Yoğun bakım hastalarında venöz tromboembolizm

(1)

venöz tromboembolizm

Mehmet Ali HABEŞOĞLU, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

ÖZET

Yoğun bakım hastalarında venöz tromboembolizm

Yoğun bakım ünitelerinde venöz tromboembolizm (VTE) yaşamı tehdit eden önemli bir klinik sorundur. Yoğun bakım dışı hastalarda bile VTE tanısı oldukça karmaşık olup, tedavisi konusunda klinisyenler arasında fikir birliği yoktur. Yoğun ba- kım hastalarının heterojen olması, çoğunda tromboz ve kanama riskinin bir arada olması, VTE’nin nonspesifik belirti ve bulgularla seyretmesi, tanısal yöntemlerin uygulanabilirliğinin sınırlı olması gibi faktörler hastalığın sıklığının belirlenme- sinde, tanı ve tedavisinde güçlüklere neden olmaktadır. Bu yazıda, yoğun bakım hastalarında VTE tanısı, tedavisi ve trom- boprofilaksisi ile ilgili çalışmalar derlenerek yoğun bakım ünitelerindeki VTE sorununa dikkati çekmek amaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Venöz tromboembolizm, yoğun bakım ünitesi, pulmoner tromboemboli, derin ven trombozu.

SUMMARY

Venous thromboembolism in intensive care unit patients

Mehmet Ali HABEŞOĞLU, Füsun ÖNER EYÜBOĞLU

Department of Chest Diseases, Faculty of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey.

In intensive care units, venous thromboembolism (VTE) is a life threatening, clinically important issue. The diagnosis of VTE is significantly complicated, even in patients except intensive care units and there is no consensus between clinicians abo- ut its treatment. The factors such as heterogeneity of intensive care units patients, the association of thrombosis and ble- eding risks in the majority of patients, the non-specific signs and symptoms of VTE, the feasibility limitations of diagnostic methods are caused difficulties in the diagnosis and treatment of VTE. In this review, it has been aimed to remind VTE is- sue in the intensive care units, by review the investigations about the diagnosis, treatment and thromboprophylaxis of VTE.

Key Words: Venous thromboembolism, intensive care unit, pulmonary embolism, deep venous thrombosis.

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Mehmet Ali HABEŞOĞLU, Dadaloğlu Mahallesi 39. Sokak No: 6 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Araştırma ve Uygulama Merkezi, Yüreğir 01250 ADANA - TURKEY

e-mail: habesma@superonline.com

(2)

Pulmoner tromboemboli (PE), pulmoner arter veya dallarının sistemik derin venlerden kaynak- lanan trombüs ile tıkanması sonucu oluşan bir klinik tablodur. Derin ven trombozu (DVT) ve PE birlikte venöz tromboembolizm (VTE) olarak de- ğerlendirilir. PE tüm hastane ölümlerinin %5- 15’inden sorumludur. DVT geçiren hastaların yaklaşık %30’unda semptomatik, %50-60’ında ise asemptomatik PE gelişirken, PE gelişen has- taların %82’sinde alt ekstremitelerde DVT sap- tandığı kaydedilmiştir (1).

VTE yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarında sık görülen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Buna rağmen bu hastalarda VTE riski, ta- nısı ve profilaksisi ile ilgili veriler yetersizdir. YBÜ hastalarının heterojen olması, çoğunda tromboz ve kanama riskinin bir arada olması, VTE’nin asemptomatik ya da nonspesifik semptom ve bulgularla seyretmesi, tanısal yöntemlerin uygu- lanabilirliğinin sınırlı olması gibi faktörler hasta- lığın sıklığının belirlenmesinde, tanı ve tedavisinde güçlüklere neden olmaktadır. Bu yazıda, YBÜ hastalarında VTE tanı, tedavi ve tromboprofilak- sisi ile ilgili sorunlar güncel bilgiler ışığında tartı- şılmıştır.

YOĞUN BAKIM HASTALARINDA VENÖZ TROMBOEMBOLİZM SIKLIĞI

YBÜ hastalarında, mortalite ve morbiditeden asıl sorumlu VTE komplikasyonu PE olduğu halde, PE insidansını veya prevalansını belirleyen siste- matik çalışmalar olmadığı için, hastalığın gerçek insidansı bilinmemektedir. VTE sıklığı ile ilgili veriler daha çok DVT taraması çalışmalarına da- yanır. En sık kullanılan DVT tarama yöntemi olan kompresyon ultrasonografisi (USG)’nin, standart tanı yöntemi olan venografiye göre sensitivitesinin düşük olması nedeniyle saptanabi- len DVT insidansı da beklenenin altındadır (2).

DVT sıklığını belirleyen çalışmalarda YBÜ’ye ya- tış anındaki DVT (prevalans) ile YBÜ’de kalış sü- resi boyunca yeni ortaya çıkan DVT sıklığı (insidans) ayrı ayrı ele alınmaktadır. YBÜ’de USG ile yapılan tarama çalışmalarında cerrahi hastala- rında DVT prevalansının %7.5, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut alevlenme nedeniyle yatanlarda %10 olduğu bildirilmiştir (3,4).

Hirsch ve arkadaşları dahili YBÜ hastalarında,

%61’ine tromboprofilaksi uygulandığı halde, DVT insidansının %33 olduğunu bildirmişlerdir (5). Diğer bir dahili ve cerrahi YBÜ hastalarında yapılan çalışmada 102 olguda DVT insidansı, tromboprofilaksi uygulanmayanlarda %25, mekanik profilaksi uygulananlarda %19, heparin profilaksisi uygulananlarda ise %7 oranında bu- lunmuştur (6).

Tromboprofilaksi uygulanan YBÜ hastalarında VTE insidansı azalmaktadır. Son yıllarda yayın- lanan Kanada’da 12 dahili-cerrahi yoğun bakım merkezinin dahil edildiği bir yıllık gözleme daya- lı çalışmada, 12.338 hastanın 252 (%2)’sinde radyolojik olarak VTE (DVT ya da PE) saptan- mıştır. YBÜ’ye yatış sırasında DVT prevalansı

%0.4, PE prevalansı yine %0.4 olarak bulunmuş;

buna karşın YBÜ’de yatış sırasında DVT insidan- sının %1, PE insidansının ise %0.5 olduğu bildi- rilmiştir. VTE gelişen olguların yaklaşık 2/3’ünün YBÜ’de kaldıkları günlerin en az %80’inde tromboprofilaksi uygulandığı vurgulanmıştır (7).

RİSK FAKTÖRLERİ

Virshow tarafından 1856 yılında tanımlanan damar içi lokal travma, staz ve hiperkoagülabilite VTE’ye yol açan üç temel faktördür. Damar du- varı hasarı daha çok travma, cerrahi ya da venöz kateterizasyon sonucu oluşur. Uzun süreli immobilizasyon, uzamış anestezi, konjestif kalp yet- mezliği, korpulmonale ve geçirilmiş VTE staz nedenleri arasında sayılabilir. Hiperkoagülabilite ise konjenital ya da malignite, sepsis, östrojen tedavisi ve nefrotik sendrom gibi edinsel nedenlere bağlı olabilir (Tablo 1).

