BAġVURU FORMU
Ġzmir Kalkınma Ajansı Program Yönetim Birimi
I. Proje
II. Başvuru Sahibi
III. Başvuru Sahibinin Projeye Katılan Ortakları
IV. Başvuru Sahibinin Projeye Katılan İştirakçileri
V. Başvuru Sahibinin Beyannamesi
VI. Kontrol Listesi
BAġVURU FORMUNUN BÖLÜMLERĠ
1.1 PROJENĠN BAġLIĞI:
Kısa, ilgi çekici, kolay anlaşılır
Proje teklifinizin içeriğini yansıtan
I-PROJE
1.2 PROJENĠN UYGULANACAĞI YER(LER):
Proje faaliyetlerinin uygulanacağı
Projeden fayda sağlayacak
İl, İlçe, Mahalle, Köy
I-PROJE
Bu bölüm uygunluk kontrolü için kullanılacaktır.
Projenin Toplam Uygun Maliyeti
Ġzmir Kalkınma Ajansından Ġstenen
Destek Tutarı
Projenin Toplam Uygun Maliyetine Yüzdesi %
I-PROJE
1.3 Proje Maliyeti ve Ġzmir Kalkınma Ajansından Ġstenen Destek Tutarı
Projenizin Toplam Beklenen Maliyetini
Yazınız
Program kapsamında talep ettiğiniz mali
destek tutarını yazınız
İZKA’ dan istenen destek tutarının projenin toplam uygun maliyetine bölünüp 100 ile çarpılması sonucu elde edilecek tutarı yazınız
1.4 ÖZET
Tabloda yer alan boşlukların doldurulması.
Bunun dışında herhangi bir şeyin yazılmaması.
Azami 1 sayfa
I-PROJE
1.5 AMAÇLAR
Genel hedef:
Projeniz ile çözülmesine yardımcı olacağınız, genel sorundur,
Projenin faaliyetlerinin gerçekleştirilmesinden sonra ulaşılacak sonuçların hizmet ettiği ana hedefi ifade eder.
“Proje neden önemlidir” sorusuna cevap verir.
I-PROJE
1.5 AMAÇLAR
Özel Hedef:
Projenin gerçekleşmesi ile ulaşılmak istenen sonuçtur.
“Proje sonucunda nereye ulaşılacak” sorusuna cevap verir.
I-PROJE
1.6 GEREKÇELENDĠRME
1.6.1 Projenin, Programın amacı ve öncelikleri ile ilgisi
“Projenin genel ve özel hedefleri ile mali destek programının genel amacı ve önceliklerine uyumun sağlanması “
I-PROJE
1.6 GEREKÇELENDĠRME
1.6.2 Kapsanan Bölgede Belirlenen Ġhtiyaç ve Sorunların Tanımlanması
Hedef bölge: Projenizin gerçekleĢeceği veya etkileyeceği bölgedir
Hedef bölgenin mevcut durumunun ihtiyaç ve sorunlarının tespiti
Bölgeye özgü yapılmıĢ araĢtırmalar,
Sahada yürütülecek anket çalıĢmaları,
Raporlar, istatistiki veriler ve çeĢitli diğer kaynaklar
I-PROJE
1.6 GEREKÇELENDĠRME
1.6.3 Hedef grubun(ların) ve Nihai Yararlanıcıların tanımı ve tahmini sayıları
I-PROJE
Hedef Grup: Projeden doğrudan ve olumlu olarak etkilenecek grup, kurum veya kuruluştur.
Nihai Yararlanıcılar: Projeden uzun vadede, geniş anlamda toplumsal veya sektörel
boyutlarda yarar sağlayacak
olanlardır.
1.6 GEREKÇELENDĠRME
1.6.4 Bu hedef grubun(ların) seçilme nedenleri ve bu grupların ihtiyaçlarının ve sorunlarının tanımlanması. Bu proje, hedef grubun(ların) ve Nihai Yararlanıcıların ihtiyaçlarına nasıl cevap verecek?
