‹ki Katarakt Ameliyat› Olgusunda Tobradex Yerine Yanl›fll›kla Tobrex Verilmesine Ba¤l›
Ciddi ön Kamara Reaksiyonu
Severe Anterior Chamber Reaction in two Po s t -Cataract Surgery Cases Du e to Inadvertent Substitution of Tobrex for Tobradex
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar O n a y, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, 3 5 0 4 0, ‹z m i r, T ü r k i y e G s m: +90 530 4 0 8 5 0 51 E-posta: melispalamar@hotmail.com
Gelifl Tarihi/Received: 18.08.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 10.11.2010
Ö z e t
Tobradex damla yerine yanl›fll›kla Tobrex damla verilmesi nedeniyle iki katarakt cerrahisi olgusunda geliflen ciddi üveitik reak- siyonu bildirilmektir. Klini¤imizde fakoemülsifikasyon yöntemi ile katarakt cerrahisi ve göziçi lens implantasyonu uygulanan iki farkl› olguya postoperatif %0,03 tobramisin - %0,01 deksametazon (Tobradex, Alcon, USA) sabit kombinasyonu damla reçete edildi. Olgulardan postoperatif 5. günde kontrole gelmeleri istendi. Kontrolde her iki olguda da ciddi ön üveitik reak- siyon izlendi. Sorguland›¤›nda olgular›n Tobradex damla yerine eczanede yanl›fll›kla verilmifl olan Tobrex damlay› kulland›klar›
saptand›. Tedaviye eklenen %0,01 deksametazon damla ile her iki olguda da tamamen iyileflme sa¤land›. ‹sim benzerlikleri olabilecek olan ilaçlar› reçete ederken mutlaka hastalara ald›klar› ilac› kontrol etmeleri gerekti¤i belirtilmelidir. Bunun yan› s›ra ilaç firma temsilcileri ve eczac›lar da bu yönde uyar›larak oluflabilecek istenmeyen olaylardan kaç›n›lmaya çal›fl›lmal›d›r.(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 57-9)
Anahtar Kelimeler: Eczac›, katarakt, ön kamara reaksiyonu, Tobradex, Tobrex
S u m m a r y
To report the severe uveitic reaction that occurred due to inadvertent substitution of Tobrex for Tobradex in two post-cataract surgery cases. Tobramycine 0.03%- dexamethasone 0.01% (Tobradex, Alcon, USA) fixed combination was prescribed to two different patients who had uneventful phacoemulsification and intraocular lens implantation in our clinic. The patients were asked to come for control visit on the 5t hpostoperative day and severe anterior chamber reaction was observed in both cases. When interrogating the patients, it was found out that Tobrex eye drops were used, because they had been inadvertently substituted for Tobradex eye drops in the pharmacy. Total recovery was achieved with administration of dexamethasone 0.01% eye drops in both cases. When prescribing drugs that might have similar names, patients should be advised to check the drugs they receive. Additionally, to avoid undesired events, drug representatives and pharmacists should also be warned about this subject.(Turk J Ophthalmol 2011; 41: 57-9)
Key Words: Pharmacist, cataract, anterior chamber reaction, Tobradex, Tobrex
Melis Palamar Onay, Sait E¤rilmez, Ayfle Ya¤c›
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹zmir, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
5 7
Girifl
Hastalara verilen ilaçlara ba¤l› olarak ortaya ç›kan, hastalara ciddi zarar verebilen yanl›fll›klar medikal hata- lar›n ana nedenleri olarak gösterilmekte olup sa¤l›k har- camalar›na ek bir yük getirmektedir.1Her ne kadar ayak- tan takip edilen olgular bu hatalar› nispeten daha iyi to- lere edebilecek durumda olsalar da, ameliyat sonras› er-
ken dönemde olgular›n taburcu edildi¤i oftalmoloji gibi küçük cerrahi branfllarda bu gibi hatalar›n sonuçlar› daha üzücü olabilir.2
Reçete, hekim taraf›ndan, eczac›ya yaz›lm›fl bir tali- mat olup reçetede bulunmas› gereken bilgiler her ülke- nin kendi standartlar› çerçevesinde belirlenmifltir. Hangi ilaçlar›n reçeteyle verilmesi gerekti¤i ve kimlerin bu re- çeteleri yazabilece¤ine dair kanun ve düzenlemeler bu- DOI: 10.4274/tjo. 41.1 2
lunmaktad›r. Ancak ülkemizde yayg›n yafland›¤› üzere eczanelerde ilac› veren kifli her zaman eczac› olmay›p s›kl›kla eczac› yard›mc›s› bu görevi yerine getirmektedir ve bu nedenle ortaya çeflitli yanl›fll›klar ç›kmaktad›r.3
Bu çal›flmada, klini¤imizde fakoemülsifikasyon yön- temi ile sorunsuz katarakt cerrahisi ve göziçi mercek implantasyonu uygulanan iki farkl› olgunun postoperatif reçete edilen %0,03 tobramisin - %0,01 deksametazon (Tobradex, Alcon, USA) sabit kombinasyonu damla ye- rine reçetenin eczac› / eczac› yard›mc›s› taraf›ndan yan- l›fl okunmas› sonucu %0,03 tobramisin (Tobrex, Alcon, USA) damla verilmesi nedeniyle geliflen ciddi erken üveitik reaksiyon bildirilmektedir.