YBÜ hastalarının büyük bir kısmı VTE için majör risk faktörüne sahiptir ve bunların da çoğunun sahip olduğu risk faktörü sayısı birden fazladır (8,9). Hastaların çoğu YBÜ’ye kabul edildikle- rinde immobilizasyon, eşlik eden KOAH, kalp yetmezliği gibi dahili hastalıklar, travma, cerrahi girişimler, paralizi ve malignite gibi nedenlere bağlı olarak yüksek VTE riskine sahiptirler.

YBÜ’de kaldıkları süre içinde tüm bu nedenlere YBÜ ile ilişkili risk faktörleri de eklenir. Mekanik ventilasyon, sedatif ve paralitik tedavi, santral venöz kateterizasyon ve sepsis YBÜ’de yatış ile

(3)

ilişkili bulunan risk faktörleri arasındadır. Trom- boprofilaksi uygulanmaması da VTE riskini artır- maktadır (8,10).

YBÜ hastalarında hiperkoagülabilite herediter veya edinsel nedenlere bağlı olabilir. En sık gö- rülen herediter hiperkoagülabilite nedenlerinin prevalansı ve göreceli VTE gelişme riski Tablo 2’de özetlenmiştir (11). Özellikle birden fazla herediter trombofilik faktöre sahip olan hastalarda masif ve tekrarlayıcı VTE olasılığı artmaktadır.

YBÜ koşullarında herediter hiperkoagülabilite faktörlerinin VTE gelişimindeki rolü bilinmemektedir. Crowther ve arkadaşları, YBÜ’ye yatan hastalarda aktive protein C/faktör V oranı, protein C ve S düzeyi, antitrombin III düzeyi ve antikardiyolipin antikor düzeyi gibi trombofilik risk faktörlerinin bazal düzeylerinin DVT gelişiminin belirleyicisi olamadığını bildirmişlerdir (12).

Edinsel hiperkoagülabilite belirleyicileri arasında lupus antikoagülanı, antikardiyolipin antikoru, homosistein yüksekliği sayılabilir. YBÜ hastala- rında tüketime bağlı olarak antitrombin III, protein C ve protein S düzeylerinde düşme VTE ve mortalite riskini artırmaktadır. Bu faktörlerin ye- rine konmasıyla sepsis, tromboz ve dolayısıyla mortalite riskinin azalacağı düşünülmektedir.

İnflamasyon ve koagülasyon kaskadı arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalar son yıllarda hız ka- zanmıştır (2). Örneğin; sistemik inflamasyon ve organ disfonksiyonu olup rekombinant aktive protein C verilen hastalarda 28 günlük mortali- tenin %30.8’den, %24.7’ye düştüğü gösterilmiş- tir (13). Diğer yandan sepsisi olup antitrombin III verilen hastalarda mortalite oranları değişme- miştir (14).

Tablo 1. YBÜ hastalarında VTE risk faktörleri.

YBÜ’ye yatış anında YBÜ’ye yatış sırasında

Cerrahi-travma İmmobilizasyon

Malignite Paralitik tedavi ve sedasyon

İnme-paralizi Mekanik ventilasyon

Solunum-kalp yetmezliği Santral venöz kateterizasyon

Geçirilmiş PE, DVT Sepsis

İleri yaş Obezite

Oral kontraseptifler Gebelik, postpartum dönem Herediter veya edinsel trombofili

YBÜ: Yoğun bakım ünitesi, VTE: Venöz tromboembolizm, PE: Pulmoner emboli, DVT: Derin ven trombozu.

Tablo 2. Herediter trombofili prevalansı ve rölatif VTE riski.

Prevalans (%)

Herediter trombofili Genel popülasyon VTE’li hastalar Rölatif risk

Antitrombin III eksikliği 0.07-0.16 1-3 20

Protein C eksikliği 0.2-0.4 3-5 10

Protein S eksikliği 0.013-0.13 1.5 10

Faktör V Leiden mutasyonu 3-15 20 5

Protrombin mutasyonu 1-2 4-7 2-3

Hiperhomosisteinemi 5 10 2.5

Faktör VIII yüksekliği 11 25 5

VTE: Venöz tromboembolizm.

(4)

Sonuç olarak, VTE risk faktörleri YBÜ’ye yatış sırasında ya da daha sonra ortaya çıkabilir; herediter ya da edinsel olabilir. Bu risk faktörlerinin bilinmesi YBÜ’deki VTE sorununun farkına var- mak ve tromboprofilaksi stratejileri belirlemek açısından önemlidir. YBÜ’ye yatış ile ilişkili VTE riskini azaltmak için santral venöz kateterizasyon, sedasyon gibi işlemleri en düşük düzeyde tutmak gerekir (2).

YOĞUN BAKIM HASTALARINDA VENÖZ TROMBOEMBOLİZM TANISI

VTE tanısında, öncelikle hastalıktan kuşkulan- mak ve uygun tanı yöntemini belirlemek için ay- rıntılı ve dikkatli bir klinik değerlendirme yap- mak gerekir. Hastanede yatan ya da ayaktan başvuran hastalarda DVT ve PE’nin klinik olası- lığını belirlemek amacıyla kabul görmüş klinik modeller tanımlanmıştır (15,16). Bu modellere göre hastaların taşıdıkları risk faktörleri, semptom ve bulguları matematiksel olarak skorlana- rak DVT ve/veya PE düşük, orta ve yüksek klinik olasılıklı olarak sınıflandırılmaktadır. Buna göre, örneğin düşük klinik olasılıklı PE olgusun- da basit ve noninvaziv bir yöntem olan D-dimer düzeyinin normal olması halinde PE tanısı ekar- te edilirken, D-dimer pozitifse ileri tanısal yön- temlere başvurulmaktadır. Söz konusu skorlama sonuçları PTE şüphesiyle acil servise başvuran hastalardan elde edilmiştir. Bu skorlamaların YBÜ’ye yatan hastalardaki güvenilirliği bilinmemektedir. Ollenberg ve arkadaşları PIOPED ça- lışmasına alınan hasta grubunda Wells ve Wic- ki’nin klinik skorlama modellerinin hastaneye yatan hastalardaki (cerrahi servisi, dahiliye servisi, koroner bakım üniteleri ve YBÜ) tanısal per- formansının, ayaktan veya acil servise başvuran hastalara göre belirgin olarak düşük olduğunu göstermişlerdir (17). Özellikle cerrahi hastala- rında bu modellerin kullanılamayacağı sonucu- na varılmıştır.

YBÜ hastalarında VTE’nin klinik olasılığını belirlemek oldukça güçtür. Zaten hastaların çoğu birden fazla VTE için majör risk faktörüne sahiptir.

