GEBELİK TERMİNASYONLARI
VE
MİSOPROSTOL
Doç.Dr. Halil Aslan
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH
Perinatoloji Kliniği
1874 • Alfred HEGAR (D&C)
1927 • S.G. BYKOV (Vakum küretaj)
1950 • WU & WU (Elektrikli vakum) 1970
• >12hf gebelik Extra-intra amniotik hipertonik solusyonlar → Vakum
70-80
• Gebelik terminasyonlarında Medikal Yöntemler (PG, Anti P)
2000
• FDA onayı, DSÖ, endikasyon dışı
kullanım, hangi PG ?
210 milyon gebelik/yıl
46 milyon/yıl istemli gebelik sonlandırması: 67 000 ölüm 5 milyona yakın sakat
% 90’ı ilk trimester,
% 10-15 midtrimester: Major komplikasyonların 2/3’si
Gebelik Terminasyonu Yöntemleri
Misoprostol
• 1967 Robert ve ark. PG E serisi
– Hızlı metabolizma – Yan etkiler
– Kısa raf ömrü
• Misoprostol (15-deoxy-16-hydroxy-16- methyl PGE1)
– Oral yoldan etkili – Uzun etki süresi
– Artmış güvenlik profili
– Uygun saklama koşulları
Misoprostol
Misoprostol-farmakokinetik
Tmax: Zirve konsantrasyon süresi
Cmax: Zirve konsantrasyon
AUC: Bio-yararlanım
Misoprostol-etki mekaizması
Dozaj
Uygulama aralığı
Verilme yolu
Gebelik haftası
Yan Etkiler
• Diare
• Bulantı, kusma
• Ateş, titreme
• Ağızda hoş olmayan tad, uyuşma
• Hiperpreksi, delirium
• Abdominal kramp
• Uterus rüptürü
• Hematolojik, endokrin, biyokimyasal, immünolojik, respiratuar, oftalmik,
trombosit ve kardiovasküler açıdan önemli bir yan etkisi bulunmamaktadır
Teratojenite
• Embriyotoksik, fetotoksik ve teratojenik bir etkisi
gösterilememiştir
• SSS ve ekstremite defektleri uterin kontraksiyonlar ve bozulmuş kan akımı?
Misoprostol- yan etkiler
Misoprostol-kullanım alanları
Obstetrik Jinekoloji
Misoprostol-kullanım alanları
• Birinci - ikinci trimester
– İstemli düşük – Erken fetal kayıp – İnkomplet abort
• Üçüncü trimester
– İntrauterin fetal ölüm
– Postpartum kanama önlemi – Postpartum kanama tedavi
• Jinekoloji
– Uterusu boşaltmadan önce
serviksin olgunlaştırılması
Off-label (Endikasyon dışı kullanım)
Misoprostol-yasal durum
• Doktorlar hangi öneriyi dikkate almalı ?
– Üretici firma?
– DSÖ ?
– ACOG, RCOG… ?
– Cochrane Veritabanı ? – Sağlık Bakanlığı
yönergeleri ?
1. Cytotec 200 µg 28 tb (misoprostol)
2. Arthrotec 50 mg 20 tb (diklofenak+ misoprostol)
TÜRKİYE
NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDAKİ KANUN ( 27. 05. 1983 ),18059 No’lu Resmi Gazete
• Madde 5
– Gebelik süresi 10 haftadan fazla ise, rahim ancak gebelik, annenin hayatını tehdit ettiği veya edeceği veya doğacak çocuk ile, onu takip edecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı hallerde Doğum ve Kadın Hastalıkları uzmanı ile, ilgili daldan bir uzmanın objektif
bulgularına dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir. ( Hafta sınırı konulmamıştır. )
• Madde 6
– 5. maddede belirtilen müdahale için, gebe kadının izni, evli ise eşinin de rızası gerekir.
Yasal durum
RAHİM TAHLİYESİ VE STERİLİZASYON HİZMETLERİNİN YÜRÜTÜLMESİ VE DENETLENMESİNE İLİŞKİN TÜZÜK ( 18. 12. 1983 ), 18255 No’lu Resmi Gazete
• Tahliyeye esas olan hastalıklar listesi.
• Tahliyeyi gerektiren raporun bir hafta içinde Sağlık Müdürlüklerine gönderilmesi.
• Tahliyenin resmi veya özel yataklı tedavi kurumlarında yapılabileceği koşulu.
Yasal durum
O ilaca yasak geldi!
