T.C.
SAĞLIK BAKA LIĞI
HASEKĐ EĞĐTĐM VE ARAŞTIRMA HASTA ESĐ DERĐ VE ZÜHREVĐ HASTALIKLAR KLĐ ĐĞĐ
O ĐKOMĐKOZDA KLĐ ĐK VE MĐKOLOJĐK ARAŞTIRMA
Dr. Ozan AKSU (UZMA LIK TEZĐ)
Tez Danışmanı:
Doç.Dr. Emine DERVĐŞ
ĐSTA BUL- 2009
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince klinik bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, tezimin her aşamasında yanımda olup yol gösteren tez danışmanım Doç.Dr. Emine Derviş’e;
Farklı dönemlerde klinik bilgi ve yaklaşımlarından yararlanma fırsatı bulduğum Sayın Doç.Dr. Adem Köşlü ve Uzm.Dr.Tülin Mansur’a;
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım şef muavinlerimiz Uzm.Dr.AynurKaraoğlu ve Uzm.Dr.N.Deniz Balaban’a;
Eğitimim boyunca her konuda desteğini eksik etmeyen, sabrını her zaman takdir ettiğim Uzm. Dr. L. Kadriye Koç’a;
Bilgilerini ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen Uzm.Dr.N. Nazmi Geyik ve Uzm.Dr.Deniz Yardımcı’ya;
Rotasyonum sırasında değerli bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Kliniği Şefi Sayın Uzm. Dr. Özcan Nazlıcan’a;
Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan arkadaşlarım Dr. Yalçın Baş, Dr. Reyhan Çelik Tığlı, Dr. Nur Azaklı, Dr. Fatma Akpınar, Dr. Şenay Durdu Ağırgöl, Dr. Đbrahim Korkmaz, Dr. Sezen Takmaz, Dr. Kenan Keskin, Dr.
Sinan Yücel, Dr. Aslı Akın ve Dr. Orhan Đlim’e;
Her zaman en büyük destekçilerim olan ve bu desteklerini hiçbir gün olsun esirgemeyen sevgili aileme ve değerli eşime sonsuz teşekkür ederim…
Dr.Ozan AKSU
ĐÇĐ DEKĐLER
TEŞEKKÜR ... i
ĐÇĐNDEKĐLER ... ii
TABLO LĐSTESĐ ... iii
GRAFĐK LĐSTESĐ ... iv
KISALTMALAR ... v
I. GĐRĐŞ VE AMAÇ ... 1
II. GENEL BĐLGĐLER ... 3
A.TANIM ... 3
B.TARĐHÇE ... 3
C.EPĐDEMĐYOLOJĐ ... 3
D.ETYOLOJĐ ... 4
1. Dermatofitler ... 5
2. Mayalar ... 5
3. Dermatofit Dışı Küf Mantarları (DDKM) ... 6
E.PATOGENEZ ... 7
F.KLĐNĐK BELĐRTĐLER ... 8
1. Distal- Lateral Subungal Onikomikoz (DLSO) ... 8
2. Proksimal Subungal Onikomikoz (PSO) ... 8
3. Yüzeyel Beyaz Onikomikoz (YBO) ... 9
4. Kandidal Onikomikozis (KO) ... 9
5. Total Distrofik Onikomikoz (TDO) ... 10
G. TANI ... 10
1. Direkt Mikroskobi (= Potasyum Hidroksit (KOH) ile Yapılan Nativ Preparat) ... 10
2. Kültür ... 11
H. HĐSTOPATOLOJĐ ... 12
I. AYIRICI TANI ... 13
Đ. TEDAVĐ ... 13
1. Topikal Antifungal Đlaçlar ... 14
2. Cerrahi Tedavi ... 15
3. Sistemik Antifungal Tedavi ... 16
J. REKÜRRENS ... 19
K. KORUMA ... 20
L. PROGNOZ ... 20
M. KOMPLĐKASYONLAR ... 20
III. GEREÇ VE YÖNTEMLER ... 21
IV. BULGULAR ... 23
V.TARTIŞMA ... 38
VI. SONUÇLAR ... 44
VII. KAYNAKLAR ... 47
TABLO LĐSTESĐ
Tablo 1: Başparmak Tırnağı Tutulumlarının Cinsiyete Göre Dağılımı (s/25) Tablo 2: Klinik Tipler (s/26)
Tablo 3: Klinik- Cinsiyet- Lokalizasyon Đlişkisi (s/26) Tablo 4: Etkenlerin Dağılımı (s/28)
Tablo 5: Etken-Cinsiyet-Lokalizasyon Đlişkisi (s/29) Tablo 6: Klinik Tip-Etkenler Đlişkisi (s/30)
Tablo 7: Etkenlere Göre Klinik Bulgular (s/32) Tablo 8: Etkenlere Göre Meslekler (s/34)
Tablo 9: Onikomikoza Eşlik Eden Dermatolojik Hastalıklar (s/36) Tablo 10: Onikomikoza Eşlik Eden Sistemik Hastalıklar (s/37)
GRAFĐK LĐSTESĐ
Grafik 1: Hastaların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı (s/23) Grafik 2: Cinsiyete Göre Onikomikozun Lokalizasyonu (s/24) Grafik 3: Mantar Türlerinin Dağılımı (s/27)
Grafik 4: Klinik Bulgular (s/31)
Grafik 5: Onikomikozlu Hastaların Meslek Dağılımı (s/33) Grafik 6: Predispozan Faktörler (s/35)
KISALTMALAR
T.rubrum : Trichophyton rubrum
T.mentagrophytes : Trichophyton mentagrophytes A.niger : Aspergillus niger
E.floccosum : Epidermophyton floccosum M.audouini : Microsporum audouini C.albicans : Candida albicans C.parapsilosis : Candida parapsilosis C.guillermondi : Candida guillermondi C.tropicalis : Candida tropicalis T.pedis : Tinea pedis
DDKM : Dermatofit dışı küf mantarları DLSO : Distal lateral subungal onikomikoz PSO : Proksimal subungal onikomikoz YBO : Yüzeyel beyaz onikomikoz KO : Kandidal onikomikoz TDO : Total distrofik onikomikoz KOH : Potasyum hidroksit
SGA : Sabouraud’ un glikozlu agarı PAS : Periyodik asit schift
PVH : Periferik vasküler hastalık KBY : Kronik böbrek yetmezliği
I. GĐRĐŞ VE AMAÇ
Onikomikoz sık görülen dermatolojik hastalıklarından biridir. Çoğunlukla dermatofitler ve daha az sıklıkta mayalar(Candida spp) ve nondermatofitik küfler tarafından meydana gelen onikomikozlar, tırnak hastalıklarının yaklaşık %50’ sini oluşturur (1).“Tinea unguium” terimi ise dematofitlerin neden olduğu onikomikoz için kullanılmaktadır (2). Onikomikoz, tırnaklarda kalınlaşma(subungal hiperkeratoz), diskolorasyon ve onikoliz ile karakterizedir (1).
Onikomikoz, genellikle yaşlılık, eşlik eden tinea pedis enfeksiyonu, immün yetmezlik, genetik yatkınlık, periferik nöropati, periferik dolaşım bozukluğu, ayak deformiteleri, diyabet, sigara, dar ayakkabı ve tekrarlayan travma gibi faktörlerin biri veya birkaçının varlığında daha kolay gelişmektedir (3).
Yetişkinlerde en sık görülen tırnak hastalığıdır. Ayak tırnakları el tırnaklarından çok daha fazla etkilenmektedir. Erişkinlerde çocuklardan 30 kat fazla görülmektedir ve sıklığı yaşla beraber artış göstermektedir. Onikomikoz, tüm ırklarda özellikle erkekleri kadınlardan daha fazla (iki kat) etkilemektedir (5).
Dünyanın değişik bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda onikomikoz oranının %2- 26 arasında değiştiği bildirilirken (7), ülkemizden yapılan çalışmalarda bu oran %15,8 ile % 26 arasındadır (6,8).
Onikomikoza bağlı olarak tırnakta meydana gelen şekil ve renk bozuklukları diğer bazı dermatolojik hastalıklarda da görülebildiğinden, onikomikoz tanısı için klinlik bulgularla birlikte laboratuvar değerlendirmesi oldukça önemlidir.
Onikomikoz genellike asemptomatiktir (10). Ancak tırnakta oluşan kozmetik bozukluklar sosyal ve mesleki hayatta bir takım problemlere yol açabilmektedir. Ayrıca normal yapısı bozulmuş tırnaklar bazen ağrıya, tırnak batmasına ve sekonder bakteriyel infeksiyona yol açarak el ve ayakların fonksiyonlarını kısıtlayabilmektedir (11). Spontan iyileşme eğiliminin olmaması, kronik seyir ve tedaviye direnç nedeniyle onikomikozlar önemli bir hastalık grubudur (12).
Bu çalışmada kliniğimize tırnak veya tırnaklarında onikomikoz düşündürten klinik bulgularla başvuran hastalarda, mikolojik araştırma yapıldıktan sonra mantar infeksiyonu saptanan kişilerde klinik özellikler, mikolojik özellikler ve predispozan faktörlerin araştırılması ve bunların birbiriyle ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlandı.
II. GE EL BĐLGĐLER A.TA IM
Onikomikoz, tırnağın dermatofitler, mayalar ve nondermatofit küflerle oluşan mikotik infeksiyonların genel adıdır. Tinea unguium ise tırnağın dermatofitlerle oluşan infeksiyonudur (13). Tıbbi Araştırma Konseyi Tıbbi Mikoloji Komitesinin 1967’ de Paris’ de yaptıkları toplantı sonrasında, tırnağın tüm mantar enfeksiyonlarının onikomikoz olarak tanımlanması kararlaştırılmıştır (14,16,17).
