Epilepsi Tedavisinde Klasik ve Yeni Antiepileptik ‹laç Seçimi
Choosing Old and New Antiepileptic Drugs in Epilepsy Treatment
ÖZET
Amaç: Son dönemdeki çal›flmalar incelendi¤inde, epilepside alternatifsiz olarak kullan›lan klasik antiepileptik ilaçlar son 2 dekad içe- risinde yerlerini yeni antiepileptik ilaçlara teslim ediyor görünmektedir. Bu çal›flmalar›n saha prati¤ini yans›t›p yans›tmad›¤›n› de¤erlen- dirmek amac›yla bu çal›flma planlanm›flt›r.
Hastalar ve Yöntem: 2001-2007 y›llar› aras›nda poliklini¤imize epilepsi tan›s› ile baflvuran hastalar›n kay›tlar› retrospektif olarak ince- lendi.
Bulgular: Toplam 1358 hasta verisi de¤erlendirildi. Bin yüz yirmi (%82) hasta tekli, 238 (%18) hasta çoklu antiepileptik ilaç tedavisi kullanmaktayd›. Tedavi bafllang›ç tarihine göre grupland›r›ld›¤›nda; 2000-2007 y›llar›nda ilaç bafllanan 603 hastan›n 552 (%86)’si kla- sik, 92 (%14)’si yeni; 1995-1999 y›llar›nda ilaç bafllanan 483 hastan›n 467 (%95)’si klasik, 24 (%5)’ü yeni; 1994 ve öncesinde ilaç bafl- lanan 272 hastan›n 270 (%99)’i klasik, 3 (%1)’ü yeni ilaç kullanmaktayd›.
Yorum: Tekli antiepileptik ilaç kullanan hastalar›, tedaviye bafllanma tarihlerine göre grupland›rd›¤›m›zda; yeni antiepileptik ilaçlar›n kullan›m oranlar›n›n %10’lara do¤ru art›fl gösterdi¤ini görmekteyiz, ancak yine de klasik antiepileptik ilaçlar tedavi seçiminde halen ilk s›rada yer almaktad›r. Çoklu antiepileptik ilaç tedavisi alt›nda olan hastalarda ise yeni antiepileptik ilaçlar›n son y›llarda kombine teda- vide klasik ilaçlara ek olarak kullan›lmas›nda belirgin oranda art›fl izlenmektedir.
Anahtar Kelimeler: Antiepileptik ilaçlar, epilepsi, tedavi.
Semai Bek, Tayfun Kafl›kç›, Güray Koç, Gençer Genç, Zeki Gökçil, Zeki Odabafl›
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Turk Norol Derg 2009;15:71-77
G‹R‹fi
Epilepsi toplumda s›k görülen bir hastal›k olup, beyin damar hastal›klar›ndan sonra en s›k görülen nörolojik has- tal›k olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. 1990 y›l›na kadar yaln›z- ca 6 klasik ilaç (karbamazepin, etosüksimid, fenobarbital, valproik asit, fenitoin, primidon) epilepsi tedavisi için kulla- n›labilirken, 10 yeni ilac›n (vigabatrin, felbamat, gabapen- tin, lamotrijin, topiramat, tiagabin, okskarbazepin, leveti- rasetam, zonisamid, pregabalin) faz III çal›flmalar›n›n ta- mamlanmas›yla tedavi seçenekleri artm›flt›r (Tablo 1) (1,2). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) ve ‹ngiltere’de ye- ni antiepileptik ilaçlar (AE‹)’›n kullan›m› ile ilgili tedavi reh-
berleri gelifltirilmifltir (3-6). Son dönemdeki çal›flmalar ince- lendi¤inde; epilepside alternatifsiz olarak kullan›lan klasik AE‹’ler son 2 dekad içerisinde yerlerini yeni AE‹’lere teslim ediyor görünmektedir (2,7,8). Yaln›zca ilaç etkinlik çal›fl- malar›ndan ç›kan bu sonucun ülkemizde gerçek saha pra- ti¤ini yans›tmad›¤›n› düflünmekteyiz. Bu amaçla retrospek- tif olarak y›llar içerisinde AE‹ seçimini de¤erlendiren bu ça- l›flma planlanm›flt›r.
