Yakalıyor ve Nasıl Tedavi Ediyoruz?
Funda ÖZTUNA*, Tevfik ÖZLÜ*, Yılmaz BÜLBÜL*
* Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON
ÖZET
Akciğer kanserli hastaların hangi evrede hekime başvurduklarını tespit etmek, başvuru sırasındaki performans durumu- nu ve seçilen tedavi şeklini gözden geçirmek üzere; Ocak 1992-Aralık 1999 tarihleri arasında akciğer kanseri tanısı alan 226 olgunun dosyaları, retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların ortalama yaşı 61.3 ± 10.3 (ortalama ± standart sapma) yıl olup; 217 (%96)’si erkek, 9 (%4)’u kadındı. Yüzdoksaniki küçük hücreli dışı akciğer kanseri olgusunun %22.9’u evre 4;
%40.6’sı evre 3b; %22.4’ü evre 3a; %4.2’si evre 2 ve %9.9’u evre 1 olarak değerlendirilmiştir. Küçük hücreli akciğer kanser- li 34 (%15.1) olgunun %26.5’i yaygın hastalık evresinde, kalan %73.5’i ise sınırlı evrede bulunmuştur. Olguların
%88.4’ünün performans durumunun [European Cooperative Oncology Group (ECOG)] 0-2 arasında olduğu, %11.6’sının ise 3-4 olduğu saptanmıştır. Evre yükseldikçe, performansın da anlamlı olarak kötüleştiği görülmüştür (p= 0.0331). Perfor- mansı kötü hastalarda radyoterapinin (RT), iyi hastalarda ise cerrahinin tercih edildiği saptanmıştır (p= 0.0008). RT %27;
kemoterapi (KT) %20.4; cerrahi %11.5; kombine tedavi (RT + KT) %1.3; adjuvan RT %1.8; semptomatik tedavi ise %14.6 olgu- ya uygulanmıştır. Olguların %23.4’ünü, sevk edilen veya akıbetleri bilinmeyenler oluşturmaktadır. Sonuç olarak, olguları- mızın yarıdan fazlasına olasılıkla geç başvuru nedeniyle ileri evrelerde tanı konulmuş ve az bir kısmında cerrahi uygula- nabilmiştir. Cerrahi uygulanan olguların performansının, RT alanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır. Diğer yandan, kombinasyon tedavisi oldukça az bir hasta grubunda uygulanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, evreleme, performans durumu, tedavi.
SUMMARY
In Which Stage We Diagnose and How We Treat Lung Cancer
To determine the stage of the disease, performance status of the patients on admission and treatment modalities, records of 226 patients with lung cancer diagnosed between January 1992 and December 1999 were evaluated retrospectively. The mean age of the patients were 61.3 ± 10.3 years (mean ± standard daviation) and 217 (96%) were men and 9 (4%) were women. Of the 192 cases with non-small cell lung cancer 22.9% were stage 4, 40.6% were stage 3b, 22.4% were stage 3a, 4.2% were stage 2, 9.9% were stage 1. Of the 34 (15.1%) patients with small cell lung cancer, 26.5% were extensive and 73.5% were in limited stages. The performance status according to European Cooperative Oncology Group (ECOG) was bet- ween 0-2 in 88.4% and 3-4 in 11.6% of the cases. A positive correlation between the performance status and the stage of the disease was observed (p= 0.0331). It was detected that the performance status of the patients who underwent surgery was
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Funda ÖZTUNA, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 61080, TRABZON - TÜRKİYE
e-mail: foztuna@yahoo.com, fundaoztuna@meds.ktu.edu.tr
Oldukça ölümcül bir hastalık olmasına rağmen, erken evrelerde tanı konulduğunda akciğer kan- serlerinde yaşam süreleri anlamlı olarak uza- maktadır. Bilindiği üzere, akciğer kanserinin te- davisinde cerrahi, kemoterapi (KT), radyoterapi (RT) ve destek tedaviler tek veya kombine olarak uygulanmaktadır. Seçilecek tedavi şekli yaş, per- formans durumu, cinsiyet, kilo kaybı gibi hasta- ya ait faktörler yanında; kanserin histopatolojik tipi, evresi gibi değişik parametrelerden etkilen- mektedir. Akciğer kanserinde evre, hastanın per- formans durumu, kilo kaybı, yaş gibi değişik prognostik faktörler tedavi başarısını etkiler.