Tırnak hastalıklarının yaklaşık %50’ sini oluşturur. Klinikte onikoliz, subungal hiperkeratoz, renk değişikliği, kolayca ufalanan kalın tırnaklar veya tırnak yüzeyinde beyaz yamalar şeklinde ortaya çıkabilir (9).
B.TARĐHÇE
1860’ larda Mahon kardeşlerden biri favuslu bir hastanın saçlarının epilasyonu için el parmaklarını kullanmış ve sonuçta infeksiyona yakalanmıştır.
Bunun üzerine küçük kardeş tırnağın favus ve trikofitozunu ilk kez tanımlamıştır (19). Kandida türü mayaların yol açtığı tırnak plağı ve kıvrımının infeksiyonunu ise ilk tanımlayan Dübendorfer’ dir. 1904’ de yapılan bu tanımlamadan sonra Ravaut ve arkadaşlarının çalışmaları ile bu konuda pek çok yeni bilgi eklenmiştir (20).
C.EPĐDEMĐYOLOJĐ
En sık tırnak hastalığıdır. Tüm tırnak hastalıklarının yaklaşık olarak % 50’
sini oluşturmaktadır (21). Mikrobik hastalıkların % 18- 40’ ı mantar enfeksiyonu, dermatomikozların yaklaşık %30’ u mikotik tırnak enfeksiyonudur (22).
Dünyanın değişik bölgelerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda onikomikoz
oranının %2- 26 arasında değiştiği bildirilirken (7), sıklığı giderek artmaktadır (21).
Onikomikoz, mantar enfeksiyonunu kolaylaştıran bazı koşullar nedeniyle kentlerde özellikle sporcu, işçi, mahkum, öğrenci ve ev kadınlarında daha sık görülmektedir (9,23,25,26). Suyla aşırı temas, deterjan, kozmetikler, pedikür, manikür, sıcak hava, dar ayakkabı gibi faktörler, onikomikozların görülme sıklığındaki artışın nedenleri olarak sayılabilir (17). Ayrıca sigara, periferik arter hastalıkları, diyabet, immün sistem ile ilgili bozukluklar, primer antikor yetersizlikleri ve AĐDS gibi hastalıklar onikomikoz için önemli bir predispozisyon oluşturmaktadır (9,23,25,26).
Psoriasisli hastaların da normal populasyonla kıyaslandığında onikomikoz açısından yüksek prevalansa sahip olduğu görülmektedir (28).
Her iki cins eşit olarak etkilenmekte ve infeksiyon sıklığı yaş ile artmaktadır (29). Erişkinlerde çocuklardan 30 kat fazla görülmektedir (5). 18 yaş altında prevelansı % 0,16 olarak rapor edilmiştir (29). 70 yaş ve üzerindeki hastalarda ise prevalans % 48’ den büyük olarak bildirilmiştir (30).
Onikomikozun epidemiyoloji ve etyolojisinde belirgin coğrafi farklılıklar bulunmaktadır. Đngiltere, Almanya, Kanada, Amerika ve Hindistan gibi ülkelerde en sık etken dermatofitler (özellikle Trichophyton rubrum), Belçika, Suudi Arabistan ve Đspanya’ da Kandida türleridir. Tropikal ülkelerde ise, özellikle Scytalidium türleri sık görülmektedir (31). Ülkemizde de, Trichophyton rubrum en sık etken olarak bildirilmektedir (32,33). Mayaların özellikle el tırnaklarında, dermatofitlerin ise ayak tırnaklarında sık görüldüğü bilinmektedir.
D.ETYOLOJĐ
Onikomikoza neden olan mantarlar üç grupta toplanır; dermatofit, mayalar ve nondermatofitler (34). En sık neden olan dermatofitler eşeysiz üreme özelliklerine göre 3 grup (Trichophyhton, Epidermophyton ve Microsporum)
olup, en sık Trichophyton ve Epidermophyton türleri onikomikoza neden olurlar
(16- 18).
Dermatofitler, geniş bir dağılıma sahip olmasına rağmen spesifik etyolojik ajanların farklı coğrafik dağılımları vardır. Ilıman iklimlerde dermatofitler, tropikal iklimlerde ise maya infeksiyonları ve diğer nondermatofit mantarlar önemli rol oynamaktadır. Özellikle ılıman iklimlerde, Trichophyton rubrum (T.rubrum), Trichophyton mentagrophytes (T.mentagrophytes) ve Epidermophyton floccosum (E.floccosum) en sık rastlanan etkenlerdir.
Microsporum ile olan tırnak infeksiyonları ise oldukça nadirdir (16- 18).
T.rubrum, dünyada geniş bir dağılım gösterirken, T.mentagrophytes’ in Avrupa, Kuzey Amerika ve yakın zamanda Asya, Ortadoğu ve Avustralya’ da geniş bir dağılıma sahip olduğu gözlenmiştir (37).
1. Dermatofitler
Hiyalin septalı mantarlardır. Hifleriyle stratum korneuma penetre olup keratinolitik proteazlarıyla canlı hücrelerde giriş kapısı açarlar(9). Đçerdikleri enzimler ve metabolizmalarındaki farklılıklar nedeni ile Trikofitonlar deriyi, saçı ve tırnağı, Mikrosporumlar saçı ve deriyi, Epidermofitonlar ise deriyi, nadiren tırnağı enfekte eder (38).
Dermatofitler doğada, insanda, hayvanda, toprakta bulunmalarına ve bulaşma şekillerine göre 3 gruba ayrılır: Đnsandan insana bulaşana antropofilik, hayvandan insana bulaşana zoofilik, topraktan insana ve hayvanlara bulaşanlara da jeofilik mantarlar denir (18,39). Dermatofitler canlılar dışında uzun süre aylarca ve hatta senelerce canlı kalabilirler (41).
2. Mayalar
Mayalar arasındaki kandida türleri normalde insan deri ve mukoza florasında bulunan organizmalardır. Bazı hazırlayıcı faktörlerin varlığında yüzeyel ve/veya derin, akut ve/veya kronik infeksiyonlara neden olurlar. Kandidaya bağlı
tırnak infeksiyonları ellerde daha sık görülür. Nem tırnak kandidozunda önemli bir predispozan faktördür (42).
Kandida cinsinde şu ana kadar 80 tür tespit edilmiştir. Bunlarda 10’ u insan ve hayvanlarda hastalık yapar (51). Mayalar arasında en sık onikomikoz etkenleri Candida albicans (C.albicans) ve Candida parapsilosis (C.parapsilosis)’ tir (43,44). Candida guillermondi (C.guillermondi) de tırnakları tutabilir (45,46).
Trichosporon beigelii, Candida tropicalis (C.tropicalis), Malassezzia spp ve Candida famata ise daha nadir izole edilen maya türleridir (28,47).
3. Dermatofit Dışı Küf Mantarları (DDKM)
Genelde dermatofit olmayan mantarlarla oluşan onikomikoz, daha önceden hastalıklı olan tırnakları veya yaşlı bireylerin tırnaklarını tutmaktadır (16).
Handersonula toruloidea, Scopulariopsis brevicalius (S. brevicalius) hariç küfler tırnağı sekonder olarak istila ederler, asla primer patojen olmazlar (46).
Yaşlı kimselerde seniliteye bağlı olarak tırnaklar çoğu kez etkilenmiştir.
Yaşlı hastalarda küflerin neden olduğu onikomikozların, dermatofitik onikomikozlara nazaran 2 kez daha sık ortaya çıkması yaşla ilgili tırnak değişiklikleri nedeniyle küflerin tırnağa girmesinin kolaylaşması ile ilgili olabilir (46).
Bu mikroorganizmaları patojen kabul ederken titizlikle davranılmalı ve bu mantarların su, hava, toprak ve bitkilerden sıklıkla izole edilebildiği ve laboratuarda kontaminant olarak bulunduğu akılda tutulmalıdır (48).
Fungal tırnak infeksiyonlarının % 1,45- 17,6’ lık bir bölümünü nondermatofitik onikomikozlar oluşturur (48). Dermatofit dışı küf mantarlarına bağlı tırnak infeksiyonlarının sıklığı yaşanılan coğrafi bölgeye göre değişmekle birlikte, bu enfksiyonlar tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sık görülmektedir (3).
Nondermatofitik onikomikozlara neden olan en önemli etkenler, Scopulariopsis brevicalius, Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Scytalidium spp. Ve Onychocola canadensis’ dir (3). S.brevicalius özellikle ayak başparmak tırnağını daha çok tutar (17,50).
E.PATOGE EZ
Tırnağın mantar hastalığının patogenezi şimdiye kadar tam olarak anlaşılamamıştır. Tırnağın hastalanması için yalnızca mantarların varlığı yeterli değildir. Sağlam tırnağın infekte olması çok zordur. Fakat eğer tırnak hasarlanmış ise sıklıkla mantar infeksiyonu gelişir. Deneysel olarak mikotik tırnak infeksiyonu oluşturmanın çok zor olması, sağlam tırnağın mantar ile infekte edilebilmesinin çok zor olduğunu ve predispozan faktörlerin onikomikozdaki önemini gösterir (22).