YBÜ hastalarında gerek DVT gerekse PE tipik klinik bulgularla seyretmemektedir. Hastalar mekanik ventilatöre bağlı veya konfüze oldukla- rı için yakınmaları sorgulanamamaktadır. Anal-

jezik, sedatif ve kas gevşetici verilmesi semp- tomları maskelemektedir (18). Alt ekstremitele- rin fizik muayenesinin DVT tanısına yardımcı ol- madığı bildirilmiştir (19). Fizik muayenesi normal olan YBÜ hastalarında USG ile yapılan tara- malarda DVT saptanma oranı %10 ile %100 ara- sında değişmektedir (3,5). Diğer yandan YBÜ hastalarında üst ekstremite DVT göz ardı edil- memelidir. VTE şüphesi olduğu halde trombüs odağı saptanamayan hastalarda USG ile kollar- da DVT araştırılmalıdır. Özellikle venöz kateterizasyon uygulanan veya malignitesi olan hastalarda üst ekstremite DVT’si daha sık görülmek- tedir (20).

Klinik olarak öngörülemeyen PE de YBÜ’de önemli bir sorundur. PE hastanın mekanik venti- latörden ayrılmama nedeni olabilir (5). Mekanik ventilatöre bağlı hastada ani gelişen hipotansi- yon, taşikardi veya hipoksemi PE’nin habercisi olabilir (18).

VTE tanısında kullanılan hiçbir tanı yöntemi tek başına hem yüksek duyarlılık hem de yüksek özgüllüğe sahip değildir. Bazı testlerin pozitif olması [spiral bilgisayarlı tomografi (BT), %85 pozitif prediktif değere sahip] yüksek oranda tanı koydurucu, bazı testlerin ise negatif olma- sı (D-dimer, %95 negatif prediktif değere sahip) yüksek oranda tanıyı dışlayıcıdır. Çoğu yöntem ise [ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafisi dahil] genellikle tanısal değildir (21). YBÜ koşul- larında bu testlerin uygulanabilirliği ve/veya değerlendirilmesi sorun olmaktadır. Aşağıda YBÜ koşullarında VTE tanısında kullanılan yön- temlerin tanısal değeri, avantaj ve dezavantaj- ları ele alınacaktır.

LABORATUVAR İNCELEMELERİ Biyokimyasal incelemeler, arteryel kan gazı, elektrokardiyografi ve akciğer grafisi bulguları PE için spesifik değildir. Normal olmaları PE ta- nısını dışlamamaktadır (22).

Arteryel Kan Gazları

Ayaktan başvuran PE hastalarının %10-25’inde arteryel kan gazları normal bulunmaktadır. Bu hastalarda en sık saptanan arteryel kan gazları bulguları hipoksi, normo/hipokapni ve alveolo- arteryel gradiyentte (> 20 mmHg) artış olması-

(5)

dır. Oysa YBÜ hastalarında arteryel kan gazla- rındaki bozulma birçok farklı nedene bağlanabi- lir. Özellikle entübe hastalarda mekanik ventila- tör ayarlarındaki değişiklikler bile arteryel kan gazları değerlerinde bozulmaya yol açabilir. Yine de entübe hastalarda ani gelişen, nedeni açıkla- namayan ve düzeltilemeyen hipoksemilerde PE akla gelmelidir.

Akciğer Grafisi

PE’li olguların %20-25’inde akciğer grafisi nor- maldir. En sık görülen bulgular fokal infiltrasyon, segmenter veya subsegmenter atelektazi, diyaf- ragma elevasyonu, plevral efüzyon ve bu bulgu- ların kombinasyonları şeklindedir. YBÜ hastala- rına çoğu zaman yatarak çekildiği için akciğer grafisini değerlendirmek zordur. Söz konusu bulgular değişik etyolojilere bağlı olarak YBÜ has- talarında sıklıkla karşımıza çıkabilmektedir.

D-Dimer

VTE’de spesifik bir fibrin yıkım ürünü olan D- dimer’in serum düzeyi genellikle yükselir. D- dimer serum düzeyi, ELISA veya lateks agluti- nasyon yöntemleriyle ölçülür. ELISA yöntemi- nin duyarlılığı lateks ve “whoole blood agluti- nation (simpliRED)” testlerinden yüksektir.

ELISA yöntemi kullanıldığında serum düzeyi- nin 500 ng/mL’nin altında olması VTE olasılı- ğını %95-99 oranında dışlamaktadır. Ancak hastanede yatan kişilerde D-dimer testinin gü- venilirliği azalmaktadır. Brotman ve arkadaşla- rı çalışmalarında hastaneye yatan hastalarda ELISA yöntemi dahil dört farklı yöntemle D-dimer düzeyi baktıklarında, üç günden uzun sü- re hastanede yatan, yaşı 60’ın üstünde olan ve C-reaktif proteini yüksek olan hastalarda testin duyarlılığının düştüğünü göstermişlerdir (23). Son yıllarda yapılan bir çalışmada YBÜ hastalarında D-dimer’in %77 oranında pozitif olduğu ve bunun VTE dışında sepsis, cerrahi girişim, travma ve renal bozukluklar gibi nedenlere bağlı olduğu bildirilmiştir (24). Diğer bir çalışmada YBÜ hastalarında yapılan altı farklı ticari D-dimer testi seri USG ile karşılaş- tırıldığında, hiçbir testin DVT gelişiminin gös- tergesi olmadığı görülmüştür (25). Sonuçta, negatif prediktif değeri yüksek bir test olan D- dimer’in YBÜ hastalarında çok sayıda VTE dı-

şı nedene bağlı olarak pozitif sonuç vermesi testin kullanılabilirliğini azaltmaktadır. D-dimer, negatif prediktif değeri yüksek bir test olma özelliğini ise korumaktadır.

DERİN VEN TROMBOZU İNCELEMESİ Venografi

DVT tanısında referans tanı yöntemidir. Bu yön- temle alt ekstremite, pelvis ve vena kava inferi- or dahil klinik açıdan önemli tüm yerleşim böl- gelerindeki trombüsleri saptama avantajı vardır.

Ancak YBÜ koşullarında testin uygulanabilirliği sınırlıdır. Stabil olmayan çoğu YBÜ hastası anjiyografi ünitesine nakledilemediği için işlem ya- pılamamaktadır. Venografi sırasında kontrast madde verilmesi nefrotoksisite riski taşımakta- dır. Her ne kadar noniyonik kontrast madde kul- lanımı nefrotoksisite riskini azaltsa da YBÜ has- talarında dehidratasyon, sepsis, mekanik ventilasyon, cerrahi gibi böbrek yetmezliği için ek risk faktörleri olması venografi çekilebilecek hasta sayısını önemli ölçüde azaltmaktadır. Bu nedenle venografi YBÜ hastalarında ancak DVT şüphesi olup seri kompresyon USG’si negatif olan seçilmiş hastalarda başvurulması gereken bir tanı yöntemidir.

