Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi

Aile Hekimliği İçin

Ödeme Yöntemi Önerisi

TEPAV

Dr. N.Yalçın KAYA

Dünyada Aile Hekimliği

Avustralya’da birinci basamak hizmetler tüm

hekimlerin %42’si olan ve Medicare ile kontratlı olarak özel çalışan Genel Pratisyen (GP) lerce sunulmaktadır.

Vatandaşlar genel pratisyenlere kayıt olmak zorunda değildir ve doktorunu seçme hakkına sahiptir.

Dünyada Aile Hekimliği

Yeni Zelanda’da birinci basamak sağlık hizmetleri özel çalışan ve 2/3’ü grup pratiği yapan GP’lerce

sunulmaktadır.

Uzman hekimlerin çoğunluğu kamu hastanelerinde ve yarı zamanlı olarak çalışmaktadır ve GP’den sevkle gelen vatandaşların katkı payı ödemesi

gerekmemektedir.

Dünyada Aile Hekimliği

Danimarka’da birinci basamak hizmetler özel çalışan GP’lerce sunulmaktadır.

Vatandaşlar bir GP’e kayıt olmakta özgürdürler, ancak kayıt olmadan ikinci basamak hizmetlerden katkı payı ödeyerek yararlanabilirler.

Dolayısı ile bir GP’e kayıt yaptıran vatandaş GP’den randevu ve sevk almadan ikinci basamak yada uzman muayenesine erişememektedir.

Dünyada Aile Hekimliği

İngiltere’de birinci basamak hizmetler, NHS in yerel temsilcisi olan Primary Care Trust ile kontratlı olarak özel çalışan ve grup olarak hizmet veren GP’lerce

sunulmaktadır.

Vatandaşların bir GP’ye kayıtlı olması zorunludur ve seçme ve değiştirme hakkına sahiptir.

Dünyada Aile Hekimliği

Fransa’da vatandaşlar bir GP’ye kayıtlı olmak zorundadır ve ikinci basamak yani uzman yada hastaneden hizmet almak için sevk yaptırmak zorundadır.

Birinci basamakda özel ofislerinde hizmet sunan GP’ler bulunmaktadır. GP tarafından sevk edilen

vatandaşların ikinci basamakta aldığı tüm hizmetler Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmaktadır. Diğer ülke örneklerinden farklı olarak, göz, kadın

hastalıkları, psikiyatri ve çocuk hastalıkları uzmanına erişmek için GP’den sevk almak gerekmemektedir.

Dünyada Aile Hekimliği

Hollanda’da GP’ler grup pratiği yapan ve özel çalışan birinci basamak hizmet sunumundan sorumlu kişilerdir.

Vatandaşlar bir GP’ye kayıt olmak zorundadır ve uzman muayenesi için GP’den sevk almak

gerekmektedir.

Uzmanlar genellikle hastanelerde çalışmakta ve ikinci basamak hizmet sunumundan sorumlu olmaktadır.

Dünyada Aile Hekimliği

Türkiye’deki uygulama Avrupadaki örneklerden temel farklılıklar içermektedir.

Birinci basamak sağlık hizmetleri Finlandiya ve İsveç

örneklerinde olduğu gibi GP’lerin çalıştığı sağlık ocaklarınca sunulmaktadır.

Vatandaşların ikinci basamaktan hizmet alması için sevk yaptırması zorunlu tutulmamakta yani bir sevk sistemi bulunmamaktadır.

Kişiler doğrudan hastane yada uzmana başvuruda

bulunabilmekte ve bunun için de çok cüzi bir katkı payı istenmektedir.

Dolayısı ile istenen katkı payının doğrudan ikinci basamağa başvuruya caydırıcı etkisi bulunmamaktadır.

Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler

Aile hekimleri sözleşmeli olarak bağımsız çalışmalıdır;

Aile hekimleri Genel Sağlık Sigortası (GSS) nın il yada bölge müdürlükleri ile birer yıllık sözleşme yapmalıdır;

GSS sözleşme hükümlerini yerine getirmeyen aile hekimlerinin sözleşmesini fesh edebilmelidir;

GSS finansal sürdürülebilirliğini teminat altına almak amacıyla “Çıktıya Dayalı bir Performans İzleme Sistemi”ni uygulamaya geçirmelidir;

Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler

Aile hekimliği Bilgi Sistemi tasarlanacak Çıktıya Dayalı Performans İzleme Sistemi ve gereklerine uyumlu olmalıdır;

Aile Hekimine yapılacak kişi başı ödeme; hizmetin kırsal alanda sunulması, hizmet sunucunun uzman olması, gece ve hafta sonu hizmet verilmesi

durumunda tanımlanacak oranlarda arttırılmalıdır.