Dermatofitler, keratinazlar ve diğer preteolitik enzimleri üretmektedir. Bu enzimlerin infeksiyon patogenezindeki rolü tam olarak anlaşılamamıştır. Keratinin gerçek enzimatik sindiriminin olabileceğine yönelik kanıtlar bulunmaktadır. Bu gibi enzimlerin epidermal- dermal ayrılmaya neden olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak konağın immünoloik yanıtı, organizma tarafından üretilen enzimler dermatofitozların klinik görünümünün sorumlusudur (51).
Onikomikoz etkenlerinden dermatofitler, tırnağa çevredeki epidermise ait bir bölgeden girer. Giriş iki yoldan olabilir. Birincisi etken, proksimal tırnak kıvrımını etkiler ve hifalar, tırnak plağının ventral tabakasının nispeten yumuşak keratininde tırnak köküne doğru ilerlerler. Đkinci yol ise, lateral oluklardan başlamaktadır. Her iki durumda da aktif olarak büyüyen miçelyumlar, tırnağın proksimal kısmındaki yeni yapılmış yumuşak keratinde bulunacaklardır (17).
Tırnağın distal ucuna ulaşan mantar çoğu zaman ölüdür (46).
Küf mantarının hiç biri keratinolitik değildir. Bu yüzden ya keratinize olmayan intersellüler maddede yaşamakta ya da önceden var olan bir hastalık
veya travma ile tırnak keratininin kısmen bozulması ile enfeksiyon oluşturulabilmektedir (17).
Mayaların tırnaktaki patogenezi farklıdır. Daha çok el tırnaklarında görülür ve perioniksis ile birliktedir. Lateral ile proksimal kıvrımlar eritemli, ödemli ve ağrılı bir durumdadır. Mayalar da keratinolitik olmadığından daha yüzeyel yerleşirler (17).
F.KLĐ ĐK BELĐRTĐLER
Patojen ajanın tırnağı penetre etme şekline göre klinik sınıflandırma yapılır.
Beş majör klinik tip vardır (23,52).
1. Distal- Lateral Subungal Onikomikoz (DLSO)
En sık karşılaşılan klinik formdur (45). Olay serbest veya lateral kenarda stratum korneum istilası ile başlar ve infeksiyon daha sonra tırnak yatağına ilerler.
Hastalığın erken dönemlerinde tırnak plağı normal görünümde iken zaman içerisinde tırnak yatağı ve hiponişyum giderek kalınlaşır ve subungual keratoza yol açan akut ve subakut bir dermatit görülür. Bu korneal kalınlaşma tırnak plağı serbest ucunun kalkmasına ve normal tırnak ile tırnak yatağı birleşme yerinin ayrılmasına yol açar, klinikte bu durum onikoliz şeklinde ortaya çıkar (19,45).
Bu durum sekonder infeksiyon için zemin hazırlar. Đnfeksiyon ilerledikçe onikolizis artar, kir ve bakteryel bulaşmaya sekonder olarak tırnak rengi daha da bozulur. Tırnak plağı dorsal saydamlığını kaybeder, sert özelliği de kaybolarak kolayca ufalanan, hamurumsu veya peynirimsi bir karakter alır (45). Daha çok ayak tırnakları tutulur ve etken sıklıkla T.rubrum’dur (2).
2. Proksimal Subungal Onikomikoz (PSO)
Genel populasyonda nadirdir. AĐDS hastalarında sık görülür. Organizma, proksimal tırnak kıvrımının ventral yüzünden girer. Genellikle lunulada beyaz bir leke şeklinde başlar (46).Bu klinik tipin ilk belirtisi genellikle tırnak plağının
proksimal bölümünde oluşan beyazımsı kahverengi bir alandır. Bu alan zamanla genişler ve tüm tırnağı etkileyebilir (16,17,53). Paronişi olmaksızın, en sık T.rubrum’un etken olduğu onikomikoz tipidir (23,36).
3. Yüzeyel Beyaz Onikomikoz (YBO)
Tüm onikomikozların yaklaşık olarak %10’ unu oluşturur. Enfeksiyon tırnak plağının yüzeyel tabakasından başlar, progresif olarak derin tabakaları invaze eder. Başlangıçta tırnak plağının dış yüzünde beyaz adalar görülür. Bunlar zamanla birleşerek lökonişiye neden olur. Genellikle ayak tırnaklarını etkiler (2).
El tırnakları etkilenmez (55).
Çoğunlukla dermatofitlerle meydana gelir, en sık T.mentagrophytes sorumludur. DLSO’ dan farklı olarak onikoliz ve Tinea pedis (T.pedis) genellikle görülmez. DDKM’ dan en sık ; Fusarium spp., Aspergillus spp., ve Acremonium spp. süperfisial tırnak plağını invaze eder (56). HIV pozitif kişilerin yaklaşık
%30’ unda YBO görülebilir. En sık etken T.rubrum’ dur (56). Çocuklardaki YBO’ da da T.rubrum en sık görülen etkendir (56). Konağa ait faktörlerden;
azalmış immün fonksiyon, genetik faktörler ve tırnak kalınlığı gibi lokal faktörler YBO’ un şiddetini etkiler (36,56,57).
4. Kandidal Onikomikozis (KO)
Nadir görülür (58). Kandida türleri ile olan tırnak ve tırnak kıvrımlarının infeksiyonu, özellikle mesleki nedenlerden dolayı elleri sürekli suya temas edenlerde (çamaşırcı, bulaşıkçı ve aşçılarda) görülür (59,61). Đnfeksiyon genellikle lateral tırnak kıvrımından başlar. Çevre doku eritemli, ödemli, hassas olabilir. Tırnaklar mat ve ufalanmayan türdendir. Çoğunlukla tırnak plağında longitidünal beyaz çizgiler görülür. Tırnak ya kahverengi veya sekonder infeksiyon varlığına göre değişik renkler alabilir (62). KO’ un en karakteristik bulgusu, tırnak yatağının tutulmadığını gösteren, subungal hiperkeratozun olmayışıdır (59). Daha çok el tırnaklarında ve özellikle orta parmakta görülür (58). Ayak tırnaklarında nispeten seyrek görüldüğü bilinmektedir (62). Diyabetli
olgularda tırnak ve çevresinin kandida infeksiyonu daha sık görülmektedir (19).
En sık C.albicans ve bazen C. parapsilosis, C. guillermondi, C.tropicalis ve Candida stellatoidea gibi kandida türleri izole edilebilir (46,62).
5. Total Distrofik Onikomikoz (TDO)
Tüm onikomikoz tipleri tırnak plağının neredeyse tamamen harap olduğu total tırnak distrofisine ilerleyebilir (36). Tırnağın tümü kalın olabilir, tırnak kırılır, ufalanır ve kaybolabilir. Yerini keratozik tırnak artığı bulunan kalın anormal görünümlü tırnak yatağına bırakır (58). En sık ayak başparmağında görülen total distrofik onikomikoz, antifungal tedaviye dirençlidir (23,64). En sık Kandidalar ve dermatofitlerden ise T.rubrum izole edilir (66).
G. TA I
Subungual hiperkeratoz, renk bozukluğu ve onikoliz, onikomikoz tanısında başlıca klinik bulgulardır. Onikomikoz düşünülen hastalarda direkt mikroskobi ve tırnak kültürünü içeren tanı yöntemlerinin kullanılması doğru tanı ve tedavi için çok önemlidir (67).
1. Direkt Mikroskobi (= Potasyum Hidroksit (KOH) ile Yapılan ativ Preparat)
Klinik olarak onikomikozdan şüphelenilen tırnak önce kontaminasyonu önlemek için, %70’ lik alkol ile temizlenmelidir. Daha sonra tutulum bölgesine göre örnek alınmalıdır. Distal subungual onikomikozda serbest kenarın içine sokulan steril bir bisturi ile tırnak yatağına bakan ventral yüzeyden, Proksimal subungual onikomikozda proksimal tırnak kıvrımına yakın olan bölgeden kazınarak alınmalıdır (46). Maya infeksiyonundan şüphe ediliyorsa, tırnak çevresindeki deri de infekte olabileceğinden inceleme materyali bu bölgelerden de alınmalıdır. Doğru sonuç için kazıntının tırnağın tam kalınlığınca alınması gerekir. Alınan materyal steril bir petride toplanır. Örnek bir lama konur ve üzerine %15- 25’ lik KOH eriyiğinden bir damla damlatılıp lamel ile kapatılır.
Bundan sonra ya altından hafifçe ısıtılır veya içinde nemli kurutma kağıdı bulunan bir petride 1 saat kadar kurumaya bırakılır. Diğer bir yöntem de alınan tırnağın
%5’ lik KOH içinde 24 saat bekletilmesidir (46). Elde edilen materyalden bir damla lam üzerine damlatılıp lamelle kapatılır (43,44). Bu yöntemlerde KOH keratini erittiği için sellüloz yapısındaki mantarın hif ve sporları açığa çıkmaktadır (46,74).
Hazırlanan preparatlar ışık mikroskobunda önce x 10 objektifle, daha sonra x 40 objektifle incelenerek, hifler, yalancı hifler, mayalar ve sporların varlığı araştırılır (43,44).
Tırnak örneği kalın olduğu için mantar elemanları her zaman ayırt edilemeyebilir. Yalancı negatiflik %5- 15 oranında görülebilir. Pamuk, elastik fiber, KOH kristalizasyonu ve hücre duvarlarının görünümü yalancı pozitifliğe yol açabilecek sebeplerdendir (9,36).