Hedef grubun ihtiyaç ve sorunları
Ġhtiyaç ve sorunların çözüm yolları
Hedef bölgede çözüm yollarındaki aksaklık veya eksiklikler
Aksaklık ve eksiklikleri gidermede çözüm yolları
I-PROJE
1.7 FAALĠYETLERĠN AYRINTILI AÇIKLAMASI:
Faaliyet: Projenin amacına ulaĢması için gerekli etkinin sağlanmasını hedefleyen bütün iĢlerdir.
Faaliyetler;
Proje amacı ile ilgili,
Yeterince detaylandırılmıĢ,
Kendi içinde mantıksal sırlamaya sahip olmalıdır.
Faaliyetlerin ;
Kapsamı,
Nasıl yapılacağı,
Hangi sürede,
Kaç kiĢiyle yapılacağı ayrıntılı olarak yazılmalıdır.
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
Proje hedeflerine ulaĢmak için hazırlanan faaliyetlerin
uygulanmasına yönelik kullanılacak yöntem veya
yöntemler bu bölümde belirtilir.
Kullanacağınız yöntemin etkili ve verimli olduğunu ortaya
koyabileceğiniz bölüm burasıdır.
Bu bölümde ayrıca sebep sonuç iliĢkisi içerisinde söz konusu
yöntem veya yöntemlerin neden seçildiği belirtilmelidir.
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
1.8.1 Uygulama yöntemleri ve teklif edilen yöntemin gerekçeleri:
Projenin ve kullanılacak yöntemlerin uygulanabilir olduğu ve bu sayede hedef kitle üzerinde somut ve kalıcı etkiler
yaratacağı anlatılmalıdır.
Proje teklifiniz ile gerçekleĢtirmek istediğiniz hedefin en etkili hangi yoldan gidilerek veya hangi yöntem kullanılarak
sağlanabileceği göz önüne alınmalıdır.
Proje uygulamaları sırasında ortaklarla ve diğer katılımcılarla nasıl iĢbirliği yapacağınızı bu bölümde anlatabilirsiniz.
PaydaĢların projenize olumlu katkılarını sağlamak için kullanacağınız yöntemleri bu bölümde anlatabilirsiniz.
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
1.8.2 Projenin daha önceki baĢka bir projenin devamı olması durumunda, bu projenin öncekinin sonuçları üzerine nasıl inĢa edileceğini anlatınız .
I-PROJE
Bu bölümde varsa devam eden veya bitmiĢ bir projenin sonuçlarının
projenizle olan iliĢkisinden
uygulayacağınız projeye olacak
etkilerinden ve değerlendirmelerden çıkarmıĢ olduğunuz derslerden
bahsediniz.
1.8 YÖNTEM
1.8.3 Proje büyük bir programın parçası ise, programa nasıl uyacağı veya programla nasıl koordine edileceğini anlatınız.
I-PROJE
Projeniz daha büyük bir programın parçası niteliğindeyse,ortak olan çalıĢmalarınızı, faaliyetlerinizi ve yöntemlerinizi anlatınız. Bu
programın projenizle olan iliĢkisinden, uygulayacağınız projeye olacak etkilerinden mümkün olduğu kadar somut bilgiler vererek bahsediniz
1.8 YÖNTEM
1.8.4 Proje takibi ve iç/dıĢ değerlendirme prosedürleri:
Proje teklifinizde belirlenen hedeflere ve performans göstergelerine
ulaşılıp ulaşılmadığı konusunda yapılacak iç ve dış denetim faaliyetlerinin
Nasıl yürütüleceği,
Bu faaliyetlerin gerçekleştirilmesinden kimin sorumlu olacağı,
Bu faaliyetlerin takvimlendirilmesinin nasıl yapılacağı konusundaki bilgilerin sunulmasıdır.
Destek miktarı 200.000 TL ve üzerinde ise proje uygulanması sırasında Ajans tarafından dış denetim talep edilir. Bu denetim ulusal veya uluslar arası kabul görmüş bir denetim kurumuna (Yeminli Mali
Müşavirler/Serbest Muhasebeci Mali Müşavirler Odası veya Sermaye
Piyasası Kurulunca onaylanmış Bağımsız Denetim Şirketi) mensup onaylı bir dış denetçi tarafından yapılmalıdır.