Bu çalışma, akciğer kanserli olgularımızın hangi evrede hekime başvurduklarını tespit etmek, başvuru sırasındaki performans durumlarını ve seçilen tedavi şekillerini gözden geçirmek ama- cıyla gerçekleştirilmiştir.
MATERYAL ve METOD
Ocak 1992-Aralık 1999 tarihleri arasında Kara- deniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Radyasyon Onkolojisi bölümleri ile Trabzon Göğüs Hastalıkları Hastanesi’ne baş- vurmuş ve akciğer kanseri tanısı almış 400 olgu retrospektif olarak incelenmiş; çalışma kapsa- mındaki bilgileri (hastalığın evresi, hastanın per- formans durumu, verilen tedaviyi) içeren 226 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Kanser evrele- mesinde “American Joint Committee on Cancer (AJCC)” tarafından önerilen TNM evreleme sis- temi kullanılmıştır. Performans değerlendirmele- ri “European Cooperative Oncology Group (ECOG)”a göre yapılmıştır. İstatistiksel analizler için Ki-kare testi kullanılmıştır.
BULGULAR
Olguların 217 (%96)’si erkek, 9 (%4)’u kadındı ve ortalama yaş 61.3 ± 10.3 (ortalama ± SD) yıl idi. Erkeklerde yaş ortalaması 61.1 ± 10.4, ka-
dınlarda yaş ortalaması 65.1 ± 7.6 idi. Histopa- tolojik tipler; %67.0 olguda epidermoid, %15.1 olguda küçük hücreli %10.1 olguda adenokan- ser ve %7.8 olguda ise diğer türlerden idi.
Tedavi öncesi yapılan klinik evrelemede, küçük hücreli dışı akciğer kanserli (KHDAK) olguların
%63.5’i evre 3b ve evre 4, kalan %36.5’i ise ev- re 1-3a arasında bulunmuştur. Küçük hücreli ak- ciğer kanserleri (KHAK)’nin ise %26.5’i yaygın hastalık evresinde, kalan %73.5’i ise sınırlı evre- de bulunmuştur (Tablo 1).
Olguların performans durumu, ECOG’a göre de- ğerlendirildiğinde %88.4’ünün 0-2, %11.6’sının ise 3-4 arasında olduğu saptandı. Tedavi uygula- nan 140 hastanın ise (palyatif tedavi hariç)
%89.3’ünün performans durumu 0-2 arasında bulunmuştur. Diğer yandan %10.7 olguda perfor- mans durumu 3-4 olmasına rağmen KT ve/veya RT uygulanmıştır. Evre yükseldikçe performan- sın da anlamlı olarak kötüleştiği görülmüştür
Tablo 1. Tedavi öncesi hastalık evreleri.
n %
KHDAK [n= 192 (%84.9)]
Evre 1 19 9.8
Evre 2 8 4.2
Evre 3a 43 22.4
Evre 3b 78 40.6
Evre 4 44 22.9
Toplam 192 100
KHAK [n= 34 (%15.1)]
Yaygın hastalık 9 26.5
Sınırlı hastalık 25 73.5
Toplam 34 100
n: Hasta sayısı, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kan- seri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri.
better than the patients who treated with radiotherapy (p= 0.0008). Radiotherapy (RT), chemotherapy (CT), surgery, com- bined therapy (RT + CT), adjuvant RT and palliative therapy were performed in 27%, 20.4%, 11.5%, 1.3%, 1.8% and 14.6%
of the cases respectively. No information about treatment protocol was able to obtained in 23.4% of the patients, probably due to referrals, early deaths etc. In conclusion, more than half of our cases with lung cancer were diagnosed in advanced stages as a possible result of late admission to physician and surgery were performed in only a small part of the cases. It was detected that performance status of the patients operated was better than the patients treated with radiotherapy. On the other hand, combination therapy was applied in few cases.