Birinci basamaktan bir üst basamağa yani uzman hekim muayenesi yada hastaneye erişim için aile hekiminden sevk alınması zorunlu olmalıdır;

Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler

Aile hekimleri grup pratiği yapabilmeli ve bunun sağlanmasına yönelik olarak GSS pozitif teşvikler sunmalıdır;

Vatandaşların aile hekimini seçme ve değiştirme

hakkı olmalı, ancak bu durum bölgede yeterli sayıda aile hekimi var ise geçerli olmalıdır;

Göz, psikiatri, kadın hastalıkları ve çocuk

hastalıkları uzmanlık alanları için aile hekiminden sevk alma zorunluluğu bulunmamalıdır.

Hizmet Sunumu

Sağlık hizmet sunumunda verimlilik ve kalitenin sorgulanmasında etkili faktörler;

– hizmet sunuculara yapılan ödeme yöntemi – hizmet fiyat tarifelerinin gerçekçiliği

– sağlık hizmetlerine tahsis edilen bütçe büyüklüğü ve

– doktorların sistem içindeki davranışlarını kontrol etmeye yönelik kullanılan “teşvikler”dir.

Ödeme sistemlerine ait ekonomik analizler, ödeyen tarafından yönetilebilen sistemlerde ödemenin,

çalışanları nitelik ve niceliksel anlamda beklenen çıktılara teşvik edebileceğini göstermektedir.

Ödeme Yöntemleri

Sağlık hizmetlerinde hekimlere yapılan ödemeler temel olarak;

– maaş (salary base),

– hizmet başı ödeme (fee for service) – kişi başı ödeme (capitation)

Bunlara ilave olarak,

– girdi (input-based),

– çıktı (output-based) ve

– performansa dayalı (performance based) ödeme yöntemleridir.

Ödeme Yöntemleri-

Sunulan hizmet miktarının hizmet için belirlenen liste fiyatı ile çarpılması sonucu hesaplanır.

Hizmet başı ödeme bakım hizmetlerine ait

aktivitelerin beklenenden fazla sunulması için doğrudan bir teşvik sağlamaktadır.

Doktorları, daha fazla sayıda hasta muayene etme, daha çok ve daha komplex tetkik ve müdahaleler isteme konusunda teşvik etmektedir ki bu durum etkili ve uygun olmayan hizmet sunumuna sebep olabilmektedir.

Ödeme Yöntemleri-

Hizmet başı ödemenin olumsuzluklarının

giderilmesine yönelik kullanılan en etkili yöntem Bütçe Tavanı (budget cap) olmasına rağmen

(harcama miktarını kontrol etmek), bu bile aktivitelerin etkililiğini sorgulamada yetersiz kalmaktadır.

Ödeme Yöntemleri-

Hizmet sunuculara belirli bir grup hasta yada tanımlanan bir nüfus grubuna gerekli sağlık

hizmetlerini sunmaları karşılığında yapılan bir ödeme yöntemi olup, yaş ve cinsiyet gibi farklı

parametreler temelinde farklılaşabilir.

Genellikle nüfus bazlı hizmet sunumunu temel alan aile hekimliği uygulamalarında, sıklıkla bir yıllık

periyod içinde, aile hekiminin listesine kayıtlı

bireylere sunacağı hizmetler için gerçekleştirilen bir ödemedir.

Ödeme Yöntemleri-

Hizmet başı ödemenin aksine, bakım hizmetlerine ait aktivitelerin sunulması için negatif bir teşvik

sağlamakta, tek başına uygulandığında, doktorları listelerindeki bireyleri muhafaza edecek düzeyde bir aktivite ve kalite düzeyine teşvik etmektedir.

Kişi başı ödeme, doktorların muayene sayısını minimize etmek amacıyla uyguladığı sevkler

nedeniyle, hizmet maliyetlerinin birinci basamaktan ikinci basamağa kayması ve aynı nedenle aşırı ilaç yazılmasını teşvik etmektedir.

Ödeme Yöntemleri-

Gerçekleştirilen bakım faaliyetlerine bakılmaksızın, doktorlara sıklıkla aylık bazda ve sabit olarak

gerçekleştirilen bir ödeme yöntemidir.

