Tedavi: Tabi ki Robotik Radyocerrahi. Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

(1)

Dr. Gökhan Özyiğit

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Lokal

Lokalize Erken Evreize Erken Evre Prostat KaProstat Kanserindenserinde Tedavi:Tedavi:

Tabi ki Robotik

Tabi ki Robotik RadyocerrahiRadyocerrahi

(2)

Sunum Planı

3 dk YART

3 dk brakiterapi 3 dk cerrahi

FİNAL: 3 dk 3’ü bir arada ve sonunda biz RRC’ciler inşallah dört köşe olacağız…

NOT: Bu sunumda SANAL REKLAM uygulaması yapılmamaktadır…

(3)

Lokalize Prostat Kanserinde neden

YART değil?

(4)

Problem: Organ hareketi ve Set-up Hataları

(5)

Penil bulb

Organ Hareketi neden önemli?

Hareket (IM)

5 mm- 1 cm

Rektum Mesane

Proktit Sistit

ED

Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında

(6)

Robotik Radyocerrahi ile eş değer doz olarak 90-100 Gy’e rahatlıkla çıkılabilmekte.

(7)

>100 Gy 80-90 Gy

70 Gy 60 Gy

Sorun. Yüksek RT dozu gerekli

RRC’de efektif doz 90-100 Gy

(8)

Femur

<50 Gy Rektum

<60 Gy

Penil bulb

<78 Gy

Tümör

>78 Gy

İnce Barsaklar

<50 Gy (%60)

Mesane

<70 Gy Üreter

<78 Gy

Sorun. Normal dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.

(9)

UCSF, Kırmızı Dergi, 2010

Mesane ve rektumu korumada CNK;

 klasik YART’den daha üstün.

Hossain S, 2010

(10)

Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?

(11)

Görüntü Kılavuzluğu

BEEP

(12)

İntrafraksiyon Hareket Kontrolü

 Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya sonrası;

 İntrafraksiyon organ hareketini denetleyebilecek tek sistem RRC

Liflere işediler. S.K.

(13)

Teknoloji gelişiyor Erkanım…

(14)

- 772 lokalize prostat kanserli hasta - Ortanca izlem 24 ay

- 3 yıllık PSA relapssız sağkalım

- % 92 İyi risk

Zelefsky MJ Fuks Z Hunt M et al.

High dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients.

IJROBP 2002; 53:1111-16.

(15)

8 yıllık Biyokimyasal kontrol

%85

Erkanım zaten 10 yılda hiçbir şey yapmasan sağkalım %80 edecek, 2 yıl sonra da belli ki aktif izlemle eşitlenecek

Bizleri de bu YART mahçup edecek

(16)

Gelelim Brakiterapiye…

(17)

Brakiterapi öğrenme eğrisi:

 Ciddi bir eğitim ve deneyim gerekli…

 Türkiye’de kaç radyasyon onkoloğu prostat BRT yapıyor?

 Bu konuşma için kaç aday çıkarabildik?

(18)

BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?

 Hacim sınırlaması

 Hormon tedavisi ile küçültürüz…

• RRC’de 50-60 cc’de ışınlama olanağı

 Pubik ark interferansı

 İsterse obturator gözlükte olsun, RRC orayı bulur…

 IPSS skoru

 GAA uygun olgu

 GAA gerek yok.

AB Kriterleri

=

Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…

(19)

Maliyet

 Sadece seed maliyeti

 80-120 seed kullanılıyor.

• 10000 TL

• RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik, malzeme dahil)

(20)

BRT ve İkincil Kanserler

 Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…

 Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek.

• Fatal kanser riski

• GAA bağlı ölüm riski

 İkisi bir arada süper seçenek…

(21)

İşte brakiterapi konforu…

(22)

İşte konforlu tedavi…

(23)

Prostatektomi mi Radyoterapi mi?

(24)

Prostatektomi vs. Radyoterapi Makalelerini Okuma Kılavuzu

 RT Kolunda ilk aşamada bakılacaklar:

 RT tekniği ve doz

 Yaş

 Komorbid hastalıklar (DM, KAH)

 PSA

 Gleason skoru

 Bazal skorlar

Prostatektomi RT

 RT kolunda olgular:

 Daha yaşlıdır (10 yaş fark iyi sayılır)

 Yaşam beklentileri zaten 10 yıl altındadır.

 PSA’ları daha yüksek

 GS bilinmez veya daha yüksektir

 Türlü komorbid hastalıkları.

