Dr. Öğr. Üyesi Şemsi Nur KARABELA

Dr. Öğr. Üyesi Şemsi Nur KARABELA Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

PLAN

• Genel bilgiler

• Neden hızla yayılıyor?

• Gerçekten tehlikeli mi?

• Zinciri nasıl kıracağız?

• Aşı

CORONAVİRÜSLER

• Coronaviridae ailesi içinde yer alır

• Zarflı ve tek sarmallı RNA virüsleri

• Alfa, Beta, Gama ve Delta Coronavirüsler (4 tür)

• İnsan, yarasa, domuz, kedi, köpek, kemirgen ve kanatlılarda bulunabilir (evcil ve yabani hayvanlarda)

• İnsanlarda dolaşımda olan soğuk algınlığı – HCoV-229E

– HCoV-OC43 – HCoV-NL63 – HKU1-CoV

Yeni Coronavirüs (SARS-CoV-2)

Beta-coronavirüs ailesi içinde:

• SARS-CoV (2003), MERS-CoV (2012), 2019-nCoV ( Aralık 2019) SARS-CoV- 2 COVID 19 hastalığı (Yeni Coronavirüs enfekte pnömonisi)

• Vuhan Şehrinde, 31 Aralık 2019’da pnömoni vakaları, Deniz Ürünleri Şehir Pazarı

• Ateş, nefes darlığı ve radyolojik olarak bilateral akciğer pnömonik infiltrasyonu

• 7 Ocak 2020’de yeni bir coronavirus olarak tanımlanmıştır.

• Hastalık, insandan insana bulaşma özelliği nedeniyle hızla yayılmıştır.

• Ülkemizde ilk COVID-19 vakası 11 Mart 2020’de saptanmıştır.

• Fatalite hızı SARS salgınında %11

MERS-CoV’da %35-50

SARS-CoV2 %2,6 -3.8

• Virüsün kaynağı 

• İnsandan insana bulaş

• Bulaş Yolu

• Kuluçka dönemi

• Bulaştırıcılık süresi

• Henüz netlik kazanmamıştır

• Eldeki veriler, Deniz ürünleri pazarında yasadışı olarak satılan vahşi hayvanları işaret etmektedir

Evet

Damlacık ve temas yoluyla

Ortalama inkübasyon süresi 5-6 gün (2-14 gün)

• COVID-19’un bulaştırıcılık süresi kesin olarak bilinmemektedir.

• Semptomatik dönemden 1-2 gün önce başlayıp semptomların kaybolmasıyla sona erdiği düşünülmektedir.

Klinik

• Enfeksiyonun yaygın belirtileri;

Ateş, Öksürük Dispne

Solunum semptomları, Baş ağrısı-boğaz ağrısı, Burun akıntısı,

Kas ve eklem ağrıları, Aşırı halsizlik,

Yeni ortaya çıkan koku ve tat alma duyusu kaybı,

İshal..

•Asemptomatik geçirilebilmekle birlikte, daha ciddi vakalarda; pnömoni, ağır akut solunum yolu enfeksiyonu, böbrek yetmezliği ve hatta ölüm

•Asemptomatik kişiler solunum yolunda virüs taşıyabilir

Tanı

Covid 19 olası vaka tanımına uyan hastalar; Solunum yolu numuneleri PCR ile taranmaktadır.

• Nükleik asid amplifikasyon testleri: Reverse transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (rRT-PCR) gibi bir NAAT testi ile virus RNA’sının özgül dizilerinin saptanması ve gerekli olduğunda nükleik asit dizi analizi yöntemi ile doğrulanması temeline dayanır.

• Seroloji: ELISA ya da IgM/IgG saptayan hızlı antikor testleri hali hazırda kullanılmaktadır. COVID-19’u asemptomatik veya semptomatik geçirenlerde genel olarak belirli bir süre sonra antikor cevabı (IgM, IgA ve IgG) gelişmektedir. Bu nedenle serolojik testler hastalığın erken döneminde tanı amacıyla kullanılamaz.

