N., Büyükbabani ('"), O., Çubukçu ('"), İ., Petorak (*'"), R., İlhan ('"), A., İplikçi ("'), F., Kabukçuoğlu ('")
ÖZET N d. b' .. " 1
_ . a ır ır tumor o_an memenin Adeno- id kistik karsinomu iki vaka nedeniyle ince-
lenmiş, bunlardan bir tanesinde ultrastrüktürel inceleme yapılmıştır. Işık
mikroskopik olarak bifazik hücresel popü- lasyon, histokimyasal olarak stromal ve epi- tel yal müsinlerin varlığı diğer
malignitelerden ayırd ed~ci ·en önemli bul- gular olarak gözlenmiştir. Ultrastrüktürel olarak görülen psöd~kistler bu tümöre• öz·
güdür. Bu bulgular ışığında ayırıcı tanının
önemi üzerinde durulmuştur.
SUMMARY
Adenoid cystic carcinoma of the breaşt
is a rare tumor. Two cases ha ve been studied, one o them ultrastructurally. the biphasic cell population in light microscopy and the presence of the stromal and epithelial mu cins histochemically, ha~ been
evaluated as the most important dıfferen
tiating features from other malignancies.
The pseudocysis faund at the ultrastructural level are spesific to this tumor. The impor- tance of differential diagnosis has been em- phasized in relation to these findings.
GİRİŞ
Memenin Adenoid Kistik karsinomu (ACC) nadir bir tümör olup, tüm meme maligniteleri içinde
%
1 'den az yer kaplar (3). Günümüze değin yayınlanmış en büyük vaka serisi Cavanzo ve Taylor' a (3) ait 21vakalık seri olup, bu çalışmada sadece ışık
mikroskopik özellikler incelenmiştir. Daha az sayıda vak.ayı biraraya getiren ve im-
murıfluoresans, immunhistokimyasal ve elektron mikroskopik özellikleri aydınlatma
ya çalışan, birçok makale sayesinde bildiril-
miş ACC vakası sayısı lOO'ün üzerine
çıkmıştır.
Meme lokalizasyonunda ACC'un, tra-
('")
!ııt. Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Çapa/İstanbul('"'") Iııt. Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı Çapa/İstanbul
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi
kea, bronşlar, serviks uteri, tükrük bezleri gibi lokalizasyonlarla karşılaştırıldığında gö- receli olarak daha iyi bir prognoza sahip ol-
duğu bilinmektedir (1,3). Aynı zamanda ACC'un memenin diğer malignitelerine gö- re daha yavaş seyirli olup, lokal nüks yapan, fakat aksiller lenf gangliyonu metastazı ve uzak metastazlarına ancak çok geç dönem- de rastlanan bir tümör olduğunu bilmekte- yiz (4,10). Dolayısı ile bu malignitenin
diğerlerinden ayrılmasını sağlıyarak patolo- jik· özelliklerin olabildiğince net bir biçim- de ortaya konması gerekmektedir. Bu amaçla tanısı anabilim dalımızda konulmuş
olan iki ACC vakası çalışma kapsamına alınmış, ışık ve elektron mikroskopik özel- likler aydınlatılmaya çalışılmıştır.
MATERYEL VE METOD
Işık mikroskopisi için tümör dokusun- dan alınan örnekler% 10'luk formalinde te- spit edildi ve rutin takip işleminden sonra parafinde bloklandı. Hazırlanan 5 mikron
kalınlığındaki kesitler H-E, PAS, Diastaz sindiriminden sonra PAS, Aldan Blue (pH:
2.2) Alcian-Blie-PAS kombinasyonu ve Mü:
cicarmin boyaları ile boyandı. Bir vakamız
dan alınan taze doku örnekleri % 4'lük
tamponlanmış fonnalinde tesbitten sonra os- mium tetroksid ile 1 saat postfiksasyona ta- bi tutuldu. En Bloc uranil asetat ile muamele, Vestopal-W ile bloklama, LKB ultramikrotom ile yar~ -ince kesitlerin ( 1)
alınmasından sonra seçilen yerlerden ince kesitler (500-700 A) hazırlanarak Philips EM 301 ile incelendi.