Kompresyon Ultrasonografisi

Klinik pratikte YBÜ koşullarında en sık kullanı- lan DVT tanı yöntemi kompresyon USG’dir.

Yöntemin hasta yatak başında uygulanabilme- si ve noninvaziv olması önemli üstünlükleridir.

Ancak pelvik venler ve vena kava inferiordaki trombüsleri saptamada yetersizdir. Alt ekstre- mitelerdeki distal trombüsleri saptamadaki du- yarlılığı düşüktür. Semptomatik hastalarda proksimal DVT’yi saptamadaki sensitivitesi

%95 olup, asemptomatik hastalarda sensitivitesi %62’ye düşmektedir. Distal DVT’yi belirle- medeki duyarlılığı düşük olup semptomatik hastalarda %73, asemptomatik olanlarda ise

%53 olduğu bildirilmiştir (26). Bu nedenle kalf venlerde (distal) DVT şüphesi olan hastalarda seri USG ile takip yapılmalıdır. Hastanede yatan YBÜ dışı hastalarda yapılan DVT tarama- sında USG ve venografinin karşılaştırıldığı ça- lışmalarda USG’nin yalancı pozitif sonuç vere- bileceği vurgulanmıştır (27).

(6)

BT Venografi

Diğer bir tanı yaklaşımı da torakal BT anjiyografi ile eş zamanlı alt ekstremitelere BT venografi çekilerek DVT’nin tespit edilmesidir. PIOPED II çalışmasında BT anjiyografinin VTE’yi saptamadaki sensitivitesi %83 bulunurken, BT venografi eklenmesiyle bu oran %90’a çıkmıştır (28). Di- ğer çalışmalarda BT venografinin VTE tanısının sensitivitesini %1-27 oranında artırdığı gösteril- miştir (29). BT anjiyografiye BT venografi ek- lenmesi hastanın maruz kalacağı radyasyon miktarını artıracağı için klinik pratikte yöntemin kullanımını tartışmalı hale getirmiştir. Daha sonra yapılan bir çalışmada BT anjiyografi ve BT venografi kombinasyonu ile BT anjiyografi ve kompresyon USG kombinasyonu karşılaştırıldı- ğında her iki modelin VTE’yi doğrulama ya da dışlamada benzer sonuçlar verdiği gösterilmiştir (30). Günümüzde YBÜ hastalarında kompresyon USG ucuz, yatak başı uygulanabilir ve noninvaziv olması ve kontrast madde gerektirme- mesi nedeniyle DVT tanısında kullanılan en uygun yöntemdir.

PULMONER TROMBOEMBOLİ TANISI V/P Sintigrafisi

YBÜ dışı hastalarda yıllarca en çok kullanılan PE tanı yöntemi olmuştur. YBÜ dışında PE şüpheli hastaların yaklaşık %25’inde normal veya nor- male yakın V/P sintigrafisinin sonucu alınmakta- dır ki, testin normal olması PE’yi %95-98 civa- rında dışlamaktadır. Hastaların %10’unda V/P sintigrafisi yüksek olasılıklı sonuç vermekte olup, %80-90 oranında PE tanısını doğrulamak- ta ve bu hastalara ileri tetkiklere gerek kalmadan antikoagülan tedavi başlanabilmektedir. PE şüphesi olan hastaların yaklaşık %65’inde sintig- rafi tanısal değildir (orta veya düşük olasılıklı), bu hastalarda ileri tanısal yöntemlere gereksinim duyulur (21).

YBÜ hastasının nükleer tıp ünitesine naklinin her zaman mümkün olmaması, entübe hastalara ventilasyon sintigrafisinin yapılamaması yönte- min uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır. YBÜ has- talarının önemli bir kısmında var olan amfizem gibi pulmoner hastalıklar V/P sintigrafisinin yo- rumlanmasını güçleştirmektedir. Nükleer tıp üni-

tesine nakledilemeyen unstabil 45 hastaya mo- bil gama kamera ile yapılan yatak başı perfüz- yon sintigrafisi ile PE tanısı olguların ancak

%49’unda doğrulanmış ya da dışlanabilmiştir (31). Henry ve arkadaşları 88’i mekanik ventilasyon desteği alan toplam 220 YBÜ hastasıyla 627 YBÜ dışında yatan hastada V/P sintigrafisinin sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında iki grup arasında testin sensitivitesi (sırasıyla

%33 ve %38) ve spesifisitesi (sırasıyla %100 ve

%96) açısından fark olmadığını göstermişlerdir (32). Halen bu çalışmanın sonuçlarını destekle- yen başka çalışmalar olmaması nedeniyle YBÜ hastalarında V/P sintigrafisinin sensitivitesi ve spesifisitesi ile ilgili kesin sonuçlar çıkarmak mümkün görünmemektedir.

BT Anjiyografi

Son yıllarda birçok merkezde PE tanısında spiral BT pulmoner anjiyografi V/P sintigrafisinin yeri- ni almıştır. En önemli dezavantajı görüntüleme için intravenöz kontrast madde verilmesi gerek- mesidir ki orta ve ileri düzeyde böbrek fonksi- yonları bozuk olan hastalara BT pulmoner anjiyografi çekilememektedir. BT anjiyografi ile has- tanın klinik durumunu açıklayabilecek pnömoni, pnömotoraks, alveoler hemoraji gibi PTE dışı pulmoner patolojileri saptama şansı vardır. Yu- karıda bahsedildiği gibi aynı seansta tekrar kontrast madde vermeye gerek kalmadan pulmoner anjiyografi ile beraber BT venografi çeki- lerek DVT varlığı araştırılabilir.

Pulmoner BT anjiyografinin tanısal doğruluğu trombüsün yerleşim ve büyüklüğüne bağlıdır.

Santral ve segmental pulmoner arterlere yerle- şen trombüsleri saptamadaki sensitivitesinin

%85-90, spesifisitesinin ise %90 civarında oldu- ğu bildirilmiştir. Subsegmental trombüsleri saptamadaki duyarlılığı ise %75-50’ye düşmektedir.

Detektör sayısının artması ve rekonstrüksiyon teknikleri sayesinde subsegmenter seviyedeki lezyonları göstermedeki sensitivitesi artmakta- dır. Multidedektör BT anjiyografinin kullanıldığı PIOPED II çalışmasında testin sensitivitesi %83, spesifisitesi %96 bulunurken, ana ve lober arter- lerdeki trombüslerde pozitif prediktif değeri %95, segmental dallarda %68, subsegmental dallarda

%25 bulunmuştur (28). BT anjiyografinin sub-

(7)

segmental arter dallarındaki trombüsleri saptamadaki duyarlılığının düşük olması izole küçük embolilerin tanısı için ek tanısal yöntemlere baş- vurulmasını gerektirmektedir. YBÜ dışı hastalarda BT anjiyografi ile saptanamayacak kadar kü- çük PE’lilerin genellikle klinik olarak ciddi bir sorun yaratmayacağı düşünülse de, eğer yüksek klinik olasılık varsa ek tanısal yöntemlere başvu- rulması (BT teknik olarak yetersizse BT’nin tek- rarlanması, seri venöz USG, DSA anjiyografi ya da perfüzyon sintigrafisi) önerilmektedir (33).