Kişi başı ödeme yöntemi ile benzer şekilde, maaş yöntemi de muayene sayısının azaltılması amacıyla hastaların tedavi edilmemesi yoluyla hizmet

maliyetlerinin ikinci basamağa kaymasına neden olmaktadır.

Ödeme Yöntemi Ödeme İçeriği Ödeyen Hizmet Sunucu

Hasta Sayısında

Artış

Maliyetlendirilebili r tedavi birim bazında verilen hizmet sayısında

azalma

Kayda Alınan Hastalığın

Ciddiyet Düzeyinin

Arttması

Sağlıklı Hastaların

Seçilmesi

Hizmet Başına Her hizmet kalebi için Tüm riskler Hizmet sunucu risk

taşımaz Evet Hayır Evet Hayır

Maaş

Aylık ya da haftalık

çalışma karşılığı Tüm Riskler Doktor risk taşımaz Hayır - - Evet

Maaş + Bonus

Bonus hasta sayısına

bağlı olarak belirlenir Maaş Oranı Bonus Oranı Evet - - Evet

Kişi başına

Bir kişi için verilebilecek

tüm hizmetler Risk tavanının üstü Risk tavanına kadar Evet - Hayır Evet

Kaynak: William C. Hsiao; WHO 1993, Bodenheimer ve Grumbach uyarlaması

Risk Taşıyan Sisteme Etkisi

Ödeme Yöntemlerinde Risk Paylaşımı

Ödeme Yöntemleri-

Genellikle hastanelere yapılacak ödemelerde sık

kullanılan geleneksel ödeme yöntemlerden birisidir.

Hastane yatak sayısı, çalışan personel sayısı vb.

parametreler hizmet sunucuya yapılacak ödemelerde girdi anlamında kullanılmaktadır.

Ödeme Yöntemleri-

Özellikle birinci basamak hizmet sunumunda, hizmet sunucuya yapılacak ödemeyi ölçümlenebilir çıktıların sağlanmasına şart koşan bir ödeme yöntemidir.

Ödeme

Modeli Ödenen

Hizmet Grupları Ödeyenin

Üstlendiği Risk Hizmet Sunucusunun Üstlendiği risk

Hizmet sunucusuna yönelik özendiriciler

Hasta Sayısında

Artış

Bildirilen Hastalık Ciddiyetinde

Artış

Daha Sağlıklı Hastaların

Seçilmesi

Hizmet karşılığı ücret

Her bir hizmet ve konsültasyon kalemi

Tüm riskler ödeyen tarafından

üstlenilir

Hizmet sunucusu tarafından üstlenilen risk yok

EVET EVET HAYIR

Maaş Bir haftalık veya bir

aylık çalışma Tüm riskler Hekim tarafından

üstlenilen risk yok HAYIR Yok EVET

Maaş ve İkramiye Hasta sayısına dayalı

ikramiye Maaş kısmı İkramiye kısmı EVET Yok EVET

Kişi başı ödeme Belirli bir dönemde bir kişiye sunulan tüm hizmetler

“dur-kaybet"

tavanının üstündeki tutar

Tüm risk belirli bir tavana kadar hizmet sunucusu tarafından karşılanır

EVET HAYIR EVET

Türkiye Önerisi

Türkiye için tanımlanan Aile Hekimliği sisteminde, Aile Hekimlerinin ücretlendirilmesine yönelik olarak dünyada kullanılan ödeme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları incelenmiştir.

Kişi başı Ödeme, Performans Primi, Görev Tahsisatı.

Türkiye Önerisi –

Hemen bütün gelişmiş ülkelerde birinci basamak hizmet sunumunda kullanılan bir ödeme yöntemidir.

Dezavantajı, tek başına kullanıldığında, doktorları listelerindeki bireyleri muhafaza edecek düzeyde bir aktivite ve kalite düzeyine teşvik etmesi, daha az riskli ve komplikasyonlu bireyleri seçmeye teşvik etmesidir.

Bilinen bu dezavantajlarının giderilmesi için, Türkiye’de, “Performans Primi” uygulaması ile kombine edilerek kullanılması önerilmektedir.

Türkiye Önerisi –

uygulamalarından kaynaklanan koruyucu hizmetler, poliklinik hizmetleri ve ikinci basamağa sevk

performansının toplamından elde edilen bir ödeme yöntemidir.

