Kamu Politikasının Görünmeyen Bir Ajanı Olarak Uluslararası Danışmanlık Firmaları: Sağlık Sektörü
Örneği
Aziz Küçük, Sağlık Bakanlığı, ORCID: 0000-0002-1296-4726, e-posta: aziz.kucuk@yahoo.com
Özet
Bu çalışma, Türkiye’de kamu sektörü reformunda uluslararası danışmanlık firmalarının rolü ve etkisini sağlık sektörü bağlamında incelemektedir. 1980 sonrası yönetim danışmanlığı olgusunun yaygınlaşması ile birlikte uluslararası danışmanlık firmaları, gelişmekte olan ülkelerde özelleştirme ve piyasalaştırma ekseninde kamu sektörü yönetim reformunda öncü rol oynamışlardır. Bu yıllarda söz konusu firmalar, işletme yönetimindeki düşünce ve değerlerin üretilmesi, yayılması ve kamu sektörüne aktarılmasında bir köprü görevi görmüştür. Özellikle, kamuoyunda “Büyük Dörtlü”
olarak anılan Deloitte Touche Tohmatsu (Deloitte), Ernst & Young (EY), KPMG ve PricewaterhouseCoopers (PwC) firmaları; büyüme, ortaklıklar ve şirket birleşmeleri yoluyla sektörün egemen aktörleri haline gelmişlerdir. Bu dört büyük firma, 2019 verilerine göre 150’den fazla ülkede faaliyet göstererek bir milyondan fazla kişiyi istihdam etmekte ve 155 milyar dolardan fazla gelir elde etmektedir.
2000’li yıllarda ise Yeni Kamu İşletmeciliği araçları olan stratejik planlama, performans yönetimi, değişim yönetimi, yönetişim, örgütsel tasarım ve kamu-özel ortaklığı gibi modelleri yoğun şekilde kullanarak reformların taşıyıcısı olmuşlardır. Ancak literatürde modern yönetim bilgisinin taşıyıcıları ve örgütsel değişimin aracıları olarak görülen uluslararası danışmanlık firmalarının küresel kamu politikaların yayılması ve transferi konusundaki rolü şaşırtıcı bir şekilde ihmal edilmiştir. Türkiye’de ise dünyaki gelişmelere koşut biçimde 1980 sonrası ofis açmaya başlayan bu firmalar, kapitalist dünya ekonomisi ile derinden bütünleşmeyi hedefleyen neoliberal politikaların etkisiyle giderek faaliyetlerini artırmışlardır.
Çalışmada, Türkiye’de Dünya Bankası ve USAID gibi kuruluşların finansal desteği ile bu danışmanlık firmalarının sağlık sektörü reform projelerinin tasarlanması ve uygulanması süreçlerinde önemli bir aktör olarak yer aldıkları ileri sürülmektedir. Kamu sektörü reform sürecinde danışmanlık firmalarının faaliyetleri ve rolü; kişisel anlatılara dayalı bir biçimden ziyade tarihsel bağlamı içinde ele alınarak, literatürün yetersizliği ve ampirik kanıt bulmanın zorluğunun elverdiği imkanlar ölçüsünde kurumsal bilgi ve belgeler üzerinden doküman analizi yaklaşımı ile çözümlenmeye gayret edilmiştir.
Nitekim stratejik olarak kamu politikalarına özel önem veren bu firmalar, özellikle kamu politikaları yapım sürecinde ‘uluslararası modelleri’ ve ‘iyi uygulama örnekleri’ni yenilikçi bir yaklaşımla sunmaktadırlar. Bu bağlamda uluslararası danışmanlık firmaları,
sağlık politikalarını ve örgütlenmesini sektörün tüm paydaşlarını kapsayacak şekilde dönüştürmeye hatta bir bütün olarak sağlık sisteminin geleceğini şekillendirmeye çalışmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Yönetim Danışmanlığı, Kamu Sektörü Reformu, Uluslararası Danışmanlık Firmaları, Politika Transferi, Türk Sağlık Sistemi.
International Consulting Firms as an Invisible Agent of Public Policy:
The Case of the Health Sector Abstract
This paper examines the role and impact of international consulting firms in the public sector reforms in the context of health sector in Turkey. Along with the spread of the management consultancy phenomenon after 1980, international consultancy firms played a leading role in public sector management reform through privatization and marketization in developing countries. In these years, the consultancy firms served as a bridge in the production, dissemination and transfer of the ideas and values in the private sector to the public sector. In particularly, colloquially referred to as the ‘Big Four’, Deloitte Touche Tohmatsu (Deloitte), Ernst & Young (EY), KPMG and PricewaterhouseCoopers (PwC), has been the dominant actors of industry by consolidation, mega-mergers and development. According to 2019 data, these four large firms operate in more than 150 countries, employ more than one million people and earn more than $US 155 billion total revenues.
In the 2000s, they became the carriers of the reforms by using New Public Management tools such as strategic planning, performance management, change management, governance, organizational design and public-private partnership models. However, the role of international consultancy firms in the spread and transfer of global public policies has been surprisingly neglected in the literature as the carriers of modern management knowledge and the agents of organizational change. These companies began to open offices in Turkey after 1980 in a manner parallel to the developments in the world and their activities deeply have increased under the influence of neo-liberal policies aimed at integration into the capitalist world economy.
In the study, it is argued that these consulting firms take place as an important actor in the design and implementation process of health sector reform projects in Turkey, with the financial support of organizations such as World Bank and USAID. The activities and role of consultancy firms in the public sector reform process are considered in a historical context rather than a form based on personal narratives. Due to the inadequacy of the literature and the difficulty of finding empirical evidence, the analyses were made with a document analysis approach through institutional information and documents.
As a matter of fact, these firms that strategically attach special importance to public policies, commercialized “international models” and “best practices examples” with
an innovative approach, especially in process of making public policies. In this context, these firms are trying to transform health policies and organization in a way that includes all stakeholders of the sector and even shape the future of the health system as a whole.
Keywords: Management Consultants, Public Sector Reform, International Consulting Firms, Policy Transfer, Turkish Health System.
Giriş
Kamu sektöründe yönetim danışmanlarının kullanımı yeni bir olgu olmamasına rağmen, 1980’lerde Yeni Kamu İşletmeciliği (YKİ) hareketinin ortaya çıkması ile başta ABD, Birleşik Krallık ve Kanada olmak üzere birçok ülkede kamu sektörünün modernizasyonunda yönetim danışmanlığının rolü ve etkisi artmaya başlamıştır. Yönetim danışmanlığı olgusu, genel olarak sözleşme ile özel eğitimli ve nitelikli kişilerce nesnel ve bağımsız bir biçimde müşteri örgütlerin yönetim sorunların belirlenmesi, analiz edilmesi ve çözümüne yönelik bir hizmetin sunulmasını ifade etmektedir (Greiner ve Poulfelt, 2005: 27-28). Danışmanlık hizmetlerinin çeşitlenmesi ve derinleşmesi, danışmanlık hizmeti veren kişilerin veya firmaların kurumsallaşarak profesyonelleşmesine yol açmıştır. Bu bağlamda danışmanlık hizmeti verenler, örgütsel yeniden yapılanmadan insan kaynakları yönetimine, muhasebe denetiminden bilgi teknolojilerine kadar geniş bir yelpazede hizmet sunmaya başlamışlardır (Saint-Martin, 2000b: 40).
Danışmanlığın kurumsallaşması ile akademik araştırma merkezleri, düşünce kuruluşları (think-tanks) ve danışmanlık firmaları çoğalmaya başlamıştır.
Danışmanlık firmalarını diğer kuruluşlara görece üstün kılan şey; daha hızlı, pragmatik, uygulama ve müşteri odaklı olmaları ve güncel yeniliklere duyarlı hareket edebilmeleridir (Oliveria ve Pal, 2018: 202). 1980’li yılların ortalarından itibaren de uluslararası alanda faaliyet gösteren danışmanlık firmaları, birleşme ve satın alma stratejileri ile ölçek ve kapsam olarak büyüyüp gelişmişlerdir.
Geleneksel olarak, yönetim ve işletme pratiklerini geliştirmek üzerine inşa edilen danışmanlık kavramı sıklıkla ‘tavsiye’ ile ilişkilendirilirken, uluslararası danışmanlık firmalarının faaliyetlerinin kapsamının genişlemesi ile klasik danışmanlığın ötesine uzanarak daha çok ‘yardım etme’ esaslı bir işleve bürünmüştür (Clark ve Fincham, 2002: 21; Sturdy vd., 2009: 3). Küreselleşmenin hızlandırdığı bu gelişmeye ulusaşırı şirketler ve IMF, Dünya Bankası (DB), OECD gibi uluslararası örgütler eliyle yürütülen kalkınma stratejileri zemin hazırlamıştır. Yapısal uyarlama politikaları olarak adlandırılan bu stratejilerin odak noktası ise dış kaynak kullanımı yoluyla kamu kurumlarının örgütsel ve
teknolojik dönüşümünü ifade eden kamu sektörü reformudur. DB, Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası, USAID gibi uluslararası örgütler YKİ reform paketleri doğrultusunda kamu sektörü reformlarının tasarlanması, yönetilmesi ve uygulanmasında bilgi ve finansman desteği sağlamışlardır (Saint-Martin, 2000a: 83-84). Daha geniş anlamda kamu politikası reformlarının içeriği ve süreci, aslında aralarında simbiyotik bir ilişki de bulunan ulusaşırı şirketler, uluslararası örgütler ve danışmanlık firmalarından oluşan ağ tarafından belirlenmiş ve şekillendirilmiştir. Latin Amerika, Asya, Orta ve Doğu Avrupa geçiş ekonomilerinde reformlar, sıklıkla geçici (ad hoc) proje tipi örgütsel yapılarda dış danışmanlarla yönlendirilmiştir. Piyasa mekanizmasının özgün bir aktörü olan danışmanlık firmaları (Oliveria ve Pal, 2018: 202), politika ağının bir uzlaşı olarak sunduğu özel sektör işletme pratiklerinin, tekniklerinin ve yöntemlerinin (toplam kalite yönetimi, yalın yönetim, kamu-özel ortaklığı gibi) transferini teşvik ederek değişimin bir katalizörü işlevini yerine getirmiştir.
