Yürüyememenin Nadir Bir Nedeni: Primer Piyomiyozit
11
Abstract
Primary pyomyositis, a pyogenic infection of the skel- eton muscle is often seen in tropical and subtropical regions. Here we present a 5 year-old boy who pre- sented with pain and mass in the left thigh and clau- dication, with no history of trauma. A diagnosis of primary pyomyositis was made on the basis of clini- cal, laboratory and radiological findings. The patient was successfully treated with intravenous antibiotics, with clinical improvement at the 2nd day, followed by normalization of laboratory findings at the 5th day.
Primary pyomyositis should be considered in the dif- ferential diagnosis of patients with limb pain, even in temperate climates. (J Pediatr Inf 2011; 5: 19-21) Key words: Primary pyomyositis, child, leg pain Özet
Primer piyomiyozit iskelet kasÕnÕn tropikal ve subtro- pikal bölgelerde görülen piyojenik enfeksiyonudur.
Acil polikliniüine travma hikayesi olmaksÕzÕn yürüye- meme ùikayeti ile baùvuran beù yaù dört aylÕk erkek hasta sunulmaktadÕr. HastanÕn klinik, laboratuar ve radyolojik deüerlendirmesi sonucunda nadir görülen primer piyomiyozit tanÕsÕ konuldu. Antibiyotik tedavisi sonucunda klinik ve laboratuar deüerleri düzeldi. Bu olgu sunumuyla sÕcak iklimlerde nadir görülen bir hastalÕk olan piyomiyozitin yürüme zorluüu ile baùvu- ran hastalarda akÕlda tutulmasÕ gerektiüi vurgulanmak istedi. (J Pediatr Inf 2011; 5: 19-21)
Anahtar kelimeler: Primer piyomiyozit, çocuk, bacak aürÕsÕ
Geliù Tarihi: 13.09.2010 Kabul Tarihi: 08.11.2010 YazÕùma Adresi:
Correspondence Address:
Dr. Hülya Ercan SarÕçoban
Yeditepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 216 578 41 01 E-posta:
hulya_ercan@yahoo.com doi:10.5152/ced.2011.06
A Rare Cause of Claudication: Primary Pyomyositis
Olgu Sunumu / Case Report 19
Hülya Ercan SarÕçoban1, Ahmet Oüuzhan Özen1, Çaüatay Uluçay2, Almula PÕnar Ulutaù1, Ayça Vitrinel1
1Yeditepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, Çocuk SaülÕüÕ ve HastalÕklarÕ Anabilim DalÕ, İstanbul, Türkiye
2Yeditepe Üniversitesi TÕp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalÕ, İstanbul, Türkiye
Giriù
Yürümede zorlanma çocuk acil polikliniklerine baùvuruda önemli bir nedendir. Bu hastalarda genellikle toksik sinovit, bazÕ romatizmal hastalÕk- lar, travma, Guillain Barre Sendromu gibi tanÕlar düùünülür. Bu nedenle piyomiyozit gibi daha nadir görülen patolojiler daha geç tanÕnÕr ve buna baülÕ olarak tedavisi de daha uzun zaman alÕr.
Primer piyomiyozit daha çok tropikal bölgelerde görülen iskelet kasÕnÕn subakut derin bakteriyel enfeksiyonudur (1). Tropikal bölgelerde görüldü- üü için sÕcak ülkelerde sÕcak havalarÕn hakim olduüu yaz aylarÕnda daha sÕk görülür. SÕklÕkla kuadriseps, gluteal ve iliopsoas kasÕnda enfeksi- yon izlenirken, en sÕk Staphylococcus aureus etken olarak gösterilir (2,3). ûmmün sistemi zayÕf kiùilerde bu hastalÕüa daha sÕk rastlanÕr. Primer piyomiyozit tropikal iklimlerde 3000 çocuk hasta-
da 1 görülürken diüer ülkelerde nadir görülmek- tedir (4,5). Biz burada yürümede zorlanma ile baùvuran bir piyomiyozit olgusu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Beù yaù 4 aylÕk, erkek hasta sabah saatlerin- de baùlayan sol uyluk üst kÕsmÕnda aürÕ, sol alt ekstremitesini hareket ettirmede güçlük ve yürü- yememe ùikayeti ile Temmuz ayÕ baùÕnda akùam saatlerinde acil servise getirildi. HastanÕn aürÕsÕ sürekli karakterde olup iyi lokalize edilemeyen bir aürÕydÕ. Travma tariflemiyordu. HastanÕn yakÕnmalarÕnÕn baùlamadan önce herhangi bir enjeksiyon uygulama veya seyahat öyküsü yoktu. Eùlik eden bir enfeksiyona ait bulgu sap- tanmadÕ. úüpheli ilaç kullanÕmÕ yoktu. Özgeçmiù ve soy geçmiù sorgulamasÕnda bir özellik yoktu.