HASTALAR ve YÖNTEM
2001-2007 y›llar› aras›nda, baflka merkezler taraf›ndan konulan epilepsi tan›s› ile ilaç tedavisi alt›nda olan ve po- ABSTRACT
Choosing Old and New Antiepileptic Drugs in Epilepsy Treatment Semai Bek, Tayfun Kafl›kç›, Güray Koç, Gençer Genç, Zeki Gökçil, Zeki Odabafl›
Department of Neurology, Gulhane Military Medicine Academy, Ankara, Turkey
Objective: According to recent studies old antiepileptic drugs used without alternative in the treatment of epilepsy, seems to leave their place to new antiepileptic drugs during last two decades. The present study aimed to investigate whether the results of those studies hold any truth in clinical practice.
Patients and Methods: Medical records of patients that present to our clinic with the diagnosis of epilepsy between 2001 and 2007 were investigated retrospectively.
Results: Data on 1358 patients were evaluated. Among them, 1120 (82%) patients had monotherapy and 238 (18%) patients had polytherapy. The results were grouped by initial treatment dates: 552 of 603 (86%) patients used old antiepileptic drugs and 92 (14%) used new antiepileptic drugs between 2000 and 2007; 467 of 483 (95%) patients used old antiepileptic drugs and 24 (5%) used new antiepileptic drugs between 1995 and 1999; 270 of 272 (99%) used old antiepileptic drugs and 3 (1%) used new antiepi- leptic drugs prior to 1994.
Conclusion: When the patients that received monotherapy were grouped by initial treatment dates the rate of new antiepileptic drug use was 10%, although old antiepileptic drugs were still the first choice. There was a significant increase in the use of new an- tiepileptic drugs as adjuvant treatment in patients with polytherapy in the last years.
Key Words: Anticonvulsants, epilepsy, therapeutics.
Tablo 1. Antiepileptik ilaçlar›n kullan›lmaya bafllanma tarihleri
Klasik antiepileptikler Y›l Yeni antiepileptikler Y›l
Fenobarbital 1912 Okskarbazepin 1990
Fenitoin 1938 Vigabatrin 1990
Primidon 1952 Lamotrijin 1991
Etosüksimid 1958 Gabapentin 1992
Karbamazepin 1963 Felbamat 1993
Valproik asit 1967 Zonisamid 1995
Topiramat 1996
Tiagabin 1997
Levetirasetam 2000
Pregabalin 2003
liklini¤imize askerlik hizmeti için hakk›nda karar verilmek üzere yönlendirilen hastalar›n kay›tlar› retrospektif olarak incelendi (9). ‹laç bafllanma tarihleri, klasik ve yeni AE‹ kul- lan›m›, monoterapi ve politerapi uygulamas›na göre hasta- lar grupland›r›ld›. Y›llara göre kullan›lan AE‹ seçimleri kar- fl›laflt›rmal› olarak de¤erlendirildi.
BULGULAR
Toplam 1358 hastan›n verileri de¤erlendirildi. Hasta verileri ilaç bafllanma tarihlerine göre 1994 y›l› ve öncesi, 1995-1999 y›llar› aras› ve 2000-2007 y›llar› aras› olarak grupland›r›ld›. Kullan›lan tedavi flemas›na göre ise mo- noterapi ve politerapi alan hastalar ve klasik ve yeni AE‹
alan hastalar olarak grupland›r›ld›.
Bin yüz yirmi (%82) hasta tekli, 238 (%18) hasta çoklu AE‹ tedavisi kullanmaktayd›. Tedavi bafllang›ç tarihine göre grupland›r›ld›¤›nda; 2000-2007 y›llar› aras›nda ilaç baflla- nan 603 hastan›n 552 (%86)’sinin klasik, 92 (%14)’sinin yeni; 1995-1999 y›llar› aras›nda ilaç bafllanan 483 hastan›n 467 (%95)’sinin klasik, 24 (%5)’ünün yeni; 1994 y›l› ve ön- cesinde ilaç bafllanan 272 hastan›n 270 (%99)’inin klasik, 3 (%1)’ünün yeni ilaç kulland›¤› saptand›.