Böylece danışmanlık firmaları, kamu reform paketlerinin düşünsel temelinin oluşturulmasında güçlü bir rol oynamışlardır. Politika girişimcisi gibi hareket eden yönetim danışmanlarını; Hodge ve Bowman (2006: 98-99) politika reform mücadelesinde bir ‘müttefik’ hatta ‘paralı askerler’ olarak nitelerken, Lapsley ve Oldfield (2001: 525) ‘kamu sektöründe değişim gereksinimini hayata geçiren misyonerler’ metaforu ile betimlemiştir. Diğer yandan bazı yazarlar da eleştirel gözle modern örgütlerde yönetim danışmanlarını (gurularını) hastalara ilaç illüzyonu veren ‘büyücü doktorlar’ olarak tanımlamıştır (Clark ve Salaman, 1996: 85-107). Benzer şekilde Fincham (1999: 337-339) da danışmanlığı bir
ikna, söylem ve etki yaratma sanatı olarak adlandırmakta ve danışmanların sahip oldukları bilgi gücünü kendilerini vazgeçilmez kılarak müşteri-bağımlı bir ilişki yaratmak için kullandıklarını ileri sürmektedir. Hatta daha da ileri giderek danışmanlığın sadece sembolik bir çözüm yaratmak için tasarlandığını, danışmanların da imaj noktasında uzman olduklarını iddia etmektedir.
Kamu yönetimi literatüründe, politika sürecinde yönetim danışmanlığı olgusu 1990’lı yıllardan itibaren ilgi odağı olmasına rağmen (Manville, Matthias ve Campbell, 2018: 3), kamu sektöründe uluslararası danışmanlık firmalarının önemi ve etkisi çok fazla incelenmemiştir. Diğer bir deyişle, modern yönetim bilgisinin taşıyıcıları ve örgütsel değişimin aracıları olarak görülen uluslararası danışmanlık firmalarının küresel kamu politikaların yayılması ve transferi konusundaki rolü şaşırtıcı bir şekilde ihmal edilmiştir.1 Bu çalışmada yönetim danışmanlığı olgusu, uluslararası danışmanlık firmaları üzerinden ele alınarak, bu firmaların nasıl ve neden küresel kamu politikaları üzerinde etkili oldukları incelenmeye çalışılmıştır. Çalışmada, Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde DB ve USAID gibi uluslararası örgütlerin ikraz anlaşmaları veya hibe yardımı
sayesinde uluslararası danışmanlık firmalarının sağlık sektörü reform projelerinin tasarlanması ve uygulanması süreçlerinde önemli bir aktör olarak yer aldıkları ileri sürülmektedir. Kamu sektörü reform sürecinde danışmanlık firmalarının faaliyetleri ve rolü; kişisel anlatılara dayalı bir biçimden ziyade tarihsel bağlamı içinde ele alınarak, literatürün yetersizliği ve ampirik kanıt bulmanın zorluğunun elverdiği imkanlar ölçüsünde kurumsal bilgi ve belgeler üzerinden doküman analizi yaklaşımı ile çözümlenmeye gayret edilmiştir. Bu nitel veri analiz yöntemiyle 1990 sonrası DB ikraz anlaşmaları, danışmanlık firmaları tarafından Sağlık Bakanlığına sunulan proje dosyaları ve teknik raporlar ile Bakanlık tarafından yayımlanan kitapçıklar, proje ilerleme raporları ve iç yazışmalar gibi arşiv belgeleri incelenmiş, Resmi Gazete taraması yoluyla da veri çeşitlemesi yapılarak analiz desteklenmiştir. DB ikraz anlaşmaları ile sektörel bağlamda Sağlık Bakanlığı tarafından yürütülen projelerde kullanılan danışmanlık hizmetleri çalışmanın ağırlık merkezini oluşturmakta olup, diğer kurumlarca (DPT, Hazine ve Dış Ticaret Müsteşarlığı gibi) yapısal reform girişimleri çerçevesinde yürütülen projelere kısmen değinilmiştir. Bu durum, aynı zamanda çalışmanın kısıtlılığını da oluşturmaktadır. Çalışmanın ilk bölümünde danışmanlık kavramı ve literatür taraması ile uluslararası danışmanlık firmalarının gelişimi, mevcut durumu ve sağlık sektöründeki yansımaları incelenmektedir. Daha sonra Türkiye’de sağlık alanında uluslararası danışmanlık firmalarının dönemsel olarak faaliyetlerinin ve projelerinin biçimlenişi olgular ve olaylar düzleminde analiz edilmektedir.
Literatür İncelemesi/Kuramsal Çerçeve
Küreselleşme, özelleştirme ve yerelleşme eksenli reform girişimlerinin kamu yönetiminde yarattığı önemli değişikliklerden biri de özel sektörden danışman istihdam edilmesi veya danışmanlık hizmetine başvurulmasıdır.
Kamu sektörünün danışmanlarla etkileşime girmesinin nedenleri, yönetim danışmanlığının araçsallığı ile açıklanabilir. Bu bağlamda yönetim danışmanlığının araçsallığını kavramak için, yönetim danışmanlarına neden gereksinim duyulmaktadır ve kamu sektörü yönetim danışmanlarının tavsiyelerini ne ölçüde yerine getirmektedir gibi sorulara yanıt vermemiz gerekecektir. Literatürdeki bulgular genellikle kamu yöneticilerinin, kurum içinde uzman personel eksikliği ve yeni projeleri/girişimleri hayata geçirecek kapasite yetersizliği nedeniyle danışmanlık hizmetine başvurduğuna işaret etmektedir. Bununla birlikte, örgütsel hedef ve stratejileri açıkça belirlemek için tarafsız ve nesnel bir değerlendirme sürecine duyulan ihtiyaç da bir diğer neden olarak gösterilmektedir (Weiss, 2019: 2; Lapsley ve Oldfield, 2001: 527; Saint- Martin, 2000b: 4-6; Howlett ve Migone, 2013: 244). Danışmanların örgütsel ve politik etkisine baktığımızda ise genellikle kamu sektörünün, danışmanlar tarafından sunulan bilginin değerini kabul ettiği ve tavsiyelerinin çoğunu
uygulamaya istekli olduğu sonucuna varılabilir. Çünkü danışmanların sunduğu tavsiyeler, hükümetin inandırıcılığını ve kamuoyunun güvenini arttırarak reform girişimlerinin meşrulaştırılmasını destekleyebilir.
Kamu sektöründe dış danışmanların rolü üzerine tartışmalar, literatürde işlevselci ve eleştirel yaklaşım olarak ikiye ayrılabilir. İşlevselci yaklaşım;
danışmanları, yeni kapitalizm kültürünün veya yeni yönetim bilgisinin ve örgütsel değişimin ajanları olarak değer yüklü bir anlayışla ele almaktadır (Sturdy vd., 2009: 6-10). Bu açıdan dış (ve dolayısıyla daha nesnel olduğu iddia edilen) yönetim danışmanlarının kullanılması, yönetim reformlarının uygulanması ve kamu sektörüne güven duyulması veya en azından vatandaş memnuniyetinin arttırılması için bir başarı unsuru olabileceği ileri sürülmektedir (Van de Walle, 2018: 227-241). Diğer taraftan, kamu kurumlarında elit ve etkin bir danışmanlar ağının baskın bir konum elde etmesi sıklıkla eleştirilmiştir.
Eleştirel yaklaşanlar, demokratik olmayan seçilmiş özel danışmanların kamu sektörünü büyük ölçüde etkilediğini ileri sürerek ‘konsültokrasi’ (consultocracy) terimini kullanmaktadırlar (Hood ve Jackson, 1991: 24). Konsültokrasi, özel sektör yönetim danışmanlarının kamu sektörünün reform ve gündem süreçleri üzerindeki artan etkisine dikkat çekmektedir. Bu kavramlaştırma ile dile getirilen kaygı, özel sektörden devşirilen yönetim danışmanlarının sahip olduğu işletmeci felsefenin ve kar odaklı anlayışın siyasal ve yönetsel karar verme süreçlerinin temel belirleyicileri olabileceği düşüncesine dayanmaktadır. Saint- Martin (2000b: 193) uygulanan işletmeci modelin, kamu yönetimini politikadan ve dolayısıyla kamu denetiminden uzaklaştırma eğilimine sahip olabileceğine işaret etmiştir. Teknik hizmet sunumuna yapılan aşırı vurgu; politikayı denetimler, planlar ve verilerden oluşan bir alan olarak biçimlendirmekte ve kamu yönetiminin dışında konumlandırmaktadır. Ancak politikanın varlığı, kamu örgütlerini işletmelerden farklı kılan tek şeydir. Aynı zamanda yönetim danışmanlarının aşırı kullanımı, potansiyel olarak hükümetlere siyasi güvene karşı ciddi bir tepkiye neden olabilir (Steiner vd., 2018: 476). Benzer şekilde Avustralya’da danışmanların artan rolüne vurgu yapan Correy’in temel endişesi, kamu sektöründe danışmanların kullanımının devletin işlevini bulanıklaştırdığı ve sonunda “konsültokrasinin nerede bittiği ve seçilen hükümetin nerede başladığı”nın belirsiz olduğu gözleminden kaynaklanmaktaydı. Danışmanların artan etkisine karşı Correy; kamu ve özel sektör arasında geleneksel kavramsal sınırların belirsizleştiğini, kamu sektöründe çıktılara ve sonuçlara odaklanan yeni bir dilin yaratıldığını, Amerikan tarzı bir Başkanlık sistemine zemin hazırlandığını ve sürekli reform gündemi pazarlandığını ileri sürerek eleştirilerini dile getirmiştir (Aktaran Hodge ve Bowman, 2006: 106-108).
