Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik
Sağlık Hizmetleri MYO
TDS 229- Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv -III
Öğr. Gör. Aysel ARSLAN
Acil Servis İşlemleri-2
Hafta-#
TDS 229- Tıbbi Dokümantasyon ve Arşiv -III
Hafta-11
• Hasta Kayıt İşlemleri:
Acil servisler; hastaneye gelen hastaların büyük bir kısmının kaynağıdır. Bir hastanın hastanede kayıt işlemlerinin yapılması, hastane tarafından hastaya yapılacak tedavinin programlanmasını, hasta hizmetlerinin sistem üzerinden takibini ve sağlık bakımının aksatılmadan verilmesini sağlamaktadır.
Hasta kayıt işlemlerinde otomasyon sistemlerinden faydalanmak, hastaya sağlık hizmetinin en kısa ve planlı şekilde verilmesini sağlar. Kayıt işlemi sırasında hasta gizliliğinin sağlanması göz ardı edilmemelidir. Bu alanda sekreterlik birimi, hem hasta bilgi girişlerini yapmalı hem de tetkik istemlerini onaylayarak, hastanın yatış ya da devir işlemlerini yine sistem üzerinden yürütmelidir.
• Acil Servis Hasta Triaj ve Gözlem Formu ve Barkoduyla sekreterlik birimine başvuran hasta/hasta yakını kayıt işlemlerini yaptırmak üzere otomasyon sistemine kayıt edilir .
• Hayati Tehlike Durumu: Acil Servise kırmızı alan kodu olarak kabul edilen acil müdahale gerektiren hastalar hastaneye müracaat ettiklerinde herhangi bir evrak istenmeksizin ilk müdahaleleri yapılır. Kimlik bilgisi ve yakını olmayan hastalara daha sonra uygun kayıt kabul işlemleri yapılır. Acil servise müracaat eden sosyal güvencesi olmayan hastaların kaydı ise Genel Sağlık Sigortası Talep Formu doldurularak kayıt edilir. Kesinlikle para talep edilemez.
• Hizmet Girişi (istem) İşlemleri Tetkik ve Laboratuvar İstemleri:
• Hekim tarafından istenilen tetkikler otomasyon sistemi üzerinden (Laboratuvar, Röntgen Görüntüleme Merkezi) istenir. Bu hizmetler 24 saat kesintisiz verilir. Acil laboratuvar tetkik sonuçları belirlenen sürede acil servise ulaştırılmalıdır. Acil laboratuvar tetkik sonuçları otomasyon üzerinden ulaştırılmalıdır. Otomasyonla ilgili problem olduğunda sonuçlar otomasyonla gönderilemediğinde tetkik sonuçları ilgili personel tarafından hekime iletilmelidir.
• Müşahede:
• Kısa süreli (maksimum 4 saat) takip gerektiren hastalar muayene sonucunda müşahede odasında tedavi edilmesine(gözlem altında tutulma) karar verilen hastalar müşahede odasında Acil Servis Hasta Triaj ve Gözlem Formu’yla takip edilir. Müşahede altına alınan hastalar için hasta orderine; ilaç adı, dozu, uygulama zamanı, uygulama süresi ve yöntemini içeren bilgiler, hekim tarafından okunaklı bir şekilde, tarih, saat belirtilerek ve kaşe kullanılarak yazılmalıdır
• NOT: Hekimin yazılı istemi olmaksızın hastalara ilaç uygulanmamalıdır. Zorunlu hâllerde ve acil durumlarda sözel istem alınabilir. Hekim belirlenen süre içinde orderini kayda geçirmelidir. Hastane acil servisindeki ilaç ve malzeme listelerinin ve stok düzeylerinin belirlenmesinin sağlanması ve takiplerinin yapılması gerekir. Kritik stok seviyeleri ve miat takipleri otomasyon sistemi üzerinden yapılmalıdır. Acil serviste bulunan ilaçların listesi ve kritik stok seviyeleri belirlenmelidir.
İlaçların kritik stok seviyesi düzenli olarak takip edilmelidir. İlaçların son kullanma tarihleri düzenli olarak kontrol edilmelidir.
• Konsültasyon istemi: Acil servis hekimi hasta hakkında ilgili uzman hekimlerden istekte bulunur. Hastanın aciliyetine göre telefonla ya da çağrı cihazlarıyla çağrılan hekimler, acil servise gelerek, hastayı yerinde muayene ederler. Konsültasyon istemleri de sisteme kayıt edilmelidir.