Olgu 1
Elli befl yafl›nda bayan olgu, sol gözden sorunsuz fa- koemülsifikasyon ile katarakt ekstraksiyonu ve göziçi lens implantasyonu ameliyat› sonras› ilk gün muayene- sinin ard›ndan, 2 saat arayla kullan›lmas› önerilen kom- bine tobramisin-deksametazon (Tobradex, Alcon, USA) damla reçete edilerek postoperatif 5. gün kontrole ça¤- r›ld›. Hasta kontrole geldi¤inde derin konjonktiva hipe- remisi yan› s›ra ön kamarada 0,5 mm hipopiyon ve 4+ hücre mevcudiyeti ve göziçi lensinin üzerini kapla- yan ince fibrin membran› saptand›. En iyi düzeltilmifl görme keskinli¤i 1 metreden parmak sayma düzeyinde bulundu. Olgunun reçete edilen ilac› düzgün kullan›p kullanmad›¤› sorguland›¤›nda olgunun gösterdi¤i ilac›n
%0,03 tobramisin - %0,01 deksametazon (Tobradex, Alcon, USA) de¤il %0,03 tobramisin (Tobrex, Alcon, USA) oldu¤u belirlendi. Olguya eczanede verilip kullan- makta oldu¤u %0,03 tobramisin (Tobrex, Alcon, USA) damlan›n yan› s›ra saat bafl› damlat›lmak üzere %0,01 deksametazon (Maxidex, Alcon, USA) damla reçete edildi ve ertesi gün olgunun gözündeki hipopyonun kayboldu¤u; hücre yo¤unlu¤unun 1+ seviyesine düfltü-
¤ü, fibrin membran›n pu›pilla merkezinde 1 mm çapa küçüldü¤ü ve hipereminin belirgin derecede azal›p has- tadaki fotofobi yak›nmas›n›n geçti¤i görüldü. Üç gün sonras›nda, ön segmentin tümüyle sakin oldu¤u, hipo- piyon, fibrin membran› ve tindalin ortadan kalk›p, en iyi düzeltilmifl görme keskinli¤inin ise 0,9 düzeyine yüksel- di¤i saptand›.
Olgu 2
Altm›fl bir yafl›nda erkek olgu, sa¤ gözden sorunsuz fakoemülsifikasyon ve göziçi lens implantasyonu sonra- s›nda, ilk gün yap›lan ve ola¤an bulunan muayenesinin ard›ndan, 2 saat arayla kullan›lmas› önerilen kombine tobramisin-deksametazon (Tobradex, Alcon, USA)
damla reçete edilerek postoperatif 5. gün kontrole ça¤- r›ld›. Hasta kontrole geldi¤inde derin konjonktiva hipe- remisi ve ön kamarada 4+ hücre mevcudiyeti izlendi. En iyi düzeltilmifl görme keskinli¤i 0,05 düzeyinde bulun- du. Olgunun reçete edilen ilac› düzgün kullan›p kullan- mad›¤› sorguland›¤›nda olgunun gösterdi¤i ilac›n
%0,03 tobramisin - %0,01 deksametazon (Tobradex, Alcon, USA) de¤il %0,03 tobramisin (Tobrex, Alcon, USA) oldu¤u belirlendi. Olguya eczanede verilip kullan- makta oldu¤u %0,03 tobramisin (Tobrex, Alcon, USA) damlaya ek olarak saat bafl› kullan›lmak üzere %0,01 deksametazon (Maxidex, Alcon, USA) damla reçete edildi, konjonktiva alt›na deksametazon fosfat (Dekort ampul, 2 mg/ 0,5 ml, Deva, TR) enjeksiyonu yap›ld›. Er- tesi gün olgunun gözünün tamamen sakin oldu¤u ve en iyi düzeltilmifl görme keskinli¤inin ise 1.0 düzeyine yük- seldi¤i belirlendi.