Ancak danışmanların göreve getirilmesindeki asıl gayenin politikacıların bilgi
gereksinimlerini gidererek onların devlet aygıtı içindeki siyasi gücünü artırmak olduğu düşünüldüğünde, aşırı kullanımdan kaçınılması durumunda siyasi gücün gaspedilmesinin söz konusu olmayacağı ileri sürülebilir.
Yönetim Danışmanlığının Tarihsel Arkaplanı
Geniş bir perspektiften bakıldığında, danışmanlık sektörünün ve önde gelen firmalarının modern yönetim pratiği ve kuramının gelişimi ile yakından ilintili olduğu görülmektedir. 20. yüzyıl boyunca danışmanlık sektörünün evrimini Kipping (2003: 21-32), üç farklı döneme ayırarak incelemiştir. Müşteri-firma ilişkileri ile firmaların büyüklük, örgütlenme ve işleyişinin farklılaştığı bu dönemleri Kipping; ‘bilimsel yönetim’, ‘organizasyon ve strateji’ ile ‘iletişim ve bilgi’ olarak sınıflandırmıştır. 19. yüzyılın sonlarında İkinci Sanayi Devrimi ile ortaya çıkan gelişmeler, işletmelerin ‘yönetme’, ‘yönetim’ tavsiyeleri alma gereksinimini ortaya çıkarmıştır. Şirketlerin etkin kontrolünün şirket hissedarlarından ziyade yöneticilere geçmesi, birçok endüstride yönetimin görünür elinin ekonomik koordinasyon işlevini piyasanın görünmez elinden devraldığı anlamına gelmekteydi. İlk zamanlar bankacılar, reklam ajansları, denetçiler ve mühendisler dahil olmak üzere birçok farklı aktör, işletmelere yönetim danışmanlığı hizmeti sunmaya başladı. Yöneticilere danışmanlık yapmak, bilimsel yönetimin gelişimi ile finansal kazanç için yürütülen profesyonel bir meslek haline geldi. Danışmanlık endüstrisinin büyümesi ve uluslararası yayılımında Frederick W. Taylor’ın geliştirdiği bilimsel yönetimin ilkeleri ile işletmelerde yönetim işlevinin sistematik bir şekilde kullanılması etkili olmuştur. 1900’lu yılların başlarında ABD’de ve Avrupa’da endüstriyel mühendisler ve verimlilik uzmanları erken dönem yönetim danışmanları olarak ortaya çıkmıştır. 1960’lara kadar birçok alanda yönetim danışmanlığı söz konusu iken, verimliliği artırma hep temel amaç olmaya devam etmiştir. 1960’lardan sonra ise özellikle çokuluslu şirketlerin desantralize bir şekilde örgütlenme, plan program bütçeleme, muhasebe ve portföy planlama gibi yönetsel araçları kullanma gerekliliğinin ortaya çıkması yönetim danışmanlığında ikinci dalgayı yaratmıştır (Kipping, 2003: 22-24). Saint-Martin (2000b: 20) bu dönemdeki danışmanların ‘rasyonel planlamacı’ olarak işlev gördüğünü ifade etmektedir.
1980’lerin sonları ve 1990’ların başlarında ise şirketlerin ağ yapılarının genişlemesi ile içsel ve dışsal koordinasyonu sağlama ihtiyacının ortaya çıkması ve bilgi teknolojilerinin gelişmesi, yeni bir danışmanlık hizmeti alanı yaratmıştır. Yönetim danışmanları, muhasebe ve denetim ile ilgili bilgi teknolojileri altyapısının oluşturulması, e-devlet ve dijitalleşme gibi alanlardaki projelerde potansiyel paydaş haline gelmişlerdir (Saint-Martin, 2000b: 20-25;
Kipping, 2003: 26-27). 1980’lerin sonlarında bilgi teknolojilerindeki ilerlemeler ve artan küçülme (downsizing) ve dış kaynak kullanımı talebi, Avrupa ve Kuzey Amerika’daki yönetim danışmanlığı pazarını önemli ölçüde genişletmiştir (Saint- Martin, 2000b: 41).
Uluslararası Danışmanlık Firmalarının Gelişimi
Uluslararası danışmanlık firmalarının tarihsel temelleri, 19. yüzyılın ortalarında İkinci Sanayi Devriminin yol açtığı teknolojik gelişmelerle büyük ölçekli yönetim kuruluşlarının ortaya çıkmasına kadar uzanmaktadır. Ancak 1980’lere kadar bu firmalarının önemli bir pazar genişlemesi olduğu söylenemez.
1980’li yıllardan itibaren yönetim danışmanlığı endüstrisinin büyümesi, işletmecilik (managerialism) veya YKİ’nin yükselişine paraleldir. Dolayısıyla bu firmaların mali büyümesi, kamu sektör harcamalarında özel sektör yönetim danışmanlığı hizmetlerinin artış eğilimi göstermesi ile açıklanabilir. 1980’lerde PricewaterhouseCoopers (PwC), KPMG veya Andersen Consulting gibi büyük danışmanlık firmalarının birçoğunda ‘kamu sektörü danışmanlık birimleri’nin kurulması (Saint-Martin, 2000b), bu sektörde öngörülen uzun vadeli genişlemeyi ve kâr potansiyelini göstermektedir (Hodge ve Bowman, 2006: 100). Bilgi teknolojilerindeki hızlı değişimler, küçülme ve dış kaynak kullanımı yanında siyasi dönüşümler ve eski Sovyet devletlerinin piyasa ekonomilerine yönelmesi, danışmanlık firmalarına büyük fırsatlar sağlamıştır (Stone, 2004: 557). Özellikle 1989-1990’da Doğu Avrupa ve Sovyetler Birliğindeki komünist rejimin çöküşü ile uluslararası danışmanlık firmaları, Batılı ülkelerin bu ülkeleri kapitalistleştirmek için başlattıkları yardım pazarında kendilerine yer buldular (Deacon, 2007: 95).
Firmalar; USAID, DB, Avrupa İmar ve Kalkınma Bankası (EBRD), Know How Fund gibi kuruluşlar ile yapılan sözleşmelerle projelerin uygulanmasına katkı vererek, genellikle Batı kültürünün temel değerlerinin küreselleşmesine ve özellikle liberalleşme fikrinin aktarılmasına vesile olmuşlardır. Birleşik Krallık Uluslararası Kalkınma Bakanlığı, gelişmekte olan ülkelerdeki kamu hizmetlerinin özelleştirilmesini teşvik etmek için PwC, KPMG ve Deloitte&Touche gibi danışmanlık firmalarına Birleşik Krallık yardım bütçesinden her yıl önemli miktarda para aktarmıştır. Ayrıca İngiliz Hükümeti, kendi şirketlerinin yurtdışındaki sözleşmeleri kazanabilmeleri için özelleştirme alanındaki uzmanlarını aktif olarak teşvik etmiştir (Deacon, 2007: 95-96). Dolayısıyla belirli kamu politikalarının yayılması ve transferi konusunda ABD, İngiltere gibi gelişmiş devletler, çokuluslu şirketler, DB ve IMF gibi uluslararası örgütler ile uluslararası danışmanlık firmalarından oluşan ağ arasında ortak bir yaşam ilişkisi söz konusudur. Nitekim 1980’lerden sonra, uluslararası danışmanlık firmalarının dünya genelinde yaygınlaşmasını IMF, DB, USAID gibi uluslararası örgütlerle birlikte küresel Amerikan şirketlerinin eteğine yapışmasına borçlu olduğunu öne sürmek çok da abartılı olmayacaktır.
1980’lerin sonlarında yapılan şirket birleşmelerinin yarattığı ivme ile firmalar, yaşanan küresel krizlere rağmen global gelirlerini oldukça artırmışlardır. 1980- 2004 döneminde küresel yönetim danışmanlığı endüstrisinin büyüklüğü yaklaşık 20 kat artarak 125 milyar dolar düzeyine yükselmiştir (Hodge ve Bowman, 2006:
99-100). Uluslararası danışmanlık piyasasına bakıldığında; kamuoyunda ‘dört büyük’ (big four) olarak bilinen Deloitte, Ernst&Young (EY), KPMG ve PwC’den oluşan dört şirketin dünyada yönetim danışmanlığı pazarına hakim olduğu görülmektedir. Anglo-Sakson kökenli olan ve temel hizmet alanları muhasebe ve denetim olan firmalar; ortaklıklar, şirket birleşmeleri ve satın almaların da etkisiyle önemli bir gelişim göstermişlerdir. Tablo 1’de görüldüğü üzere, neredeyse her alanda faaliyet gösteren sektörün dört büyük firması 2019 yılı verilerine göre, 150’den fazla ülkede faaliyet göstererek bir milyondan fazla kişiyi istihdam etmekte ve 155 milyar dolardan fazla gelir elde etmektedir.