Tekli AE‹ kullanan hastalar y›llara göre grupland›r›ld›-
¤›nda 2000-2007 y›llar› aras›nda ilaç bafllanan 498 hasta- n›n 450 (%90)’sinin klasik, 48 (%10)’inin yeni; 1995-1999 y›llar› aras›nda ilaç bafllanan 392 hastan›n 376 (%96)’s›n›n klasik, 16 (%4)’s›n›n yeni; 1994 y›l› ve öncesinde ilaç bafl- lanan 230 hastan›n 228 (%99)’inin klasik, 2 (%1)’sinin ye- ni ilaç kullanmakta oldu¤u saptand› (fiekil 1).
Monoterapide hangi AE‹’lerin ilk seçenek olarak tercih edildi¤ine bak›ld›¤›nda; 2000-2007 y›llar› aras›nda %41 valp- roik asit, %38 karbamazepin, %11 fenitoin, %8 okskarbaze- pin ve %2 di¤er (4 lamotrijin, 3 levetirasetam, 2 fenobarbi- tal, 2 topiramat) AE‹’lerin; 1995-1999 y›llar› aras›nda %46 karbamazepin, %38 valproik asit, %12 fenitoin, %3 okskar- bazepin ve %1 di¤er (4 lamotrijin, 1 primidon) AE‹’lerin;
1994 y›l› ve öncesinde ise %64 karbamazepin, %17 valpro- ik asit, %17 fenitoin ve %2 di¤er (2 okskarbazepin, 1 primi- don, 2 fenobarbital) AE‹’lerin baflland›¤› izlendi (fiekil 2).
Politerapide 2000-2007 y›llar› aras›nda ilaç bafllanan 105 hastan›n 59 (%56)’unun klasik + klasik, 43 fiekil 1. Monoterapi hastalar›nda, ilaç bafllanma tarihine göre klasik ve yeni antiepileptik ilaç kullanan hasta say›lar›.
fiekil 2. Monoterapi kullanan hastalarda, ilaç bafllanma tarihine göre kullan›lan etken madde oranlar› (VPA: Valproik asit, KBZ: Kar- bamazepin, FNT: Fenitoin, OKZ: Okskarbazepin).
(%41)’ünün klasik + yeni, 3 (%3)’ünün yeni + yeni; 1995- 1999 y›llar› aras›nda ilaç bafllanan 91 hastan›n 83 (%91)’ünün klasik + klasik, 8 (%9)’inin klasik + yeni; 1994 y›l› ve öncesi ilaç bafllanan 42 hastan›n 41 (%98)’inin kla- sik + klasik, 1 (%2)’inin klasik + yeni AE‹ kulland›¤› saptan- d› (fiekil 3).
TARTIfiMA
Epilepsinin uluslararas› literatürde prevalans› %0.5- 1’dir (10). Yap›lan çal›flmalarda Türkiye’de epilepsi preva- lans› 7-12.2/1000 olarak bulunmufltur (11-13). 1990’l›
y›llar›n bafl›nda yeni AE‹’lerin kullan›ma girmesiyle tedavi seçenekleri artm›flt›r. Epilepsi tedavisinin hedefleri üç sevi- yede belirlenmifltir: Nöbet kontrolü, epilepsi kontrolü ve epileptogenez sürecinin tersine çevrilmesi veya epilepsi kü- rü. Nöbet kontrolü AE‹’nin etkinli¤i ve nöbetlerde tatmin edici azalma (s›kl›k ve/veya fliddet) anlam›na gelmektedir.
Epilepsi kontrolü ise nöbet kontrolünün de ötesinde AE‹
etkinli¤ini göstermektedir ve kolay bir AE‹ tedavi rejimi ile AE‹ yan etkisi olmaks›z›n nöbet kontrolü anlam›na gelmek- tedir. Epileptogenezin tersine çevrilmesi ise günümüzde medikal tedavi ile sa¤lanamamakta ancak belirli olgularda cerrahi tedavi ile sa¤lanabilmektedir (14,15). ‹laç seçimin- de etkili olan kriterler Tablo 2’de sunulmufltur (16).