Fizik incelemede vücut sÕcaklÕüÕ: 36.7°C, solu-
num sayÕsÕ: 22/dakika, nabÕz: 87/dakika, kan basÕncÕ:
110/70 mmHg idi. Vücut aüÕrlÕüÕ: 33 kg (>97 persentil), boy uzunluüu:123 cm idi (>97 persentil). Hareketle saü uyluk üst kÕsmÕnda daha belirgin olan her iki uylukta aürÕ tanÕmlÕyordu. BacaklarÕnÕ hareket ettirmekten kaçÕnÕyordu ve dokunmakla hassastÕ. DÕùarÕdan enfeksiyon giriùini düùündürecek herhangi bir bulguya rastlanmadÕ. ûki taraf- lÕ kalça, diz ve ayak bileüi eklemlerinde ùiùlik, kÕzarÕklÕk, ÕsÕ artÕùÕ veya hareket kÕsÕtlÕlÕüÕ yoktu. Derin tendon refleksle- ri bilateral normoaktifti. HastanÕn diüer sistemlerine ait muayene bulgularÕ normal sÕnÕrlardaydÕ. Bilateral pelvis, femur, tibia ve fibula grafileri normaldi. Acile baùvurusun- da bakÕlan hemoglobin düzeyi:12.6g/dl, toplam beyaz küre sayÕsÕ: 26.52x103 /uL, nötrofil sayÕsÕ: 21.66x103 /uL, lenfosit sayÕsÕ: 3.21x103 /uL trombosit sayÕsÕ: 341x103 /uL idi. Periferik kan yaymasÕnda %81 polimorfonükleer löko- sit, %12 lenfosit, %6 monosit, %1 eozinofil vardÕ.
Eritrositler normokrom-normositikti, atipik hücre veya blast izlenmedi. Eritrosit sedimentasyon hÕzÕ (ESH) 4 mm/
saat, c-reaktif protein (CRP) 2.7 mg/L(<2.8), kreatinin kinaz (CK) 79 U/L (<149) idi. Hasta yatÕrÕlarak izleme alÕn- dÕ. Yatak istirahati ve ibuprofen 10 mg/kg/doz günde dört kez oral baùlandÕ. HastanÕn baùvurduüu anda vücut sÕcaklÕüÕ 37.6°C iken yatÕùÕnÕn sabahÕnda 38.8°C‘e kadar yükselen ateù saptandÕ. Baùvuruda normal sÕnÕrlarda sap- tanan total beyaz küre sayÕsÕ (TBKS), mutlak nötrofil sayÕ- sÕ (MNS), ESH ve CRP deüerleri ateù çÕktÕktan sonra tek- rar edildiüinde sÕrasÕyla 12. ve 36. saatte ùu deüerler elde edildi: TBKS=19.8x103/ 12.41x103 /uL; MNS=15.44x103 /6.78x103 /uL; ESH= 16/34mm/saat; CRP=38.6/108.7mg/L bulundu. Kalça manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde eklem ve kemik yapÕlarda kontrast öncesi ve sonrasÕ patolojik sinyal deüiùikliüi ve kemik iliüi ödemi izlenmedi. Saüda daha belirgin olmak üzere bilateral ili- opsoas kaslarÕnda ödem ile uyumlu sinyal deüiùikliüi izlendi. Kontrast madde verilmesi sonrasÕ bu alanda kont- rast madde tutulumu izlendi (úekil 1). Klinik, laboratuar ve görüntüleme beraber deüerlendirilerek piyomiyozit tanÕsÕ düùünüldü ve hastaya cefazolin sodium 100 mg/kg/gün baùlandÕ. Tedavinin ikinci gününde ateùi 37.0-37.8°C ara- sÕnda izlenen hastanÕn alt ekstremitedeki hassasiyeti kayboldu. Yürüyebilir hale geldi. HastanÕn yatÕùÕnÕn 5.
gününde bakÕlan total beyaz küre sayÕsÕ 14.34x103, nöt- rofil sayÕsÕ/yüzdesi 6.44x103/%44.9, CRP 28.1 mg/L idi.
Hastaya oral cephalexin tedavisi baùlanarak takibe alÕndÕ.
Altta yatan kolaylaùtÕrÕcÕ nedenleri ayÕrt etmek amacÕyla bakÕlan mutlak lenfosit sayÕsÕ, total Ig A, Ig M, Ig G düzey- leri normal sÕnÕrlarda bulundu. Anti-nükleer antikor, anti ds-DNA, C3, C4, romatoid faktör, SS-A,Scl-70, Jo-1, PM-SCL deüerleri negatifti. Gruber widal testi, wright testi, quantiferon incelemesi, HIV serolojisi negatif bulun- du, kan kültüründe üreme olmadÕ.