Tart›flma
Geliflen teknoloji her geçen gün artan etken madde ve ilaç müstahzar say› ve çeflitli¤ine zemin oluflturmak- tad›r. Bu çeflitlilik, sa¤l›k hizmetleri veren doktor, hem- flire ve eczac›lar gibi pek çok sa¤l›k çal›flan›n› da dolayl›
yoldan etkilemektedir. T›bbi Deontoloji Nizamname- si’nin 2. maddesinde, doktorun hastas›n› tedavi eder- ken, azami dikkat ve özeni göstermek zorunda oldu¤u bildirilmektedir.4 Tüzükte ifade edilen dikkat ve özenin kapsam›na, genellikle tedavi sürecinin son aflamas›
olan, ilac›n reçete edilmesi ve kullan›m›n›n tarifi de gir- mektedir. Doktor, hastas›na, t›p biliminin ulaflt›¤› düze- yi göz önüne alarak, hastan›n ve hastal›¤›n›n durumuna en uygun ilac› seçmekle yükümlüdür. Her ne kadar dok- tor yazd›¤› ilac› seçmekte serbestse olsa da yazd›¤› ila- c›n endikasyonlar›n›, kontrendikasyonlar›n›, yan etkileri- ni ve dozaj›n› çok iyi bilmelidir.4Yaz›lan ilac›n özellikle- rinin tam olarak bilinmemesi, meydana gelecek zararlar- dan bizzat sorumludur. Bu sorumluluk, yerine göre, ce- za hukuku kapsam›nda de¤erlendirilebilece¤i gibi, özel hukuk yönünden de haks›z fiil hükümlerine göre tazmi- nat ödenmesini gerektirebilir. ‹laç reçetelenmesinde s›k- ça rastlanan sorunlardan birisi de reçetelerin okunakl› ol- mamas›d›r.2,5Burada da doktor, okunakl› yazmad›¤› re- çetenin, yanl›fl okunmas›ndan ya da yanl›fl anlafl›lmas›n- dan do¤an zararlardan dolay› sorumlu tutulur. Bütün ça¤dafl hukuk sistemlerinde oldu¤u bizim hukukumuz- da da herkes gibi doktorlar da kusurlar›ndan kaynakla- nan nedenlerle, baflkalar›na verdikleri zarardan dolay›
sorumludurlar.
‹laçlar›n, hekimin tavsiye etti¤i dozda ve flekilde ve- rilmesi, hastan›n sa¤l›¤› aç›s›ndan son derece önemlidir.
Bu aç›dan, günlük uygulamada rastlanan biçimiyle, önü- 5 8
TJ O41; 1: 2011
ne gelen reçetede yaz›lan ilac›, uygun dozda ve hekimin tavsiyesine göre hastaya tarif etmek de eczac›n›n so- rumlulu¤udur. Ülkemizde, serbest eczanelerde ço¤un- lukla eczac› yard›mc›lar› çal›flmakta ve ilaçlar› ço¤unluk- la bu kimseler muhataba vermektedir. Do¤al olarak, adam çal›flt›ran›n, “kusursuz sorumluluk” sahibi olmas›
nedeniyle, eczac›lar, kendileri kusurlu olmasalar bile, yard›mc›lar›n›n baflkalar›na verdi¤i zararlardan dolay› so- rumlu tutulurlar.