AE‹’ler de¤iflik nöbet tiplerine karfl› etki spektrumun- da de¤iflkenlik gösterir. Klasik AE‹’ler aras›nda sadece valproik asit, benzodiazepinler ve fenobarbital genifl etki spektrumludur. Yeni AE‹’lerden lamotrijin, topiramat ve zonisamid di¤erlerine göre daha genifl etki spektrumuna sahiptir ve daha iyi tolere edilebilir (17). Karbamazepin, fenitoin, okskarbazepin, vigabatrin, tiagabin ve gabapen- tin dar etki spektrumludur (18). Randomize kontrollü ça- l›flmalarda yeni AE‹’lerin daha iyi tolere edilebildikleri be- lirtilmifltir (19). T›pk› klasik AE‹’lerde oldu¤u gibi yeni AE‹’lerde de yan etki profili çeflitlidir ve hastalar›n bireysel özelli¤ine göre ilaç seçimini etkilemektedir. Örne¤in; ga-
bapentin kilo al›m›na, topiramat ise kilo kayb›na neden olur ve hastan›n kilolu veya zay›f olmas›na göre öncelikle düflünülebilir (20). Sistemik yan etkiler dikkatlice de¤er- lendirilmeli ve yeni AE‹’lerin de klasik AE‹’lerde oldu¤u gi- bi trombositopeni benzeri yan etkilerinin bulundu¤u bilin- melidir (16,21).
AE‹’ler uzun süre ve bazen kombine flekilde kullan›ld›k- lar› için ilaç etkileflimleri klinik seyirde önem tafl›maktad›r.
Klasik AE‹’lerin metabolizmalar› indüksiyon ve inhibisyona kolayl›kla maruz kald›klar› için s›kl›kla ilaç etkileflimine gi- rer (22). Karbamazepin, fenitoin ve barbitüratlar enzim in- dükleyicisi, valproik asit ise enzim inhibitörüdür. Yeni ilaç- lar azalm›fl etkileflim potansiyeli ile avantaj sunmaktad›r (23). Gabapentin, levetirasetam ve vigabatrin esas olarak üriner sistemden at›l›r ve kinetikleri komedikasyondan et- kilenmez ve bunun da ötesinde bu ilaçlar birlikte al›nan di-
¤er ilaçlar›n serum seviyelerine az etkide bulunur veya hiç etkide bulunmaz (16). Tiagabin, lamotrijin, zonisamid de di¤er ilaçlar›n farmakokineti¤ine az etkide bulunur veya hiç bulunmaz. Okskarbazepin, felbamat ve topiramat, oral kontraseptiflerin metabolizmas›n› stimüle edebilir. Tiaga- bin, lamotrijin, okskarbazepin, topiramat ve zonisamidin biyotransformasyonu enzim indükleyici AE‹’ler ile h›zlan›r, lamotrijinin metabolizmas› valproik asit ile inhibe olur (23).
Bütün klasik AE‹’lerin teratojenik etkisi oldu¤u gösteril- mifltir. Lamotrijin hariç yeni AE‹’lerin teratojenik etkilerinin olup olmad›¤›n› belirleyecek yeterli say›da çal›flma yoktur.
Monoterapi ve etkili en düflük dozda tedavi teratojenite riskini azaltmaktad›r. Karbamazepin, valproik asit ve la- motrijine göre teratojenite aç›s›ndan daha az riskli bulun- mufltur. Lamotrijinin de teratojenitesi valproik asite göre daha düflük bulunmufltur (24,25).
