Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi : Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği

Muzaffer Eskiocak Mehmet Zencir

Cavit Işık Yavuz Binali Çatak

Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi :

Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği

Kapitalizmin Krizi ve Sağlık, Ankara, 01.10.2011

Giriş ve Amaç

 Türkiye’de 24 Ocak 1980 kararları ile başlayan neoliberal  sisteme entegrasyon hedefli yeniden yapılanma süreci  sağlık alanında  T.C. Hükümeti ile Dünya Bankası 

anlaşmaları çerçevesinde hizmetlerin piyasalaştırılması  doğrultusunda yol almaktadır.  “Yaygın, Erişimi Kolay ve  Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi: Güçlendirilmiş Temel  Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği”  hedefi Sağlık 

Bakanlığı’nın 2003’te yayınladığı Sağlıkta Dönüşüm  Programı (SDP) nın ögelerinden biridir.  Bu çalışmanın  amacı; birinci basamak sağlık hizmetlerini dönüştürme  sürecindeki uygulamaları değerlendirmektir.

Sağlık Sektörü Reformu:

Dünya Bankası

Amaçlar Stratejiler

 Verimlilik, etkililik (Efficiency)

 Hakkaniyet



Kalite ,Kullanıcı/ Tüketici memnuniyeti

 Yerelleştirme

(decenralization)

 Taşeronlaştırma (outsourcing)

 Emekgücü maliyetini azaltma (downsizing)

 Yeniden yapılandırma (re-enginering)

 Gereksinime göre planlama

 Dezavantajlılara erişim

 Çalışan-kullanıcı etkileşimi

Dussault G, Rigoli F. J The Interface Between Sector Reform and Human Resources  in Health, HNP, Worldbank, 2003

Yerelleştirme



Delegasyon: Sorumluluğu örgütün daha alt birimine (il müdürlüğü) aktarma



De-konsantrasyon: Sorumluluğu yönetsel birimin daha alt düzeyine (bölge kalkınma ajansı, istatistik bölge düzeyi, İl özel idaresi, belediye) aktarma



Devolusyon: Sorumluluğu daha alt politik güce aktarma



Özelleştirme: Sahipliği kamudan özel sektöre aktarma

Gereç ve Yöntem

 SDP kapsamında yürütülen Aile Hekimliği uygulaması, Dünya

Bankası yaklaşımı ile

(desantralizasyon, taşeronlaştırma, emek gücü maliyetini azaltma, yeniden

yapılandırma, gereksinime göre planlama- dezavantajlılara erişim ve çalışan-kullanıcı

etkileşimi

yönelik düzenlemeler TBMM, bakanlıkların -başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere- ürettiği mevzuat; bu mevzuatlara yönelik yapılan çalışmalar ve alan araştırma raporlarından bilgiler elde edilmiştir.

Bulgular

Yerelleştirme

 İlçe sağlık yönetimleri, Bölge sağlık yönetimleri, tasarı aşamasındadır; Kalkınma ajansları kurulmuştur

 Aile hekimi/Aile Sağlığı elemanları sözleşmelerinin İl

yönetimince yapılması, açık pozisyonlar için AH/ASE alım yapılması, diğer çalışanların il içi hareketinin il yönetimince yapılabilmesi sağlanmıştır.

 Hizmet satın alma, temel teminat paketi içeriğini belirlemede SGK’nun yetkilendirilmesi sağlanmıştır.

Yerelleştirme



Maliye Bakanlığı’nın, Aile Hekimlerini “serbest meslek erbabı ” olarak vergilendirmesi, Zorunlu Mali

Sorumluluk Sigortası Primimin tümünü ödemek

zorunda bırakması ile özel hekimlik statüsü ile çalışma tescillenmiştir.



Mekan ve kullanılan demirbaş malzemeler için aile hekimleri tarafından kiralar ödenmektedir. Aile

hekimleri özel statü kabul edilerek kötü hekimlik

uygulamaları için zorunlu mali sigorta bedelinin tümü

aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır.

Yerelleştirme



İstatistiki bölgeler yapılandırılmıştır.



İl Özel idareleri güçlendirilmektedir.



Belediyeler vergi toplamakta, sağlık hizmeti üretmektedir.