KOH ile birlikte klorozal- siyah E boyası veya Parker mavi/siyah mürekkep kullanılırsa fungal elemanların görülme olasılığı artmaktadır (65,78).
Dimetilsulfoksitin, KOH solusyonuna eklenmesi ile işlem hızlanır ve yanlış negatif sonuçlar azalır (71).
Yalnızca YBO’ da uygulanan bir yöntem ise tırnak yüzeyindeki beyaz lekelere sedir yağı damlatılmasıdır. Büyüteçle bakıldığında ya tırnak eksenine dik yerleşen ya da dallanan yapıda yan yana dizilmiş gümüş renkli iplikçikler görülebilir. Bu oluşumlar anatomik olarak gaz içeren boşluklardır. Başka hiçbir tırnak hastalığında görülmeyen bu iplikçikler patognomoniktir (72).
2. Kültür
Bu amaçla Sabouraud’un glikozlu agarı (SGA) besiyeri olarak kullanılır.
Materyal besiyerine ekildikten sonra 28- 30 derecede veya oda ısısında inkübe edilir. Mayalar 48 saatte ürerken, dermatofitlerin üremesi 1- 3 haftayı almaktadır.
Saprofit mantarların üremesini önlemek için sikloheksimid, bakterilerin üremesini önlemek için de kloramfenikol ilave edilir (73). Ancak sikloheksimidin
eklenmesi, son zamanlarda onikomikoz etkenleri arasında sık sık sözü edilmeye başlayan küf veya maya mantarlarının da üremesini engelleyebilecektir (17).
Dermatofitler organik nitrojen içeren ortamda iyi ürerler. Glikozlu ve peptonlu agar olan Sabouraud besiyerinde çoğunlukla üremeleri yanısıra %4 malt özü içeren besiyerinde de üretilebilirler.
Đmmünohistokimyasal ve Flow sitometrik yöntemler çeşitli dermatofitler, mayalar ve nondermatofitlerin etkin bir şekilde tanınmasını sağlar (74).
*Đmmünohistokimyasal test: Bu teknik %10’ luk Tween- 40 solusyonundaki tırnaktan 10-15 mikrometrelik kalınlıkta alınan örneklerden immünfloresan, immünperoksidaz veya avidin- biotin kompleks yöntemlerini kullanarak immün olarak işaretlenmiş fungal etkenlerle, spesifik antikorları karşılaştırarak, etkeni ortaya çıkarır (77,78). Bu yöntem, özellikle miks infeksiyonların varlığını saptamada yararlıdır, bazen birden fazla türün varlığı belirlenebilir (59,75).
*Flow sitometri: Fungal proteinleri boyayan floresan izotiyosiyanat ile Deoksiribonükleik asiti (DNA) boyayan propidium iyodit boyaları kullanılan ve sonuçta her bir fungal etken için spesifik olan hücre içi proteinleri, DNA miktarı ile hücre büyüklüğünü saptayan bir tekniktir (77,78).
H. HĐSTOPATOLOJĐ
Klinik açıdan histopatolojik inceleme infekte bir tırnakta mantarın bulunup bulunmadığı sorusunu yanıtlamada yardımcı olmaktadır (46).
Histopatolojik inceleme için materyal tırnak biyopsisi, tırnağın sökülmesi veya distal kenardan kesmek suretiyle alınan tırnak plağı parçalarında yapılmaktadır. Đlk iki yöntem çok fazla taraftar bulmamakla beraber çoğu kez kültür elde etme olanağının bulunmadığı distal tutulum gösteren onikomikoz olgularında serbest kenardan kesmek suretiyle alınan tırnak parçalarından histopatolojik inceleme yapılabilir (79).
Mikroskopik incelemede periyodik asit schift (PAS) boyası tırnak mikozunun ortaya çıkarılmasında en iyi yöntem olarak bilinir. Bu yöntemle kırmızı ile morumsu kırmızının değişik tonlarında boyanan mantar elemanları, ışık yeşili ile soluk renkte boyanan tırnak lamelleri arasında kolayca belirgin bir şekilde görülürler (17).
Hifalar yüzeye paralel olan tırnak lamellerinin arasında görünürler, ventral tırnak ile tırnak yatağının stratum korneumu en sık etkilenen kısımdır.
Epidermisde spongiyoz ve fokal parakeratoz görülür. Dermiste inflamatuar infiltrasyon minimaldir (17).
I. AYIRICI TA I
Psoriasis, liken planus, ekzema, pakionişi konjenita, lökonişi, onikodistrofiler, Darier hastalığı, onikogrifoz, viral ve bakteriyel hastalıklar, neoplazmlar, unguis inkarnatus, idiyopatik onikolizis, onikotillomani onikomikozu taklit eden çeşitli tablolardır. Skleroderma, keratoderma blenorajika, Raynaud hastalığı, keratoderma palmaris, hipertiroidizm, pemfigus, sifiliz gibi hastalıklar da proksimal tırnak kıvrımını etkileyip distrofiye neden olabilmektedirler (63). Bütün bu olgularda kesin tanı ya mikolojik ya da histopatolojik olarak konur (80).
Đ. TEDAVĐ
Özellikle diyabet ve periferik vasküler hastalığı olanlarda sellülit gibi komplikasyonlara neden olması, yaşam kalitesini düşürmesi ve umumi banyoların kontamine olması nedeniyle kamu sağlığı açısından onikomikozun tedavi edilmesi önerilmektedir. Hastaneye başvuranların önemli bir kısmında görülmesi ve iş gücü kaybına neden olması da tedavi edilmeyi gerekli kılar (36).
Tüm yüzeyel mantar infeksiyonları içinde onikomikoz tedavisi en zor olanıdır. Kronik bir doğası vardır, eradikasyonu zordur ve rekürrense eğilimlidir.
Antifungal tedaviye başlamadan önce mutlaka kesin tanı elde edilmelidir (81).
Tedaviye el tırnakları ayak tırnaklarından daha iyi cevap verirler (82).
Onikomikozun tam olarak tedavisi ancak predispozan faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla mümkündür. Hastalar tedaviye düzenli olarak devam etmek konusunda ikna edilmelidir. Tedavi başarısı sadece antifungal ilacın özelliklerine ve klinik etkinliğine bağlı olmayıp, hasta uyumu ile de bire bir ilişkilidir (83).
Tedavide topikal antifungal tedavi, cerrahi girişimler ve sistemik antifungal ilaçlar, tek başlarına veya kombine olarak kullanılabilir (34).
1. Topikal Antifungal Đlaçlar
Antifungal tedavide kullanılan topikal ajanlar, tırnak plağına penetre olarak orada birikirler ve tırnak yüzeyinde yüksek konsantrasyonlarda bulunurlar (82).
Tırnak infeksiyonlarında topikal tedavi ile başarı oranı oldukça düşüktür (71). Topikal ajanların sistemik antifungallerle kombinasyonu şiddetli onikomikoz vakalarında etkinlik oranlarını artırabilir (36).
Antifungal uygulamaya infekte kısım tamamen atılıp yeni tırnak oluşuncaya kadar devam edilmelidir. Uzun vadede relapsı önlemek için profilaktik amaçla krem veya solusyon formundaki lokal antimikotiklerle tedavinin devamı önerilir (82).
Bu amaçla %1 sikloproksolamin %28’ lik tiakonazol, % 1 bifonazol ve iki yeni ürün olarak % 2- 5 amorolfin ve % 8 sikloproks kullanılan ajanlardır (82).
Siklopiroksolamin: %1’ lik solüsyonun onikomikoz tedavisinde klinik etkinliği bildirilmiştir (34,35). Siklopiroksolaminin bir türevi olan sikloproks’un
%8’ lik tırnak solusyonu ile klinik açıdan iyi sonuçlar bildirilmektedir.
Sikloproks’un %8’ lik solusyonu geniş bir etki spektrumuna sahiptir ve iyi tolore edilebilir, tırnağın %60’ ından az kısmının etkilendiği ve matriksin etkilenmediği durumlarda faydalıdır (82,83). Günde bir defa uygulanır ve cila kalıntıları haftada bir kez temizlenir. Mikolojik kür oranı %90’ dır (83,84).
Tiakonazol; Bir imidazol türevi olan tiakonazolun %28’ lik solüsyonunun günde iki kere 3- 12 ay boyunca uygulanması ile tırnağın mantar hastalıklarında iyileşme bildirilmiştir, başarı oranlarının %20- 22 arasında olduğu bildirilmektedir (34).
Amorolfin, düşük konsantrasyonda insan, bitki ve hayvanlardaki mantar infeksiyonunda etkili olan yeni bir ajandır. Dermatofitlere de etkilidir(82,83).
Alilaminlere benzemeyen bir fenilmorfolin türevidir.% 2-
5’ lik tırnak solüsyonları ile haftada bir 6 ay boyunca uygulama ile onikomikozda %12- 38 oranında başarı bildirilmiştir (34,86).
Lokal tolerabilitesi iyi, sistemik toksisitesi düşüktür. 4 haftalık tedavi sonrası tırnak plağı altındaki konsantrasyonu 0.4 mcg/mg gibi yüksek bir değere ulaşır. Tedavi bitiminden 2 hafta sonra bile bazal değerin %50’ sinden fazla konsantrasyonda bulunur. Haftada bir veya iki uygulama yeterlidir. Tırnağın
%60’ından az kısmının etkilendiği ve matriksin etkilenmediği durumlarda faydalıdır (82,83).
Alternatif bir tedavi, %40’ lık üre patının kapalı şekilde kullanılmasıdır.