Key Words: Lung cancer, staging, performance status, treatment.
(p= 0.0331). RT uygulanan olguların perfor- mans durumunun, cerrahi uygulanan olgulardan anlamlı olarak daha kötü olduğu saptanmıştır (p= 0.0008). Cerrahi uygulanan olguların tama- mının KHDAK olgusu olduğu gözlenmiştir. Cerra- hi tedavi oranları evre 1 olgularda %84.2 (19 ol- guda 16 hasta), evre 2 ve evre 3a olgularda ise sırası ile %100 (8 olgunun hepsi) ve %16.3 (43 hastanın yedisi) olarak saptanmıştır.
RT %27, KT %20.4, cerrahi %11.5, kombine te- davi (RT + KT) %1.3, adjuvan RT %1.8, sempto- matik tedavi %14.6 olguya uygulanmıştır. Olgula- rın %23.4’ünü ise sevk edilen, ölen veya akıbet- leri bilinmeyenler (53 olgunun; ikisi ölüm, 29’u başka kuruma sevk, 22’sinde ise tedavi ile ilgili bilgi yok) oluşturmaktadır (Tablo 2).
TARTIŞMA
Diğer organ kanserleri ile karşılaştırıldığında, kür sağlanan bir kanser türü olmamakla birlikte, er- ken evrelerde tanı konulduğunda akciğer kan- serlerinde yaşam süresi anlamlı olarak uzamak- tadır (1,2).
Akciğer kanserli olguların yarıdan fazlasının ileri evrelerde (evre 3b ve 4) hekime başvurdukları bildirilmektedir (3-5). Çalışmamızda da benzer olarak KHDAK olgularının yarıdan fazlası (%40.6’sı evre 3b ve %22.9’u evre 4) rezeksiyo- na uygun bulunmamıştır. Literatürde KHAK’ın ise, yaklaşık 1/3’ü sınırlı evrelerde başvurmak- tadır (4,6). Olgularımızın ise çoğu (%73.4) sınır- lı evrede bulunmuştur. Bu, çalışmanın retros- pektif olması ve incelemeye alınan 400 olgunun
dosyalarındaki eksiklikler nedeniyle yarıya ya- kın kısmının çalışma dışında bırakılmasıyla ilgili olabilir.
Hastalığın evresi ve histolojik tipini belirledikten sonra, hastanın yaşı ve performans durumu da göz önünde tutularak tedavisi planlanmalıdır.
Performans durumu iyi olan (0-2 arasında) has- taların daha iyi prognoza sahip olduğu bilinmek- tedir (3). Çalışmamızda olguların büyük çoğun- luğunun performans durumlarının 0-2 arasında olduğu gözlenmiştir. Evre yükseldikçe, hastala- rın performans durumlarının anlamlı olarak kö- tüleştiği saptanmıştır (p= 0.0331).
Akciğer kanserinde en iyi sonuçlar cerrahi ile alınmaktadır, bu nedenle olgular mutlaka bu te- davinin uygulanabilirliği bakımından dikkatli ve titiz bir şekilde değerlendirilmelidir. Bilindiği üze- re evre 1, 2 ve bazı evre 3a KHDAK olgularda standart tedavi cerrahidir. Cerrahi sonrası beş yıllık sağkalım oranları; evre 1’de %55-80, evre 2’de %30-50, evre 3a’da %10-20 ve evre 4’te se- çilmiş olgularda (rezektabl akciğer karsinomu ve soliter beyin metastazlı olgular) %5’ten azdır (7-11). Çalışmamızda opere edilen olgu sayısı, rezektabl olgu sayısından daha düşüktür. Evre 1 ve evre 2 KHDAK olguların büyük bir kısmı ope- re edilmişken, evre 3a’da rezeksiyon oranının
%16.3’e düştüğü görülmüştür. Bu durum muhte- melen cerrahiye engel diğer durumların varlığına veya hastanın cerrahiyi kabul etmemesine ya da tanı sonrası hastaların başka merkezlere gitme- sine bağlıdır.