Sağlık hizmetleri bakanlıklar ve yerel idareler arasında

paylaşılmıştır.

Koruma

Kişiye yönelik

Topluma Yönelik Temel Sağlık Hizmetleri/ sağlığın

belirleyenlerine yönelik hizmetler

Toplum kalkınması çalışmaları

Aşılama

Erken tanı ve tedavi Beslenmeyi düzenleme DÖB/DSB/15-49 yaş ve yaşlı,Büyüme ve Gelişme izlemi Sağlık eğitimi AP

İlaçla koruma

Okul sağlığı hizmetleri Portör muayenesi

Evlenme muayenesi İşçi-işe giriş muayenesi Bul hast.kontrolü

Su denetimi

Oyuncak denetimi Sağlık eğitmi Adli tabiplik

Hava kirliliği Gürültü

Gıda denetimi Zoonotik hast

Pestisidler

Temiz ve yeterli Su sağlama

Atık yönetimi İşyeri denetimi GSM

Sosyal Güvenlik kurumu

Aile Sağlığı Merkezi/

Özel Sağlık Kuruluşu

Sağlık Bakanlığı Toplum Sağlığı Merk.

Çevre Orman ve Şehircilik Bak.

ÇOB İl Md.

Gıda, Tarım ve

Hayvancılık Bak.

TKB İl Md

Yerel

Yönetimler

Taşeronlaştırma



Hizmet satın alma yoluyla hizmetli, önbüro çalışanı

istihdamı, laboratuvar, görüntüleme, tıbbi atıkların yönetimi hizmet alımı, Aile Hekimliği Bilgi Sisteminin (AHBS)

yazılımına erişim yolu açılmıştır.

Emekgücü maliyetini azaltma

 Aile Hekimliği pozisyon sayısı yasada öngörülenden 4391-9306 daha azdır.

 Esnek çalışma, ASM/TSM görevlerinde AH katkısı yapılandırılmıştır.

 Cari yardımı ASM sınıflamasına göre dağıtımda yardımın % 100’ünü alabilecek ASM neredeyse yoktur.

 Boş Aile Hekimi pozisyonlarını doldurmak için süre sınırı 1 aydan 3 aya çıkarılmıştır.

 Tavanı belli ücretten, negatif performansa göre ödemede kesinti ile ücretlendirme yapılmaktadır.

Yaygınlık/ Sayıca yeterlilik

Türkiye’de Aile Hekimliği Pozisyon Sayısı ve Toplum Sağlığı Merkezleri Sayı ve Nüfusa Göre Dağılımı

TUIK 2010

ADNKS Nüfus

Aile hekimi pozisyon sayısı

Pozisyon başına nüfus

Bin kişi başına pozisyon

Aile sağlığı merkezi

ASM başına nüfus

73722988 20 183 3 653 0,27 6 330 11 647

Emekgücü maliyetini azaltma (Downsizing):

Esirgenen AH pozisyon sayısı: 4391-9306 İstihdam edilmeyen Hekim: 4391-9306 İstihdam edilmeyen ASE : 4391-9306

Yeniden yapılandırma



Aile Sağlığı Merkezleri yapılandırılmıştır.



Toplum Sağlığı Merkezleri yapılandırılmıştır.



Evde bakım hizmetleri örgütlenmektedir.



Yerinde sağlık hizmeti planlanmaktadır.



Entegre sağlık hizmetleri örgütlenmektedir.

Gereksinime göre planlama

???????????

Dezavantajlılara erişim



Hastanelerde doğmuş ancak Aile hekimlerine kaydı

yapılmamış bebeklerin Aile sağlığı Merkezleriyle

ilişkilendirmesine yönelik çalışma, 2011 yazında

yürütülmüştür.

Çalışan kullanıcı etkileşimi



Hekim seçme özgürlüğü ile Aile hekimi değiştirilebilmektedir.



Sağlık Bakanlığınca Özel Şirkete Memnuniyet araştırması yaptırılmıştır.



Hasta hakları takibi için hastanelerde bürolara hekim

davranışı/uygulaması şikayetleri mekanizması kurulmuştur.