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
1.8.5 ÇeĢitli aktörlerin projedeki rollerinin ve katılımlarının tanımlanması (yerel ortaklar, hedef gruplar, yerel yönetimler, vs.), ve bu rollerin onlara verilmesinin sebepleri.
Ortaklar,iĢtirakçiler,hedef gruplar vs neden bu role seçildi?
Belirlenen rollerin projenin baĢarısı açısından önemi nedir?
Belirlenen rollerin proje yönteminizle ne kadar uyumlu?
Projede yer alan aktörlerin sorumlulukları açık olarak tanımlandı mı?
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
1.8.6 Proje uygulaması için önerilen ekip ve görev paylaĢımının iĢlevlerine göre tanımlanması.
Proje ekibindeki her bireyin ;
rolünü,
proje ile ilgisini,
projedeki önemini tanımlayınız
burada kişilerin isimlerinin belirtilmesine gerek yoktur
I-PROJE
1.8 YÖNTEM
1.8.7 Projelerin uygulanması için önerilen temel araç-gereçler
Projede kullanacağınız ekipmanlar nelerdir?
Proje ekipmanları proje faaliyetleri ile uyumlu olmalıdır.
I-PROJE
1.9 Süre ve Faaliyet Planı
I-PROJE
•Proje teklifinizin faaliyet planı doğrultusunda belirlenen süresi buraya yazılmalıdır.
•Projenizin başvuru rehberinde
belirlenen süre kısıtları içerisinde
bitirilmesi gerekir .
I-PROJE
1.9 Süre ve Faaliyet Planı
Gerçek tarihler belirtmemeli
Tarihler basitçe “1. ay”, “2. ay” vb. şeklinde gösterilmeli
İhtiyaten faaliyet planı takvimlerinde belirli bir zaman aralığı bırakılabilir.
Faaliyet planı, faaliyetlerin ayrıntılı açıklamasını içermemeli, sadece başlıklarına yer vermelidir
Bölüm 1.7’de sıralanan başlıklarla örtüşmesini sağlayınız
Faaliyet yapılmayan ay(lar), faaliyet planı ve proje süresine dahil edilmelidir.
Faaliyet planı, her bir faaliyetin hazırlık ve uygulamasına ait genel bir görüş verecek
şekilde yeterli ayrıntıya sahip olmalıdır.
Faaliyet Planı hazırlanırken uygulama sorumluları kısmının
1.10 Performans Göstergeleri
Projenin çeĢitli düzeylerinde gerçekleĢtirilecek iĢlerin nasıl ölçüleceğini belirler.
Projenin amacı ve sonuçlarının doğrulanabilir ve ölçülebilir Ģekilde tanımlanmasını sağlar. Bunun yanında performans ölçümü,izleme ve değerlendirme için baz oluĢturur.
Proje göstergeleri belirli,maliyeti ulaĢılabilir ve yönetilebilecek uygunlukta olmalıdır.
I-PROJE
2-BEKLENEN SONUÇLAR
2.1 Hedef gruplar/yararlanıcılar üzerinde beklenen etki
2.1.1 Hedef grupların/yararlanıcıların durumu
2.1.2 Hedef grupların ve/veya varsa ortakların teknik ve yönetim kapasiteleri
I-PROJE
2.1.1 Hedef grupların/yararlanıcıların durumu
Proje, hedef grupların mevcut durumunu nasıl iyileştirecektir?
2.1.2 Hedef grupların ve/veya varsa ortakların teknik ve yönetim kapasiteleri.
Proje, hedef grupların ya da ortakların teknik ve yönetim kapasitelerini nasıl geliştirecektir?
I-PROJE
2.2 Somut Çıktılar:
Proje faaliyetlerinin ürünleri yazılmalıdır.
Çıktılar,belirgin ve sayısal olmalıdır.