‹laç tedavisine gösterilen hasta uyumu ilaç say›s› art- t›kça azalmaktad›r. ‹laç kullanan genel bir hasta grubun- da yap›lan çal›flmada Stewart ve arkadafllar›6tek ilaç kul- lanan bir hastan›n ilaca uyumunu %87, iki ilaç kullanan hastan›n ilaca uyumunu %81 olarak bulmufllard›r. Gün- de dört veya daha fazla say›da ilaç kullanan hastalar ise ancak %39 oran›nda ilaçlara uyum göstermifllerdir.6 Kholdebarin ve arkadafllar›7benzer bir çal›flmay› glokom hastalar› aras›nda yapm›fllar ve glokomlu bireylerin yak- lafl›k olarak %50’sinin ilaca uyumsuz veya yanl›fl kullan- d›klar›n› tespit etmifllerdir. Hastalar›n yaln›zca %4,2’si- nin ilac› do¤ru kullanmakta oldu¤unu belirlemifllerdir.7 Baflka bir çal›flmada ise bu oran %40 olarak bildirilmifl- tir.8Özellikle e¤itim düzeyi düflük ve 60 yafl›n üzerinde- ki hastalarda uyum azalmaktad›r.7 Katarakt ameliyat›
olan hastalar da s›kl›kla 60 yafl ve üzerinde olduklar›n- dan postoperatif dönemde reçete edilen ilaç say›s›n› en aza indirmek amac›yla kombine ilaç reçete edilme e¤ili- mi giderek artmaktad›r.
Literatürde doktor taraf›ndan reçete edilmifl Tobra- dex yerine eczac› taraf›ndan Tobrex verilmesi nedeniyle korneal greft reddi geliflen pediatrik penetran keratop- lasti olgusu rapor edilmifltir.9 Bizim yay›n›m›z ayn› hata nedeniyle oluflan farkl› bir soruna de¤inen ikinci bildiri- dir. Katarakt ameliyatlar› ameliyat sonras› ilk 5 gün için- de hekim taraf›ndan mutlaka kontrole ça¤r›lan hasta grubu olmalar› nedeniyle, ilac›n eksik verilmifl olmas›n-
dan geri dönüflsüz bir flekilde etkilenmemifllerdir. Ame- liyat sonras› erken dönem kontrolünün rutin olarak ya- p›lmas›, enfeksiyöz veya cerrahi travmaya ba¤l› kompli- kasyonlar kadar, tümüyle steril ve komplikasyonsuz bir ameliyat›n, ilaç tedavisi uygun bir flekilde yap›lmad›¤›
için ameliyat sonras› seyrinin bozulmas›n› önleyici yara- r› da vard›r.
Hasta uyumunu artt›rmak gayesi ile reçete edilen kombine ilaçlar› - özellikle yeni tedavüle girmifl ve Tob- radex-Tobrex örne¤inde oldu¤u gibi isim benzerlikleri söz konusu olanlar›n - reçete ederken mutlaka hastalara ald›klar› ilac› kontrol etmeleri gerekti¤i belirtilmelidir.
Bunun yan› s›ra ilaç firma temsilcileri ve eczac›lar da bu yönde uyar›lmal› ve bu sayede oluflabilecek istenmeyen olaylardan kaç›n›lmaya çal›fl›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Ferner RE, Aronson JK. Medication errors, worse than a crime.
Lancet. 2000;355:947-8.
2. Bohand X, Simon L, Perrier E, Mullot H, Lefeuvre L, Plotton C.
Frequency, types, and potential clinical significance of medica- tion-dispensing errors. Clinics. 2009;64:11-6.
3. Tanr›verdi HA, Barut A, Demir AS, Bilge Y. Do¤urganl›k ça¤›nda yanl›fl reçetelemenin adli t›bbi sonuçlar›. MN Klinik Bilimler &
Doktor. 2004;10:710-3.
4. T›bbi Deontoloji Nizamnamesi. Resmi Gazete. Say› 10436;
Tarih:19/02/1960.
5. Anacleto TA, Perini E, Rosa MB, Cesar CC. Medication errors and drug-dispensing systems in a hospital pharmacy. Clinics.
2005;60:325-32.
6. Stewart RB, Cluff LE. A review of medication errors and compli- ance in ambulant patients. Clin Pharmacol Ther. 1972;13:463-68.
7. Kholdebarin R, Campbell RJ, Jin YP, Buys YM. Multicenter study of compliance and drop administration in glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008;43:454-61.
8. Kharod BV, Johnson PB, Nesti HA, Rhee DJ. Effect of written instructions on accuracy of self-reporting medication regimen in glaucoma patients. J Glaucoma. 2006;15:244-7.
9. Potter WS, Nelson LB, Raber IM. Corneal graft rejection in a child and inadvertent substitution of Tobrex for Tobradex. Ophthalmic Surg. 1990;21:671-2.
5 9
O n a y ve ark.Yanl›fll›kla Tobrex Verilmesi