Esas işlevi, yeterli oral tedaviye karşın, geride kalan enfekte tırnağı ortadan kaldırmaktır. Üre patına %1 bifonazol gibi bir imidazolun eklenmesi tüm tırnak plağını tutan formlarda iyi sonuç vermektedir (71).
2. Cerrahi Tedavi
Bu uygulama ancak sistemik ve lokal tedavilerin, kombine tedavilerin yetersiz kalması veya bunları uygulamanın kontrendike olduğu durumlarda düşünülecek alternatif bir tedavi yöntemidir (83).
Tırnak çekme yöntemi daha nadir tercih edilen tedavi şeklidir. Topikal antifungal tedavi ile birlikte cerrahi tırnak çıkartılmasında %75’ lik bir nüks oranı vardır (78). Hiçbir tedavi uygulamadan tek başına tırnak çekme işleminin onikomikoz tedavisinde yeri yoktur(88). Bir başka cerrahi girişim de
karbondioksit (CO2) lazer kullanımıdır (34).
3. Sistemik Antifungal Tedavi
Griseofulvin: Zayıf fungostatiktir, nükleik asit sentezini inhibe ederek fungal hücre duvar sentezini inhibe eder (36). Ayrıca zayıf vazodilatatör etkisi ve lökosit kemotaksisini inhibe etme özelliği vardır (89,90). Griseofulvin sadece dermatofitlere karşı etkilidir (91).
Emilimini artırmak için yağlı gıdalarla alınmalıdır (36). Teratojeniteye neden olabileceğinden gebe kadınlarda kullanılması önerilmez. Đnsanlarda karsinojenik olduğuna dair bir bilgi yoktur (89).
Griseofulvin 2x 500 mg dozunda ayak tırnak mantarlarında 6- 18 ay boyunca, el tırnak mantarlarında 6- 9 ay kullanılır (89). Tedavi başarı oranları ayak tırnaklarında %3 ile %38 arasındadır (92). Terbinafin ve Đtrakonazolle yapılan karşılaştırmalı çalışmalar griseofulvinin dermatofitlerin neden olduğu onikomikozda artık tedavi seçeneği olmadığını göstermiştir (36).
Ketakonazol: Esas olarak fungostatiktir. Đlaç karaciğerde metabolize olur.
Metabolitlerinin antifungal aktiviteleri yoktur. Başlıca safra yolu ile atılır (89,90).
Sadece dermatofitlere değil, kandida ve pitrosporum gruplarına karşı da ekilidir (93). Ketakonazol, 200- 400 mg/gün dozunda ayak tırnak mantarlarında 8- 18 ay kullanılabilir. Ancak tedavi sonuçları tatmin edici değildir (89).
Terbinafin: Mantar hücre zarında ergosterol oluşumunda bir basamak olan skualenin, epoksidasyonunu inhibe eden alilamin grubu bir antifungaldir (95). 250 mg/gün dozunda oral terbinafin, tedavi başlangıcından 24 saat gibi erken dönemde stratum korneumda saptanabilir (95,96). Keratinize dokuda depolandığı için tedavi kesildikten sonra üç haftadan daha uzun bir süre etkisi devam etmektedir (9).
Terbinafin fungal skualen epoksidaza, insan skualen epoksidaza göre daha büyük oranda selektiftir (96). Sitokrom P- 450 izoenzimlerine genel bir inhibitör
etkiye sahip değildir (96). Steroid hormon ve prostoglandin sentezindeki aktif stokrom P- 450 ile de iletişime girmez (95,96). Terbinafin esas olarak yüzeyel mantar hastalıklarına karşı etkilidir (96).
Terbinafinin Dermatomikozlarda Klinik Kullanımı:(96) Hastalık Doz Süre
Tinea korporis/kruris 250 mg/gün 2- 4 hafta boyunca Tinea pedis 250 mg/gün 2- 6 hafta boyunca Onikomikoz (el tırnağı) 250 mg/gün 6 hafta boyunca Onikomikoz (ayak tırnağı) 250 mg/gün 12 hafta boyunca
Flukanazol: Düşük dozlarda,14- alfa demilaz enzim inhibisyonu ile ergosterol sentezini engeller. Yüksek dozlarda ayrıca bu enzimden ayrı olarak hızlı bir fungal hücre zarı hasarı yaparak fungusidal etki de yapabilmektedir (96).
Dermatofitlere, bazı dermatofit dışı küf mantarlarına ve kandidalara karşı fungistatik olan bir ajandır. Haftada bir 150- 300 mg dozda 3 ila 12 ay süreyle kullanılmaktadır. Dirençli vakalarda 450 mg/hafta da kullanılabilir (98). Altı ay sonra mikolojik kür oranları 150 mg, 300 mg ve 450 mg’ lık dozlarda sırasıyla
%53, %59, %61 şeklindedir. Klinik başarı ise % 86’ ya kadar çıkabilir (36). Đlacın kullanım süresince gastrointestinal sisteme ait yan etkiler ve karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme görülebilmektedir (98).
Đtrakonazol: Etki mekanizması diğer azollere benzer şekildedir.
Ergesterolün lanosterole dönüşümünü inhibe eden, sitokrom P- 450 enzim sistemine bağlı lanosterol 14- alfa demetilaz enzimini inhibe eder ve böylece C14 metil sterollerin birikimine neden olarak ergesterol oluşumunu engeller. Diğer azoller gibi itrakonazol de fungostatiktir (96).
Mayalara, dermatofitlere ve bazı dermatofit olmayan küflere karşı etkili bir ajandır. Laboratuar şartlarında dermatofitlere karşı terbinafin kadar etkili değildir (36).
Đtrakonazolün Dermatomikozlarda Klinik Kullanımı:(96) Hastalık Doz Süre
Tinea korporis/ kruris 100 mg/gün 15 gün boyunca Tinea pedis / manum 100 mg/gün ,,30 gün boyunca Tinea versikolor 200 mg/gün 7 gün boyunca Tinea kapitis 100 mg/gün 6 hafta boyunca Onikomikoz 2x200 mg/gün 7 gün boyunca,her ayın ilk haftasında, 3-4 ay süresince
Kandidiazis 100 mg/gün 3-12 hafta boyunca (Kronik mukokutanöz)
Kandidiazis (Oral) 100- 200 mg/gün 15 gün boyunca Kandidiazis (Vajinal) 200 mg/gün 3 gün boyunca
Vorikanazol (UK- 109, 496), ravukonazol (ER-30,346) ve posakonazol (SCH 56,592) onikomikoz tedavisinde henüz araştırma aşamasında olan triazollerdir (99).
Đtrakonazol, Flukanazol ve Terbinafin ile Đlaç Etkileşimleri
Đtrakonazol ve flukanazol sitokrom P- 450 sistemini inhibe eden triazollerdir. Bu enzim sistemi ile metabolize olan ilaçlarla etkileşebilirler.
Đtrakanazol kullanımında kontrendike olan ilaçlar; sisaprid, midazolam, pimozide, quinidine, dofetilide, triazolam, terfenadin, astemizole, simvastatin ve lovastatindir (100). Đtrakonazol ile terfenadin birlikte alındığında terfenadinin plazma konsantrasyonu artar ve hayatı tehdit edici kardiyak aritmilere yol açabilir (101).
Rifampin, izoniazid, fenobarbital, karbamazepin ve fenitoin gibi hepatik mikrozomal enzimleri indükleyen ilaçlar, itrakonazol’ ün plazma seviyesinde azalma ve antifungal etkisinde zayıflama yapabilirler. Tersine simetidin gibi bu enzimleri inhibe eden ilaçlar ise itrakonazol’ ün plazma seviyesinde artma yapabilirler (96).
Flukanazol sisaprid ile birlikte kullanılmamalıdır. Terbinafin sitokrom P- 450’ nin CYP2D6 izoformunu inhibe eden bir alilamindir. Bu sistem ile metabolize olan ilaçların terbinafin ile ilaç etkileşimi yaratabileceği bilinse de terbinafin için kontrendike olarak belirtilen bir ilaç yoktur (100).
Tedavi Başarısızlığı
Onikomikozda tedavi başarısızlığının nedenleri çeşitlidir. Başlıcaları; düşük uyum, ilacın düşük emilimi, immünsüpresyon, tırnak büyümesinin olmaması, tanı doğruluğunun olmaması, yetersiz antifungal seçimi, hareketsiz konidiaların varlığı, sekestre miçel paketlerinin varlığı veya rezistan fungal türlerdir (36).
Ayrıca subungal hiperkeratozun 2 mm’ den fazla olması, belirgin lateral tutulma, matriksin etkilendiği total distrofik onikomikozis, dermatofit dışı küflerin etken olduğu durumlar, etkenin kandida olduğu durumlar veya paronişi varlığı, hastanın kullandığı diğer ilaçlar, yetersiz periferik dolaşım, endokrinopatiler (diyabet, cushing hastalığı gibi) de etkilidir (4).
J. REKÜRRE S
Rekkürense katkıda bulunan faktörler; çok kalın tırnak, tüm tırnak ünitesinin yaygın tutulumu, lateral tırnak hastalığı, hastanın aile öyküsü, iş, hayat
tarzı, tedavinin erken sonlandırılması veya uygun olmayan doz kullanılması, özellikle altta yatan artrit veya kemik anormalliklerine bağlı olarak hatalı biyomekaniği olan yaşlılarda fiziksel travmadır (103).
