Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) İçin Küresel Girişim (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) programı, KOAH’a dikkatleri çekmek ve bu kronik akciğer hastalığının morbiditesi ve mortalitesini azaltmak üze- re Ocak 1997 tarihinde başlatılmıştır. GOLD programının amaçlarına ulaşmasına yardım etmede bir strateji de, sağlık ça- lışanlarına, planlayıcılarına ve topluma işin uzmanlarından KOAH hakkında bilgi ulaştırma ve onlara en uygun tedavi ve korunma yolları konusunda tavsiyelerde bulunmaktır.
GOLD Çalışma Raporu, KOAH’ın Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji, Nisan 2001 tarihinde yayınlandı. Bu rapor, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI), Ulusal Sağlık Enstitüleri ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından önerilmiş bir uzmanlar grubu tarafından, KOAH patogenezinde kabul edilmiş en son kavramları gösterme, en uygun teda- vi ve önleme stratejileri konusunda en yeni verileri sağlama amacıyla hazırlanmıştır. GOLD Çalışma Raporu’nu mümkün olduğunca güncel tutmak amacıyla, GOLD, amacı KOAH tedavisinde etkisi olabilecek klinik çalışmaları incelemek olan bir Bilimsel Komite kurmuştur. İlk gözden geçirme, Haziran 2000 (yaklaşık olarak 2001 raporunun tamamlanma tarihi) ile Mart 2003 tarihleri arasındaki yayınları içermektedir. İlk iki yılın çalışma sonuçları Temmuz 2003 tarihinde GOLD web si- tesinde (www.goldcopd.com) yayınlanmıştır ve her yıl yeni bir aktivite raporu yayınlanacaktır. GOLD Bilimsel Komitesi, or- talama her beş yılda bir tüm GOLD Çalışma Raporu’nun da gözden geçirmesini hazırlayacak ve ilk tam revizyonun (2006’da çıkmak üzere) oluşum süreci 2003 sonbaharında planlanacaktır.
Metod
Güncelleme sürecinde, GOLD Bilimsel Komitesi tarafından belirlenen kriterlerde Pub-Med taraması yapıldı: 1. KOAH ya da kronik bronşit ya da amfizem, bütün alanlar, yetişkin, 19 yaş, sadece özeti olan çalışmalar, klinik çalışmalar, insan, otör- lerce sınıflandırılmış; 2. KOAH ya da kronik bronşit ya da amfizem ve sistematik, bütün alanlar, yetişkin, 19 yaş, sadece özeti olan çalışmalar, insan, otörlerce sınıflandırılmış. Buna ek olarak, Pub-Med tarafından listelenmemiş dergilerdeki ya- yınlar, komitenin üyelerine İngilizce bir abstract ve tüm yazı olarak gönderilebildi.
GOLD Bilimsel Komitesi’nin bütün üyeleri, tarama özetlerini ve bütün yayın özetlerini aldılar. Her bir yayın özeti için iki üye görevlendirildi (üyelere kendilerinin yazar oldukları yayınlar için görev verilmedi). Bütün üyelere herhangi bir listedeki yayın özeti hakkında fikir bildirme fırsatı tanındı. Üyelerin yayın özetini ya da isterlerse tüm yayını, kısa bir anket formundaki be- lirli yazılı soruları cevaplayarak değerlendirmeleri ve yayındaki bilimsel verilerin GOLD Çalışma Raporu’ndaki öneriler üze- rinde etkileri olup olmadığını belirtmeleri istendi. Eğer etkisi olduğu düşünülürse, üyeden özellikle yapılabilecek değişiklikle- ri bildirmesi istendi. Bütün GOLD Bilimsel Komitesi, en azından bir üye tarafından raporda etkisi olduğu belirtilmiş yayınla- rı tartışmak ve bir uzlaşıya varmak üzere düzenli aralıklarla toplandı. Anlaşmazlık olduğunda oylama yoluna gidildi.
Kanıt Düzeyi
Sadece uzman görüşlerine ya da sistematik olmayan literatür takibine bağlı uzlaşı raporları, her zaman en son tıbbi bilgi- leri yansıtmayabilir ve ön yargıya açıktır. Bu yüzden, yapılan müdahalelerin etkinliğinin kanıtlarını belirlemek ve özetlemek, değerlendirilecek araştırma sonuçlarının genelleştirilebilmesini ve devamlılığını sağlamak ve oluşabilecek veri uyumsuzluk- larını araştırmak amacıyla, GOLD Bilimsel Komitesi, 2001 GOLD Çalışma Raporu’nun hazırlanmasında ve güncelleştiril- mesi sürecinde kanıt gözden geçirmesi uyguladı.