‹laç kullan›m kolayl›¤› hasta uyumu aç›s›ndan önemli- dir. Genifl etki spektrumu aktivitesi, yüksek yan›t oran›, iyi tolerabilite, ilaç etkilefliminin olmamas› kullan›m kolayl›¤›
aç›s›ndan yararl› özelliklerdir. Ayr›ca kinetik özellikleri (günlük kullan›m say›s›), h›zl› doz titrasyonu di¤er önemli özelliklerdir. Yeni AE‹’lerin ço¤u günde iki kez, baz›lar›
Tablo 2. Epilepside ilaç seçiminde ana faktörler
• De¤iflik nöbet tiplerine ve epilepsi sendromlar›na karfl› etki spektrumu
• Efikasite
• Yan etki profili
• Etkileflim potansiyeli
• Kullan›m kolayl›¤›
• Komorbidite
• Maliyet
fiekil 3. Politerapi kullanan hastalarda, ilaç bafllanma tarihine gö- re kombinasyon seçimleri.
Tablo 3. Antiepileptik ilaçlar›n özellikleri
Klasik antiepileptik ilaçlar
Karbamazepin -1 - -2 -3 -4 +5 -
Valproik asit +6 + + -7 -8 +5 -
Fenitoin + - -9 -10 -11 + -
Fenobarbital + + + -10 -12,13 + -
Etosüksimid + - + + + + -
Primidon + + + -10 -12,13 + -
Yeni antiepileptik ilaçlar
Felbamat - + + -14 + + -
Gabapentin + - -15 + + - +
Lamotrijin - + -16 -10 + + -
Okskarbazepin + - -17 -10 -4 + -
Tiagabin - - -18 + + -19 -
Topiramat - + + + -20 + -
Vigabatrin + - -21 -22 -23 + +24
Zonisamid - + + -25 -26 + -
Levetirasetam + + + + + + +
Pregabalin + - -15 + + + +
1Uzun titrasyon zaman› h›zl› klinik iyileflmeye izin vermez.
2 Jüvenil miyoklonik epilepsili hastalarda ve sentrotemporal dikenli selim çocukluk ça¤› epilepsisinde.
3Döküntü, Stevens-Johnson sendromu, lökopeni, aplastik anemi.
4Hiponatremi.
5Sadece yavafl sal›n›ml› formlar›.
6Özellikle jeneralize nöbeti olan hastalarda.
7Karaci¤er yetmezli¤i (2 yafl›ndan küçük çocuklarda daha s›k), pankreatit, trombositopeni.
8Kilo art›fl›, saç dökülmesi.
9Progresif miyoklonik epilepsili hastalarda miyoklonus art›r›r.
10Döküntü, Stevens-Johnson sendromu.
11Hirsutizm, jinjiva hiperplazisi, yüzün kabalaflmas›.
12Kognitif y›k›m.
13Ba¤›ml›l›k.
14Aplastik anemi, karaci¤er yetmezli¤i.
15Miyoklonusu indükler.
16‹nfant›n ciddi miyoklonik epilepsisinde lamotrijin miyoklonik jerkleri indükler.
17Jüvenil miyoklonik epilepsili hastalarda miyoklonus artabilir.
18Nonkonvülzif status epileptikus geliflir.
19Günde 3 kez kullan›lmas› öneriliyor ancak çal›flmalar günde 2 kez kullan›lmas›n›n benzer etkiye sahip oldu¤unu gösteriyor.
20Anoreksi ve kilo kayb›, böbrek tafl›.
21Miyoklonusu art›r›r.
22Görme alan› defekti, depresyon, psikoz.
23Görme alan› defekti.
24Fenitoin seviyesini çeliflkili olarak %15-30 azaltt›¤› gösterilmifl.
25Döküntü, agranülositoz, aplastik anemi.
26Böbrek tafl›, çocuklarda oligohidrozis.
H›zl› klinik iyileflme Genifl spektrum Paradoksal etkisi olmayanlar Nadir idiyosinkratik yan etki Nadir ciddi kronik yan etki Günlük kullan›m› 1-2 kez olanlar ‹laç etkileflimi olmayanlar
günde bir kez bile verilebilir (26). Ayr›ca komorbidite de ilaç seçiminde dikkate al›nan bir faktördür. Örne¤in;
birçok AE‹ akut intermittant porfiride ataklar› s›klaflt›rma nedeniyle kontrendikedir ve gabapentin gibi bu tür yan et- kisi olmayan bir ilaç bu hastalarda avantajl› olabilir (27).
