Muzaffer Eskiocak Mehmet Zencir
Cavit Işık Yavuz Binali Çatak
Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi :
Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği
Kapitalizmin Krizi ve Sağlık, Ankara, 01.10.2011
Giriş ve Amaç
Türkiye’de 24 Ocak 1980 kararları ile başlayan neoliberal sisteme entegrasyon hedefli yeniden yapılanma süreci sağlık alanında T.C. Hükümeti ile Dünya Bankası
anlaşmaları çerçevesinde hizmetlerin piyasalaştırılması doğrultusunda yol almaktadır. “Yaygın, Erişimi Kolay ve Güler Yüzlü Sağlık Hizmet Sistemi: Güçlendirilmiş Temel Sağlık Hizmetleri ve Aile Hekimliği” hedefi Sağlık
Bakanlığı’nın 2003’te yayınladığı Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) nın ögelerinden biridir. Bu çalışmanın amacı; birinci basamak sağlık hizmetlerini dönüştürme sürecindeki uygulamaları değerlendirmektir.
Sağlık Sektörü Reformu:
Dünya Bankası
Amaçlar Stratejiler
Verimlilik, etkililik (Efficiency)
Hakkaniyet
Kalite ,Kullanıcı/ Tüketici memnuniyeti
Yerelleştirme
(decenralization)
Taşeronlaştırma (outsourcing)
Emekgücü maliyetini azaltma (downsizing)
Yeniden yapılandırma (re-enginering)
Gereksinime göre planlama
Dezavantajlılara erişim
Çalışan-kullanıcı etkileşimi
Dussault G, Rigoli F. J The Interface Between Sector Reform and Human Resources in Health, HNP, Worldbank, 2003
Yerelleştirme
Delegasyon: Sorumluluğu örgütün daha alt birimine (il müdürlüğü) aktarma
De-konsantrasyon: Sorumluluğu yönetsel birimin daha alt düzeyine (bölge kalkınma ajansı, istatistik bölge düzeyi, İl özel idaresi, belediye) aktarma
Devolusyon: Sorumluluğu daha alt politik güce aktarma
Özelleştirme: Sahipliği kamudan özel sektöre aktarma
Gereç ve Yöntem
SDP kapsamında yürütülen Aile Hekimliği uygulaması, Dünya
Bankası yaklaşımı ile
(desantralizasyon, taşeronlaştırma, emek gücü maliyetini azaltma, yeniden
yapılandırma, gereksinime göre planlama- dezavantajlılara erişim ve çalışan-kullanıcı
etkileşimi
) kavramsallaştırma, yasalaştırma ve uygulamadaki yansımaları başlıklarında ele alınmıştır. Bu amaçla mevzuatayönelik düzenlemeler TBMM, bakanlıkların -başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere- ürettiği mevzuat; bu mevzuatlara yönelik yapılan çalışmalar ve alan araştırma raporlarından bilgiler elde edilmiştir.
Bulgular
Yerelleştirme
İlçe sağlık yönetimleri, Bölge sağlık yönetimleri, tasarı aşamasındadır; Kalkınma ajansları kurulmuştur
Aile hekimi/Aile Sağlığı elemanları sözleşmelerinin İl
yönetimince yapılması, açık pozisyonlar için AH/ASE alım yapılması, diğer çalışanların il içi hareketinin il yönetimince yapılabilmesi sağlanmıştır.
Hizmet satın alma, temel teminat paketi içeriğini belirlemede SGK’nun yetkilendirilmesi sağlanmıştır.
Yerelleştirme
Maliye Bakanlığı’nın, Aile Hekimlerini “serbest meslek erbabı ” olarak vergilendirmesi, Zorunlu Mali
Sorumluluk Sigortası Primimin tümünü ödemek
zorunda bırakması ile özel hekimlik statüsü ile çalışma tescillenmiştir.
Mekan ve kullanılan demirbaş malzemeler için aile hekimleri tarafından kiralar ödenmektedir. Aile
hekimleri özel statü kabul edilerek kötü hekimlik
uygulamaları için zorunlu mali sigorta bedelinin tümü
aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır.
Yerelleştirme
İstatistiki bölgeler yapılandırılmıştır.
İl Özel idareleri güçlendirilmektedir.
Belediyeler vergi toplamakta, sağlık hizmeti üretmektedir.