I-PROJE
2.3 Çarpan Etkileri
Proje faaliyetlerinin sonuçlarının yayılması ve örnek alınmasıdır.
Projenin sonuçlarının tekrarlanma ve genişleme olasılığını anlatınız
I-PROJE
2.4 Sürdürülebilirlik:
Proje tamamlandıktan sonra proje hedeflerinin kendi yarattığı fonlarla varlığını sürdürmeleridir.
Sürdürülebilinirliğin Boyutları:
Mali Boyut
Kurumsal Boyut
Politik Boyut
Pazar Boyutu
I-PROJE
2.4.1 Mali Boyut:
Faaliyetler destek bittikten sonra nasıl finanse edilecek?
2.4.2 Kurumsal Boyut:
Kurumsal yapınız proje sona erdikten sonra da faaliyetlerin sürdürülmesine izin verecek mi? Proje sonuçları için “yerel sahiplenme” olacak mı?
2.4.3 Politik Boyut:
Projenin ne tür yapısal etkileri olacak – örneğin mevzuatın, davranıĢ kurallarının, yöntemlerin v.s. geliĢmesine katkı sağlayacak mı?
2.4.4 Pazar Boyutu:
Pazarda talep nasıl: sabit mi, artıyor mu, azalıyor mu?
Proje tek bir tedarikçi veya müĢteriye mi bağımlı?
Projenizin sonunda pazardaki konumunuz ne kadar sağlam olacak?
I-PROJE
2.6 Görünürlük Faaliyetleri
Amaç Ajansın desteğini görünür kılmak ve tanıtmaktır.
Tanıtım ve görünürlük rehberine uygun olarak gerekli olan önlemleri almanız gerekmektedir.
Bu faaliyetleri ayrıntılı bir şekilde açıklayınız.
I-PROJE
1.KĠMLĠK
II-BAġVURU SAHĠBĠ
Tam Yasal Adı: Kuruluşun resmi olarak kayıtlı olduğu ismi yazınız.
Kısaltması:
Yasal Statü: Ferdi işletme, adi ortaklık, kolektif şirket, anonim şirket, limited şirket Vakıf, Dernek, Oda, vb.
Resmi Adres: Kurum/kuruluş/işletmenin resmi olarak kayıtlı adresi yazın.
Posta Adresi: Kurum/kuruluş/işletmenin aktif olarak kullandığı posta adresini yazın.
Telefon numarası: Şehir kodu + numara Kurum/kuruluş/işletmenin aktif olarak kullandığı telefonu yazınız.
Alternatif telefonlarda yazabilirsiniz.
Faks numarası: Şehir kodu + numara Kurum/kuruluş/işletmenin aktif olarak kullandığı fax numarasını yazın.
Kurum/kuruluş/işletmenin e-posta adresi: Kurum/kuruluş/işletmenin aktif olarak kullanığı e-posta adresi. (lütfen e- posta adresinizi yazarken Türkçe karakter kullanmayın)
Kurum/kuruluş/işletmenin internet adresi: Kurum/kuruluş/işletmenin internet adresi varsa buraya yazılacaktır.
Bu proje için irtibat kişisi: Proje sahibi kuruluş adına, proje süresince gerekli işlemlerde haberleşmeyi sağlamakla görevlendirilen kişidir
Cep telefonu numarası: İrtibat kişisinin cep telefonunu yazınız.