406
BULGULAR
Yakalarımızdan biri (Prot. No:
1878/87) 33 yaşında bir kadın hastanın sol meme üst-dış kadranın'dan biyopsi ile alın
mış bir lezyort olup, büyüğü 1.5 x 1.5 x lem ölçülerinde gri-pembe renkli orta sert- likte iki doku parçasından oluşmakta idi. Di-
ğer vakamız ise (Prot. No: 5054-5450/88) 55
yaşında bir kadın hastanın sağ meme areo- la altında lokalize tümöral kitleden biyopsi ile alına.n büyüğü 1.8 x O. 7 x 0.2 cm. öl- çülerinde cilt ile örtülü gri renkli elastik kı
vamlıiki adet doku parçasından oluşmakta
idi. Bu vakamızın simple mastektomi piye- si ile tarafımızdan görüldü. Mastektomi pi- yesinde areolanın altında lokalize 8 x 5 x 5 cm boyutlarında sert kıvamlı, yer yer ka-
namalı görünümde, gri beyaz renkli tiimö- ral oluşuma rastlandı. Bu vakaya aksiller küraj uygulanmadı.
Mikroskopik olarak iki vakamızda da benzer histopatolojik bulgular gözendi. Tü- mör dokusunda saptanan en önemli özellik iki tür hücreden oluşması idi. Çoğunluğu oluşturan hücreler oval veya yuvarlak, ba- zen köşelenme gösteren koyu boyanan nü- velere sahip olup çok nadiren nükleolus gözlenmede idi. Sitoplazma çok dar olup,
açık eozinofilik boyanmakta idi ve sınırları
belirsizdi. Bu hücreler küçük boyutlu olup
"bazoloid hücreler" olarak adlandırıldı.
Gözlenen ikinci tür hücre diğerlerine göre daha.oval, hafifçe daha büyük ve soluk bo- yanan nüveye sahip olup, kübik anfofılik ve- ya açık eozinofilik boyanan sitoplazmaya sahipti. Bu hücreler "epitelyal hücreler"
olarak adlandırıldı: Tümör dokusunun kü- ı c t
RESİM 1: Tümör dokusunun genel yapısı. Retiküler bağlantı gösteren küçük solid toplu- luklar ve kistik boşluklar. Stroma hücreden fakir ve miksoid görünümlü (H.E. X 125).
RESİM 2: Bazoloid ve Epitelyal hücreler ve bunların oluşturdukları boşluklar. Sağ yan- da bazoloid hücre kümeleri, solda ise epitelyal görünümlü hücrelerin döşediği büyük, duk~
,tusa benzer boşluklar (PAS X 31 O).
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi
çük solid topluluklar veya retiküler bağlan
tı gösteren küçük kitlelerden oluştuğu görülmekte idi (Resim 1). Detaplı olarak in-
celendiğinde bazoloid görünümlü hücrele- rin toplulukların esas hücresi olduğu ve topluluklar içinde görülen küçük lümenle- rin yine bu hücreler tarafından döşenmiş ol-
duğu görülmekte idi. Yine bu topluluklar içinde daha az sayıda, öncekilere göre daha
geniş çaplı ve bazen açık eozinofılik madde içeren lümenlerin ise epitelyal görünümlü hücreler tarafından döşendiği saptandı. Bu tür boşlukların yoğunlaştığı bölgelerde tü- mör dokusu '' silendromatöz'' bir görünüm kazanmakta idi. Epitelyal görünümlü hüc- relerin bazoloid hücrelerle birlikte oluştur
dukları topluluklardan ayrı olarak, az sayıda
bazoloid hücrelerin katılımı olmaksızın kü- çük duktusa benzeyen yapıların döşendik·
leri görüldü (Resim 2). Stroma miksoid görünümü! olup, açık bazofilik renkte bo·
yanmakta idi ve hücreden fakirdi. Stromal hücreler oval veya füziform şişkin nüveli
uzantılı sitoplazmalı hücrelerdi. Bunlar yer yer sıkışmakta ve çevrelerinde kollagen de·
metler görülmekte idi. Bu demetlerin nadi- ren tümör dokusunu lobüllere ayırma eğilimi saptandı. Perinöral infiltrasyon göz- lenmedi.