TartÕùma
Piyomiyozit’in etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir.
Lokal travma veya belirgin bir giriù görülmediüi için genel- likle enfeksiyon sÕrasÕnda oluùan bakteriyeminin sorumlu olduüu düùünülür (6). Tropikal bölgelerde ve erkek cinsi- yetinde daha sÕk görülür (1). HastalÕk görüldüüü bölgeye göre tropikal veya nontropikal ve altta yatan hastalÕk var- lÕüÕna göre primer veya sekonder ùeklinde sÕnÕflandÕrÕlÕr.
HastalÕk Nijerya, Afrika gibi tropikal bölgelerde daha sÕk görülmektedir ve hasta serileri bu bölgelerden bildirilmesi nedeniyle uzun yÕllarca tropikal piyomiyozit olarak adlan- dÕrÕlmÕùtÕr. Ancak, daha sonra Amerika birleùik devletleri, ûsrail gibi ÕlÕman ülkelerde de benzer olgularÕn tanÕ alma- sÕyla non tropik piyomiyozitten bahsedilmeye baùlanmÕù- tÕr. HastalÕüÕn geliùmesinde tropikal iklim bir risk faktörü- dür ama ÕlÕman iklimlerde de görülmesi olasÕdÕr. ûmmün yetmezlik veya diabetes mellitus gibi kronik hastalÕklarÕn yanÕ sÕra malnütrisyon gibi faktörler olayÕn geliùmesine katkÕda bulunurlar ve durumda sekonder piyomiyozitten bahsedilir (2). Kuzey Amerika’da eriùkin ve çocuk hasta- larÕn %55’inde HIV gibi altta yatan bir neden tespit edil- miùtir (7). HastalÕüÕn geliùmesini kolaylaùtÕrÕcÕ bir neden yok ise bu durumda primer piyomiyozitten bahsedilir.
úekil 1. Bilateral illiopsoas kasta intensite artÕùÕnÕ gösteren MRG görünümü
SarÕçoban ve ark.
Primer Piyomiyozit J Pediatr Inf 2011; 5: 19-21
20
Klinik benzerliüi nedeniyle piyomiyozit ile tromboflebit, sellülit, hematom, kontüzyon, septik artrit, osteomiyelit, romatolojik hastalÕklar ve yumuùak doku sarkomlarÕ hatta akut apandisit karÕùabilir (8).
Kuzey Amerika ve Afrika’da vakalarÕn %33 ila %40’Õ çocuk hastalardÕr (7,8). Nijerya’da en sÕk görülme yaùÕ 2-5 yÕl iken (2) Christin ve Sarosi ortalama yaùÕ 8.4 yÕl olarak bildirmiùtir. Erkek kÕz oranÕ ise 2:1 ila 3:1 olarak bildirilmiù- tir (1,2,4,5,7). Bunun nedeni olarak erkeklerin travmaya daha sÕk maruz kalmalarÕ gösterilmiùtir. Organizma genel- likle kas içine geçer ve sonrasÕnda kramp ùeklinde aürÕ, iùtahsÕzlÕk, ateùli veya ateùsiz olarak invaziv faz baùlar. Bu faz 10 ila 21 gün sürer, lokalize ödem ve endürasyon geliùir (9) HastalarÕn bu fazda tanÕ alma olasÕlÕüÕ düùüktür.
HastalarÕn %2’si invaziv fazda tanÕ alabilir (2). Ortalama hastane yatÕù süresi 12-24 gündür (7). Bizim hastamÕz hastalÕüÕn invaziv fazÕnda tanÕ almÕù ve 5 gün hastanede yatmÕùtÕr.
ûkinci fazÕ süpüratif veya pürülan fazdÕr. Pürülan mayi- nin kasta birikmesiyle hassas, aürÕlÕ, ateùli seyreder. Cilt genellikle normal görünümlüdür. Üçüncü fazÕ, geç faz, kÕrmÕzÕ, aürÕlÕ fazdÕr ve fluktuasyon alÕnÕr. Hasta yüksek ateùlidir ve bu dönemde septik ùoka girebilir (1,4,5).
Piyomiyozit genellikle unifokaldir ancak vakalarÕn %15 ila
%43'ünde multifokal yerleùim bildirilmiùtir (1,2,4,5,7).
Genellikle psoas veya iliopsoas kaslarda görülür (1,4,5).
En sÕk belirti kalçada tek taraflÕ aürÕdÕr. Özellikle kalçanÕn fleksiyonunda aürÕ belirginleùir. Kalça dÕùÕnda uyluk diüer önemli bir bölgedir.