K. KORUMA
Öncelikle predispozan faktörler tespit edilmeli ve bunlarla mücadele edilmelidir. Hastalar tırnaklarını temiz ve kısa tutması konusunda uyarılmalıdır.
Oteller, hamam ve saunalar, jimnastik salonları gibi mantar sporlarının sık olarak bulunabileceği mekanlarda çıplak ayakla dolaşılmamalı, başkalarının giydiği ayakkabı veya terlikler kullanılmamalıdır. Hava alabilen ayakkabılar naylon ve polyester olmayan saf pamuk veya yünden üretilmiş çoraplar tercih edilmelidir.
Diğer aile bireyleri de kontrol edilmeli gerekiyorsa tedavi edilmelidir. Rekürrense ait bir belirti farkedilirse gerekli tedavi planlanmalıdır (85).
L. PROG OZ
Tedavi edilmezse kronikleşir ve ömür boyu devam edilebilir. Onikomikoz, kronik bir hastalık olmasına rağmen hayatı tehdit edici bir rahatsızlık değildir.
Kozmetik açıdan kişinin hayatını etkiler. Enfeksiyonlara giriş yolu olabilir.
Subungal hiperkeratozun fazla olduğu durumlarda ayakkabı giymede sorun yaratabilir. Tedavisi zordur.
M. KOMPLĐKASYO LAR
Tırnağın mantar infeksiyonları, hareket kısıtlılığı ve periferik dolaşımın etkilenmesine neden olabilir. Böylece diabetik ayakta iyileşmeyi engelleyebilir ve alevlenmeye yol açabilir. Tırnağın mantar infeksiyonları, aynı zamanda ayaklarda tromboflebitin seyrini hızlandırabilir ve sellülite neden olabilir. Buna ek olarak ayak ve ayak tırnak mantarı infeksiyonları, organizmalar için rezerv oluşturup, enfeksiyonun diğer bölgelere yayılmasına veya diğer şahıslara da bulaşmasına yol açabilir (104).
III. GEREÇ VE YÖ TEMLER
Đstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniğine Aralık 2008- Haziran 2009 tarihleri arasında başvuran, klinik olarak onikomikoz şüpheli 202 (105 kadın, 97 erkek) hasta çalışmaya alındı. Bu hastalarda onikomikoz şüpheli tırnaklardan etkeni saptamak üzere mikolojik araştırma yapıldı. Örnek olarak özellikle başparmakların tırnakları tercih edildi. Başparmak tırnaklarında sorun yoksa en çok etkilenen tırnak tercih edildi.
Örnek veya örnekler Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarında incelendi. Etkilenen tırnaklardan kazıntı şeklinde alınan örnek veya örnekler steril bir petride toplandı. Daha sonra bir lama konularak, üzerine bir damla %20’ lik KOH ilave edilip lamel ile kapatıldı. Bundan sonra ya altından hafifçe ısıtılarak veya içinde nemli kurutma kağıdı bulunan bir petride 1 saat kadar kurutulmaya bırakıldı. Hazırlanan preparatlar ışık mikroskobunda önce x 10 objektif ile tarandı, daha sonra x 40 objektif ile direkt mikroskobik incelemesi yapıldı. Muayene sonucu hifalar, yalancı hifalar, sporlar ve mayaların görülmesi durumunda direkt mikroskobi pozitif ve görülmemesi durumunda negatif olarak kaydedildi. Kültür için örnek veya örnekler, sikloheksimid ve antibiyotik içeren Saboraud’un glikozlu agarına ekildi ve oda ısısında veya 37 C’ de 3 hafta inkübe edildi. Đnkübasyon sonunda üreme olan ekimlerde üreyen mantarın tipi tespit edildi. Üreme olmayan ekimler ise negatif olarak kabul edildi.
Dermatofitler için direkt mantar incelemesi neticesine bakılmaksızın, sadece kültürde üreme onikomikoz için yeterli kabul edilirken, mayalar ve DDKM için ise direkt mikroskobi ve kültürün her ikisinin birden pozitif olması koşulu arandı.
Bu hastaların yapılan direkt mikroskobi ve fungal kültür incelemeleri sonucu 175 hastada onikomikoz tanısı konuldu. Onikomikoz tanısı konulan hastalar yaş ve cinsiyetlerine göre gruplandırıldı.
Hastaların tırnak bulguları klinik özelliklerine göre; Distal- Lateral Subungal Onikomikoz (DLSO), Total Distrofik Onikomikoz (TDO), Yüzeyel
Beyaz Onikomikoz (YBO) ve Proksimal Subungal Onikomikoz (PSO) olarak kaydedildi.
Hastalar tırnak ve/veya tırnaklarının tutulumları; el- ayak yerleşimi, bir veya birden fazla tırnak tutulumu olmasına göre gruplandırıldı.
Onikomikozun klinik tipleri, lokalizasyonu ile yaş, cinsiyet, meslek, üreyen etken veya etkenler, predispozan faktörler, eşlik eden dermatolojik ve/veya sistemik hastalıklar arasındaki ilişki araştırıldı. Çalışmamızın istatistiksel analizi SPSS 12.0 paket programı ile yapıldı ve elde edilen verilerin karşılaştırılmasında ki-kare ve Fisher’ s Exact test kullanıldı.
IV. BULGULAR
Çalışmaya alınan 175 onikomikozlu olgunun 83’ ü erkek (%47,4), 92’ si kadındı (%52,6). Onikomikozun cinsiyete göre dağılımı istatiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Olguların yaş aralığı 1,5- 83, yaş ortalaması 44 ± 17,1 idi.
Onikomikoz olgularının yaş gruplarına göre dağılımı yapıldığında; 9 olgu (%5,1) 0- 10 yaş grubunda,6 olgu (%3,4) 11- 20 yaş grubunda, 25 olgu (% 14,3) 21- 30 yaş grubunda, 28 olgu (% 16) 31- 40 yaş grubunda, 46 olgu (% 26,3) 41- 50 yaş grubunda, 32 olgu (% 18,3) 51- 60 yaş grubunda, 21 olgu (%12) 61- 70 yaş grubunda, 7 olgu (%4) 71- 80 yaş grubunda, 1 olgu ise (%0,6) 80 yaşından büyük yaş grubundaydı. Çalışmamızda onikomikoz daha çok 31- 60 yaş grubunda (%60,6) yoğunlaşmıştı. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı Grafik 1’ de gösterilmiştir.
YAS2
80 <
yas 71-8
0 yas 61-7
0 yas 51-6
0 yas 41-5
0 yas 31-4
0 yas 21-3
0 yas 11-2
0 yas 0-10 y
as 30
20
10
0
Grafik 1: Hastaların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı
Onikomikoz 139 hastada (%79,4) ayak, 36 hastada (%20,6) hastada el tırnak ve/veya tırnaklarında görüldü. Kadın hastaların 70’ inde (%40) ayak onikomikozu, 22’ sinde (%12,6) el onikomikozu görüldü. Erkek hastalarda ise 69’
unda (%39,4) ayak onikomikozu, 14’ ünde ise (%8) el onikomikozu saptandı.
Ayak onikomikozunun cinsiyetlere göre görülme sıklığına bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). Kadınlarda el onikomikozu erkeklere oranla daha sık görülmekle birlikte bu oranda istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Grafik 2’ de cinsiyete göre onikomikozun lokalizasyonu gösterilmiştir.
erkek kadin
Count
80 70 60 50 40 30
20
10 0
Lokalizasyon
ayak el
Grafik 2: Cinsiyete Göre Onikomikozun Lokalizasyonu
Çalışmaya alınan hastaların 37’ sinde (%21,14) tek ayak başparmak tırnağı tutulumu vardı. Bunların 16’ sı erkek (%9,14), 21’ i (% 12) kadın idi. Olguların
29’ unda (%16,6) her iki ayak başparmak tırnak tutulumu söz konusuydu.
Bunların ise 11’ i (%6,3) kadın, 18’ i (%10,3) erkek idi. Ayak tırnak tutulumları içinde tek veya her iki ayak başparmak tırnağı tutulum oranı %47,48 idi.
Olguların 8’ inde (%4,6) tek el başparmak tırnak tutulumu vardı. Bunların 6’ sı (%3,45) erkek, 2’ si (%1,15) kadın idi. Olguların 2’ sinde ise (%1,15) her iki el başparmak tırnak tutulumu söz konusuydu ve ikisi de kadındı. El tırnak tutulumları içinde tek veya her iki el başparmak tırnağı tutulum oranı %22,22 idi.
Ayak ya da el başparmak tırnağı tutulumlarının cinsiyete göre dağılımı istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Tablo- 1’ de onikomikoz tanısı alan hastalarda başparmak tırnağı tutulumlarının cinsiyetlere göre dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 1. Başparmak Tırnağı Tutulumlarının Cinsiyete Göre Dağılımı
Cinsiyet
Tek ayak başparmak
tutulumu
Her iki ayak başparmak
tutulumu
Tek el başparmak
tutulumu
Her iki el başparmak
tutulumu
Kadın 21 11 2 2
Erkek 16 18 6 -
Onikomikozların klinik tiplemesine göre; hastaların % 60’ ında DLSO (n=105), % 40’ ında TDO (n=70) bulguları saptandı. Hastaların hiçbirinde PSO, YBO ve KO tiplerine rastlanmadı. DLSO ve TDO sıklığı arasındaki fark istatistiksel olarak DLSO lehine anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Tablo- 2’ de Klinik tipler gösterilmiştir.