Tablo 1. Dört Büyük Küresel Danışmanlık Şirketinin Bazı Temel Göstergeleri Temel
İstatistikler Ernst&Young
(2019) PwC (2019) Deloitte
(2019) KPMG (2018)
Merkez Londra Londra Londra Toronto
Kuruluş yılı 1890/1989
- birleşme 1849/1998
- birleşme 1845 1891/1987
- birleşme
Global gelir 36.4 milyar $ 42.4 milyar $ 46.2 milyar $ 29.75 milyar$
Global Çalışan
Sayısı 277.129 276.005 312.028 219.281
Ülkeler 150 157 150 152
Ofis sayısı 700+ 778 772 700+
Temel hizmet
alanları Bağımsız
denetim, yönetim danışmanlığı, sigortacılık, kurumsal finansman ve vergi
Denetim, vergi,
danışmanlık Denetim ve sigortacılık, yönetim danışmanlığı, risk yönetimi, finansal danışmanlık, vergi
Denetim, vergi, muhasebe, iç denetim, danışmanlık
Hizmet sunulan
başlıca sektörler Otomotiv, bankacılık ve sermaye piyasası, biyoteknoloji, kamu sektörü, sağlık, sigortacılık, medya, petrol ve madencilik, enerji, teknoloji
Hemen hemen
bütün sektörler Enerji, finans, kamu hizmetleri, yaşam bilimleri ve sağlık, teknoloji, medya ve iletişim, hizmet sektörü
Finans, yazılım, elektronik, medya, enerji, ulaşım, gıda ve içecek, otomotiv, iletişim ve sağlık
Kaynak: Yazar tarafından derlenmiştir.
Uluslararası danışmanlık firmaları, 1970’li yıllardan sonra kamu yönetiminin modernizasyonu süreçlerine müdahil olarak kamu kurumlarında bilgi işlem altyapısının oluşturulması, denetim ve kamu muhasebesi reformlarının yürütülmesi, kırtasiyeciliğin azaltılması, örgütsel tasarıma yönelik maliyet ve kalite hizmet iyileştirmeleri, risk değerlendirme çalışmaları, maliyet azaltıcı reformlar ve dış kaynak kullanımı stratejilerinin geliştirilmesi gibi alanlarda hizmet sağlamışlardır (Gervais ve Pierru, 2018: 176).
Sağlık Alanında Yönetim Danışmanlığı
Kamu sektörünün diğer alanlarında olduğu gibi, sağlık alanında da özellikle Anglo-sakson ülkelerde yönetim danışmanlığı yaygındır. Bunun en çarpıcı örneklerinden biri ise Birleşik Krallık’ta National Health Service (NHS) örneğidir.
NHS örneğinde yönetim danışmanlığının hikayesi 1971 yılında McKinsey ile başlamaktadır. McKinsey firması Brunel Üniversitesi ile birlikte NHS’nin yapısının ve yönetiminin yeniden düzenlenmesini içeren ve Gri Kitap (Grey Book) olarak bilinen bir rapor hazırlamıştır. Bu rapora dayanılarak da 1974’te NHS’nin reorganizasyonu gerçekleşmiştir (Weiss, 2019: 107-135). 1980 sonrası ise genel yönetim reformu bağlamında NHS’de sözleşmelilik uygulamaları, satın alan- hizmet sunan ayrımı, işletmecilik perspektifi yönetim danışmanlığı firmaları için büyük fırsatlar sağlamıştır. NHS’nin özelleştirilmesinin arkasındaki etmenin özel sağlık sektörünün ihtiyaçlarını karşılama ve özel hizmet sağlayıcıların gelişmesi için güçlü bir temel oluşturmaya yönelik düzenlemeler olduğu savı da dikkatten kaçırılmamalıdır (Global Health Watch, 2014: 284-285). 1990’lı yılların başından itibaren oluşturulan yeni piyasa-benzeri reformların gereksinimlerinin çoğu ise faturalandırma faaliyetlerinin ve sistemlerinin daha iyi izlenmesini gerektirdi. Bütün bunlar Kipping’in (2003: 26-27) ‘bilgi ve iletişim’ danışmanlığı dalgası olarak adlandırdığı döneme denk düşmektedir. Nitekim iç pazarın gelişimini kolaylaştırmak için bilgi iletişim teknolojileri sistemlerinin tasarımına ve uygulanmasına ihtiyaç duyulmaktaydı (Kirkpatrick, 2016: 523). Türkiye’de Deloitte örneğinde göreceğimiz gibi Birleşik Krallık’ta da KPMG, Anderson Consulting gibi birçok uluslararası danışmanlık firması, bilgi sistemlerinin altyapısının geliştirilmesi süreçlerinde yer almıştır. Son yıllarda Birleşik Krallık’ta danışmanlık hizmetlerine harcanan tutarlar azalış gösterse de 2018-19’da yönetim danışmanlarına Sağlık ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı ve bağlı kuruluşları tarafından 22,65 milyon sterlin harcanmıştır (Oliver, 2019). Birleşik Krallık’tan sonra Avrupa’da Almanya, Fransa, Hollanda gibi ülkelerde de sağlık alanında yönetim danışmanlığı yaygın olup (FEACO, 2019), 2019 yılında yapılan piyasa araştırmasına göre, 2018 yılında küresel sağlık danışmanlık pazarının değeri yaklaşık 9,7 milyar dolar olup, 2027 yıl sonunda 25,85 milyar dolara yükselmesi beklenmektedir. Bunun da neredeyse üçte ikisini ABD pazarı oluşturmaktadır (Zion, 2019).
1990’ların sonları ve 2000’li yılların başından itibaren de özellikle KPMG, Deloitte ve PwC gibi uluslararası danışmanlık firmaları; e-sağlık uygulamaları, dijital sağlık teknolojileri, dış kaynak kullanımı (outsourcing) kamu-özel ortaklığı (KÖO) modelini (Birleşik Krallık’taki tabiri ile PFI-özel finans girişimi) pazarlama fırsatı buldular. KÖO modelinin transferi sürecinde özellikle sözleşmelerin uygulanması, ihale süreçleri ve yönetim danışmanlığı konularında aktif rol almışlardır (Kirkpatrick, 2016: 524-525).
Türkiye’de Uluslararası Danışmanlık Firmaları
Türkiye’de uluslararası danışmanlık firmaları, diğer pek çok ülkede olduğu gibi 1980’li yılların başlarından itibaren faaliyet göstermeye başlamıştır. Bu gelişmede, Türkiye’deki ekonomik sistemin yapısal dönüşümünün başlangıcı olan 24 Ocak 1980 kararlarının ihracata dayalı yeni birikim stratejisini geliştirme, ülkeye uluslararası sermaye girişini artırma, fiyat oluşumunu serbestleştirme ve KİT’lerin milli ekonomi üzerindeki yükünü azaltma hedefleri etkili olmuştur.
Serbest piyasa ekonomisi odaklı yapısal değişiklikler, kamu teşebbüslerinin özelleştirilmesi çalışmalarını gündeme getirmiştir. Özelleştirme hazırlık çalışmaları kapsamında Devlet Planlama Teşkilatı (DPT) ve Türkiye Sınai Kalkınma Bankası (TSKB) gibi kuruluşların öncülüğünde uluslararası danışmanlık firmalarının hizmet vermeye başlamaları ve Türkiye’de ofis açmaları bu döneme damga vurmuştur.
Dört büyük danışmanlık firması arasında ilk olarak Price Waterhouse 1981 yılından beri Türkiye’de faaliyet göstermeye başlamıştır. Türkiye’de Price Waterhouse firmasının izlerine KİT’lerin özelleştirilmesi ile ilgili hazırlık çalışmalarında rastlanmaktadır. Türk Hükümeti, 15 Mart 1985 tarihinde iki Amerikan firması ile beş İngiliz firmasından teklif istemiş ve yapılan görüşmeler sonucunda Morgan Guaranty Trust Company of New York firması uygun bulunarak, bu firma ile DPT arasında 11 Aralık 1985 tarihinde anlaşma imzalanmıştır. DB’nin finansman desteği ile Morgan Guaranty Bank öncülüğünde TSKB, Sınai Yatırım ve Kredi Bankası, Yatırım Finansman A.Ş. ile Price Waterhouse/Muhaş A.Ş. tarafından Mayıs 1986’da bir özelleştirme master planı hazırlanmış ve uygulamaya koyulmuştur (TÜSİAD, 1992: 57-63). 32 KİT’in incelendiği planda özelleştirmelerin acilen gerçekleştirilmesi ve KİT’lerin yönetiminde (ağırlıklı olarak muhasebe ve finans yönetimi) uluslararası danışmanlık firmalarından yararlanılması gerektiği de önerilmiştir. Özelleştirme uygulamalarının önemini ortaya koyan bir diğer örnek ise 1986-2002 döneminde sadece özelleştirme işlemlerine yönelik danışmanlık hizmetleri için 52 milyon dolarlık harcama yapılmasıdır (Aktaran Bozkurt, 2007: 72). Bu yıllarda neoliberal reformların ana ekseninde yer alan özelleştirme dalgası birçok ülkede gündemden düşmeyen
bir gerçeklik haline gelmiştir. Örneğin, 1988 yılında İsrail hükümeti, bir Amerikan yatırım bankası olan First Boston Bank tarafından geliştirilen ve kamu şirketlerinin özelleştirilmesini içeren Özelleştirme Master Planını kabul etmiştir (Oser ve Galnoor, 2016: 46). Aynı şekilde Fransa’da da aynı yıllarda McKinsey ve Boston Consulting Group gibi danışmanlık firmaları, özelleştirme ve kamu yönetiminin modernizasyonu süreçlerine destek vermiştir (Gervais ve Pierru, 2018: 175-187).