Sağladığı avantajlar; Aile Hekimlerini risk ayrımı yapmaksızın bütün vakaları kabul etmeye teşvik

etmesi, ikinci basamağa yapılan sevklere negatif bir teşvik sağlaması ve koruyucu hizmetlere öncelik

verilerek tanı ve tedavi maliyetlerinde önemli iyileşmeler sağlamasıdır.

Türkiye Önerisi –

Aile Hekimlerince kullanılacak bazı kaynakların finansmanının sağlanması amacıyla tavsiye

edilmektedir.

Bu çerçevede personel, kira, elektrik, su, ısınma, kırtasiye vb. giderler karşılanabilecektir.

Türkiye Önerisi –

Performans Primi; Aile Hekimlerince

gerçekleştirilen işlemlerden hesaplanan

– Koruyucu Hizmetler Performans Puanı, – Poliklinik Hizmetleri Performans Puanı ve

– 2. Basamağa Sevk Performans Puanlarının

aritmetik toplamı ile hesaplanmaktadır.

Türkiye Önerisi –

Tanımlanan çıktıların il düzeyinde gerçekleştirildiği oran “Parametre İl Ortalaması”,

Aile Hekimince aynı çıktıya ait gerçekleşme oranı

“Parametre A.H. Ortalaması”

Herikisi arasındaki aritmetik fark “Kaba Performans Puanı”

Çıktının önem derecesini ifade etmek üzere belirlenen katsayı Performans Ayarlama Faktörü” (PAF) ve

Kaba Performans puanı ile Performans Ayarlama Faktörünün çarpımından elde edilen rakam

“Parametre Performans Puanı”(PPP) olarak adlandırılmaktadır.

Türkiye Önerisi –

– Aile Hekimleri, kendilerine kayıtlı nüfusu farklı yaş ve cinsiyet gruplarına göre sınıflandırarak izlem

yapacaktır, (0-28 gün yenidoğan; 1-12 ay bebek; 2-14 yaş çocuk; 15-49 yaş kadın; gebeler; 50-+ yaş kadın ve 50-+ yaş erkek)

– Farklı yaş ve cinsiyet grupları için farklı risk ve

sağlık problemleri sözkonusu olacağından, herbir yaş grubu için bu gruba özel izlem parametreleri ve bu parametrelerin gerçekleştirildiğine dair çıktılar tanımlanacaktır,

Türkiye Önerisi –

– Sosyal Güvenlik Kurumu’nca Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapılarak, değişen finansal ve sağlık

önceliklerine göre farklı parametreler belirlenecek ve uygulamaya konulacaktır,

– Tanımlanacak izlem parametreleri ve çıktıları

dikkate alan ve bunların analizine imkan tanıyan bir Birinci Basamak Enformasyon Sistemi geliştirilecek, yada mevcut enformasyon sisteminin sözkonusu

parametre ve çıktıları analiz eden bir yapıya dönüştürülmesi sağlanacaktır,

Türkiye Önerisi –

– Performans, Aile Hekimi bazında ve ilk planda İl ortalaması ile değerlendirilecektir,

– İl ortalamasının “1” olduğu durumda, ilgili parametre ve çıktısı önce Bölge, ardından Türkiye ortalaması ile kıyaslanacaktır,

– Kıyaslamanın ilk planda il, ardından bölge ve Türkiye çapında yapılacak olması sürekli performans

gelişimini teşvik edecektir,

Türkiye Önerisi –

– “Performans Ayarlama Faktörü” aracılığıyla;

Geliştirilecek her türlü Teşvik Mekanizmasının uygulamaya konulmasına imkan tanınacak

Hizmetin önemi ve önceliği ile orantılı olarak, farklı büyüklüklerde teşvikler sağlanabilecektir.

– Performans değerlendirme ve prim belirleme hesabında;

Öncelikli olarak “Koruyucu Hizmetler” e ait çıktılar,

Ardından “Poliklinik Hizmetleri” ne ait faaliyetler ve nihai olarak

Sevk edilen hasta miktarını dikkate alan bir değerlendirme yapılacaktır.

– İlerleyen zaman içinde Performans değerlendirme sürecinde mevcut 3 bileşene ilave olarak “İlaç Yükü Performansı” ve “Hizmet Sunumunda Kalite

Performansı” ilave edilecektir.

Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı (TEPAV) Dr. Yalçın KAYA

yalcin.kaya@tepav.org.tr