2.BAġVURU SAHĠBĠNĠN BĠLGĠLERĠ
2.1 Kurum/Kuruluşunuz/Şirketiniz ne zaman kuruldu ve ne zaman faaliyete başladı?
2.2 Kurum/kuruluş veya şirketinizin şu andaki başlıca faaliyetleri nelerdir?
2.3 Kurum/kuruluş veya şirketinizin yönetim kurulu/ komitesinin listesi
2.4 Sermaye Yapısı:(KOBİ’lerin doldurması gereken bir bölümdür)
II-BAġVURU SAHĠBĠ
3.PROJE YÖNETME VE UYGULAMA KAPASĠTESĠ
3.1 Benzer Proje Tecrübesi
İlgili programın kapsamına giren alanlarda son beş yılda başvuru sahibi kurum,kuruluş ve işletme tarafından yürütülen projeler hakkında, her bir proje için aşağıdaki hususları belirterek ayrıntılı bilgi verilmelidir:
3.1.1 Projenin amacı ve yeri
3.1.2 Projenin sonuçları
3.1.3 ĠĢletmenizin projedeki rolü (lider kuruluĢ veya ortak) ve projeye katılım derecesi
3.1.4 Projenin maliyeti
3.1.5 Projeye finansman katkısı sağlayanlar (isim, katılan
II-BAġVURU SAHĠBĠ
3.2 Kaynaklar:
3.2.1Son üç yıl için yıllık gelir.
Her yıl için mali destekçilerin adını ve her birinin yıllık gelire katkı yüzdesini (%) belirterek
3.2.2 Mali veri (Ġlgili tabloyu doldurunuz)
Kar ve zarar tablosuna ve işletmenizin bilançosuna göre doldurunuz.
Kar zarar hesapları, bilançolar, yerel vergi dairesine verilen vergi beyanı bilgileriyle uyumlu olduğundan emin olunuz.
II-BAġVURU SAHĠBĠ
II-BAġVURU SAHĠBĠ
3.2.3 Kategorilerine göre tam
zamanlı ve yarı zamanlı personel sayısı, çalıĢma yerlerini belirterek
3.2.4 Ekipman ve ofisler
Sahip olduğunuz ofislerin yerleri, nitelikleri, ofis ekipmanları ve
altyapısı yazılmalıdır. Yazılan bu bilgiler İZKA tarafından
denetlenecektir.
3.2.5 Diğer ilgili kaynaklar (örneğin
iĢtirakçi kuruluĢlar, uygulamaya
4. ULUSAL VEYA ULUSLARARASI KURUM VE KURULUġLARA MALĠ DESTEK AMAÇLI YAPILAN DĠĞER BAġVURULAR
4.1 Alınan Mali Destekler
Destek Veren Kurum
Destek Programının Adı
Destek Alınan Tarihler
Toplam Destek Tutarı
4.2 SonuçlanmamıĢ BaĢvurular
Başvuruda Bulunulan Kurum
Destek Programının Adı
Tahmini Sonuçlanma Tarihi
Beklenen Toplam Destek Tutarı
II-BAġVURU SAHĠBĠ
1.ORTAKLARLA ĠLGĠLĠ BĠLGĠLER
Tam yasal adı (ticari unvanı)
Yasal statüsü
Resmi adresi
Ġrtibat bilgileri
Personel sayısı
Projedeki rolü (hazırlık ve uygulama aĢamalarında),
BaĢvuru sahibi ile iĢbirliği geçmiĢi
Diğer ilgili kaynaklar:Ortak Kuruluşun sahip olduğu projenin uygulanmasında destek olacak uygun kaynakları tanımlayın
III-BAġVURU SAHĠBĠNĠN PROJEYE
KATILAN ORTAKLARI:
2.ORTAKLIK BEYANNAMESĠ:
Ortakların, İZKA’ya sunulan projenin içeriğini okuyarak onayladığını Başvuru Rehberi’nde yer alan ortakların uygunluğu ile ilgili kriterleri
taşıdığını, formda belirtilen 6 maddelik iyi ortaklığın esaslarına uyacağını ve gereklerini yerine getireceğini gösteren belgedir.
Tüm ortaklar ve başvuru sahibi tarafından imzalanmalıdır.
Ortaklık Beyannamesini, ilgili kurum/kuruluşları temsil etmeye yetkili kişilerinin imzalaması gerekmektedir.
III-BAġVURU SAHĠBĠNĠN PROJEYE
KATILAN ORTAKLARI:
1.ĠġTĠRAKÇĠLERLE ĠLE ĠLGĠLĠ BĠLGĠLER
Ortaklarla ilgili bilgiler kısmına benzer şekilde doldurulmalıdır.