KPMG Türkiye denetim, vergi ve danışmanlık hizmetleri alanında faaliyet yürütmek üzere 1982 yılında kurulmuştur. Sermaye piyasasındaki birçok özel banka ve kuruluşun bağımsız denetimini yapmıştır. 1989 yılında küresel bir birleşmeyle kurulan Ernst&Young firmasının birleşmeden önceki ortağı olan Arthur Young’ın Türkiye’deki ofisinin açılışı 1983’te gerçekleşmiştir.
Deloitte&Touche Türkiye, 1986 yılında uluslararası standartlarda yönetim danışmanlığı, denetim ve vergi danışma hizmetleri için kurulmuştur. Birçok özel bankanın (Türkiye Emlak Bankası, Oyakbank, Türkiye İş Bankası gibi) mali denetim ve vergi danışmanlığı hizmetlerini yürütmüştür. Deloitte&Touche sağlık alanındaki projeler yanında enerji sektörü reformu (elektrik, doğalgaz, hidroelektrik gibi alanlar) ve özelleştirilmesi, Türkiye Elektrik Kurumu’nun finansal yönetimini geliştirme, Sabancı Üniversitesinin kuruluşu gibi projelerde yer almıştır. McKinsey ise 1995 yılında Türkiye’de faaliyet göstermeye başlamış olup, bir dönem Özelleştirme İdaresi Başkanlığının kurumsal danışmanlığını yapmış ve sonrasında da TMSF bünyesindeki bankaların satış stratejileri konusunda danışmanlık hizmeti vermiştir.
Türkiye’de Sağlık Reformları ve Danışmanlık Firmaları
1980 sonrası Türkiye’de, sağlık sektörünün piyasa ekonomisinin gerekleri doğrultusunda yeniden yapılandırılması girişimleri çerçevesinde bir yandan kamu sağlık harcamalarının azaltılması, diğer yandan sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi yolunda çalışmalar başlatılmıştır. Bu kapsamda özellikle 1987 yılında yürürlüğe giren 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, sağlık alanının dönüşümünde bir kırılmayı oluşturmaktadır. Söz konusu yasa ile sağlık tesislerinin kamu tüzel kişiliğini haiz sağlık işletmelerine dönüştürülmesi, sözleşmeli personel istihdamı, kamu hizmet sunumunun sözleşme yoluyla özel sektöre devredilmesi, performans sisteminin getirilmesi gibi düzenlemeler yapılmış ve sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması ve metalaştırılması hedeflenmişti. Aynı yıl kamu sektöründe özel sektör yönetim tekniklerinin kullanılması arayışının bir sonucu olarak dönemin Başbakanı Turgut Özal tarafından, “İngiltere’de Thatcher’in NHS reform girişimlerinden ilham alınarak Devlet Planlama Teşkilatından ayrı bir ulusal sağlık politikası dokümanı
hazırlanmasını istenilmiş” (Ağartan, 2008: 251) ve bu doğrultuda harekete geçilmiştir.
Price Waterhouse - Sağlık Sektörü Masterplanı (1989)
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin serbest piyasa ekonomisine dayalı bir şekilde yeniden inşa edilmesi girişimlerine temel oluşturması için DB desteğiyle çalışmalarına 1988 yılında başlanan ve 1990 yılında tamamlanan Türkiye Sağlık Sektörü Masterplan Etüdü, DPT ile Price Waterhouse danışmanlık firması ve Ankon Danışmanlık Hizmetleri A.Ş. (Ankara) şirketleri arasındaki bir anlaşmayla gerçekleştirilmiştir. Birleşik Krallık’ta NHS üzerinde çalışmalar yürüten (Edwards, 1993: 143-144) Price Waterhouse şirketinin dış danışman olarak seçilmesi, dönemin Hükümeti tarafından belirlenen özelleştirme yolunun (sağlık reformunun) meşrulaştırılması ve halkın siyasi lidere duyduğu güvenin pekiştirilmesine (Steiner vd., 2018: 480) katkı sağlayan bir araçsallığı barındırdığı ileri sürülebilir. Söz konusu rapor, Türkiye’de sağlık reformlarının ana modelinin ve stratejisinin belirlenmesi noktasında önemli bir yere sahiptir.
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin mevcut durumunun resmedildiği ve kapsamlı olarak incelendiği rapora genel hatları ile bakıldığında sorunların planlama, organizasyon, yönetim, finansman, insan kaynağı ve altyapı ekseninde ele alındığı görülmektedir. Sağlık insan gücü planlamasına önemli yer ayrılan raporda; sağlık sektöründeki insan kaynağının hem nitelik ve nicelik yönünden hem de temel eğitim ve hizmet içi eğitim açısından yetersiz olduğu vurgulanmıştır (DPT, 1990: 110-132). Rekabete dayalı ücret-performans ilişkisinin önemine yer verilmesi ise firmanın 1980’li yılların sonlarından itibaren Türkiye’nin de dahil olduğu birçok ülkede geliştirmeye çalıştığı ‘stratejik insan kaynakları yönetimi’
ile ilgili projelerle örtüşmektedir (Price Waterhouse, 1992). Raporun sonunda Türk sağlık sektöründe yeni meseleler başlığı altında ‘sektörel planlama’, ‘sağlık turizmi’, ‘enformasyon ve muhasebe sistemleri’ ve ‘özelleştirme’ alt başlıklarının yer alması kurgulanmak istenen yeni modelin ipuçlarını vermektedir (DPT, 1990: 154-171). Aynı zamanda bu başlıklar, DB’nin de desteklediği şekliyle sağlık alanında kamu sektörünün payının azaltılarak özel sektörün teşvik edilmesi doğrultusunda politikaların ve stratejilerin ön koşullarının hazırlanmasına olanak sağlamaktadır.
Nihai raporda Türk sağlık sektörünün reformu için dört stratejik seçenek sunulmuştur (DPT, 1990: 11-16): Bunlar; ‘mevcut statü seçeneği’, İngiliz NHS sistemine benzeyen ‘ulusal sağlık hizmetleri seçeneği’, hizmet sunan ve satın alan kurumların ayrıştığı, çek sistemi ile çalışan bir ulusal sağlık sigortası politikasının önerildiği ‘serbest pazar seçeneği’ ve ‘uzlaştırma seçeneği’dir. Bu
seçenekler arasından uzlaştırma seçeneği, DPT tarafından kabul edilmiştir. Genel sağlık sigortasının önerildiği bu seçenekte de finansman ve hizmet sunumu birbirinden ayrılmaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın rolünün planlayıcı ve denetleyici olması gerektiğinden hareketle sağlık hizmetlerinin sunumunda yerelleşmeyi ön plana çıkarmaktadır. Planlama ve piyasa güçlerinin bir sentezine dayanan bu seçeneğin bir geçiş stratejisi olarak tavsiye edildiği değerlendirilmektedir (Küçük, 2018: 173-174).
Diğer yandan, Türk sağlık sisteminin reformu için DB ile Türk Hükümeti arasında Temmuz 1986’da görüşmeler başlamıştır. Mart 1989’da müzakere edilmeye başlanarak 7 Nisan 1989’da 75 milyon dolarlık krediyi kapsayan Birinci Sağlık Projesi’nin mutabakatı yapılmış ve proje 16 Ağustos 1990 tarihinde imzalanmıştır.
Proje bileşenleri olarak sağlık hizmet sunumunda etkinliği ve verimliği arttırma, istatistiksel veri tabanı oluşturma, merkezi yönetimin teknik ve yönetim kapasitesini geliştirme yer almakta ve Price Waterhouse tarafından Master planda önerildiği gibi 7 yıllık bir uygulama takvimi belirlenmekteydi. Kamu sektöründe karar alma süreçlerinde danışmanların etkisini ve yarattıkları değeri anlamak için, danışmanlık hizmetinin zamanlamasını analiz etmek önemlidir. Bu çerçevede dış danışmanlar hükümetin amacına bağlı olarak, politika döngüsü aşamaları olan ‘problem tanımı ve gündemi belirleme’, ‘politika alternatifleri oluşturma’, ‘politika uygulama’ ve ‘değerlendirme’ aşamalarının her birinde yer alabilmektedirler (Poonsiri, 2017: 65; Steiner vd., 2018: 488-489). Birinci Sağlık Projesi bağlamında Price Waterhouse tarafından hazırlanan raporun, en azından ‘problem tanımı ve gündemi belirleme’ ile ‘politika alternatifleri oluşturma’ aşamalarının hayata geçirilmesine katkı sağladığı söylenebilir.