Tanı

Slayt No 9

TANI

Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT), PCR testi negatif COVID-19 hastalarında, erken dönemde duyarlı bir tanısal yaklaşımdır.

Klinik

 Virüs ve tepkileri arasındaki savaş ilerledikçe, enfekte olmuş hava yolu, hava keselerini dolduran

büyük miktarlarda sıvı ile dolar bu da oksijeni kan dolaşımına

veremez ve karbondioksiti uzaklaştıramaz.

● Ateş, balgamla öksürük (balgam) ve nefes darlığı gibi pnömoni

belirtileri ortaya çıkar.

COVİD

gerçekten

tehlikeli mi?

Yoksa bu bir

plandemi

mi ^?

Neden Hızla Yayılıyor

Damlacık ve temas yoluyla yayılıyor

Asemptomatik taşıyanlar İnsanlar özellikle mesafe

kuralına uymuyor

Sosyokültürel nedenler Virüs oldukça bulaşıcı ve

solunum yolunda kolay tutunuyor

Üst solunum yolunda fazla

miktarda bulunabiliyor

SARS bu kadar yayılmamıştı ? SARS-CoV-2 neden yayılıyor ?

• SARSCoV'nın, S proteini reseptöre bağlanma bölgesinde

(RBD) meydana gelen mutasyonlar sonucunda reseptöre olan afinitesi artarak insan patojeni haline geldi.

• 86 mutasyon !!!

• ACE2'nin afinitesi SARS-CoV-2 için 10 ila 20 kat daha yüksek

COVID-19, SARS and MERS: are they closely related? Petrosllo N et al (Cln Mcrobol Infect 2020 Mar 28, do: 10.1016/j.cm.2020.03.026)

AKCİĞER VE COVİD

● BT görüntüleri akciğerlerde sıvı içeren “ buzlu cam ” adı verilen karakteristik beyaz lekeler olduğunu ortaya çıkardı

● Son otopsiler akciğerlerin berrak sıvı jöle ile dolu olduğunu doğruladı.

● Bu da ıslak boğulma ciğerlerine çok benzer .

Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, ve diğerleri. Çin'de Koronavirüs Hastalığının Klinik Özellikleri 2019. New England tıp dergisi. 2020.

https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.

Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, vd. Çin'in Wuhan kentinde 2019'da Yeni Koronavirüs Enfekte Pnömoni ile Hastanede Yatan 138 Hastanın Klinik Özellikleri Jama. 2020.

https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.

• Akciğerlerde, ACE2 akciğer içindeki alveolde tip II pnömositlerde bol bulunur.

• ACE2 reseptörleri normalde akciğerlerde, böbreklerde, kalpte ve bağırsakta bulunur.

Virüs nereye bağlanır ?

● S proteini ACE2 reseptörlerine bağlanır ve plazma

membranı ile birleşir.

Enfeksiyona karşı gelişen cevap ile

pro-inflamatuvar ve anti- inflamatuvar cevap oluşur.

Sitokinlerin uyumu ile organizma zarar görmez.

23

Virüsle enfekte hücre öldürülür.

COVID'deKONTROLSÜZ MEDİATÖR SALINIMI !

PROİNFLAMATUVAR SALINIM

HÜCRESEL HASAR

☹

SİSTEMİK ENFEKSİYON ENFLAMASYON

ANTİ İNFLAMATUVAR SALINIM

HÜCRESEL İYİLEŞME

☺

Soyöz M, Kılıçaslan Ayna T, Pirim İ. İmmünolojik açıdan COVID-19 enfeksiyonuna bakış. Tepecik Eğit. ve Araşt. Hast. Dergisi. 2020;30(Ek sayı):101-11.

ACE-2

Endotel hücrelerinde de ACE2 reseptörü mevcut

Endotel hücresinin enfeksiyonu endotelyitis, apopitoz ve

renin-

anjiyotensin sistemini (RAS) dengesindeki bozulma;

• İskemi,

• Ödem,

• Hiperkoagülabilite,

• Diğer birçok bozukluğa yol açar.