Histokimyasal incelemelerde lümenler veya kistik boşluklar elde alındığında bazo- loid hücreler tarafından döşenen küçük boş
luklarda, lümen ile onu döşeyen hücreler
arasıda çok ince, PAS ile pozitif boyanan ba-
RESİM 3: Bir psödokistik görünümü. Çevredeki hücrelerden iç yüzeyini döşeyen devamlı bir bazal membran ile ayrılan, dolayısı ile ekstrasellüler bir boşluk (X 7300).
RESIM 4: Işık mikroskopik olarak epitelyal görünümlü bir hücrenin ultrastrüktürel gö- rünümü. Organelden zengin sitoplazma, hücreler arası desmozomal bağlantılar ve apikal yüzeyde mikrovilluslar (X 10.000).
zal membran olarak yorumlanan bir yapı
nın varlığı görüldü. Aynı yapı bazen tümör hücre gruplarının çevresini de sarmakta idi.
Saptanan önemli özellik epitelyal hücreler ile döşeli boşluk ve duktusların içinde yer yer PAS ile pozitif boyanan damlacıklar bulun-
ması idi. Bazoloid hücrelerin döşediği kü- çük kistik boşluklar ise Alcian Blue-P AS kombinasyonu ile bazoloid hücreler ile dö-
şeli kistik boşluklar sadece Alcian Blue ile
boyanırken, epitelyal hücreler ile döşeli duk- tus ve kistik boşlukların bazılarında her iki boya ile pozitif boyanma görüldü. Stroma Alcian Blue ile güçlü pozitif boyanma gös- termekteydi.
Elektron mikroskopik olarak incelendi-
ğimiz bir vakada ışık mikroskopik bulgula-
rı destekler nitelikte iki tür hücre ve bunların oluşturdukları iki farklı boşluk saptandı. Kü- çük, konturları hafif girintili çıkıntılı ve kü- çük bir nükleolusa sahip nüveli, organelden fakir sitoplazmalı hücreler bir bazal memb- ran yapısı ile iç yüzeyi sınırlı, flokülüs tar~
zmda amorf madde içeren "psödokistik"
boşlukları döşedikleri görüldü (Resim 3). Bu hücrelerin sitoplazmalarında orga:nellerin perinükleer lokalizasyonu dikkati çekti. Si- toplazmaad filamentler görüldü fakat bun- larda periyodik dizilme ve veya yoğun
cisimcikler gözlenmedi. Bu hücreler sitop-
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ
lazmik interdigitasyonlar ve seyrek destrlO zomlarla birbirine bağlanmakta, aralarında
ise geniş intersellüler boşluklar görülmektey- di. Bu hücreler ışık mikroskopik olarak gö- rülen bazoloid görünümlü hücrelere uymakta idi. Diğer hücreler ise daha iri, gi- rintili çıkıntılı konturlara ve bazen belirgin nükleolusa sahip nüvesi ve organelden zen- gin stoplazması olan hücrelerdi. Bu hücre- lerin yanyana gelerek döşedikleri az sayıda
gerçek lümenlere doğru apikal yüzeylerin- den mikrovillus ve siliaların uzandığı görül- mekteydi. Bu hücreler sitoplazmik organellerden zengin blup, çok sayıda mi- tokondri gelişmiş granüler endoplazmik re- tikulum, glokojen partikülleri, serbest ribozomlar ve sekretuar veziküller saptan$
dı. Bu hücreler desmozomlarla birbirleriy- le bağlantı oluşturmakta idiler (Resim 4).