Bilimsel Komite, çeşitli kanıt tablolarını inceledi ve tedavi önerileri kanıt düzeyleri için NHLBI tarafından kullanılan sistemi seçti. Birçok diğer sistem gibi, bu sistem de en güçlü kanıt düzeyini (kanıt A), randomize klinik çalışmaların sonuçlarına
467
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 467-468Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 Update
Fabbri LM, Hurd SS.
European Respiratory Journal 1 July 2003, vol. 22, no. 1, pp. 1-2 (2)
KOAH’ın Tanısı, Tedavisi ve Önlenmesi İçin Küresel Strateji: 2003 Güncellemesi
Çeviri: Dr. Barış POYRAZ, Dr. Akın KAYA
LM. Fabbri ve ERJ editörlerinden izin alınarak yayınlanmıştır.
bağlı olarak belirlemekteydi. Ayrıca, bu sistemde, her ne kadar bu çeşit yayınlar daha düşük kanıt seviyesinde kabul edil- se de (yani kanıt B) randomize klinik çalışmaların post-hoc ya da alt grup analizleri ve randomize klinik çalışmaların me- ta-analizleri de kanıt olarak kabul edildi.
Güncelleme sürecinde, kanıt belirleme kriterleri üzerinde duruldu, özellikle: 1. Potansiyel kanıt kaynağı olarak belirlenmiş yayınların geçerliliğini belirlemenin metodolojisi; 2. Meta-analizler ve sistematik derlemeler üzerinde fikir alışverişi yapıldı.
Yayınları değerlendirmede kullanılan anketteki bilimsel sorulardan başka, bilimsel içerik değerlendirilmesi her üyenin ken- di görüşüne bırakıldı. Buna rağmen, değerlendirme süreci bir dereceye kadar subjektif kararlar içerdiğinden, her çalışma bağımsız olarak komitenin en az iki üyesi tarafından ve sonrasında da tüm komite tarafından değerlendirildi. Meta-analiz- ler ve sistematik derlemelerin değerleri göz önüne alındığında, GOLD Bilimsel Komitesi bu yayınların referans olarak gös- terilebileceğine ancak sadece meta-analizlere ve/veya sistematik derlemelere bağlı bir öneriye kanıt düzeyi verilemeyece- ğine karar verdi. Bu kararı verirken Komite şunları göz önüne aldı: 1. Komitenin sorumluluğu meta-analiz ya da derleme yapan otörlerin değerlendirmelerine dayalı karar vermektense, orjinal çalışmaların yani randomize klinik çalışmaların ge- çerliliğini değerlendirmektir. 2. Toplamış randomize klinik çalışmaların meta-analizleri ya da post-hoc analizleri tek başla- rına ana soruya kesin bir istatistiksel anlamlı cevap vermek için yetersiz olup, bilimsel kanıt vermekten ziyade, prospektif randomize çalışmalar için hipotez geliştirilmesinde kullanılabilirler.
Nisan 2001 GOLD Çalışma Raporu’nun 2003 Güncellemesi
GOLD Bilimsel Komitesi Haziran 2000 ve Mart 2003 tarihleri arasındaki yayınları (n= 241) değerlendirmeye aldı. Toplam 36 çalışmanın, orijinal verileri doğrulayarak, yani var olan bir referansı ekleyerek ya da yerine koyarak ya da orjnal verile- ri değiştirerek yani metni değiştirerek ya da rapora yeni bir öneri getiren bir konsept sunarak, GOLD raporu üzerinde etki- si olduğu saptandı. Raporun tedavi bölümüne yönelik sunulmuş en önemli değişiklikler şöyleydi: 1. Yeni uzun etkili antiko- linerjik tiotropiumun kullanıma girmesini de içeren, kısa ve uzun etkili bronkodilatörlerin yeri, 2. İnhale glikokortikostero- idlerin ve inhale uzun etkili beta-agonist/glikokortikosteroid kombinasyonlarının yeri, 3. Pulmoner rehabilitasyon program- larının süresine yönelik kanıt, 4. KOAH alevlenmelerinde ev tedavisi ve hospitalizasyonun karşılaştırılması.
2001 GOLD sınıflandırmasının kullanımında oluşan zorluklardan dolayı, KOAH Uzlaşı Komitesi (ERS ve ATS tarafından be- raberce önerilmiş olan) önerileriyle paralel olarak, sınıflandırma korundu ancak hastalığın şiddetine göre evreleri hafif (I), or- ta (IIA ve IIB) ve ağır (II) yerine I: hafif, II: orta, III: ağır ve IV: çok ağır olarak yeniden isimlendirildi. Evre 0 değiştirilmedi.