Oysa kardiyopulmoner rezervleri sınırlı olan YBÜ hastasında hipoksi atakları ile birlikte kar- diyak aritmiler ve iskemik ataklara yol açabilir.

Hastanın mekanik ventilasyondan ayrılmasına engel olabilir ya da ekstübasyon sonrası hipoksi ve nefes darlığı nedeni olabilir. YBÜ hastalarında BT anjiyografisi negatif olan hastalarda VTE ta- nısını dışlamadan önce bilateral seri USG yapıl- ması gerekmektedir.

Pulmoner Anjiyografi

PE tanısında altın standart yöntemdir. YBÜ has- talarında pulmoner anjiyografinin uygulanabilir- liği venografide olduğu gibi sınırlıdır. Uygun hastalarda alt ekstremite venöz USG, BT anjiyografi veya V/P sintigrafisi gibi yöntemlerin tanısal olmadığı ve klinik şüphesinin devam ettiği du- rumlarda endikedir.

Ekokardiyografi

PE kuşkusu olup hemodinamisi stabil olmadı- ğı için diğer tanı yöntemlerine başvurulama- yan YBÜ hastalarında ekokardiyografi ilk tanı yöntemi olabilir. Sağ kalpte ya da ana pulmoner arterlere yerleşen trombüsler direkt olarak görüntülenebilir. Transtorasik ekokardiyografi ile %5 oranında sağ kalpte trombüs saptana- bilmektedir. Transözefageal ekokardiyografide ise sağ kalpte ve ana bronşiyal arterlerde trombüs saptama şansı yüksektir. PE klinik şüphesi olan 44 olguluk bir seride transözefa- geal ekokardiyografinin proksimal arterlere yerleşen trombüsleri saptamadaki duyarlılık ve sensitivite ve spesifisitesinin %84 olduğu bildi- rilmiştir (34). Ekokardiyografi ayrıca ani disp- ne, siyanoz, akut sağ kalp yetmezliği ve hipo- tansiyon varlığında, bu tabloyu açıklayabile- cek PE dışı aort anevrizması, perikardiyal tam-

ponad ve miyokard infarktüsü gibi diğer pato- lojilerin ayırıcı tanısını sağlayan değerli bir ta- nı yöntemidir.

Masif PE düşünülen olgularda ise ekokardiyografide sağ ventrikül dilatasyonu, sağ ventrikül sistolik disfonksiyonu, triküspit yetmezliği, pulmoner arter basınç yüksekliği ya da septal para- doks hareket gibi sağ kalpteki hemodinamik de- ğişikliklerin gösterilmesi trombolitik tedavi endi- kasyonu koydurur. Ayrıca, ekokardiyografide sağ kalp yetmezliği ve patent foramen ovale gibi bulguların saptanması PTE için göreceli olarak kötü prognoz göstergesidir (21).

Sonuç olarak; YBÜ hastalarında VTE tanısında yüksek doğruluk oranlarıyla uygulanabilir tanı testi yoktur. Bu hastalarda DVT tanısında tüm eksikliklerine rağmen en kabul edilebilir ve yaygın kullanıma sahip yöntem USG, PE tanı- sındaki temel tanı yöntemi ise spiral BT’dir. Bu- günkü bilgiler ışığında DVT şüphesi olan hastalarda Şekil 1, PE şüphesi olan hastalarda Şekil 2’deki tanısal algoritmaların uygulanması öne- rilebilir (18). Hemodinamisi stabil olmayan hastalar için ilk tanı seçeneği olarak ekokardiyografinin kullanıldığı tanısal algoritma Şekil 3’te verilmiştir (35).

YOĞUN BAKIM HASTALARINDA VENÖZ TROMBOEMBOLİZM TEDAVİSİ

DVT ve PE’de standart tedavi antikoagülan te- davidir. Antikoagülan tedavi ile yeni pıhtı oluşu- mu, genişlemesi ve fatal pulmoner tromboemboli rekürrensinin engellenmesi amaçlanır. YBÜ hastalarında uygulanacak antikoagülan tedavi protokolü hastadaki kanama riski ve eşlik eden klinik patolojilere göre belirlenmelidir. Buna gö- re masif olmayan PE ve DVT tedavisinde;

• Düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedavisinin en az standart heparin tedavisi kadar etkin ve güvenilir bir tedavi olduğu gösterilmiştir.

Kanama riski olan hastalarda DMAH tercih edilmelidir.

• Aktif malignitesi olan hastalarda daha düşük kanama riski taşımaları ve oral varfarine göre kemoterapötik ajanlarla daha az etkileşime gir- dikleri için, uzun dönem tedavide DMAH’ların verilmesi önerilmektedir.

(8)

• DMAH böbrek yoluyla atılmaktadır. Böbrek yetmezliği olanlarda DMAH’ların yarı ömürleri uzadığı için standart heparin tedavisi verilmesi daha uygundur.

• Ciddi karaciğer yetmezliği, gebelik, santral si- nir sistemi ve göz cerrahilerinden sonra warfarin kontrendike olduğu için idame tedavisinde DMAH tercih edilmelidir.

Şekil 2. Yoğun bakım hastalarında önerilen pulmoner emboli tanı algoritması.

Klinik pulmoner emboli şüphesi

BT anjiyografisi

Negatif/tanısal değil

Ek tetkike gerek yok Seri venöz USG

Test pozitif

Tedavi başla

Test pozitif

BT: Bilgisayarlı tomografi, V/P: Ventilasyon/perfüzyon, USG: Ultrasonografi.

Test negatif

Test negatif V/P sintigrafisi

Şekil 1. Yoğun bakım hastalarında önerilen derin ven trombozu tanı algoritması.

Derin ven trombozu klinik şüphesi

Venöz ultrasonografi

Test pozitif

Tedavi başla

Test pozitif Test negatif

Ek tetkike gerek yok Seri venöz ultrasonografi Venografi

Test negatif

(9)

Heparin Tedavisi

Standart tedavi yaklaşımı olarak 5000-10.000 U (80 U/kg) unfraksiyone heparin (UFH) İntra- venöz bolus olarak uygulandıktan sonra idame tedavide 1000 U/saat ya da 18 U/kg/saat şek- linde infüzyona devam edilir. Bolustan dört-altı saat sonra aktive tromboplastin zamanı bakıla- rak normal üst değerin 1.5-2.5 katı olacak şekil- de doz ayarlanır. Doz ayarlama protokolü Tablo 3’te özetlenmiştir. Genellikle beş-yedi günlük heparin tedavisi yeterlidir. UFH tedavisinin ilk 24 saati içinde kontrendikasyonu yoksa oral warfarin başlanmalı ve dozu protrombin zamanı kontrol değerinin 1.5-2.5 katı ya da INR (Internati- onal Normalisation Ratio) 2.0-3.0 arasında ola-

cak şekilde ayarlanmalıdır. Oral warfarin başla- ma dozu genellikle 5 mg/gün olup, genç obez hastalarda 7.5-10 mg/gün dozla başlanabilir.