Neden kalp krizi sık olur ?

• Endoteldeki yaygın inflamasyon

• Endotelde reseptör çok fazla !!!!

COVID'Lİ HASTADA

MİYOKARD HAS

ARI

COVID-19'lu hastaların% 20'sinden fazlasında kardiyak troponin yükselmesi

Miyokardit, Sitokin fırtınası,

Altta yatan koroner arter hastalığı durumunda koroner arter iskemisi, Küçük ve büyük koronerde artmış vasküler tromboz nedeniyle kalp yetmezliği sık

Shi S., Qin M., Shen B., Cai Y., Liu T., Yang F. China; JAMA Cardiol: 2020. Association of Cardiac Injury with Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan

NEDEN KALP

24/39 (% 62) kalpte SARS-CoV-2 miyokarditi için "masif hücre

infiltrasyonları veya nekrozu"

En yüksek virüs seviyelerine sahip olanların miyokardında sitokin aracılı iltihaplanma kanıtları

Virüs genomunun replikasyonu 5 hastanın miyokardında tespit edildi

Patolojik incelemeler, virüsün kalp

kası hücrelerine girip doğrudan onlara zarar verdiğini ve kalp yetmezliğine ve

ölüme neden olduğunu gösteriyor.

Lindner Diana, Fitzek Antonia, Bräuninger Hanna, Aleshcheva Ganna,

Edler Caroline. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases. JAMA Cardiol. 20202020

https://www.thelancet.com/action/showPdf? pii=S2352-4642%2820%2930257-1

26

COVID= Malign

intravasküler enflamasyon

Kontrolsüz​ enflamasyon

Erkekler daha fazla ölüyor

Neden Bazılarında

Ağır Klinik

Neden Yaşlılar ?

• T hücre reseptörü (TCR)

repertuarının çeşitliliği yaşla azalır,

• Yaşlanma inflamasyonla ilişkili bir durum iken, yenidoğan

dönem olgunlaşmamış bir anti- inflamatuar yanıtla ilişkili.

• Yaşla birlikte doğal ve kazanılmış immün yanıt fonksiyonlarında

azalma olur ve

• Hasarlı hücre ve dokuda tamir kapasitesi

azalır.

YAŞLILARDA

‘inflammaging”

• NK sayısı daha fazla

• IL-6 daha kolay salınıyor

• TNF-α gibi pro-inflamatuar sitokin salınımı artar

• ‘İnflammaging” olarak adlandırılan kronik, düşük düzey inflamasyon

zaten var.

Neden bazıları daha ağır hasta ?

Majör doku-uyumluluk kompleksi antijen lokusları (HLA), enfeksiyöz hastalıklara genetik yatkınlık için prototip adaylardır.

Wang, G., Cao, K., Liu, K. et al. Kynurenic acid, an IDO metabolite, controls TSG-6-mediated immunosuppression of human mesenchymal stem cells. Cell Death Differ25, 1209–1223 (2018).

https://doi.org/10.1038/s41418-017-0006-2

Buna göre, antijen

sunan hücrelerin hücre yüzeyinde SARS-CoV-

2 virüsü peptitlerine artan bağlanma spesifitesine sa hip HLA moleküllerine sahip

olmak avantajlı görünmektedir.

Bir çalışmada; Hastaneye yatırılmak zorunda kalınan hastaların % 53’dinde antifosfolipid otoantikoru

saptandı. Bu antikorun pıhtılaşmayı tetiklediği düşünülüyor.

Türkiye'den 60, dünyadan 600 olmak üzere ağır

Kovid-19 hastasının genomları incelendi, %10'undan fazlasında antikorlarının virüsü değil, bağışıklık

sisteminin kendisini hedeflediği ortaya çıktı. Yine yaklaşık % 4'ünde doğuştan gelen genetik

mutasyonların olduğu gösterildi. Hastaların bir ksımında vücudu virüslerden koruyan ve 17

proteinden oluşan tip I interferon bulunmadığı tespit edildi.