Sağlık hizmetleri bakanlıklar ve yerel idareler arasında
paylaşılmıştır.
Koruma
Kişiye yönelik
Topluma Yönelik Temel Sağlık Hizmetleri/ sağlığın
belirleyenlerine yönelik hizmetler
Toplum kalkınması çalışmaları
Aşılama
Erken tanı ve tedavi Beslenmeyi düzenleme DÖB/DSB/15-49 yaş ve yaşlı,Büyüme ve Gelişme izlemi Sağlık eğitimi AP
İlaçla koruma
Okul sağlığı hizmetleri Portör muayenesi
Evlenme muayenesi İşçi-işe giriş muayenesi Bul hast.kontrolü
Su denetimi
Oyuncak denetimi Sağlık eğitmi Adli tabiplik
Hava kirliliği Gürültü
Gıda denetimi Zoonotik hast
Pestisidler
Temiz ve yeterli Su sağlama
Atık yönetimi İşyeri denetimi GSM
Sosyal Güvenlik kurumu
Aile Sağlığı Merkezi/
Özel Sağlık Kuruluşu
Sağlık Bakanlığı Toplum Sağlığı Merk.
Çevre Orman ve Şehircilik Bak.
ÇOB İl Md.
Gıda, Tarım ve
Hayvancılık Bak.
TKB İl Md
Yerel
Yönetimler
Taşeronlaştırma
Hizmet satın alma yoluyla hizmetli, önbüro çalışanı
istihdamı, laboratuvar, görüntüleme, tıbbi atıkların yönetimi hizmet alımı, Aile Hekimliği Bilgi Sisteminin (AHBS)
yazılımına erişim yolu açılmıştır.
Emekgücü maliyetini azaltma
Aile Hekimliği pozisyon sayısı yasada öngörülenden 4391-9306 daha azdır.
Esnek çalışma, ASM/TSM görevlerinde AH katkısı yapılandırılmıştır.
Cari yardımı ASM sınıflamasına göre dağıtımda yardımın % 100’ünü alabilecek ASM neredeyse yoktur.
Boş Aile Hekimi pozisyonlarını doldurmak için süre sınırı 1 aydan 3 aya çıkarılmıştır.
Tavanı belli ücretten, negatif performansa göre ödemede kesinti ile ücretlendirme yapılmaktadır.
Yaygınlık/ Sayıca yeterlilik
Türkiye’de Aile Hekimliği Pozisyon Sayısı ve Toplum Sağlığı Merkezleri Sayı ve Nüfusa Göre Dağılımı
TUIK 2010
ADNKS Nüfus
Aile hekimi pozisyon sayısı
Pozisyon başına nüfus
Bin kişi başına pozisyon
Aile sağlığı merkezi
ASM başına nüfus
73722988 20 183 3 653 0,27 6 330 11 647
Emekgücü maliyetini azaltma (Downsizing):
Esirgenen AH pozisyon sayısı: 4391-9306 İstihdam edilmeyen Hekim: 4391-9306 İstihdam edilmeyen ASE : 4391-9306
Yeniden yapılandırma
Aile Sağlığı Merkezleri yapılandırılmıştır.
Toplum Sağlığı Merkezleri yapılandırılmıştır.
Evde bakım hizmetleri örgütlenmektedir.
Yerinde sağlık hizmeti planlanmaktadır.
Entegre sağlık hizmetleri örgütlenmektedir.
Gereksinime göre planlama
???????????
Dezavantajlılara erişim
Hastanelerde doğmuş ancak Aile hekimlerine kaydı
yapılmamış bebeklerin Aile sağlığı Merkezleriyle
ilişkilendirmesine yönelik çalışma, 2011 yazında
yürütülmüştür.
Çalışan kullanıcı etkileşimi
Hekim seçme özgürlüğü ile Aile hekimi değiştirilebilmektedir.
Sağlık Bakanlığınca Özel Şirkete Memnuniyet araştırması yaptırılmıştır.
Hasta hakları takibi için hastanelerde bürolara hekim
davranışı/uygulaması şikayetleri mekanizması kurulmuştur.