Tablo 2. Akciğer kanserli hastalarımızda tedavi şekilleri.
KHDAK KHAK Toplam
Tedavi şekli n % n % n %
Kemoterapi (KT) 25 13.0 21 61.7 46 20.4
Radyoterapi (RT) 57 29.7 4 11.8 61 27.0
Cerrahi 26 13.5 - 26 11.5
Adjuvan RT 4 2.1 - 4 1.8
Kombine tedavi (KT + RT) - 3 8.8 3 1.3
Palyatif tedavi 29 15.1 4 11.8 33 14.6
Diğer (sevk, ölüm, bilinmeyen vb.) 51 26.6 2 5.9 53 23.4
Toplam 192 100 34 100 226 100
n: Hasta sayısı, KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri.
KHDAK’da rezeksiyon sonrasında adjuvan RT ve/veya KT konusu tartışmalıdır. Çalışmalar, re- zeksiyon sonrasında uygulanan RT’nin lokal nüksü azalttığını ancak herhangi bir survi artışı sağlamadığını göstermektedir (12,13). Ancak özellikle lenf nodu pozitif olgularda (N1 ve N2 olgular) lokal nüksü önlemek açısından cerrahi sonrasında RT önerilmektedir. Lenf nodu metas- tazı olan olgularda hastalığın sistemik hastalık gibi davranma olasılığı nedeniyle KT uygulama- sı gündeme gelmekle birlikte, KT survi avantajı sağlamamaktadır (13,14). Bu grup hastalarda postoperatif dönemde her iki yöntemin (RT ve KT) birlikte uygulandığı çalışmalar varsa da bunların tek adjuvan tedaviye avantajını ölçen yayın yoktur (15,16).
Lokal ileri evrede rezeksiyona uygun olmayan KHDAK’lı olgularda tek başına RT uygulaması alışılagelen bir yöntem olmakla birlikte, RT ve KT kombinasyonunun (özellikle sisplatin içeren rejimlerle) tek başına RT’ye üstün olduğu belir- tilmektedir (17,18). Performansı uygun evre 4 olgular için ise yaşam kalitesi ve palyasyon sağ- laması nedeniyle KT önerilmektedir. Çalışma- mızda beklenildiği üzere KHDAK tedavisinde ağırlıklı olarak RT (olguların %29.7’sinde), daha az bir kısmında da KT (%13) uygulanmıştır. An- cak KHDAK olgularının yarıya yakın kısmı lokal ileri evrede olmasına rağmen, hemen hiçbirisin- de KT ile RT kombine edilmemiştir. Bu, bölge- mizde radyasyon onkolojisi ünitesinin son yıllar- da hizmete girmesi ile açıklanabilir.
KHAK, diğer tiplerden farklı olarak KT’ye olduk- ça duyarlıdır. RT ve cerrahi tedavi, sınırlı hasta- lığı olan seçilmiş olgularda uygulansa da; temel tedavi şekli KT’dir (6,19). Çalışmamızda, KHAK olgularımızın çoğunda KT uygulanmıştır. KT ve RT kombinasyonu, sınırlı hastalığı olan olgular- da survi artışı sağlaması nedeniyle önerilmekte- dir (6,19). Çalışmamızda ise, KHAK olguların çoğunun sınırlı evre olarak sınıflandırılmasına rağmen; çok az bir kısmında (%8.8) kombine te- davi uygulandığı saptanmıştır.