Kronik alkol kullanımı, malnütrisyon, bilinen ka- raciğer hastalığı olan ve 80 yaşından büyük hastalarda daha düşük dozla (2 mg/gün) başlanma- lıdır. UFH tedavisine en az beş gün devam etmek şartıyla hedef INR düzeyi elde edildikten sonra heparin tedavisi kesilir. UFH tedavisinin uzama- sı heparine bağlı trombositopeni gelişme riskini artırmaktadır.

DMAH Tedavisi

Standart UFH’ye göre daha uzun yarı ömürlü, subkütan uygulanan, kanama ve immün trom-

Tablo 3. Heparin tedavi dozunun ayarlanması.

Değişken Heparin dozu

Başlangıç tedavi dozu 80 U/kg bolus, sonra 18 U/kg/saat infüzyon.

aPTT < 35 saniye (1.2 x kontrol) 80 U/kg rebolus, sonra infüzyon hızını 4 U/kg/artır.

aPTT 35-45 saniye (1.2-1.5 x kontrol) 40 U/kg rebolus, sonra infüzyon hızını 2 U/kg/saat artır.

aPTT 46-70 saniye (1.5-2.3 x kontrol) Heparin dozuna aynen devam.

aPTT 71-90 saniye (2.3-3 x kontrol) İnfüzyon hızını 2 U/kg/saat azalt.

aPTT > 90 saniye (> 3 x kontrol) İnfüzyonu 1 saat durdur, sonra infüzyon hızını 3 U/kg/saat azalt.

aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı.

Şekil 3. Masif pulmoner emboli şüphesi olan hemodinamisi unstabil hastada önerilen tanı algoritması.

Unstabil hasta (şok, resüsitasyon) Masif PE kuşkusu

Sağ ventrikül disfonksiyonu İntrakardiyak/intrapulmoner

trombüs

Yatak başı ekokardiyografi

Tanısal değil/belirsiz

Spiral BT/pulmoner anjiyografi?

PE tedavisi Tedavi et

Diğer tanılar

(tamponad, aort diseksiyonu)

PE: Pulmoner emboli, BT: Bilgisayarlı tomografi,

(10)

bositopeni riski daha düşük olan ve kanama yönünden gebelik dışında rutin laboratuvar izlemi (faktör Xa aktivitesi) gerektirmeyen ilaç- lardır. Masif embolili olgularda DMAH’lar öne- rilmemektedir. DMAH tedavisi başlanan hastalarda UFH tedavisinde olduğu gibi ilk 24 saat içinde oral warfarin eklenerek en az beş günlük DMAH tedavisinden sonra tedaviye oral warfarin ile devam edilebileceği gibi VTE’nin uzun dönem tedavisine DMAH’larla devam edilebilir.

VTE’nin başlangıç ve idame tedavisinde kulla- nılan DMAH’ların tedavi protokolleri Tablo 4’te verilmiştir.

Trombolitik Tedavi

Trombolitik tedavi hemodinamik olarak stabil olmayan masif pulmoner tromboembolide veri- lir. Trombolitik tedavi mevcut trombüsü hızla eri- terek, pulmoner perfüzyon, hemodinamik deği- şiklikler, gaz alışverişi ve sağ kalp fonksiyonla- rında erken dönemde belirgin düzelme sağlar.

PE’nin kaynağı olan venöz trombüsün eliminas- yonu rekürrens riskini azaltır. Ayrıca, erken ve

hızlı pıhtı rezolüsyonu kronik vasküler obstrüksi- yon ve tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişimini önleyebilir. Hemodinamik bozulma ol- madığı halde sağ kalp disfonksiyonu olan hastalarda, yeterince karşılaştırmalı prospektif çalış- ma olmaması nedeniyle, trombolitik tedavi verilmesi tartışmalıdır.

Günümüzde trombolitik tedavide rt-PA, streptokinaz ve ürokinaz kullanılmaktadır. Trombolitik ajanların uygulama protokolleri Tablo 5’te özet- lenmiştir. PE’li olgularda yapılan randomize kontrollü çalışmalarda iki saat rt-PA infüzyonu sonrasında diğer ajanlara göre çok daha hızlı bir şekilde pulmoner arter basıncında ve vasküler direncinde azalma olduğu gösterilmiştir. Ancak 24 saat sonunda ve daha ileriki zaman periyot- larında tüm ajanların benzer etkinlik ve güveni- lirliğe sahip oldukları görülmüştür (36).

İntrakraniyal veya intraspinal hastalıklar, 10 gün içinde geçirilmiş operasyon veya biyopsi, son altı ay içinde geçirilmiş majör kanama, hipertansiyon (sistolik > 200 mmHg, diyastolik

> 100 mmHg), endokardit, perikardit, anevriz- ma ve kanama diyatezi varlığında trombolitik tedavi kontrendikedir. Bu nedenle YBÜ’de trombolitik tedavi uygulanabilecek hasta sayı- sı oldukça azdır.

VENÖZ TROMBOEMBOLİZMDE GİRİŞİMSEL TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Yaşamı tehdit eden, masif PE olgularında yüksek kanama riski nedeniyle trombolitik tedavi verile- memesi veya bu tedavinin başarısız olduğu du- rumlarda kateter aracılı trombolizis, perkütan embolektomi, trombüs fragmantasyon teknikleri ve balon anjiyoplasti gibi girişimsel tedavi

Tablo 5. Venöz tromboembolizmde trombolitik tedavi.

Ajan Yükleme dozu intravenöz İnfüzyon dozu saatte Tedavi süresi

Streptokinaz 250.000 IU/30 dakika 100.000 IU/saat PE: 24 saat

DVT: 48-72 saat

Ürokinaz 4400 IU/10 dakika 4400 IU/kg/saat PE: 12 saat

DVT: Onaylanmamış

Doku tipi plazminojen Gerekmiyor 50 mg/saat PE: 2 saat

aktivatörü (rt-PA) DVT: Onaylanmamış

PE: Pulmoner emboli, DVT: Derin ven trombozu.

Tablo 4. Düşük molekül ağırlıklı heparinler ile venöz tromboembolizm tedavisi.

DMAH Doz 24 saatte/subkütan

Enoksaparin 1 mg (100 IU)/kg 2 x 1

1.5 mg/kg 1 x 1

Nadroparin 0.1 mL/10 kg 2 x 1 (85.5 IU/kg) (2 x 1)

171 IU/kg 1 x 1

Deltaparin 100 IU/kg 2 x 1

200 IU/kg 1 x 1

DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin.