(25)

Yan Etkiler ve Hayat Kalitesi

(26)

Partneri bile olmayan, başlangıçta inkontinan ve empotan, artritli, diyabetli, komorbiditeli, depresif, felçli, akciğerleri bozuk olgular RT kolunda TURP gibi daha genç olgular prostatektomi kolunda…

PCOS ÇALIŞMASI

(27)

PCOS ÇALIŞMASI

(28)

85.2 93.2 p=0.007

RRC’de rektum daha iyi korunur…

(29)

38.8 33.9 p<0.05

RRC’de erektil yapılar da daha iyi korunur…

(30)

N N ö ö rovask rovask ü ü ler ler Demet Demet

Sorun kökte değil (Selek et al), o zaman bağlantılarda sorun

olmasın…

(enerji nakil hatlarında)

-Periferik sinirler geç cevap veren hücreler

-RT kolunda zamanla ED artması

Radyoterapi sonrası ED

Penil bulb Prostat

(31)

Prostatektomi?

Genel Anesteziye bağlı ölüm riski:

0.5-1/10.000

RT’ye bağlı İkincil Kanserler

(32)

Cyberknife

Cyberknife Robotik Robotik RadyocerrahiRadyocerrahi ÜÜnitesinitesi

Tedavi Yata Tedavi Yatağığı LINAC

LINAC

Robot Kolu Robot Kolu

GöGörürüntüntü Dedekt

Dedektöörlerirleri

X-X-ışıışınn KaynağıKaynağı

Synchrony Synchrony™™

Kameras Kamerasıı

(33)

Dr. Gökhan Özyiğit

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Lokal

Lokalize Erken Evreize Erken Evre Prostat KaProstat Kanserindenserinde Tedavi:Tedavi:

Tabi ki Robotik

Tabi ki Robotik RadyocerrahiRadyocerrahi

(34)

(35)

(36)

(37)

Robotik Radyocerrahi’de tedaviyi yapan etken madde nedir?

a-Şifalı ot b-Kahve

c-Domates salçası

d-19. yüzyıla gidiniz

(38)

Her ne kadar o zaman x-ışını deseler de;

19. yy sonu

(39)

6 MV Foton Yüzde Derin Doz

(40)

•Yüksek radyasyon dozları endotele etki ederek sitoplazma membranındaki asit sfingomyelinazı aktifleştirmekte ve sonra sfingomyelinin enzimatik hidrolizi ile seramid oluşmaktadır.

•Seramid mitokondri sistemi ile endotel hücrelerini apoptoz için uyaran bir mesajcı olarak görev yapmaktadır .

• Endotel hasarı ve mikrovasküler fonksiyon bozukluğu ile tümör hücre ölümünü.

Radyobiyoloji

(41)

Hipofraksinasyon

Rasyonel

Fraksiyon dozu

 Geç etkiler

 Geç cevap veren hücreler

α/β<3

Prostat kanseri SRC

(42)

Yıl 2005 Fethiye;

YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz TV’lar vardı. Nostalji oldu…

Uygun endikasyonda da YART çoğu

merkezde standart tedavi oldu bile: prostat kanseri.

• Kanıtınız var mı? Özellikle randomize çalışma…

• Kanıtımız halen yok. Ama o gün kanıt isteyenler etik kurul diyenler şimdi çatır çatır YART’da

uyguluyor, CyberKnife’da.

• Hani kanıt?

(43)

Robotik Radyocerrahi

YART’nin en gelişmiş halidir.

 Planlama sistemi ‘ters planlama’

 İzosentrik ve izosentrik olmayan tedavi de yapabilir.

(44)

NEDEN ROBOTİK RADYOCERRAHİ

(45)

Tercihim RRC, Çünkü

 Erken evre prostat kanserinde modern RT teknikleri en az

prostatektomi kadar etkilidir.

En moderni de elbette Robotik

Radyocerrahidir

(46)

 RRC’de genel anestezi gerekmez:

 Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz.

• DM

• İleri KAH

• KOAH

 BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.

– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser riski)

• Buradan Erkan’cım aradan sıyrılır.

(47)

60’nızdan sonra contalar gevşemesin

damlatmaya başlayabilir… Contalarınız daha sağlam kalacaktır…

Sızdırmazlık garantisi var mı?

BRT: Contalar kireç bağlar.

Erkan’cım buradan da yırtabilir.

(48)

Doktor bu ne???

Hizmette sınır yoktur…

ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanınız yüksek yaşınız genç olsun…

Buradan özellikle prostatektomi ve Erkanım çakar…

(49)

 Sevgili Erkan’cım ekstradan şunlardan da duvara toslar:

 Rektum ve mesane koruması

 Toplam doz

 Radyobiyolojik etkinlik

 Terapötik indeks

 Işık Hocam

 Maliyet

 Haluk Hocam

 Misafirimizdir.

(50)

Aman yolunuzu şaşırmayın,

Robotik Radyocerrahiden şaşmayın…

(51)

‘Erkeklerin çoğu prostat kanseriyle ölür, prostat kanserinden dolayı değil.

Frankel S. Lancet 2003

(52)

Eğer kalan ömrünüz de bunları yaşamak istiyorsanız;

Diğer 3 seçenek tam size göre

(53)

Umarım tüm sorularınıza cevap verebilmişizdir…

Bir kongremizin daha sonuna geldik, nice mutlu sağlıklı kongrelere