Tablo 2. Klinik Tipler
Klinik tip Sıklık %
DLSO 105 60
TDO 70 40
Toplam 175 100
Çalışmaya alınan hastaların 83’ ünde (%47,4) ayakta DLSO klinik tipine, 22’ inde ise (%12,6) elde DLSO klinik tipine rastlandı. Yine hastaların 56’ sında (%32) ayakta TDO klinik tipine, 14’ ünde (%8) elde TDO klinik tipine rastlandı.
El tırnak lokalizasyonunda kadınlarda DLSO sayıca daha fazla olmakla beraber, ayak ve el tırnakları lokalizasyonu ile onikomikoz klinik tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05). Tablo- 3’ de klinik tip, cinsiyet ve lokalizasyon arasındaki ilişkisi gösterilmiştir.
Tablo 3. Klinik Tip-Cinsiyet-Lokalizasyon
Cinsiyet Klinik Tip Lokalizasyon
Ayak El
KADI DLSO 37 16
TDO 33 6
ERKEK DLSO 46 6
TDO 23 8
Hastaların 102’ sinde (%58,3) direkt mikroskobi pozitifti. 73’ ünde ise (%41,7) direkt mikroskobi negatif olmasına rağmen mantar kültüründe dermatofit üremesi olmuştu. 128 hastada (%73,1) tek mantar türü (dermatofit, maya veya DDKM), 47 hastada (%26,9) iki mantar türü (dermatofit + DDKM veya dermatofit + maya) birden izole edildi.
Hastaların 67’ sinde (%38,28) etken olarak dermatofit, 47’ sinde (%26,86) dermatofit + DDKM veya dermatofit + maya şeklinde olmak üzere toplam 114 olguda (%65,14) dermatofit, 26 olguda (%14,86) maya, 35 olguda (%20) DDKM üremesi oldu. Grafik 3’de mantar türlerinin dağılımı gösterilmiştir.
mantar turu
DDKM
maya
dermatofit
Grafik 3: Mantar Türlerinin Dağılımı
Mantar türlerinin ayak ve elde dağılımına bakıldığında; ayak onikomikozunda 98 olguda (%70,5) dermatofitler, 14 olguda (%10,1) mayalar, 27
olguda (%19,4) DDKM etken iken, el onikomikozunda 16 olguda (%44,4) dermatofitler, 12 olguda (%33,3) mayalar, 8 olguda (%22,2) DDKM etken olarak saptandı.
Kültürde en sık izole edilen mantar türü Microsporum audouini (M.audouini) ( %41,1) olup, ikinci sıklıkta Aspergillus niger (A.niger) (%13,1) idi. Tablo- 4 ’ de izole edilen etkenlerin dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 4. Etkenlerin Dağılımı
ETKE LER SIKLIK %
Microsporum audouini 72 41,1
Microsporum spp 19 10,9
Epidermophyton
floccosum 18 10,3
Trichophyton
mentagrophytes 3 1,7
Trichophyton spp 2 1,1
Candida albicans 20 11,4
Candida spp 6 3,4
Aspergillus niger 23 13,1
Aspergillus fumigatus 4 2,3
Penicillium spp 8 4,6
Toplam 175 100,0
Ayak onikomikozunda en sık rastlanan etken M.audouini (%44,6) iken, el tırnaklarında ise Candida albicans (%27,8) ve M.audouini (%27,8) idi. Ayak ve el onikomikozunda neden olan etkenlerin sıklığı karşılaştırıldığında M.auduini, E.floccosum, Microsporum spp ve A.nigerin ayak onikomikozunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek oranda bulunduğu görüldü (p<0,05). Tablo- 5’ de Etken, Cinsiyet ve Lokalizasyonlar gösterilmiştir.
Tablo 5. Etken- Cinsiyet - Lokalizasyon
Cinsiyet Etken Lokalizasyon
Ayak El
KADIN
Microsporum audouni 38 6
Microsporum spp 8 2
Epidermophyton floccosum 5 1
Trichophyton mentagrophytes - 1
Candida albicans 2 5
Candida spp 1 2
Aspergillus niger 11 3
Aspergillus fumigatus 3 -
Penicillium spp 2 2
ERKEK
Microsporum audouni 24 4
Microsporum spp 9 -
Epidermophyton floccosum 10 2 Trichophyton mentagrophytes 2 -
Trichophyton spp 2 -
Candida albicans 8 5
Candida spp 3 -
Aspergillus niger 8 1
Aspergillus fumigatus 1 -
Penicillium spp 2 2
Klinik tipe göre etken sıklığı değerlendirmesinde; DLSO’ da ve TDO’ da en sık saptanan etken M.audouini idi. Etkenlerin klinik tiplerde dağılımına bakıldığında etken- klinik tip ilişkisinde istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Tablo- 6’ da Klinik tiplere göre etkenlerin dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 6. Klinik tip-Etkenler
ETKE LER
KLĐ ĐK TĐP
DLSO TDO
Microsporum audouni 47 25
Microsporum spp 10 9
Epidermophyton
floccosum 9 9
Trichophyton
mentagrophytes 2 1
Trichophyton spp 1 1
Candida albicans 12 8
Candida spp 4 2
Aspergillus niger 15 8
Aspergillus fumigatus 1 3
Penicillium spp 4 4
Çalışmaya alınan hastalarda en sık saptanan klinik bulgu diskolarasyon idi (175 hasta,%100). En sık saptanan renk değişiklikleri ise; 109’ unda (%62,3) kirli sarı, 40’ ında (%22,85) kirli sarı- kahverengi, 9’ unda (%5,15) kirli sarı- siyah, 9’
unda (%5,15) kirli sarı- beyaz, 8’ inde (%4,55) diğer renkler şeklindeydi.
Hastaların 162’ sinde (%92,6) subungal hiperkeratoz ikinci en sık saptanan klinik bulguydu. Ayrıca hastaların 137’ sinde (%78,3) sertleşme- matlaşma, 46’ sında (%26,3) onikoliz, 25’ inde (%14,3) tırnak veya tırnakların distal ucunda tebeşir tarzı dökülme, 11’ inde (%6,3) perioniksis, 3’ ünde (%1,7) pitting, 2 ’sinde (%1,15) ise diğer tırnak bozuklukları saptandı. Grafik 4’ de onikomikoz tanısı doğrulanan hastaların klinik bulguları gösterilmiştir.
KLINIKBL
diger pitting perio
niksis tebe
sir tarz idokulm
e oniko
liz sertle
sme-m atlasm
a Subu
ngal hip erkerato Disk
olara syon 40
30
20
10 0
Grafik 4: Klinik Bulgular
Etkenlere göre klinik bulguların dağılımı Tablo- 7’ de gösterilmiştir.
Tablo 7. Etkenlere Göre Klinik Bulgular
ETKE LER Diskolorasyon Subungal hiperkeratoz Sertleşme-matlaşma Onikoliz Tebeşir tarzı dökülme Perioniksis pitting Diğer
Microsporum
Audouni 72 67 56 20 11 2 2 -
Microsporum
spp 19 17 15 4 - - - -
Epidermophyton
Floccosum 18 17 16 2 5 1 - -
Trichopyhton mentagrophytes
3 3 3 - 1 - - -
Trichophyton Spp
2 2 1 1 - - - -
Candida
albicans 20 18 15 7 5 2 1 1
Candida spp 6 5 5 1 - 1 - -
Aspergillus
niger 23 21 16 7 2 3 - 1
Aspergillus
fumigatus 4 4 3 2 - - - -
Penicillium spp 8 8 7 2 1 2 - -
Toplam 175 162 137 46 25 11 3 2
Onikomikozlu hastalar klinik bulgular yönünden değerlendirildiğinde;
diskolorasyon mantar türlerinin hepsinde (175/175) aynı oranda, subungal hiperkeratoz ve sertleşme- matlaşma tüm etkenlerde aynı oranda veya çok yakın oranda (162/175) saptandı. Onikolize en sık neden olan etkenler ise; M.audouni (20/72), C.albicans (7/20) ve A.niger (7/23) idi. Perioniksis; görülme oranı en sık Penicillium spp.’ de idi (2/8). Distal uçlarda tebeşir tarzı dökülme oranı en sık E.floccosum (5/18), T.mentagrophytes (1/3) ve C.albicans’ da (5/20) idi.
Etkenlere göre klinik bulguların dağılımının değerlendirilmesi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05).
Çalışmaya alınan hastaların mesleklerinin değerlendirilmesinde; en sık ev hanımlarına (74 hasta, % 42,3), ikinci sıklıkta ise çeşitli sektörlerde çalışan Đşçilere (35 hasta, %20) rastlandı. Sırasıyla hastaların 11’ i (%6,3) serbest çalışan, 7’ si (% 4) işsiz, 48’ i (%27,4) ise diğer meslek gruplarından (öğrenci, esnaf, şoför, emekli, memur, çiftçi gibi.) idi. Grafik 5’ de onikomikozlu hastaların meslek dağılımı gösterilmiştir.