2.ĠġTĠRAKÇĠ BEYANNAMESĠ
Tüm iştirakçiler tarafından onaylanmalıdır.
İştirakçilerin projeye katılacağını, proje teklifini okuduğunu ve onayladığını bildirir, projede belirtilen rolünü yerine getireceğini gösterir nitelikte belgedir.
IV. BAġVURU SAHĠBĠNĠN PROJEYE
KATILAN ĠġTĠRAKÇĠLERĠ
Bu kısımda “Başvuru Sahibi” aşağıdaki hususları beyan eder:
Başvuru formunda verilen bilgiler doğrudur;
Başvuru Sahibi, ortaklarıyla birlikte (varsa) projenin hazırlanmasından ve yönetiminden doğrudan sorumludur ve aracı olarak hareket
etmeyecektir;
Başvuru Sahibi projenin yürütüldüğü süre içerisinde faaliyetlerini
sürdürmek ve gerektiğinde projenin finansmanına katılmak için istikrarlı ve yeterli mali kaynaklara sahiptir;
Başvuru Sahibi teklif edilen projeyi başarı ile tamamlamak için gerekli yönetim kapasitesine, profesyonel yeterliliğe ve niteliğe sahiptir;
Başvuru Sahibi ve ortakları (varsa) Başvuru Rehberi Bölüm 2.1.1 (2)’de listelenen (a)’dan (f)’ye kadar olan kategorilerden herhangi birine
girmemektedir.
Başvuru sahibini temsil etmeye yetkili kişiler tarafından imzalanmalıdır.
V. BAġVURU SAHĠBĠNĠN
BEYANNAMESĠ
Başvuru sahibinin beyannamesi, iştirakçi beyannamesi, ortaklık beyannamesinde sıralanan maddeler silinmeyecek yeni maddeler eklenmeyecektir.
DĠKKAT!
Başvurunuzu göndermeden önce eksik belgenizin olup olmadığını kontrol listesini kullanarak
mutlaka kontrol ediniz
Başvuru formu ile birlikte istenen destekleyici belgeleri baştan aşağı bir kez daha kontrol edin
KONTROL LĠSTESĠ:
BaĢvuru formunu doldurduktan sonra,
yaptığınız açıklamaların ilgili rehberde yer alan DEĞERLENDĠRME TABLOSUNDAKĠ
Soruların Tümüne Yanıt Verdiğinden Emin Olunuz
DEĞERLENDĠRME TABLOSU
BAġVURULAR NASIL YAPILACAK?
EK A- BAġVURU FORMU EK B- BÜTÇE (B1,B2,B3) EK C- ÖZGEÇMĠġ
EK D- MANTIKSAL ÇERÇEVE DESTEKLEYĠCĠ BELGELER
1 ASIL
CD’ye aktarılacak
BAġVURULAR NASIL YAPILACAK?
EK A- BAġVURU FORMU EK B- BÜTÇE (B1,B2,B3) EK C- ÖZGEÇMĠġ
EK D- MANTIKSAL ÇERÇEVE DESTEKLEYĠCĠ BELGELER
2 SURET
CD’ye aktarılacak
BAġVURULAR NASIL YAPILACAK?
BaĢvuru ġekli ve Yapılacak ĠĢlemler
Başvuru evraklarınızı
delmeyiniz,zımbalamayınız,spirallemeyeniz.
Poşet dosya içine koyunuz.
Rehberlerde belirtilen ek belgelerin doldurulması ve destekleyici belgelerin eklenmesi suretiyle kapalı bir zarf içerisinde
İzmir Kalkınma Ajansı’na elden veya posta yoluyla ulaştırılarak yapılır.
BaĢvurular Nasıl ve Nereye Yapılacaktır?
Adres: Ġzmir Kalkınma Ajansı Şehit Fethi Bey Caddesi No:49/1
Birlik Plaza Kat:3 35210 Gümrük, İZMİR
Zarfın Üzerine:
Tarım ve Kırsal Kalkınma Mali Destek Programı
TR31/09/TRM01 veya
Turizm ve Çevre Mali Destek Programı
TR31/09/TC01