09.07.2012
Düşük yaptıran ilaca yasak isyan ettirdi
Mide ülserini tedavide kullanılan ancak doğum sonrası kanamaları durdurmada ve düşüğe yardımcı olmada etkin olduğu için WHO’nun da önerdiği Cytotec, 9 Temmuz’da Türkiye’de yasaklandı. Bakanlık, “Amaç dışı kullanıldığı”
gerekçesiyle ilacın toplatılmasına karar verdi.
Yasağa en büyük tepki kadın doğum
uzmanlarından geldi.
DSÖ Öneriler
DSÖ Öneriler
İnd-abort interval ort. 10-15 s; 24 s içinde abort % 80-90
• Plasenta Previa
• Fetosid
• Eski sezaryen
• Fetal anomali
Misoprostol & Özel durumlar
4/41 (%9.7) uterus rüptürü
Kanuni Sultan Süleyman Perinatoloji Kliniği Deneyimi
67 eski C/S ve 256 kontrol
Eski C/S grubunda rüptür yok , kontrol grubunda 1 adet
İndüksiyon-doğum intervali eski C/S grubunda daha uzun (p<0.001)
• Bir alt transvers C/S sonrası II. Trimester uterin rüptür oranı % 0.4 – 1.1
• Oksitosin eklenmesi, koryoamnionit
• > 26 hf , >1000µg <26hf
• Histerektomi yok, sadece birinde transfüzyon gereksinimi var
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER
FETOSİD
6Feticide
RECOMMENDATION 6.21
Feticide should be performed before medical abortion after 21 weeks and 6 days of gestation to ensure that there is no risk of a live birth.
Evidence supporting recommendation 6.21
Inducing fetal death before medical abortion may have beneficial emotional, ethical and legal consequences.260 The RCOG guidance on termination of pregnancy for fetal abnormality (published in 2010) clearly explains the legal situation around late-stage abortions (see Chapter 2).7 Where a decision to abort a pregnancy after 21 weeks and 6 days is taken, feticide should be routinely offered. In abortions where the fetal abnormality is not compatible with life, abortion without feticide may be preferred. However, in cases where the fetal abnormality is not lethal or the abortion is not for fetal abnormality and is being undertaken after 21 weeks and 6 days of gestation, failure to perform feticide could result in a live birth and survival, which contradicts the intention of the abortion.261 Regarding fetal pain and awareness, the RCOG has published guidance and concluded that ‘In reviewing the neuroanatomical and physiological evidence in the fetus, it was apparent that connections from the periphery to the cortex are not intact before 24 weeks of gestation and, as most neuroscientists believe that the cortex is necessary for pain perception, it can be concluded that the fetus cannot experience pain in any sense prior to this gestation.’262 Very few abortions on grounds C or D are undertaken at late gestations. Only 9% of abortions occur after 13 weeks and only 1.5% occur after 20 .7 weeks of gestation.3 In Great Britain, those few are, for the most part, undertaken within the specialist independent sector. When the method of abortion chosen by a specialist practitioner is surgical (D&E), the nature of the procedure ensures that there is no risk of a live birth, although in one study 91% of women indicated a preference that the fetus was dead.263 When medical abortion is chosen, special steps are required to ensure that the fetus is dead at the time of abortion. The RCOG recommends feticide for abortions over 21 weeks and 6 days of gestation, except in the case of lethal fetal abnormality, and that feticide should always be performed by an appropriately trained practitioner (under consultant supervision) using aseptic conditions and with continuous ultrasound.7
The RCOG recommends intracardiac potassium chloride (KCl) 2–3 ml strong (15%) injection into a cardiac ventricle. A repeat injection may be required if asystole has not occurred after 30–60 seconds. Asystole should be observed for at least 2 minutes and fetal demise should be confirmed by ultrasound scan after 30–60 minutes.7
Fetal demise may also be induced by intra-amniotic or intrathoracic injection of digoxin (up to 1 mg) and by umbilical venous or intracardiac injection of 1% lidocaine (up to 30 ml); however, neither procedure consistently induces fetal demise.7
A dose of digoxin 1 mg given either intra-amniotically or intrafetally will cause fetal death in 87%
of cases; the latter method is much more rapid.264 A dose of digoxin 1.5 mg given intra-amniotically caused death within 20 hours (in most cases there was still fetal cardiac activity at 4 hours).265 In a large retrospective review, Molaei et al. (2008) concluded that the overall failure rate with digoxin was 7%, although there were no failures with an intrafetal dose of 1 mg.266 Importantly, in this review there were no adverse effects at any of the doses used.
C
Intracardiac injection of either KCl or intrathoracic injection of digoxin requires considerably more skill than intra-amniotic injection of digoxin. While the latter may be slightly less effective in inducing fetal demise, its use may be an option for services that lack personnel with sufficient skill in administering intracardiac injections.
The Care of Women Requesting Induced Abortion 58