MESLEK
diger issiz
serbet isci
ev hanimi 50
40
30
20
10
0
Grafik 5: Onikomikozlu Hastaların Meslek Dağılımı
Etkenlere göre mesleklerin dağılımının değerlendirilmesi yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Tablo- 8’ de onikomikozlu hastalarda saptanan etkenlere göre mesleklerin dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 8. Etkenlere Göre Meslekler
ETKE LER Ev
Hanımı Đşçi Serbest Đşsiz Diğer Microsporum
audouini 33 14 3 4 18
Microsporum spp 10 3 1 - 5
Epidermophyton
floccosum 5 3 3 1 6
Trichophyton
mentagrophytes 1 1 1 - -
Trichophyton spp - - - - 2
Candida albicans 7 8 - 1 4
Candida spp 2 1 - - 3
Aspergillus niger 10 5 1 - 7
Aspergillus
fumigatus 2 - - 1 1
Penicillium spp 4 - 2 - 2
Hastalar predispozan faktörler açısından değerlendirildiğinde; 30’ unda (%15,1) ileri yaş (60 yaş ve üzeri), 93 ’ünde (%46,7) sık sık ayak yıkama, 16’
sında (%8) sık sık el yıkama yada bulaşık yıkama, 19’ unda (%9,5) travma, 41’
inde (%20,6) sigara kullanımına rastlandı. Grafik 6’ da predispozan faktörlerin dağılımı gösterilmiştir.
predispozan faktorler
sigara travma
cok el yikama cok ayak yikama
ileri yas 50
40
30
20
10
0
Grafik 6: Predispozan Faktörler
Predispozan faktörler arasında sık sık ayak yıkama belirgin olarak yüksek orandaydı.
Hastaların 38’ inde (%21,15) onikomikoza herhangi bir dermatolojik veya sistemik hastalık eşlik etmiyordu. 137’ sinde ise (%78,85) eşlik eden tek bir dermatolojik hastalık, birkaç dermatolojik hastalık, tek bir sistemik hastalık, birkaç sistemik hastalık ya da dermatolojik ve sistemik hastalık birlikteliği mevcut idi.
Olguların 87’ sinde (%49,7) saptanan T.pedis eşlik eden dermatolojik hastalıkların ilk sırasını oluşturmaktaydı. Sırasıyla 11’ inde (% 6,3) perioniksis, 9’
unda (% 5,1) kallus, 8’ inde (% 4,6) ekzema, 6’ sında (% 3,4) fissür, 5’ inde (%
2,9) hiperkeratoz ve 6’ sında (% 3,4) diğer dermatolojik hastalıklar saptandı.
Tablo- 9’ da Onikomikoza eşlik eden dermatolojik hastalıkların dağılımı gösterilmiştir.
Tablo 9. Onikomikoza Eşlik Eden Dermatolojik Hastalıklar Eşlik eden dermatolojik
hastalıklar Sıklık %
Tinea pedis 87 49,7
Perioniksis 11 6,3
Kallus 9 5,1
Ekzema 8 4,6
Fissür 6 3,4
Hiperkeratoz 5 2,9
Diğer hastalıklar 6 3,4
Onikomikoza eşlik eden dermatolojik hastalıklar arasında Tinea pedis sıklığı belirgin olarak yüksek orandaydı.
Hastaların 40’ ında (%22,9) saptanan Hipertansiyon eşlik eden sistemik hastalıkların ilk sırasını oluşturmaktaydı. Sırasıyla 12’ sinde (%6,9) Hiperlipidemi, 7’ sinde (%4) Astım Bronşiale, 5’ inde (%2,9) Disk Herniyasyonu,
4’ ünde (%2,3) Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY), 4’ ünde (%2,3) Peptik Ulkus, 3’
ünde (%1,7) Periferik Vasküler Hastalıklar (PVH) ve 10’ unda (%5,7) diğer sistemik hastalıklar saptandı. Tablo- 10’ da Onikomikoza eşlik eden sistemik hastalıklar gösterilmiştir.
Tablo 10. Onikomikoza Eşlik Eden Sistemik Hastalıklar Eşlik eden sistemik
hastalıklar Sıklık %
Hipertansiyon 40 22,9
Hiperlipidemi 12 6,9
Astım Bronşiale 7 4
Disk Herniyasyonu 5 2,9
KBY 4 2,3
Peptik Ulkus 4 2,3
PVH 3 1,7
Diğer hastalıklar 10 5,7
Onikomikoza eşlik eden sistemik hastalıklar arasında hipertansiyon sıklığı yüksek orandaydı.
V.TARTIŞMA
Onikomikoz sık rastlanan mantar hastalıklarından birisidir. Tüm tırnak hastalıklarının %50’ ye yakınını, yüzeyel mantar hastalıklarının ise %30’ unu oluşturur (24,59). Onikomikoz sıklığı %2 ile %20- 30 arasında bildirilmektedir (36,40). Klinikte onikoliz, subungal hiperkeratoz, renk değişikliği, kolayca ufalanan tırnaklar veya tırnak yüzeyinde beyaz yamalar şeklinde ortaya çıkar (9).
Sıklıkla kozmetik bir problem olarak değerlendirilen onikomikoz, bir yandan hastaların kendilerine olan güvenini azaltarak yaşam kalitesini bozarken, öte yandan çeşitli patojenlerin girişi için tehlikeli bir rezervuar görevi görerek özellikle immün sistemi baskılanmış bireylerde ciddi infeksiyonlara yol açabilmektedir (24,59).
Yapılan çalışmaların çoğunun sonucunda onikomikozun cinsler arasındaki dağılımı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Bazı çalışmalarda erkeklerde daha sık görülürken (27,54,87,97), bazılarında da kadınlarda sık rastlanmıştır (49,68,76). Ülkemizdeki onikomikoz çalışmalarında erkek/kadın oranı kadınlar lehine artmış olarak bildirilmiştir (6,15). Bizim çalışmamızda kadınların sayısı erkeklerden fazla ( 92 kadın, 83 erkek) bulunmakla beraber, onikomikozun cinsiyete göre dağılımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı ( p>0,05).
Onikomikoz genellikle orta ve ileri yaş grubu hastalığıdır (105). Adhikari ve ark. yaptıkları bir çalışmada onikomikozu en sık 21- 30 yaş grubunda ( %58,82) bulmuşlardı (97). Yine Sujatha ve ark.’ nın yaptıkları bir çalışmada genç erişkinlerde onikomikoz oranı daha yüksek bulunmuştur (107). Godoy-Martinez ve ark.’ nın yaptıkları bir çalışmada onikomikoz en sık 31- 60 yaş grubunda (%58,6) görülmüştür (49). Bizim çalışmamızda da onikomikoz en sık 31- 60 yaş grubunda ( %60,6) bulunmasıyla bu çalışmaya benzerdi. Yapılan birkaç çalışmada yaşla birlikte onikomikoz oranının arttığı tespit edilmiştir (106,112,113).
Bizim çalışmamızda hastaların 139’ unda (%79,4) ayak onikomikozu, 36’
sında (% 20,6) el onikomikozu mevcuttu ve bu oranlar yapılmış olan bir çok
çalışmada tespit edilen oranlara benzerdi (11 ,47,76,108). Bazı çalışmalarda ise el tutulumu, ayak tutulumundan fazla bulunmuştu ( 54,68,109,110).
Adhikari ve ark. yaptıkları bir çalışmada ayak parmak tutulumlarının %55’
ini ayak baş parmak tutulumu olarak saptamışlardı ve başparmak tırnağının büyük olmasından dolayı travma riskinin fazla olmasını neden olarak göstermişlerdi (97). Benzer şekilde 1997’de Italya’ da (114) ve Kanada’ da (115) yapılmış iki farklı çalışmada ayak parmak tutulumları içinde ayak başparmak tutulumu daha sık olarak bulunmuştur. Aydemir ve ark.’ nın yaptıkları bir çalışmada en çok etkilenen tırnak %84 oranında ayak başparmak tırnağı olarak bildirilmiştir (116).
Bizim çalışmamızda ayak parmak tutulumu olan 139 hastanın 37’ sinde sadece tek ayak başparmak tutulumu, 29’ unda sadece her iki ayak başparmak tutulumu vardı. Diğer çalışmalara benzer şekilde ayak başparmak tırnak tutulumu %47,48 oranı ile ayak onikomikozunun hemen hemen yarısını oluşturuyordu.
Onikomikoz klinik tiplerinden en sık görülen DLSO’ dur (102). Yapılmış olan pek çok çalışmada da klinik tipler içinde en sık DLSO tipi bulunmuştur (11,49,54,68,117,122). Jesudanam ve ark.’ nın 2002’ de yaptıkları bir çalışmada farklı olarak klinik tiplerden en sık KO’ a (%58,82) rastlanmıştır (110). Bizim çalışmamızda ise yapılan birçok çalışmada olduğu gibi en sık saptanan klinik tip DLSO (%60 ) idi.
Tüm onikomikoz tipleri tırnak plağının neredeyse tamamen harap olduğu total tırnak distrofisine (Total distrofik onikomikoza) ilerleyebilir (36). Romano ve ark. 4046 olguyla yaptıkları bir çalışmada TDO klinik tipini %5 oranında (11), Bokhari ve ark. 1999’ da 100 olguyla yaptıkları bir çalışmada ise % 12 oranında saptamışlardır (122). Değişik çalışmalarda TDO farklı sıklıkta bildirilmiştir.
Sarma ve ark.’ nın 2008’ de yaptıkları çalışmada %20,2 (117), Garg ve ark.’ nın 2004’ de yaptıkları çalışmada %17,8 (120) oranı ile klinik tipler içinde ikinci sıklıktadır. Ülkemizde Ertam ve ark.’ nın 2008’ de 110 olguyla yaptıkları bir çalışmada TDO %28,4 oranı ile ikinci sıklıkta saptanmıştır (126). Bizim çalışmamızda ise TDO, %40 oran ile ikinci sıklıkta olup, diğer çalışmalara göre