AE‹’lerin klinik yan›t h›zlar›, etki spektrumlar›, yan etkileri, günlük kullan›m s›kl›klar› ve ilaç etkileflimleri Tablo 3’te özetlenmifltir (1,14,28-30).
Çal›flma sonuçlar›m›zda tekli AE‹ kullanan hastalar, te- daviye bafllanma tarihlerine göre grupland›r›ld›¤›nda;
1995 y›l› öncesinde yeni AE‹’ler henüz kullan›lmaya bafl- land›¤› dönemde %1 s›kl›kla tercih edilirken, 2000 y›l›ndan sonra tedavi bafllanan hastalarda bu oran›n %10’lara ç›k- t›¤› görülmektedir. Benzer flekilde ‹ngiltere’de de yeni AE‹
reçete edilme oran› 1991 y›l›nda %0-1 iken, 2002 y›l›nda
%20’ye ç›km›flt›r (31). SANAD çal›flmas›n›n A kolunda par- siyel epilepsili hastalarda karbamazepin, lamotrijin, topira- mat, gabapentin ve okskarbazepinin etkinli¤i araflt›r›lm›fl ve tedavi baflar›s›zl›¤› aç›s›ndan lamotrijin, karbamazepin, gabapentin ve topiramata karfl› üstün bulunmufl, okskar- bazepine karfl› üstün bulunmam›flt›r. Bir y›ll›k remisyonda ise karbamazepin gabapentinden anlaml› flekilde üstün bulunmufl, ancak lamotrijin, topiramat ve okskarbazepine karfl› anlaml› üstünlü¤ü bulunmam›flt›r (32). SANAD çal›fl- mas›n›n B kolunda ise jeneralize ve s›n›flanamayan epilep- sili hastalarda valproik asit, lamotrijin ve topiramat karfl›- laflt›r›lm›fl ve valproik asit topiramattan daha iyi tolere edi- lebilir ve lamotrijinden daha etkili olarak bulunmufltur (33).
Çal›flmam›zda y›llara göre tercih edilen etken molekül aç›s›ndan incelendi¤inde, 1980 y›l›ndan 2007 y›l›na do¤ru monoterapide karbamazepin hakimiyetinin yerini valproik asite b›rakt›¤› gözlenmifltir.
Çoklu AE‹ tedavisi alt›nda olan hastalarda ise yeni AE‹’lerin son y›llarda kombine tedavide klasik ilaçlara ilave- ten kullan›lmas›nda belirgin oranda art›fl vard›r. Yeni tan›
koyulmufl bir hastaya klasik AE‹ ile tedaviye baflland›¤›nda
%50’sinde tedavinin bafllanmas› ile nöbet kontrolü sa¤la- n›rken, %20-30’unda doz art›r›lmas› veya baflka bir klasik AE‹ ile tedavi de¤ifltirildi¤inde nöbet remisyonu sa¤lan- maktad›r. %20-30’u ise klasik AE‹’lerden fayda görme- mektedir (2). Klasik AE‹ ile tedaviden fayda görmeyen has- talara ek olarak yeni AE‹ eklendi¤inde, hastalar›n %20- 50’sinde nöbet s›kl›¤›nda en az %50 azalma gözlenmifltir (16). Bu bilgi bizim bulgular›m›zla uyumludur. Yeni tan›
koyulmufl epilepsinin tedavisinde yeni AE‹’lerin klasik AE‹’lere üstünlü¤ü gösterilememifltir (16). ABD ve ‹ngilte- re tedavi rehberleri klasik AE‹ ile tedaviden fayda görme- yen hastalara ek ilaç olarak yeni AE‹ eklenmesini önerme- lerine ra¤men yeni tan› koyulmufl epilepsinin tedavisinde fikir ayr›l›¤› içindedirler. ABD tedavi rehberi, yeni tan›
koyulmufl epilepside klasik veya hastan›n bireysel özellikle- rine göre yeni AE‹ bafllanmas›n› önerirken, ‹ngiltere tedavi
rehberi ancak hastan›n klasik AE‹’den fayda görmemesi veya kontrendike olmas› durumunda yeni AE‹ kullanmas›- n› önermifltir (2).