TARTIŞMA
Adenoid kistik karsinom organizmada çok çeşitli lokalizasyonlarda görülen bir ma- lignitedir: Trakobranşial ağaç, nazofarenks, maksiller sinüs, tükrük guddeleri, deri, Bartholin guddesi, uterus serviksi meme dı
şında diğer lokalizasyonlardır ( 1, 2, 3) ~ C a- vanzo ve Taylor'un (3) bildirdiklerine göre meme dışındaki diğer lokalizasyonlarda has-
taların 1/3'ü başvurdukları anda r~gional
veya uzak.metastazları vardır. Oysa meme- nin ACC unun bu denli agressif bir seyir ta- kip ettiği vakalar çok azdır (1,10,13). Bunun nedeni belki de memedeki tümörün total olarak çıkarılmasının diğer lokalizasyonla- ra göre daha kolaylıkla yapılabilmesidir
( 1, 3, 1 O). Tüm meme maligniteleri içinde % 1 'den daha az rastlanan ACC'un (1,3,10) meme malignitelerinin diğer histolojik tip-
leri ile birlikte görüldüğü vakalarda progno- zun diğer histolojik tipinki gibi olduğu ileri
sürüldüğünden (3), ACC 'un tanısına götü- ren en önemli histopatolojik bulguların ola-
bildiğince net bir biçimde ortaya konulması
gerekmektedir.
Işık mikroskopik olarak ACC 'un çalış
mamızda da gördüğümüz gibi küçük hüc- relerden oluştuğu ve daha önemlisi, bifazik bir hücresel popülasyon olduğu bildirilmek- tedir (1,4, 11, 13). Bazoloid görünümlü tü- mör hücrelerinin meydana getirdikleri retiküler veya kribriform dizilim özelliğine
sahip gruplar ve bunlara göre sayıca daha az, duktal yapıları döşeyen epitelyal görü- nümlü kübik hücreler bu bifazik hücresel popülasyonu oluştururlar. ACC tanısı için bu ozelliğin görülmesi gereklidir ( 1 '4' 13).
Bunun yanı~ara histokimyasal olarak tümör dokusunda iki tip müsinin gösterilmesi de onemlibir bulgudur. Küçük kistik boşlukla
rın çoğu Aldan Blue ile pozitif boyanan asi- tlik müsinler içerirken, az sayıda ve epitelyal görünümlü kübik hücreler tarafından döşen
miş boşluklarda PAS ile pozitif boyanan nöt- ral müsinlerin varlığı görülmelidir (1,8,12, 13). Bu histolojik ve histokimyasal bulgular genellikle ışık mikroskopik düzey- de vakaların çoğunda ACC tanısı konulma-
sını sağlarlar.
Bazı zor vakalarda kesin tanı için elek- tron mikroskopik bulgular yardımcı olacak-
tır. Bazal membran ile döşeli aslında
ekstrasellüler olan ve dolayısıyla
"pseudokistik" boşlukların varlığı ACC'un en karakteristik ultrastrüktürel Özelliğidir
(5, 7,8,9, 12, 13). Bu özellik aynı zamanda
ışık mikroskopik olarak ACC'un ayırıcı ta-
nısına giren ve onu taklit edebilecek kribri- form invaziv duktal karsinom ve özellikle
kribriform intraduktal karsinomdan kolay- ca ayırımı sağlar (8, 13). Ultrastrüktiirel di-
ğer özellikler arasında gerçek lümenlerin ve intersellüler aralıkların varlığı sayılmalıdır
(5,8,9,12).
Ultrastrüktürel olarak tümör dokusu- nun ana kitlesini oluşturan küçük hücreler- de sitoplazmada paralel ve yoğun cisimcikler içeren mikroflamentlerin görülmesi ve he- midesmozom oluşturmaları birçok yazara myoepitelyal differansiyasyonu düşündür
mektedir (5,8,9,12). Antho.ny vejames (1) ise immunfluoressans bulgularına dayana- rak bu hücrelerde miyoepitelyal karakteri sa-
vunmaktadırlar. Ultrastrüktürel olarak
incelediğimiz vak.ada küçük hücrelerin sitop-
lazmalarında mikrofilamentler gözlenmesi- ne rağmen yoğun cisimcikler görülmedi.' Bunun yanısıra bu hücrelerin bazal memb- ran oluşturmaları, desmozomlarla birbirle- rine bağlanmaları ve duktusa benzer yapılar oluşturmaları epitelyal orijinlerine işaret et- mektedir. Buna dayanarak Koss ve ark (7) miyoepitelyal denilen hücrelerin de epitel- yal kökenli olabileceğini . savunmaktadır.