Aile Hekimliği Uygulamasında Hasta ve Çalışan Memnuniyeti
Çalışmaları:
Birinci Basamak Sağlık
Hizmetlerinde hasta ve çalışan memnuniyetindeki değişimi değerlendirmek amacıyla, Aile Hekimliğine geçecek olan illerde uygulamaya geçilmeden en az 2 ay öncesinde ve sonrasında 6 ay aralıklarla hizmet sunanlara ve hizmet kullanıcılarına yönelik memnuniyet çalışmaları
yapılmaktadır
Güler yüzlü hizmet?
Özel sektöre ısmarlanan memnuniyet araştırmasının editörü,Sağlık bakanı!
Teşekkür
Özel sektöre ısmarlanan memnuniyet araştırması!
Sonuç ve Öneriler
Sağlık hizmetlerinin piyasalaştırılması süreci Dünya
Bankası kılavuzluğunda ilerlemektedir. Sözleşmeli esnek çalışma, performansa dayalı ödeme, hizmetlerde ve
ekipte parçalanma, maliyet azatlımı, kullanıcı
memnuniyeti sağlama alanın belirleyicileri olmuştur.
Piyasalaşmanın sağlık hakkının gerçekleşmesine, sağlık emekgücünün sosyo-ekonomik güvenliğine yönelik
tehditlerine etkisini izleme amaçlı bilimsel çalışmalar
yürütülmelidir.
Erişim
Hanede gelir getirici işi olan kişi sayısına göre sağlık hizmetinden yararlanma durumu
Son 6 ayda sağlık
hizmetine ihtiyaç duyup da alamadığınız oldu mu?
Hanede gelir getirici işi olan kişi sayısı Yok veya 1
kişi
2 ve daha fazla kişi
Toplam
Sayı % Sayı % Sayı %
Evet 51 89,5 6 10,5 57 100
Hayır 193 71,7 76 28,3 269 100
X2=7,850 p=0,005
Eskiocak M ve Ark, EDİRNE’DE AİLE HEKİMLİĞİNİN 3. YILINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN KULLANIMI -2009, Halk sağlığı Kongresi, 2010
Son 6 ayda sağlık hizmetine ihtiyaç duymasına karşın alamayanlar 57 (% 17) kişidir.
Nedenleri: 3’ü (% 6,1) işten izin alamadığını,6 ‘sı (% 12,2)
ulaşım zorluğu yaşadığını, 9’u (% 18,4) muayene paralı olduğu için, 2’si (% 4,1) tetkikler pahalı olduğu için, 8 ‘i (% 16,3) ilaçlar paralı olduğu için, 3’ü (% 6,1) muayene için bekleme zamanının olmaması, 18’ (% 36,7) diğer nedenleri söylemiştir.
Eskiocak M ve Ark, EDİRNE’DE AİLE HEKİMLİĞİNİN 3. YILINDA SAĞLIK HİZMETLERİNİN KULLANIMI -2009, Halk sağlığı Kongresi, 2010
Gezici hizmet sunulması gereken bölgede
yaşayanların %73'ü son bir ayda köylerine aile hekimi veya aile sağlığı elemanının gelmediğini ifade etmiştir.
Katılımcıların %26,7'si gereksinimi olduğu halde doktora gidemediğini belirtmektedir
(Alkoy S, Aile Hekimliği Pilot Uygulamasının Üçüncü Yılında Eskişehir'deGBP ve AÇS Hizmetlerinin ve Sağlık Hizmet Kullanma Davranışının Değerlendirilmesi, PHK, 2009).
Yaygınlık
TUIK 2010
ADNKS Nüfus
Toplum sağlığı merkezi
İllere göre
TSM başına nüfus (min- ort-maks)
73722988 986 15418-74 770- 331158
Toplum Sağlığı Merkezlerinde İstihdam, 2008, Edirne
Edirne genelinde mevzuata göre istihdam:
karşılanmayan pratisyen hekim iş gücü %77.
karşılanmayan diş hekimi % 94
karşılanmayan Sağlık memuru iş gücü % 26
karşılanmayan çevre sağlığı teknisyeni iş gücü % 59
karşılanmayan hemşire iş gücü % 38
fazla istihdam edilen ebe iş gücü % 72
Kandemir B, Edirne’ de Toplum Sağlığı Merkezlerinin Personel ve İşlev Açısından Değerlendirilmesi, 2008, Yüksek lisans Tezi, 2010