Bu retrospektif de¤erlendirmenin sonucunda; yeni AE‹’ler de¤iflik etki mekanizmalar› ve düflük yan etki profil- lerine sahip olmalar›na, her geçen gün yeni bir nöbet tipin- de ruhsatland›r›lmalar›na ra¤men klasik AE‹’lerin yerini he- nüz alamam›fl ve uzun bir süre de alamayacak gibi görün- mektedir (14,16,34,35). Saha prati¤i de¤erlendirildi¤inde yeni ilaçlar›n daha maliyetli olmas›, teratojenitelerinin tam olarak bilinmemesi, klasik AE‹’lere üstünlüklerinin karfl›lafl- t›rmal› çal›flmalarla gösterilmemeleri ve muhtemelen nö- bet kontrolü amac›yla ilaç bafllayan hekimin, “en güvenli yol, bildi¤im yoldur” prensibi ile gerek etki, gerekse yan et- kilerini daha çok bildi¤i ilaçlar› öncelikle tercih etmesi bu sonuca neden olmaktad›r. Ancak bulgular›m›z› de¤erlen- dirdi¤imizde kombine tedavide, yeni AE‹’lerin klasik AE‹’le- re ek olarak kullan›lmas›n›n saha prati¤inde kabul gördü-
¤ü izlenimi al›nmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Onat F, Eflkazan E. Antiepileptik ilaçlar. Bora ‹, Yeni SN, Gürses C (editörler). Epilepsi. ‹stanbul: Nobel Matbaac›l›k, 2008:595-607.
2. Beghi E. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs:
Comparison of two recent guidelines. Lancet Neurol 2004;3:
618-21.
3. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepilep- tic drugs I: Treatment of new onset epilepsy. Neurology 2004;
62:1252-60.
4. French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepilep- tic drugs II: Treatment of refractory epilepsy. Neurology 2004;
62:1261-73.
5. National Institute for Clinical Excellence. Newer drugs for epi- lepsy in adults. www.nice.org.uk/Docref.asp?d=110081 (ac- cessed Aug 31, 2004).
6. National Institute for Clinical Excellence. Newer drugs for epi- lepsy in children. www.nice.org.uk/Docref.asp?d=113359 (ac- cessed Aug 31, 2004).
7. Bialer M. The pharmacokinetics and interactions of new anti- epileptic drugs: An overview. Ther Drug Monit 2005;27:722-6.
8. Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient:
When is a new generation antiepileptic drug indicated? J Ne- urol 2004;251:1043-9.
9. Bek S, Gökçil Z. Epilepsi ve askerlik. Epilepsi 2007;13:12-6.
10. Hauser WA, Hesdorffer DC. Epilepsy: Frequency, Causes and Consequences. New York: Demos Publications, 1990.
11. Karaagac N, Yeni SN, Senocak M, Bozluolçay M, Savrun FK, Ozdemir H, et al. Prevalence of epilepsy in Silivri, a rural area of Turkey. Epilepsia 1999;40:637-42.
12. Aziz H, Guvener A, Akhtar SW, Hasan KZ. Comparative epide- miology of epilepsy in Pakistan and Turkey: Population-based studies using identical protocols. Epilepsia 1997;38:716-22.
13. Calisir N, Bora I, Irgil E, Boz M. Prevalence of epilepsy in Bur- sa city center, an urban area of Turkey. Epilepsia 2006;
47:1691-9.
14. Steinhoff BJ, Hirsch E, Mutani R, Nakken KO. The ideal charac- teristics of antiepileptic therapy: An overview of old and new AEDs. Acta Neurol Scand 2003;107:87-95.