Hastalığı ağır geçirenlerin %14’ünde tip 1 interferon denen molekülün çalışmasında problem saptandı. % 11’inde bu moleküle karşı otoantikor var. %3.5’unda ise mutasyon var.

Neden Bazılarında Ağır Klinik

• Bazı insanlar semptom bile göstermez.

• Ama bazı sağlıklı gençler de de ağır seyrediyor, hatta öldürüyor!

• Genetik ?

• İmmun durum?

• Bilmediği ek hastalık ?

• Beslenme?

COVİD Sonrası

• Hastalığı geçirenlerde uzamış Covid denen 2-3 ay sürebilen, en sık da halsizlik, yorgunluk ve performans kaybının görüldüğü bir tablo oluşuyor.

• Beyin sisi denen tabloda ise; geçici hafıza kaybı, konsantrasyon güçlüğü, baş dönmesi, baş ağrısı, bilişsel bozukluklar oluyor.

• Rehabilitasyon ve takipler devam edecek

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

COVID-19 tanılı hastalar mümkün ise tek kişilik

odalarda mümkün değil ise en az 1 metre mesafe olacak şekilde

yatırılmalıdır.

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

Refakatçilerin tıbbi maske

takması sağlanmalıdır.

Hasta herhangi bir nedenle oda dışına

çıkacak ise maske takmalıdır

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

Hasta ve refakatçiler el hijyeni konusunda

bilgilendirilmeli, uygun el antiseptiği her hasta odasında ve koridorlarda kolay ulaşılabilir yerlerde bulunmalıdır.

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

• Hastalar odalarından çıkmamalı

• Hasta odaları ve tuvaletleri günlük düzenli olarak ve kirlenme oldukça uygun temizlik materyali ile temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

• Hasta odaları ve kliniklerdeki tuvaletlerde sıvı sabun, tuvalet kağıdı, kağıt havlu

bulunmalıdır.

• Hastaların kullandığı sedye, hasta sandalyesi gibi transferde

kullanılan araçların her hasta kullanımından sonra temizlik ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.

• Hasta ve yakınlarının dışarıdan yiyecek ve içecek getirmesi önlenmelidir

• Mümkün olduğunca temastan kaçın.

• Dışarı çıkmak zorunda olunca maske, el hijyeni

• Misafir kabul etme, misafirliğe gitme

• Dışarıya çıkan çocuk, genç, akrabalara vs ye 1,5 metreden fazla yaklaşma

• Dışarıya çıkan genç sen isen evdekilere mesafeli dur.

• Bulunduğun odayı sık havalandır.

• İki veya daha fazla kişinin bulunabileceği her yerden uzak dur: cenaze, düğün, market, toplu yemek vs.

• İlaçlarını düzenli al beslenmene dikkat et.

Enfeksiyon Zincirini Nasıl Kıracağız?

Aşı

Virusun özellikle Spike proteininin (S1, S2, RBD vb) hücrelere girişte ACE-2

tutunmaları ve

S proteinlerine karşı gelişen antikorların koruyucu bulunması, COVID-19 için hedef antijenlerin belirlenmesinde önemli rol

oynamıştır.

Virusun S proteinleri önemli olmakla birlikte tüm

yapı taşlarına karşı daha düşük olmakla birlikte

vücutta immün tepki oluşmaktadır.

Saklama Koşulları

İngilterede onay aldı

COVID-19 pandemi sürecinde ülkemizde

TÜBİTAK VE TÜSEB destekli 13 farklı EKİP tarafından yürütülen SARS-

CoV-2 için AŞI

GELİŞTİRME PROJESİ gerçekleştirilmektedir.

Aşı

• Güvenli olmalı

• Koruyucu etkisi yüksek olmalı

• Her yaş grubunda benzer etkili olmalı

• Kolay uygulanmalı