Hafta sonu oosit toplama işleminden kaçınabilmek için östradiol ön tedavisi güvenle kullanılabilir mi?
G Griesinger, EM Kolibianakis
ÖZET: GnRH antagonist protokolünde, seks steroid ön tedavisi ile ovaryan stimülasyonun başlangıcı programlanarak hafta sonu oosit toplama işlem oranının azaltılabileceği öne sürüldü. Bu, son oosit maturasyon indüklenmesinin perşembe ve cuma günlerine gelmemesi sağlanacak şekilde gonadotropin uygulanmasının programlanması mantığına dayanmaktadır. Ancak bireysel varyasyonlardan dolayı hangi tip ön tedavi uygulanırsa uygulansın belli bir günde over uyarılmasına başlanması ile hafta sonu oosit toplanmasından kaçınmak pek olası değildir.
ANAHTAR KELİMELER: GnRH antagonisti, östradiol, over uyarılması, ön tedavi, tedavi programlaması, hafta sonları
GnRH antagonistlerinin kullanılmaya başlanmasından sonra seks steroid ön tedavisi ile önemli organizasyon ve ekonomik sıkıntılara yol açan hafta sonu oosit toplama işleminden kaçınabileceği öne sürüldü. GnRH antagonist protokolünde, stimülasyondan önce 14-28 gün OKS (etinil estradiol ve desogestrel/levonorgestrel) kullanılarak yapılan randomize çalışmalar mevcuttur. Ancak OKS ön tedavisi ile, klinik ve istatistiksel olarak devam eden gebelik oranlarının belirgin olarak düşük olduğu görüldü.
Alternatif olarak doğal östrojen ön tedavisi de değerlendirildi. Fakat bu konuda randomize çalışmalar yapılmadı.
Blockeel ve ark (2011),GnRH antagonistleri ve gonadotropinleri kullanarak randomize çalışma yapmıştır.
Çalışma grubunda siklüsün 25.gününde 4 mg östradiol valerat başlanmış ve başlama gününe göre 6-10 gün arasında kullanılmıştır. İlaç bitiminden bir gün sonra ovaryan stimülasyona başlanmıştır. Bu hastaların 5/7’ sinde ovaryan stimülasyona cuma günü, 1/7’ sinde cumartesi, 1/7 ‘sinde pazar günü başlanmıştır.
Çalışma grubunda hafta sonu oosit toplanma oranı 1/37 (%2.7) iken, kontrol grubunda (östradiol ön tedavisi yapılmadan konvansiyonel GnRH antagonist protokolü uygulanan) bu oran 8/39 (%20.5) idi.
Her ne kadar düşünce olarak iyi olsa da bu yaklaşımın temelini oluşturan mantığı benimsemek zordur.
Çünkü GnRH antagonist protokolünde, hiçbir endokrin bozukluğu olmayan, düzenli siklusları olan iyi tanımlanmış hasta popülasyonunda bile stimülasyon süresinin 6-15 gün arasında değiştiği bildirilmiştir.
Agonist ve antagonistlerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalarda gonadotropin stimülasyon süresi , antagonist grubunda 6-18 gün, agonist grubunda 6-19 gün arasında bulunmuştur.2001 ‘de Europian and Middle East Orgalutran çalışmasında antagonist tedavi grubunda bu süre 6-14 gün arasında bulunurken agonist grubunda 7-16 gün arasında değiştiği görülmüştür.Blockeel ve ark,usg’de 17mm çapında üç ve daha fazla oosit gözlendiğinde son oosit maturasyonun indüklendiğini belirttiği yayınında hangi kriterlerin kullanıldığı açıkça belirtilmemiştir. Her ne kadar istatistiksel anlamlı farklılık tespit edilmiş olsa da (p:0.029),eğer bir tane bile hafta sonu vakası gerçekleşmiş olsaydı bu durumda istatistiksel farklılık oluşmayacaktı.
Stimülasyonun süresi bireysel bazda önceden tahmin edilemez. Gonadotropin stimülasyon başlanma gününün programlanması ile hafta sonu oosit toplanmasından kaçınabilecek olunsaydı, uzun protokol agonist siklüslerinde hafta sonu oosit toplanması nadir görülürdü. Çünkü agonist sikluslarında, antagonist
sikluslarının aksine stimülasyon başlama günü menstrüasyondan bağımsızdır ve klinisyen tarafından kontrol edilebilir. Ancak hafta sonu oosit toplama, stimülasyona başlama günü kontrol edilebildiği halde agonist sikluslarında da olmaktadır.
İlginçtir östradiol tedavisi alan ve hiçbir ön tedavi almayan gruplar karşılaştırıldığında, stimülasyon sürelerinde benzer sapmalar görülmüştür. Açıkça östrojen öntedavisi, stimülasyon sürelerinde daha az sapmalarla sonuçlanmamaktadır.
Hafta sonu oosit toplanmasından kaçınmak için daha mantıklı bir yaklaşım önerilmiştir. hCG uygulamasının 24 saat ertelenmesidir ki, bunun doğum oranlarına hiçbir olumsuz etkisinin olmadığı belirtilmiştir. Başka bir çalışmada 3 ve daha fazla sayıda 16mm.den büyük folliküllerin varlığında veya bir gün sonra uygulanan hCG sonuçlarında gebelik oranları açısından bir fark bulunmamıştır.
Bir başka geniş retrospektif çalışmada (Hillensjs ve ark,2011) hCG uygulamasının bir gün ertelenmesinin gebelik sonuçlarını etkilemediği görülmüştür.
Eğer tedavi planlamasının amacı yılın farklı haftalarına iş yükünü dağıtmak veya sıkı iş programındaki bir hasta için oosit toplanmasınının planlanması ise,10 günlük östradiol tedavisi yeterli olmayacaktır.
Sonuç olarak, son oosit maturasyonu için önceden tanımlanan kriterler kullanıldığında, hafta sonu oosit toplanmasından kaçınabilmek için belli bir günde oosit uyarımının başlatılmasını sağlayan herhangi bir ön tedavi büyük ölçüde olasılık dışıdır.