Histogenezde bu tartışmalı görüşler mevcut- ken Lawrence ve Mazur (8), Zaloudek ve ark (13) ve Orenstein ve ark (9) gibi yazar- lar, bizim de katıldığımız, ultrastrüktürel olarak gözlenen iki tip hücrenin farklı kö- kenlerden gelmesinin gerekmediği, köken hücrenin duktal veya asiner hücre olduğu
ve dolayısıyla glandin epitelyal elemanları
na farklılaşma gösterebileceği fikrini savun-
maktadırlar. Hoshino ve Yamanoto'nun (6) iki hücre tipi arasında geçişler göstermesi de bunu destekleyici bir bulgu olarak kabul edi- lebilir.
KAYNAKLAR
1. Anthony P.P., andjames P.D.: Adenoid Cystic Car·
cinoma ofthe Breast: Prevalence, Diagnostic Criteria and Histogenesis. J. Clin Path. 1975; 28: 647-35.
2. Baıarer N., Cevanşir B., Çölhan 1., Ağan M.,
' -
Y azıcıoğlu E., Koçer M.; Larenks Adenokar-
sinomları. Türk Otolarengoloji Arşivi. 1985: 23 (1-2):
36-43.
3. Cavanıo F.J., and Taylor H.B.: Adenoid Cystic Carcinoma of the Breast. .An Analysis of 21 cases.
Cancer 1969: 24 (4): 740-5.
4. Friedman B.A., and Oberman H.A.: Adenoid Cystk Carcinoma ofBreasst. Amer J. Clin Path. 1970: 53:
1-14.
5. Gould V. E., Miller J., and J ao W. : Ultrastructure ofMedullary, İntraductal, Tubular and Adenocystic Breast Carcinomas. Comparative Pattern of Myoepithelial Differentiation and Basal Lamina Deposition. Am J. Pathol 1973: 78: 401-16.
6. Hoshino M., and Yamamoto I.: Ultrastructure of Adenoid Cystic Carcinoma. Cancer 1970: 23 (1) 186-98.
7. Koss L.G., Brannan C.D., and Ashikari R.:
Histologic and Ultrastructural Features of Adenoid Cystic Cardnoma 'Of the Breast. Cancer 1970: 26 (6):
1271·9.
8. LawrenceJ.B., and Mazur M.T.: Adenoid Cystic Carcinoma: A Comparative Pathologic Study of Tumors in Salivary Gland, Breast, Lung and Cer·
vix. Hum. Pathol. 1982: 13: 916-24.
9. Orenstein J.M., Dardick I., and Van Nortrand A W. P.: Ultrastructural Similarities of Adenoid Cystic Carcinoma and Pleomorphic Adenoma.
Histopathology 1985: 9; 623·38.
10. Peters G.N., and WolffM.: Adenoid Cystic Car·
cinoma of the Breast. Report of 11 New Cases:
Review of the literature and discussion of biological behaviour. Cancer 1982: 52 (4): 680-6.
1 1. Verani R. R., and Van der Bel-Kahrı J.: Matnmary Adenoid Cystic Carcinoma with Unusual Features.
Am J.,Clin Pathol 1973: 59: 633·8.
12. Wells C.A., Nicoll S., and Ferguson D.J.P.:
Adenoid Cystic Carcinoma of the breast a case with axillary lymph node metastasis. Histopathology 1986: 10: 415·24.
13. Zaloudek C., Oer.tel Y. C., and Orenstein J. M.:
Adenoid Cystic Carcinorna of the Breast. Am. J.