Daha sonra ‘masterplan’dan, ‘sağlık reformu modeli’ne evrilen sağlık alanındaki yeniden yapılanma süreci, 1992 yılında ‘Sağlıkta Mega Proje’ olarak kamuoyuna duyurulmuştur. Sağlık hizmet sunumu, finansman, sağlık insangücü, yönetim, mevzuat, sağlık enformasyon sistemi ve ulusal sağlık akademisi ana başlıklarından oluşan sağlık reformu çalışmaları (SB, 1992), DB desteği ile bir devlet politikası haline getirilmeye çalışılmıştır. 1994 yılında DB ikraz anlaşması ile Bakanlık tarafından seçilen 28 ilde sağlık hizmetlerini iyileştirmek ve geliştirmek için İkinci Sağlık Projesi, 1997 yılında ise Temel Sağlık Hizmetleri Projesi hayata geçmiştir. Banka, finanse ettiği projelerde yerli danışmanların veya danışmanlık firmalarının kullanılmasını teşvik etmiştir.
Deloitte&Touche – Sağlık Enformasyon Sistemi (1995-2001)
Birinci Sağlık Projesinin öngördüğü reform çalışmalarından biri de Sağlık Enformasyon Sisteminin kurulması ve geliştirilmesidir. 1993 yılında
gerçekleştirilen Sağlık Enformasyon Sistemi Planlama Çalışması ile çerçeve bir doküman oluşturularak çeşitli bilgi sistemlerinin oluşturulması için çalışmalar başlatılmıştır (SB, 1993a). Sağlık Bakanlığı tarafından toplanan verilerin kalitesinin düşüklüğü, doğruluk ve güvenilirliğinin denetlenmemesi ve etkin bilgisayar desteğinden yoksun olması sağlık hizmetlerinin planlaması ve yönetimini zorlaştırmaktaydı (SB, 1993b:15). Bu eksikliklerin farkında olan Bakanlık, 1993 yılında NHS Overseas Enterprises adlı şirketten danışmanlık hizmeti almıştır. NHS Overseas Enterprises desantralize hastanelerde örgütsel kapasitenin nasıl geliştirileceği ve finans, insan kaynağı ve hizmet sunumu yönünden yönetim bilgi sistemlerinin nasıl kurgulanması gerektiği ile ilgili Bakanlığa bir rapor hazırlamıştır (NHS Overseas Enterprises, 1993). 1988 yılında NHS’nin ‘uluslararası pazarlama bölümü’ olarak kurulan bu şirket NHS’den özerk bir yapıya sahip olup, kamu kuruluşlarının dış pazarlara sağlık hizmeti ihraç etme stratejisinin en iyi örneklerinden biridir (Benavides, 2002: 62-63). Bu yıllarda daha önce de belirtildiği gibi uluslararası danışmanlık firmaları, birçok ülkede bilgi teknolojileri stratejilerinin ve projelerinin tasarlanması ve uygulanmasında, kurumsal performansın ve kamu hizmetlerinin sunumunun iyileştirilmesi için bilgi teknolojileri altyapısının ve uygulamalarının geliştirilmesinde kamu sektörünü desteklemiştir (Poonsiri, 2017:50-51). Böylece Ulusal Sağlık Politikasının temel hedeflerinden olan sağlık hizmetlerini modernleştirmek için bilgi teknolojilerinin kullanımı politikası, danışmanlık şirketlerine Kipping’in (2003: 26-27) danışmanlık hizmetlerinde üçüncü dalga olarak adlandırdığı ‘bilgi ve iletişim’ dönemi için fırsat penceresi açmıştır.
i. Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM)
BM Proje Hizmetleri Ofisi (UNOPS) tarafından Sağlık Bakanlığı TSİM projesini hayata geçirme görevi Deloitte&Touche’a verilmiştir. Bu proje; kamu ve özel sektör için temel sağlık bilgilerini toplama, toplumun sağlık durumunu izleme, sağlık hizmet ihtiyaçlarını belirleme ve yönlendirme gibi amaçlarla kurgulanmıştır.
Tablo 2’de görüldüğü gibi, üç fazdan oluşan proje 1995 yılında başlamış ve 1997 yılında tamamlanarak Bakanlık merkez teşkilatı ve illerde kullanılmaya başlanmıştır. 1995 yılında 79 ilde istatistik veritabanının oluşturulması için DB kaynaklarından 2,2 milyon dolar bedelle, uluslararası ihale yöntemi ile 859 donanım ve 978 yazılım satın alınmıştır (Sağlık Bakanlığı, 1998). 1997 yılında yıllık bakım sözleşmeleri imzalanarak (Deloitte&Touche, 1997a) sistemin yönetimine devam edilmiş ve takip eden yıllarda farklı sürümlerle program geliştirilmiş olup (Deloitte&Touche, 1999), günümüzde de kullanılmaya devam etmektedir.
Tablo 2. TSİM Projesi Danışmanlık Hizmetinin Aşamaları ve Bütçesi
Aşamalar Fazın Adı Tarihler Tutarı
1. Faz
Bilgisayar altyapısının kurulması ve eğitimler (Pilot il Kırıkkale’de bilgisayar ağı kurulması ve 63 ile yaygınlaştırılması)
16 Ekim 1995-18 Haziran 1996
4,1 milyon $ 2. Faz
TSİM/İSM Yazılım geliştirme
ve Test 27 Eylül 1996-29 Ocak 1997
TSİM/SB Yazılım geliştirme
ve Test 29 Temmuz 1996-29 Ocak 1997
3. Faz TSİM Uygulama, Eğitim ve
Destek 1 Haziran 1996-15 Ekim 1997
Kaynak: (Deloitte&Touche, 7 Ağustos 1996).
ii. Tekdüzen Muhasebe Sistemi (TDMS)
Türkiye’de 1994 yılında muhasebe uygulamalarında standart oluşturmak amacıyla Tekdüzen Muhasebe Sistemine geçilmiştir. Bu doğrultuda Sağlık Bakanlığı pilot hastanelerinde finans ve muhasebe süreçlerini tasarlamak ve geliştirmek için BM Proje Hizmetleri Ofisi (UNOPS) ile Deloitte&Touche arasında 680 bin dolar karşılığında 30 Nisan 1997 tarihinde sözleşme imzalanmıştır. Proje;
sistem analizi, finans ve genel muhasebe, maliyet muhasebesi, bütçeleme ve yönetim raporlama uygulamalarının tasarımı ve geliştirilmesi ile yazılım ve donanım teknik şartnamelerinin belirlemesi konularını kapsamaktaydı (Deloitte&Touche, 1997b). Mayıs 1997’de pilot olarak seçilen Eskişehir ve Bilecik Devlet Hastanelerinde daimi bir çalışma ofisi kurularak sistemin işlevsel tasarım ve hazırlık çalışmaları yapılarak (SPGK, 1997: 53) çalışma altı aylık bir sürede tamamlanmıştır. TDMS, 1999 yılından beri Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermayeli işletmelerde kullanılmaya devam etmektedir.
iii. Proje Mali Yönetim Sistemi
Sağlık Bakanlığı tarafından giderek çeşitlenen DB projelerinin kontrolü, izlenmesi ve raporlanmasının zorlaşması nedeniyle bu sürecin bir yazılım ve destek programı ile yürütülmesi ihtiyacı hâsıl olmuştur. Aynı zamanda DB tarafından da şart koşulan ‘Proje Mali Yönetim Sistemi’ projesini tasarlamak, geliştirmek ve uygulamak işi Deloitte&Touche’a verilmiştir. Proje; etkin ve verimli bir proje mali yönetim sistemi geliştirilmesi, projelerdeki ilerlemeyi izleme, hazır bir muhasebe paketinin uygulanması, finansal olmayan proje
verilerini sisteme entegre etme gibi faaliyetleri kapsamaktaydı. 4 Aralık 2000 tarihinde başlayan ve 50 bin dolar tutara sahip olan proje, 2001 yılsonunda tamamlanmıştır (Deloitte&Touche, 2001: 6).
Yine İkinci Sağlık Projesi kapsamında DB finansal desteği ile insan, malzeme, finans, ilaç ve eczacılık verilerinin yönetimi için 1 Eylül 1997’de Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi (ÇKYS) çalışmaları başlatılmıştır (SB, 2004a: 28). Bu çerçevede Türk sağlık sektörünü bilgi teknolojileri alanında danışmanlık hizmeti almaya, teknik uzmanlık bilgisine sahip personel eksikliği ile kaynak yetersizliğinin sevkettiği belirtilebilir. Bu durum, hem DB ikraz anlaşmaları ile getirilen zorunlu bir koşulsallığı hem de iç kapasite yetersizliği nedeniyle rızaya dayalı bir araçsallığı içermektedir. Deloitte&Touche tarafından gerçekleştirilen bu projelerde, örgüt içinde bilgi teknolojilerin kullanımının işlem maliyetlerini azalttığı ve hizmet sunumunu daha verimli hale getirdiği düşünüldüğünde, danışmanlık hizmetinin kamusal bir değer yarattığı söylenebilir.
1990’lı yılların başından itibaren Türkiye’de sağlık sektörü politikalarının belirlenmesi sürecinde gerekli kararların alınmasında ve sağlık hizmetleri ile ilgili finansal verilerin kullanılmasının sağlanması için Ulusal Sağlık Hesapları projesi uygulamaya karar verilmişti. Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansman reformu için altyapı teşkil edecek bir analiz için 2001 yılında ihaleye çıkılmıştır.
Ulusal sağlık hesapları projesi için istenen danışmanlık hizmetleri kapsamında Deloitte&Touche Danışmanlık firması da (Alman BASYS firması ile) ‘Ulusal Sağlık Hesaplarının Geliştirilmesi için Danışmanlık Hizmetleri’ için teknik teklif sunmuştur (Deloitte&Touche, 2001). Ancak ihale Hacettepe Üniversitesi ile Harvard Halk Sağlığı Okulu’nun oluşturduğu konsorsiyum tarafından kazanılmış ve 1999-2000 yılları kapsayan ‘Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması’ söz konusu konsorsiyum tarafından gerçekleştirilmiştir (SB, 2004b).