Olguların %23.4’ünün değişik nedenlerle tedavi yöntemi bilinmemektedir. Bu, olasılıkla takip ve tanı aşamasında başka merkezlere başvuran, sevk edilen, ölen veya tedavi almak istemeyen olgularla ilgilidir.
Sonuç olarak, olgularımızın yarıdan fazlasına, hekime geç başvuru nedeniyle ileri evrelerde ta- nı konulmuş ve düşük oranda cerrahi uygulana- bilmiştir. Cerrahi uygulanan olguların perfor- mans durumunun, RT alanlara göre daha iyi ol- duğu saptanmıştır. Ayrıca, olasılıkla yeni bir yaklaşım olması nedeniyle kombinasyon tedavi- si çok az olguda uygulanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Flehinger BJ, Melamed MR, Zaman MB, et al. Early lung cancer detection: Results of the initial (prevalance) radi- ologic and cytologic screening in the Memorial Sloan- Kettering study. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 555-60.
2. Flehinger BJ, Melamed MR. Current status of screening for lung cancer. Chest Surg Clin North Am 1994; 4: 1-15.
3. Çıkrıkçıoğlu S, Kıyık M, Altın S ve ark. Prognostik faktör- ler ve tedavi öncesi değerlendirme. Akkoçlu A, Öztürk C (editörler). Akciğer Kanseri Multidisipliner Yaklaşım. To- raks Kitapları Sayı 1, 1999: 80-95.
4. Dikmen E, Çakmak H, Tunçözgür B ve ark. Bronşial kar- sinoma: 627 olgunun analizi. Solunum 1996; 20: 67-73.
5. Mulshine JM. Reducing lung cancer risk (early detecti- on). Chest 1999; 116: 493-6.
6. Sandler AB. Current management of small cell lung can- cer. Semin Oncol 1997; 24: 463-76.
7. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710-7.
8. Williams DE, Pairolero PC, Davis CS, et al. Survival of pa- tients surgically treated for stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 70-6.
9. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, et al. Implications of sta- ging in lung cancer. Chest 1997; 112: 242-8.
10. Nesbitt JC, Putnam JB, Walsh GL, et al. Survival in early- stage non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;
60: 466-72.
11. Schirren J, Krysa S, Trainer S, et al. Surgical treatment and results. Carcinoma of the lung. Eur Respir Monog- raph 1995; 1: 212-40.
12. Logan DM, Lochrin CA, Darling G, et al. Adjuvant radi- otherapy and chemotherapy for stage II or IIIA non-small- cell lung cancer after complete resection. Provincial Lung Cancer Disease Site Group. Cancer Prev Control 1997; 1:
366-78.
13. Wagner H. Postoperative adjuvant therapy for patients with resected non-small cell lung cancer: Still controver- sial after all these years. Chest 2000; 117: 110-8.
14. Dautzenberg B, Chastang C, Arriagada R, et al. Adju- vant radiotherapy versus combined sequential chemot- herapy followed by radiotherapy in the treatment of re-
sected nonsmall cell lung carcinoma a randomized trial of 267 patients. Cancer 1995; 76: 779-86.
15. Ratto GB, Cafferata MA, Scolaro T, et al. Pase II study of combined immunotherapy, chemotherapy and radiothe- rapy in the postoperative treatment of advanced non- small cell lung cancer. J Immunother 2000; 23: 161-7.
16. Sagawa M, Sato M, Fujimura S, et al. A randomised trial of postoperative CDDP-based chemotherapy/chemoradi- otherapy vs short-term immunochemotherapy in lung cancer. J Cardiovasc Surg (Torino) 2000; 41: 935-9.
17. Sause W, Kolesar P, Taylor S, et al. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer: Radiation Therapy Oncology Group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. Chest 2000; 117: 358-64.
18. Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, et al. Improved sur- vival in stage III non-small-cell lung cancer: Seven-year follow-up of cancer and leukemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 1210-5.
19. Johnson DH. Management of small cell lung cancer: Cur- rent state of the art. Chest 1999; 116: 525-30.