2001 GOLD Çalışma Raporu’nda, orta-ağır KOAH olgularında, uzun etkili bronkodilatörlerin kısa etkililerden daha uygun olduğu belirtilerek, düzenli bronkodilatör tedavi öneriliyordu. Haziran 2000 tarihinden sonraki yayınlara dayanılarak, 2003 GOLD Güncellemesi, orta-çok ağır KOAH olgularında, kısa etkili bronkodilatörlerden ziyade, uzun etkili bronkodilatörlerle (tiotropiumu da içlerine katarak) düzenli tedaviyi, kanıt seviyesi A olarak, önermektedir.
2001 GOLD Çalışma Raporu’nda, sık alevlenmeleri olan, kısa süreli steroid kullanımına spirometrik cevabı olan ve/veya FEV1değerleri P’nin altında olan Evre II (orta) dereceli KOAH olgularında inhale glikokortikosteroid kullanımı önerisi yer almaktaydı. Literatürde inhale glikokortikosteroidlere olan cevap hakkında değişken sonuçlar olması üzerine bu öneri ka- nıt B olarak bildirilmişti. Haziran 2000 sonrası yayınlar göz önüne alınarak, 2003 GOLD Güncellemesi, sık alevlenmesi olan Evre III KOAH hastalarında, inhale glukortikosteroid kullanımını kanıt A düzeyinde önermektedir. Literatürde, inhale gliko- kortikosteroidlere olan cevabın daha ağır hastalarda belirgin olduğuna dair süreklilik gözlenmiştir.
2001 GOLD Çalışma Raporu, rehabilitasyon programlarının süresi konusunda özel bir öneri içermemekteydi. Haziran 2000 sonrası yayınlar göz önüne alındığında, GOLD 2003 Güncellemesi literatürdeki sınırlı sayıda çalışmaya dayanarak kanıt B düzeyinde, en az iki ay ya da daha fazla süreli rehabilitasyon programlarını önermektedir.
2001 GOLD Çalışma Raporu’nda, KOAH alevlenmelerinde evde hemşireler tarafından verilen tedavinin hastaneye yatırıl- maya alternatif olabileceği konusunda bir öneri bulunmamaktaydı. Haziran 2000 sonrası yayınlara dayanılarak, GOLD 2003 Güncellemesi, asidotik solunum yetmezliği olmayan, seçilmiş akut alevlenmeli KOAH hastalarında, hemşireler tara- fından verilen ev tedavisinin hastaneye yatırmaya pratik bir alternatif olduğu belirtilmiştir. Ancak ev tedavisi-hastane teda- visi ayrımında belirlenmiş kesin kriteler bulunmamasından ve bu kriterlerin sağlık kuruluşlarında değişkenlik gösterebile- ceğinden dolayı, bu öneriye kanıt düzeyi atanmamıştır.
Son olarak, orjinal dokümanda yapılan küçük değişiklikler ve olan yanlışların düzeltilmesine ek olarak, komite, KOAH alev- lenmelerinde antibiyotik tedavisi, farmakolojik tedavide basamak tedavisi, rehabilitasyonda yürümeye yardımcı araçların kullanımı, ameliyat olacak ağır KOAH hastalarında anestezi gibi 2001 raporunu değiştirmeye yetecek bilimsel kanıt bulun- mayan konular belirledi ve bunlar 2004 güncellemesinde belirtilecek öncelikli konular olarak değerlendirildi. Yayınlanma- dan önce, 2001 GOLD Raporu’nda yapılacak değişiklikler, GOLD Üst Komite’ye onay için gönderildi. Eşlik eden doküman- larla (geniş özeti ve cep rehberi) beraber 2003 GOLD Çalışma Raporu Güncellemesi ve komite tarafından incelenen refe- ransların tam listesi GOLD internet sitesinde bulunmaktadır.
Belirgin sayıdaki değişiklikler ve bunların hasta bakımına etkisi, hem en iyi önerilerin sunumu hem de raporun kalitesinin iyileştirilmesi için devamlı güncellemeye olan ihtiyacın altını çizmiştir. Bu çalışma, komitenin düzenli aralıklarla güncelle- menin tekrarı kararını güçlendirmiştir ve tedavi bölümünün güncellenmiş hali her sene internet sitesinde yayınlanacaktır.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD: 2003 Update
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(4): 467-468