Birinci ve İkinci Sağlık Projelerindeki Diğer Danışmanlık Firmaları
DB finansmanında yürütülen Birinci ve İkinci Sağlık Projeleri döneminde reform bileşenlerinin hızlıca hayata geçirilebilmesi için sıklıkla danışmanlık hizmetlerinden yararlanılmıştır. Hizmet sunumundan yönetim alanına, sağlık insan gücünden sağlık bilgi sistemlerine kadar birçok alanda yürütülen projelerde uluslararası danışmanlık firmaları ile ortak işbirliğine gidilmiştir.
Bu dönemde dikkat çeken firmalardan biri, Amerikan danışmanlık firması olan ve sıklıkla USAID ile birlikte çalışan Management Sciences for Health’dır.
Firmanın ilk olarak 1990’lı yılların başlarında Sağlık Enformasyon Sistemi çalışmalarının planlanması aşamasında Sağlık Bakanlığına danışmanlık hizmeti
verdiği görülmektedir (SB, 1993a: ii). Yine bu dönemde USAID’in teknik desteği ile yürütülen ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetleri çalışmalarında da Management Sciences for Health aktif rol almıştır. BM Nüfus Fonu (UNFPA) desteğiyle Türkiye’de 1984 yılından sonra hızlanan ve 1988-1994 döneminde ülke programı haline dönüşen nüfus çalışmaları, firmanın Türkiye’deki temel çalışma alanlarından olmuştur. 1990’lı yılların başından itibaren pilot Sağlık Bakanlığı ve SSK hastanelerinde aile planlanması hizmetlerinin kalitesini ölçmek amacıyla çalışmalar başlatılmıştır. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Genel Müdürlüğü ile USAID arasındaki işbirliği çerçevesinde 1998 yılından itibaren Measure 2 Projesi ve Management Sciences for Health kuruluşunun mali ve teknik desteği ile kalite araştırmaları yapılmıştır. 1998-2001 yılları arasında İstanbul, Adana ve İçel illerinde yapılan araştırmalarda USAID’nın Türkiye programının izleme değerlendirme planı için temel başlangıç verilerinin toplanması ve USAID’nın birlikte çalıştığı kuruluşlara üreme sağlığı programlarını yönetmeye ve teknik yardım ihtiyaçlarının belirlenmesine yardımcı olacak bilgiyi sağlamak hedeflenmiştir (SB, 2002: 3). İlki 1998 yılında yapılan çalışma (MoH and MSH, 1999), 2000 yılında tekrar edilerek eksiklikler kontrol edilmiş ve yapılan girişimlere yönelik saha araştırmaları yapılmıştır. Bu araştırmalar, hem beş yılda bir yapılan ‘nüfus ve sağlık araştırmaları’ için hem de Türkiye’de üreme sağlığı ve aile planlaması konularında kalitenin yükseltilmesi, hizmet veren personelin kapasitelerinin güçlendirilmesi, hizmetlerin geliştirilmesi, yaygınlaştırılması ve sürekliliğinin sağlanması noktasında katkı sağlamıştır (Mathias et al, 2001:
2-3). Yine bu dönemde firma tarafından eğitim programlarının nasıl başarı ile yürütülmesi gerektiği ile ilgili kurslar ve seminerler düzenlenmiştir (SPGK, 1997:
33).
1990’lı yıllarda piyasa tarzı örgütsel ve yönetsel reform düşüncesi olan desantralizasyon hedefi doğrultusunda kamu sağlık tesislerinin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi amacıyla Priva danışmanlık firması tarafından çalışmalar yapılmıştır. 1992 yılından beri yürütülen faaliyetler ve simülasyonlarla bir ‘sağlık işletmesi modeli’ geliştirilmeye çalışılmıştır. 1998 yılında seçilen pilot hastanelerde uygulanan simülasyon modeli ile ilaç ve malzeme, personel ve ücret, yatırım ve talep gibi birçok parametreye dayanarak hastanelerin gelir ve karlılığının nasıl değişeceği gösterilmiştir (Priva, 1998: 2-7).
İkinci Sağlık Projesi kapsamında danışmanlık hizmeti alınan bir başka firma ise İsrail kökenli bir firma olan ve başta Brezilya, Bulgaristan, Macaristan, Cezayir, Polonya, El-Salvador gibi ülkelerde birçok DB projesinde sağlık ve eğitim gibi alanlarda danışmanlık hizmetleri veren (https://finances.worldbank.org/
resource/, 01.02.2020) Marmanet Organizasyon ve Proje Yönetimi Şirketidir. Söz konusu firma, Braun Hebrew Üniversitesi-Hadassah Halk Sağlığı Yüksekokulu
ve Bilkent Üniversitesi İşletme Fakültesi –Meteksan Sistem A.Ş. den oluşan konsorsiyum ile ‘Sağlık Hizmetleri ve Hastane Yönetimi Eğitim Programları’
düzenlenmesi ihalesini kazanmıştır. Sağlık Bakanlığı Proje Koordinasyon Birimi adına DB ile firma arasında 21 Ağustos 2001 tarihinde sözleşme imzalanmıştır.
Sağlık yönetim kapasitesinin geliştirilerek sağlık hizmet sunumunun etkinliğinin ve verimliliğinin artırılmasını hedefleyen bu programla2, Bakanlık ve İl Sağlık müdürlüğü yöneticilerine Sağlık Hizmetleri Yönetimi Eğitimi, hastane yöneticileri ile diğer merkez/taşra yöneticilerine ise Hastane Yönetimi Eğitimi düzenlenmiştir (MoH, 2001: 3).
1990’lı yıllardaki reform girişimleri, daha önce de belirtildiği gibi, sadece bu alanlarla sınırlı kalmamış; birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği, insangücü yönetimi, merkez teşkilatının yeniden yapılandırılması ve sağlık hizmetlerinin finansmanı da reform nesnesi olarak belirlenmiştir. Sağlık hizmetlerinin piyasa ekonomisi ile uyumlaştırılmasında stratejik bir politika aracı olarak sağlığın finansmanına ise özel önem verilmiştir. Türk Hükümeti ile DB arasında 5 Mayıs 1994 tarihinde imzalanan kredi anlaşması doğrultusunda Hazine ve Dış Ticaret Müsteşarlığı tarafından “Sağlık Finansmanı Politika Seçenekleri Araştırması” Avustralya Sağlık Sigortası Komisyonu’na ihale edilmiş ve çalışma 1995 yılında tamamlanmıştır (The Health Insurance Commission of Avustralia, 1995: 1). ‘Politika’ ve ‘sosyal güvenlik kurumları” şeklinde iki bölümden oluşan çalışmada temel olarak Türkiye’de mevcut sağlık sisteminin
‘mali açıdan sürdürülemez’ olduğu, çözüm için de GSS’nin hayata geçirilmesi ve sağlık kurumlarının yönetiminde reform yapılması önerilmiştir. Ancak bütün bu reform çabaları sonucu hazırlanan kanun taslakları, iktisadi ve siyasi istikrarsızlıkların yarattığı kriz ortamında yasalaşamamış ve sonuçsuz kalmıştır.
Bu nedenle, genel hatlarıyla danışmanlık hizmetlerinden de istenilen verimin alındığı söylenemez. Aynı biçimde Bağımsız Değerlendirme Grubu tarafından DB ülke yardımlarının değerlendirildiği bir raporda (2005: 46-47), DB finansal desteği ile yürütülen sağlık projelerinin Türkiye’de sağlık göstergeleri üzerinde önemli bir etkisi olmadığı dile getirilmiştir.
2002 yılında iktidar değişikliği sonrası 2004 yılında uygulanmaya başlayan
‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ da yine DB ikraz anlaşmaları ile finansal açıdan desteklenmiştir. İki fazdan oluşan projenin ilk fazı, 2004 yılında ‘Sağlıkta Dönüşüm Programına Destek Projesi’ ikinci fazı ise 2009 yılında ‘Sağlık Sektörünün Yeniden Yapılandırılmasına Destek Projesi’ şeklinde kredi anlaşmaları ile finanse edilmiştir. Bu yıllarda gözlemlendiği kadarıyla üniversitelerden (Hacettepe Üniversitesi, Başkent Üniversitesi gibi) bireysel yerli danışmanlardan (Coşkun Can Aktan gibi) ve yerli danışmanlık firmalarından (G&G Consulting gibi) yararlanılmıştır.
McKinsey- Politika Laboratuvarı ve Stratejik Plan Çalışmaları (2016-2017) DB ile Türk Hükümeti arasındaki son yapısal uyum kredisi ise 26 Kasım 2015 tarihinde imzalanan 8531-TR numaralı ikraz anlaşması uyarınca ‘Sağlık Bakanlığı ile Sağlık Sisteminin Güçlendirilmesi ve Desteklenmesi Projesi’dir. 134,3 milyon dolarlık bir bütçeye sahip olan Proje, Kasım 2016-Aralık 2020 dönemini kapsamaktadır. Proje kapsamında Sağlık Bakanlığı 2018-2022 Stratejik Planının hazırlanması ve Sağlıkta Dönüşüm Programının ikinci fazının geliştirilmesi için program hazırlanması işi, McKinsey danışmanlık firmasına verilmiştir.