Aile Hekimliği Uygulamasında Hasta ve Çalışan Memnuniyeti

Çalışmaları:

Birinci Basamak Sağlık

Hizmetlerinde hasta ve çalışan memnuniyetindeki değişimi değerlendirmek amacıyla, Aile Hekimliğine geçecek olan illerde uygulamaya geçilmeden en az 2 ay öncesinde ve sonrasında 6 ay aralıklarla hizmet sunanlara ve hizmet kullanıcılarına yönelik memnuniyet çalışmaları

yapılmaktadır

Güler yüzlü hizmet?

Özel sektöre ısmarlanan memnuniyet araştırmasının editörü,Sağlık bakanı!

Teşekkür

Özel sektöre ısmarlanan memnuniyet araştırması!

Sonuç ve Öneriler



Sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması süreci Dünya

Bankası kılavuzluğunda ilerlemektedir. Sözleşmeli esnek çalışma, performansa dayalı ödeme, hizmetlerde ve

ekipte parçalanma, maliyet azatlımı, kullanıcı

memnuniyeti sağlama alanın belirleyicileri olmuştur.

Piyasalaşmanın sağlık hakkının gerçekleşmesine, sağlık emekgücünün sosyo-ekonomik güvenliğine yönelik

tehditlerine etkisini izleme amaçlı bilimsel çalışmalar

yürütülmelidir.

Erişim

Hanede gelir getirici işi olan kişi sayısına göre sağlık hizmetinden yararlanma durumu

Son 6 ayda sağlık

hizmetine ihtiyaç duyup da alamadığınız oldu mu?

Hanede gelir getirici işi olan kişi sayısı Yok veya 1

kişi

2 ve daha fazla kişi

Toplam

Sayı % Sayı % Sayı %

Evet 51 89,5 6 10,5 57 100

Hayır 193 71,7 76 28,3 269 100

X²=7,850 p=0,005

Eskiocak M ve Ark, EDİRNE’DE AİLE HEKİMLİĞİNİN 3. YILINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN KULLANIMI -2009, Halk sağlığı Kongresi, 2010

 Son 6 ayda sağlık hizmetine ihtiyaç duymasına karşın alamayanlar 57 (% 17) kişidir.

 Nedenleri: 3’ü (% 6,1) işten izin alamadığını,6 ‘sı (% 12,2)

ulaşım zorluğu yaşadığını, 9’u (% 18,4) muayene paralı olduğu için, 2’si (% 4,1) tetkikler pahalı olduğu için, 8 ‘i (% 16,3) ilaçlar paralı olduğu için, 3’ü (% 6,1) muayene için bekleme zamanının olmaması, 18’ (% 36,7) diğer nedenleri söylemiştir.

Eskiocak M ve Ark, EDİRNE’DE AİLE HEKİMLİĞİNİN 3. YILINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN KULLANIMI -2009, Halk sağlığı Kongresi, 2010



Gezici hizmet sunulması gereken bölgede

yaşayanların %73'ü son bir ayda köylerine aile hekimi veya aile sağlığı elemanının gelmediğini ifade etmiştir.



Katılımcıların %26,7'si gereksinimi olduğu halde doktora gidemediğini belirtmektedir

(Alkoy S, Aile Hekimliği Pilot Uygulamasının Üçüncü Yılında Eskişehir'deGBP ve AÇS Hizmetlerinin ve Sağlık Hizmet Kullanma Davranışının Değerlendirilmesi, PHK, 2009).

Yaygınlık

TUIK 2010

ADNKS Nüfus

Toplum sağlığı merkezi

İllere göre

TSM başına nüfus (min- ort-maks)

73722988 986 15418-74 770- 331158

Toplum Sağlığı Merkezlerinde İstihdam, 2008, Edirne

Edirne genelinde mevzuata göre istihdam:

 karşılanmayan pratisyen hekim iş gücü %77.

 karşılanmayan diş hekimi % 94

 karşılanmayan Sağlık memuru iş gücü % 26

 karşılanmayan çevre sağlığı teknisyeni iş gücü % 59

 karşılanmayan hemşire iş gücü % 38

 fazla istihdam edilen ebe iş gücü % 72

Kandemir B, Edirne’ de Toplum Sağlığı Merkezlerinin Personel ve İşlev Açısından Değerlendirilmesi, 2008, Yüksek lisans Tezi, 2010