Piyomiyozit tanÕsÕ zordur. Laboratuar testleri genellikle nonspesifiktir. OlgularÕn %50-%60’Õnda toplam beyaz küre sayÕsÕ ve sedimentasyon hÕzÕ yükselir. Serum kreati- nin kinaz seviyesi normaldir. HastalarÕn üçte birinde kan kültüründe üreme olur. Görüntüleme en önemli tanÕsal yöntemdir. Düz grafiler çok az yardÕmcÕ olur. Ultrasonografi, BilgisayarlÕ Tomografi (BT), Manyetik Resonans Görüntüleme (MRG) en sÕk kullanÕlan tanÕ yöntemleridir.
Ultrasonografi kolay, ucuz ve ilk tercih edilen yöntemdir ancak hastalÕüÕn erken dönemlerinde her zaman tanÕ koy- maya yardÕmcÕ olmamaktadÕr. MRG, BT’ye göre çözünür- lüüü daha iyi olmasÕ nedeniyle tercih edilir ve en çok yol gösteren tanÕsal araçtÕr (10). Diffüz kas enflamasyonu ve sonrasÕnda oluùan abse formasyonu tanÕyÕ düùündüren MRG bulgularÕdÕr. 99Tc kemik scan ve Galium scan diüer yöntemlerdir ancak çocuk hastalarda radyasyon yükünün fazla olmasÕ nedeniyle tercih edilmemektedir. VakalarÕn
%50 ila %95’inde S. aureus en çok üreyen organizmadÕr.
HastamÕzÕn kan kültüründe üreme olmadÕ. S. aureus dÕùÕnda Streptococus pyogenes ve immun yetmezlikli olgularda gram negatif enterik organizmalar, anaerob mikroplar ve mantarlar etken olabilir. Chiu SK. ve arka- daùlarÕnÕn yapmÕù olduüu bir çalÕùmada altta yatan bir hastalÕkla beraber piyomiyozit geçiren hastalarÕn % 52.2’sinde üreyen bir mikroorganizma saptanÕrken, altta yatan hastalÕüÕ olmayanlarÕn ancak %8.3’ünün kan kültü- ründe bir mikroorganizma üretilmiùtir (11). Genellikle anti- Stafilokokal ve anti-Streptokokal etkisi olan ampirik anti- biyotikler baùlanÕr. Antibiyotiüe yanÕt vermeyen veya yoüun abse sÕvÕsÕ olanlarda cerrahi drenaj yapÕlmalÕdÕr.
Clindamisin penisilinden daha etkili bulunmuùtur.
Cloxacillin ve aminoglikozit kombinasyonu diüer bir seçe- nektir. Bir hafta ila 10 gün süreyle intravenöz antibiyotik sonrasÕ tedavi birinci kuùak sefalosporinlerle 5-6 haftaya tamamlanÕr. Komplikasyonlar genellikle gecikilmiù vaka- larda görülür (1,4,5).
Biz bu olgu sunumuyla ülkemizde nadir görülen bir hastalÕk olan piyomiyozitin yürüme zorluüu ile baùvuran hastalarda akÕlda tutulmasÕ gerektiüini vurgulamak istedik.
Kaynaklar
1. Grose C. Bacterial myositis and pyomyositis. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1998, p. 704-8.
2. Chiedozi LC. Pyomyositis. Review of 205 cases in 112 patients.
Am J Surg 1979; 137: 255-9.
3. Peckett WR, Butler-Manuel A, Apthorp LA. Pyomyositis of the iliacus muscle in a child. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 103-5.
4. Renwick SE, Ritterbusch MD. Pyomyositis in children. J Pediatr Orthop 1993; 13: 769-72.
5. Gubbay AJ, Isaacs D. Pyomyositis in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1009-13.
6. Malhotra R, Singh KD, Bhan S, Dave PK. Primary pyogenic abscess of the psoas muscle. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:
278-4.
7. Christin L, Sarosi GA. Pyomyositis in North America: case reports and review. Clin Infect Dis 1992; 15: 668-77.
8. Peckett WR, Butler-Manuel A, Apthorp LA. Pyomyositis of the iliacus muscle in a child. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 103-5.
9. Kerrigan KR, Nelson SJ. Tropical pyomyositis in eastern Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 1992; 86: 90-1.
10. Yuh WTC, Schreiber AE, Montgomery WJ, Ehara S. Magnetic resonance imaging of pyomyositis. Skeletal Radiol 1998; 17:
190-3.
11. Chiu SK, Lin JC, Wang NC, Peng MY, Chang FY. Impact of underlying diseases on the clinical characteristics and outcome of primary pyomyositis. J Microbiol Immunol Infect. 2008; 41:
286-93.
SarÕçoban ve ark.
Primer Piyomiyozit
J Pediatr Inf 2011; 5: 19-21