15. Erdo¤an E, Gökçil Z, Ak›n R, Ünay B, Bulakbafl› N, Okan S (GA- TA Epilepsi Cerrahi Grubu). Çocuk ve yetiflkinlerde GATA epi- lepsi cerrahisi tecrübesi. 24. Ulusal Klinik Nörofizyoloji EEG- EMG Kongresi. Kongre Kitab› Antalya 16-20 May›s 2007 p.36.
16. Perucca E. Marketed new antiepileptic drugs: Are they better than old-generation agents? Ther Drug Monit 2002;24:74-80.
17. Perucca E. The spectrum of the new antiepileptic drugs. Acta Neurol Belgica 1999;99:231-8.
18. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17.
19. Gatti G, Bonomi I, Jannuzzi G, Perucca E. The new antiepilep- tic drugs: Pharmacological and clinical aspects. Curr Pharmacol Design 2000;6:617-38.
20. Perucca E. Clinical pharmacology and therapeutic use of the new antiepileptic drugs. Fundam Clin Pharmacol 2001;15:405- 17.
21. Ural AU, Avcu F, Gokcil Z, Nevruz O, Cetin T. Leucopenia and thrombocytopenia possibly associated with lamotrigine use in a patient. Epileptic Disord 2005;7:33-5.
22. Perucca E. Established antiepileptic drugs. In: Brodie MJ, Tre- iman DM (eds). Modern Management of Epilepsy, Baillière’s Clinical Neurology. Vol. 5. London: Baillière-Tindall, 1996:693- 722.
23. Perucca E. The clinical pharmacokinetics of the new antiepilep- tic drugs. Epilepsia 1999;40:7-13.
24. Ero¤lu E, Gökçil Z, Bek S, Ulafl UH, Odabafli Z. Pregnancy and teratogenicity of antiepileptic drugs. Acta Neurol Belg 2008;
108:53-7.
25. Morrow J, Russell A, Guthrie E, Parsons L, Robertson I, Waddell R, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy:
A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Regis- ter. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193-8.
26. Perucca E, Dulac O, Shorvon S, Tomson T. Harnessing the clini- cal potential of antiepileptic drug therapy: Dosage optimisati- on. CNS Drugs 2001;15:609-21.
27. Perucca E. The new generation of antiepileptic drugs: Advan- tages and disadvantages. Br J Clin Pharmacol 1996;42:531-43.
28. Huppertz HJ, Feuerstein TJ, Schulze-Bonhage A. Myoclonus in epilepsy patients with anticonvulsive add-on therapy with pre- gabalin. Epilepsia 2001;42:790-2.
29. Gatti G, Bartoli A, Marchiselli R, Michelucci R, Tassinari CA, Pi- sani F. Vigabatrin-induced decrease in serum phenytoin con- centration does not involve a change in phenytoin bioavailabi- lity. Br J Clin Pharmacol 1993;36:603-6.
30. Sennoune S, Bonneton J, Genton P, Dravet C, Roger J, Mesdji- an E. Interactions between vigabatrin and standard anitepilep- tic drugs. Epilepsia 1994;35:65.
31. Perucca E. NICE guidance on newer drugs for epilepsy in adults. BMJ 2004;328:1273-4.
32. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. The SANAD study of effectiveness of car- bamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topi- ramate for treatment of partial epilepsy: An unblinded rando- mised controlled trial. Lancet 2007;369:1000-15.
33. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, Appleton R, Baker GA, Chadwick DW, et al. The SANAD study of effectiveness of valp- roate, lamotrigine or topiramate for generalised and unclassifi- able epilepsy: An unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007;369:1016-26.
34. Ben-Menachem E. New antiepileptic drugs and non-pharmaco- logical treatments. Curr Opin Neurol 2000;13:165-70.
35. Sabers A, Gram L. Drug treatment of epilepsy in the 1990s. Ac- hievements and new developments. Drugs 1996;52:483-93.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Yrd. Doç. Dr. Semai Bek
Gülhane Askeri T›p Akademisi Nöroloji Anabilim Dal›
06018 Etlik, Ankara/Türkiye E-posta: semaibek@yahoo.com
gelifl tarihi/received 06/02/2009 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 17/02/2009