(11)

yöntemleri önem kazanmaktadır. Ancak bu yön- temlerin kullanıldığı çalışmalarda olgu sayısı sı- nırlı olup, kateter teknikleriyle diğer tedavi yön- temlerini karşılaştıran randomize kontrollü çalış- malar yoktur. Bu nedenle kateter aracılı tedavi- lerin rutin uygulanmaları önerilmemekle birlikte durumu kritik, seçilmiş olgularda denenebilirler (37). Uygulanacak girişimsel tedavi yöntemi radyoloji ünitesinin olanakları ve girişimsel radyoloji uzmanının deneyimine göre belirlenmelidir. Tedavi başarısı trombüs yaşı ile ilişkilidir.

Semptom süresi ve anjiyografi bulguları trom- büs yaşının belirlenmesine yardımcı olur. Genel- likle trombüs yaşı üç haftadan küçük olan olgularda girişimsel tedavi yöntemlerinin başarısı daha yüksektir (38).

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE TROMBOPROFİLAKSİ STRATEJİLERİ VTE önlenebilir bir mortalite ve morbidite nedenidir. Medikal tromboprofilaksi uygulanan cerrahi ve dahili YBÜ hastalarında VTE gelişme riski dramatik olarak azalmaktadır. Buna karşın YBÜ’lerde tromboprofilaksi uygulanma oranı

%33 ile %100 arasında değişmekte olup ortala- ma %69 civarındadır (39). YBÜ hastalarında tromboprofilaksi mekanik ve farmakolojik yön- temlerle uygulanabilmektedir.

Mekanik profilakside antiembolik çoraplar ve pnömatik kompresyon araçları kullanılmaktadır.

Antiembolik çorapların bacak venlerinin lümeni- ni daraltıp venöz stazı önleyerek etki ettikleri tahmin edilmektedir. YBÜ hastalarında uygula- nabilirlik ve etkinlikleri sınırlıdır. Açık yarası olan hastalarda kullanılamazlar. Obez, bacağı ödemli hastalarda ya da bacakta kaymaları sonucu ge- lişen turnike etkisi ile vazokonstrüksiyon, geriye doğru kan akımı ve venöz staza yol açabilirler.

Zamanla elastik özelliklerini kaybetmektedirler.

Pnömatik kompresyon cihazları, harici elektrik- li kompresörlerle bacağın değişik kısımlarına yerleştirilen cuffları dönüşümlü olarak şişirerek kan akımını hızlandırır ve venöz stazı önlerler.

Bilinmeyen bir mekanizma ile endojen fibrinoli- tik aktiviteyi artırırlar (40). Periferik arter hasta- lığı olanlarda ve daha önce herhangi bir profilaksi yöntemi uygulanmadığı halde 72 saatten uzun süre immobil kalan hastalarda yeni gelişen

trombüsleri harekete geçirerek emboliye yol aç- ma riskleri nedeniyle kontrendikedirler. VTE açısından yüksek risk grubuna giren YBÜ has- talarında, çok yaygın kullanılmasına rağmen mekanik profilaksinin, etkili olduğuna dair ka- nıtlar azdır (41).

VTE’nin medikal profilaksisinde düşük doz sub- kütan UFH, doz ayarlı standart heparin tedavisi, DMAH’lar ve vitamin K antagonistleri kullanıla- bilmektedir. Subkütan heparin etkin, nispeten ucuz, uygulaması kolay, laboratuvar izlemi gerektirmeyen bir tromboprofilaksi yöntemi olup, majör kanama riski diğer yöntemlerden farklı değildir. Standart heparin ile tromboprofilaksi etkili olmasına rağmen laboratuvar izlemi gerektir- mesi nedeniyle tercih edilmemektedir. Vitamin K antagonistlerinin ise hem laboratuvar izlemi ge- rekmekte hem de etkileri geç başlamaktadır.

YBÜ hastalarında önerilen tromboprofilaksi stratejileri aşağıda özetlenmiştir;

• YBÜ’ye yatan her hasta trombozis riski açısın- dan değerlendirilmeli ve mümkün olan en kısa zamanda uygun bir tromboprofilaksi yöntemi başlanmalıdır.

• Başlanacak tromboprofilaksi seçeneği kanama ve trombozis riski göz önünde bulundurula- rak her hasta için özel olarak belirlenmelidir. Ge- nel olarak, DMAH ya da subkütan düşük doz heparin ile medikal profilaksi, tek başına mekanik profilaksiye tercih edilmelidir. Düşük ve orta trombozis riski olanlarda subkütan düşük doz heparin; majör travma, spinal kord yaralanması, majör kanser cerrahisi ya da diz ve kalça cerrahisi uygulanan yüksek trombozis riski olan hastalarda ise DMAH ile profilaksi önerilmektedir.

Buna karşın kanama riski yüksek olan hastalarda kanama riski azalana kadar mekanik profilaksi başlanarak daha sonra medikal profilaksi ile devam edilebilir. Medikal ve mekanik yön- temlerin bir arada uygulandığı kombine profilaksinin koruyuculuğu daha yüksek olabilir, ancak YBÜ hastalarında bu konuda yapılmış yeterli ça- lışma yoktur (Tablo 6).

• Uygulanan profilaksi yöntemi her gün gözden geçirilerek hastanın klinik durumuna göre ge- rektiğinde değiştirilmelidir.

(12)

• Kanama riski artmadıkça girişimsel işlemler ve cerrahi nedeniyle tromboprofilaksiye ara ve- rilmemelidir.

• Asemptomatik hastalarda rutin DVT taraması- na gerek yoktur. Ancak seçilmiş yüksek riskli hastalara bir kez alt ekstremitelere kompresyon USG yapılarak DVT saptananlara tedavi, diğer- lerine profilaksi uygulanmalıdır.

• YBÜ’den çıkarılan hastaların tromboprofilaksi- sine izlendikleri kliniklerde devam edilmelidir.

• Her YBÜ kendi profilaksi politikasını belirleme- li ve bunu yeni gelişmeler doğrultusunda periyo- dik olarak güncellemelidir.

Sonuç olarak; YBÜ hastalarında VTE, tanısı ve tedavisi sorun olan önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Bu sorunun çözülmesi için önce- likle klinisyenlerin hastalığın farkında olması gerekmektedir. Ülkemizde YBÜ’lerde VTE insidansı ve prevalansı tespit edilerek ülke koşullarına uygun tanı ve tedavi stratejileri belirlenmelidir.

KAYNAKLAR

1. Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, et al. Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. JAMA 1994; 271: 223-5.

2. Cook DJ, Crowther MA, Meade MO, et al. Prevalance, in- cidence, and risk factors for venous thromboembolism in medical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care 2005; 20: 309-13.