Danışmanlık hizmeti kapsamında Türkiye’deki tüm sağlık tesislerinin analizi, birinci basamak sağlık hizmetlerinde dönüşüm, sağlık bilgi sistemlerinin analizi, performans yönetim sisteminin tasarlanması ve KÖO modeli ile inşa edilen şehir hastanelerinin yönetim sisteminin iyileştirilmesi (operasyonel mükemmellik, personel gereksinimi, hizmet kalitesi) çalışmaları yer almıştır.
İlk olarak Bakanlığın çeşitli iç ve dış birimlerinin (Bakanlık ve taşra teşkilatı yöneticileri, saha koordinatörleri, dernek temsilcileri gibi) katılımı ile 2016 Aralık ayında McKinsey danışmanlık firmasının eşgüdümünde politika (keşif) laboratuvarı çalıştayları yapılmıştır. Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri, sağlık okuryazarlığı ve sağlıklı yaşam ile acil servisler gibi çeşitli alanlarda gruplar oluşturularak paydaş birimlerin beklentileri ve önerileri tartışılmıştır. Böylece sağlık sektöründeki mevcut sorun alanlarının çözümüne yönelik sistemin nasıl kurgulanması gerektiği ile ilgili stratejik yol haritası belirlenmeye çalışılmıştır.
Bu laboratuvar çalışmaları sonucunda da Sağlık Bakanlığı Stratejik Planının (2018-2022) hazırlık süreci başlatılmış ve Bakanlık birimleriyle de çalıştaylar ve toplantılar düzenlenmiştir. Ancak 2017 yılı ortalarında Bakanlıkta yaşanan yönetim değişikliği nedeniyle çalışmalar tamamlanamamıştır. Sağlık Bakanlığı tarafından McKinsey Danışmanlık firmasından ‘sağlık yönetimi hizmetleri’
adı altında alınan bu danışmanlık hizmeti için, DB tarafından 20 Nisan 2017 tarihinde 1.776.250 dolar, 8 Ağustos 2017 tarihinde ise 988.000 dolar ödeme yapılmıştır (UNDP, 2020). Çalışmanın istenilen düzeyde nihayete erdirilemediği düşünüldüğünde bu danışmanlık hizmeti karşılığında ödenen 2.7 milyon dolar tutarın karşılığında kamusal bir katma değerin üretilemediği görülmektedir. Bu olgu bazı durumlarda uluslararası firmalara yüksek danışmanlık ücreti ödemek yerine iç danışman kullanımının daha maliyet-etkin bir çözüm olabileceği gerçeğine örnek teşkil edebilir.
Genellikle siyasetçiler, kamu sektörü reformu bağlamında danışmanların tavsiyelerini yerine getirme noktasında bir isteklilik göstermektedir. Ancak bazen danışmanların değer katabileceği birçok iş varken, iç siyaset ve bürokrasi yüzünden istenilen ortamın yaratılamaması nedeniyle elde edilmek istenen
sonuçlara ulaşılamamaktadır. Siyasal ve yönetsel istikrarsızlıklar veya yapısal bir değişim durumunda ortaya çıkan bürokratik direnç firmaların tavsiyelerinin hayata geçmesini engelleyebilmektedir. (Poonsiri, 2017: 54). Bazen de Lapsley ve Oldfield’ın (2001: 531-532) tartıştığı gibi, dış danışmanlar genellikle içsel bilgilerden büyük ölçüde yararlanırlar ve kuruma zaten bildikleri şeyleri anlatırlar. Sıklıkla olmasa da yönetimin kendi fikirlerinin yeniden paketlenmiş bir versiyonunu satar veya uygularlar. Kanımızca McKinsey’den alınan danışmanlık hizmetinde bu iki durumun birarada yer aldığı ileri sürülebilir. Bununla birlikte firma bu durumu fırsata çevirerek elde ettiği veriler ve deneyimlerle sektörün durumu, sağlık harcamaları, trendler, kamu ve özel sağlık kuruluşlarının durumunu analiz ederek 2017 Aralık ayında TOBB’a ‘Türkiye Sağlık Sektörüne Genel Bakış’ adlı bir rapor hazırlamıştır (TOBB, 2017).
Sonuç
Yönetim danışmanları, kamu sektöründeki yönetim pratiklerini yeniden düzenleme sürecinde kilit rol oynamışlardır. 19. yüzyılın sonlarında gelişmeye başlayarak bir endüstri haline gelen danışmanlık sektörü, neoliberal reformların etkisiyle 1980 sonrası olağanüstü bir büyüme göstermiştir. Bu gelişmeye dünya genelinde yaygınlaşan özelleştirme düşüncesi ile YKİ reformlarının benimsenmesi ve uygulanması isteği ortam oluşturmuştur. Bu süreçte uluslararası danışmanlık firmaları, özellikle gelişmiş ülkelerin ve uluslararası örgütlerin yardım pazarından kısa vadeli, projelendirilmiş işlerle kendilerine fayda sağlamışlardır. Sektörel düzeyde bakıldığında ise kamu sağlık hizmetlerinin reformunda danışmanlık firmaları, reform altyapısının hazırlanması ve uygulanmasının önemli aracıları veya tedarikçileri olmuşlardır. Özel sektör yönetim düşüncesi ve çalışma pratiklerinin (verimlilik, esneklik gibi) benimsenmesinden bilgi sistemlerinin kurulması ve işletilmesine, proje yönetiminden stratejik planlamaya kadar birçok alanda değişim ve dönüşüm ajanı olarak rol almışlardır.
Türkiye’de ise dünyaki gelişmelere koşut biçimde 1980 sonrası ofis açmaya başlayan bu firmalar, kapitalist dünya ekonomisi ile derinden bütünleşmeyi hedefleyen neoliberal politikaların etkisiyle faaliyetlerini artırmışlardır. Sağlık alanında da USAID’in finansal desteği ve DB’nin yapısal uyum kredileri ve ikraz anlaşmaları ile sağlık reformu projelerinde kendilerine yer bulmuşlardır. Tablo 3’te görülen DB destekli reform projelerinde bu firmaların teknik danışmanlık hizmetlerinden yoğun bir şekilde yararlanılmıştır. 1990 yılında Price Waterhouse tarafından hazırlanan ‘Türkiye Sağlık Sektörü Masterpan Etüdü’ ile sağlık reformunun stratejik ve örgütsel düşünsel temeli oluşturulmaya çalışılmıştır.
1990’lı yıllarda ise bilgi ve iletişim altyapısı eksikliğinin giderilmesi amacıyla Deloitte&Touche’dan alınan ve kısmen başarılı olan danışmanlık hizmeti ise iki
tür ihtiyacı karşılamaya yönelikti. Birincisi, karar vericilerin ve politika yapıcıların sağlık işletmeleri üzerinde kontrolü sağlayabilmeleri için gerekli verilerin elde edilebilmesi sağlamak, ikincisi ise TSİM, TDMS ve ÇKYS gibi bilgi teknolojilerinin kullanılması sayesinde örgütlerin değer zinciri analizi ile rekabet üstünlüğü elde edecek temel yeteneklerini ve dinamiklerini ortaya çıkartabilmekti. Böylece özerk sağlık işletmeleri modelinin hayata geçirilmesi ve zaman içinde kamu hastanelerinin özelleştirilmesinin önkoşulları sağlanabilecekti. Son dönemdeki McKinsey olgusu ise Sağlık Bakanlığı Stratejik Planı aracığıyla piyasa tarzı yöntem ve tekniklerin içselleştirilmesi ve kurumsal politikalar haline getirilmesi girişiminin somut bir örneğidir.
Tablo 3. Sağlık Sektöründe Kullanılan Dünya Bankası Kredileri
Proje Şekli Proje Adı Başlama Tarihi Kapanış
Tarihi Bütçesi ($) Özel Yatırım
Kredileri
Birinci Sağlık Projesi 11.05.1989 31.12.1998 75.000.000
İkinci Sağlık Projesi 22.09.1994 31.12.2004 150.000.000
Temel Sağlık Hizmetleri Projesi 24.06.1997 30.06.2001 18.635.000 Program
Uyum Kredileri
Sağlıkta Dönüşüm Projesi (1.Faz) 20.05.2004 31.12.2009 42.412.639
Acil Yardım (İyileştirme Kredisi)
Kuş Gribi ve İnsana Tesir Eden Salgına
Karşı Hazırlık ve Mücadele Projesi 24.04.2006 31.12.2011 14.778.000
Program Uyum Kredileri
Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu projesi (Sağlık Sektörünün Yeniden Yapılandırılmasına Destek Projesi) (2. Faz)
11.06.2009 31.05.2015 71.000.000
Program Uyum Kredileri
Sağlık Sisteminin Güçlendirilmesi ve
Desteklenmesi Projesi 26.11.2015 31.12.2020 134.300.000
Toplam 510.250.639
Yönetim danışmanlığı alanında uluslararası danışmanlık firmaları, stratejik olarak kamu politikalarına özel önem vermekte ve özellikle kamu politikaları yapım sürecinde ‘uluslararası modelleri’ ve ‘iyi uygulama örnekleri’ni yenilikçi bir yaklaşımla sunmaktadırlar. Nitekim bu firmalar, sağlık hizmetlerinin yönetimi ve örgütlenmesini sektörün tüm paydaşlarını kapsayacak şekilde bütüncül şekilde dönüştürmekte ve hatta bir bütün olarak sistemin geleceğinin şekillendirmeye çalışmaktadır. Örneğin, PwC ve Ernst&Young’ın sağlık alanında KÖO modeli bir politika transferi nesnesi haline getirme girişimi (PwC, 2010; Ernst&Young, 2016);