3. Harris LM, Curl RC, Booth FV, et al. Screening for asymp- tomatic deep vein thrombosis in surgical intensive care patients. J Vase Surg 1997; 26: 764-9.

4. Schonhofer B, Kohler D. Prevalence of deep-vein thrombo- sis of the leg in patients with acute exacerbation of chro- nic obstructive pulmonary disease. Respiration 1998; 65:

173-7.

5. Hirsch DR, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. JAMA 1995; 274: 335-7.

6. Marik PE, Andrews L, Maini B. The incidence of deep ve- nous thrombosis in ICU patients. Chest 1997; 111: 661-4.

7. Patel R, Cook DJ, Meade MO, et al. Burden of illness in ve- nous thromboembolism in critical care: a multicenter ob- servational study. J Crit Care 2005; 20: 341-7.

8. Cook D, Attia J, Weaver B, et al. Venous thromboembolic disease: an observational study in medical-surgical inten- sive care unit patients. J Crit Care 2000; 15: 127-32.

9. Selby R, Geerts WH. Venous thromboembolism: risk fac- tors and prophylaxis. Semin Respir Crit Care Med 2000;

21: 493-501.

10. Geerts W, Cook D, Selby R, et al. Venous thromboembo- lism and its prevention in critical care. J Crit Care 2002;

17: 95-104.

11. International Consensus Statement: thrombophilia and venous thromboembolism. Int Angiol 2005; 24: 1-26.

12. Crowther MA, Cook DJ, Meade M, et al. Baseline thrombop- hilic markers do not predict venous thrombosis in medical- surgical ICU patients. J Thromb Heamost 2003; 1: 0925.

13. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) Study Group. Efficacy and safety of recombi- nant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

14. Baudo F, Caimi TM, de Cataldo F, et al. Antithrombin III (ATIII) replacement therapy in patients with sepsis and/or postsurgical complications: a controlled double-blind, ran- domized, multicenter study. Intensive Care Med 1998; 24:

336-42.

15. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D dimer. Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.

16. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001; 161: 92-7.

17. Ollenberger GP, Worsley DF. Effect of patient location on the performance of clinical models to predict pulmonary embolism. Thrombosis Research 2006; 118: 685-90.

Tablo 6. Yoğun bakım hastalarında tromboprofilaksi önerileri.

Trombozis riski Kanama riski Profilaksi önerisi

Orta Düşük Düşük doz heparin (2 x 5000 U subkütan)

Yüksek* Düşük DMAH

Orta Yüksek Mekanik profilaksi→ Kanama riski azalınca düşük doz heparin

Yüksek Yüksek Mekanik profilaksi→Kanama riski azalınca DMAH

* Yüksek trombozis risk grubu: Majör travma, spinal kord yaralanması, majör kanser cerrahisi ya da diz ve kalça cerrahisi.

DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin.

(13)

18. Cook D, Douketis J, Crowther MA, et al. The diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in me- dical-surgical intensive care unit patients. J Crit Care 2005; 20: 314-9.

19. Cook D, McMullin J, Hodder R, et al. Prevention and diag- nosis of venous thromboembolism in critically ill patients:

a Canadian survey. Critical Care 2001; 5: 336-42 . 20. Munoz FJ, Mismetti P, Poggio R, et al. Clinical outcome of

patients with upper-extremity deep vein thrombosis: re- sults from the RIETE registry. Chest 2008; 133: 143-8.

21. Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003;

168: 183-94.

22. Arseven O. Venöz tromboembolizm. Çöplü L, Kaya A (edi- törler). Solunum Hastalıkları. Ankara: Poyraz Tıbbi Ya- yıncılık, 2007; 31: 344-60.

23. Brotman DJ, Segal JB, Jani JT, et al. Limitations of D-di- mer testing in unselected inpatients with suspected veno- us thromboembolism. Am J Med 2003; 114: 276-82.

24. Shitrit D, Izbicki G, Shitrit AB, et al. Prognostic value of a new quantitative D-dimer test in critically ill patients 24 and 48 h following admission to the intensive care unit.

Blood Coagul Fibrinolysis 2004; 15: 15-9.

25. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE, et al. Neither baseline tests of molecular hypercoagulability nor D-dimer levels predict deep venous thrombosis in critically ill medical- surgical patients. Intensive Care Med 2005; 31: 48-55.

26. Fraser JD, Anderson DR. Deep venous thrombosis: recent advances and optimal ınvestigation with US. Radiology 1999; 211: 9-24.

27. Tomkowski WZ, Davidson BL, Wisniewska J, et al. Accu- racy of compression ultrasound in screening for deep ve- nous thrombosis in acutely ill medical patients. Thromb Haemost 2007; 97: 191-4.

28. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. PIOPED II Inves- tigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006; 354: 2317-27.

29. Goodman LR, Stein PD, Beemath A, et al. CT venography for deep venous thrombosis: continuous images versus re- formatted discontinuous images using PIOPED II data. Am J Roentgenol 2007; 189: 409-12.

30. Goodman LR, Stein PD, Matta F, et al. CT venography and compression sonography are diagnostically equivalent:

data from PIOPED II. Am J Roentgenol 2007; 189: 1071-6.

31. Jolliet P, Slosman DO, Ricou B, et al. Pulmonary scintig- raphy at the bedside in intensive care patients with sus- pected pulmonary embolism. Intensive Care Med 1995;

21: 723-8.

32. Henry JW, Stein PD, Gottschalk A, et al. Scintigraphic lung scans and clinical assessment in critically ill patients with suspected acute pulmonary embolism. Chest 1996;

109: 462-6.

33. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al. PIOPED II Investiga- tors. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism:

recommendations of the PIOPED II investigators. Radi- ology 2007; 242: 15-21.

34. Vieillard-Baron A, Qanadli SD, Antakly Y, et al. Transe- sophageal echocardiography for the diagnosis of pulmo- nary embolism with acute cor pulmonale: a comparison with radiological procedures. Intensive Care Med 1998;

24: 429-33.

35. Konstantinides SV. Contemporary diagnostic algorithm for the hemodynamically unstable patient with suspected massive pulmonary embolism. In: Konstantinides SV (ed).

Management of Acute Pulmonary Embolism. New Jersey:

Humana Press, 2007: 105-8.

36. Arcasoy SM, Vachani A. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 73-91.

37. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, et al. Antithrombotic the- rapy for venous thromboembolic disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 401-28.

38. Uflacker R. Interventional therapy for pulmonary embo- lism. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 147-64.

39. Geerts W, Selby R. Prevention of venous thromboembo- lism in the ICU. Chest 2003; 124: 357-63.

40. Comerota AJ, Chouhan V, Harada RN, et al. The fibrinoly- tic effects of intermittent pneumatic compression: mecha- nism of enhanced fibrinolysis. Ann Surg 1997; 226: 306-13.

41. Limpus A, Chaboyer W, McDonald E, et al. Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Crit Care 2006; 15: 402-12.