• İlaç İstemleri ve Takibi: İlaç istemleri otomasyon üzerinden eczaneden yapılır. İstemlerin yazılmasında tarih, saat, ilaçların isimleri ve dozlarına dikkat edilmelidir. Servise alınan kırmızı ve yeşil reçeteye tabi ilaçlar serviste kilitli dolaplarda saklanır.
• Nöbet teslim saatlerinde servis sorumlu hemşiresi tarafından nöbetçi hemşireye teslim edilir ve nöbetçi hemşireden teslim alınır. Zehirlenme vakalarının yönetim süreci (danışmanlık, tedavi vb.) tanımlanmış olmalıdır.
Acil durumlar için Ulusal Zehir Merkezine (UZEM) bildirim yapılmalıdır.
• Adli Raporlar ve Vakalar: Suça ilişkin ihbar veya şikayet , kamu hastanelerinde hastane polisi , polis karakolu ya da jandarma karakoluna bildirilir. Muayene bitince üçer nüsha Genel Adli Muayene Raporu düzenlenir, rapor işlemlerini hekimin bilgisi dâhilinde sekreterlik yürütür.
Hangi durumlar adli olgu kapsamına girer?
• Ateşli silah ve patlayıcı madde yaralanmaları
• Kesici , delici ,ezici alet yaralanmaları
• Trafik kazaları
• Darp olguları
• Cinsel – yaşlı – çocuk istismarı
• İş kazaları
• İntoksikasyonlar
• Yanıklar
• Elektrik ve yıldırım çarpmaları
• Mekanik asfiksi olguları ( ası, iple boğulma , suda boğul)
• İntihar girişimleri
• İşkence iddiaları
• Şüpheli yaralanma ve ölümler
• Çıkış İşlemleri Muayenenin Sonlandırılması:
• Acil serviste muayene ve tahlil-tetkik işlemleri, tedavi hizmetleri tamamlanan hastaya teşhis (ana tanı) konulmuşsa, herhangi bir yatış, ameliyat veya sevk kararı yok ise ilgili hekim, hastaya medikal tedavi (ilaç tedavisi, reçete) verebilir, hasta hakkında herhangi bir bulguya rastlanmazsa hiçbir şeye gerek görmeyebilir ya da belirli bir zaman periyodu içinde hastayı ilgili polikliniğe kontrole çağırabilir.
• Bu gibi durumlarda hastaya en kısa sürede ilgili polikliniğe gitmesi ve giderken yanında neleri götüreceği (tahliller, çizelgeler, takip formları vb.) mutlaka bildirilir. Acil servis hizmetlerinde hastanın bilgileri girilerek (taburcu tipi – iyileşme – ex, başka bir sağlık kuruluşuna sevk) hasta taburcu edilir. Hastaya tedavisi ile ilgili bilgi, hekim tarafından sözlü olarak da verilir.
• Rapor Verilmesi: Hekimin uygun gördüğü durumlarda hastaya istirahat raporu veya adli rapor, İş Göremezlik Kâğıdı ve İş Başı Kâğıdı düzenlenir. Rapor işlemleri ilgili sekreterlik tarafından yürütülür ve kayda alınır.
• Yatış Verilmesi: Acil servislerde hasta takibinin 24 saati geçmemesi esastır.Bu süre içerisinde kesin tanısı konulamamış veya yatış endikasyonu belirlenememiş hastalar ile yatış endikasyonu bulunan ve birden fazla kliniği ilgilendiren hastalar, acil servis sorumlu tabibi veya nöbetçi uzman tabibince değerlendirilir ve tıbbi durumunun gerektirdiği en uygun uzmanlık dalına ait kliniğe yatışı yapılarak ilgili klinik şefi veya sorumlu uzman tabibine bilgi verilir.
• Yatışına karar verilen klinikte boş yatak bulunmaması hâlinde boş yatak bulunan uygun kliniklerden birine yatırılarak hastanın takibi, bakım ve tedavisi ilgili olduğu klinik tarafından yapılır. Acil serviste kliniklere yatış bekleyen acil hastalara yatış önceliği verilir.
• Tanısı konulmuş ve tedavi planı belirlenmiş, acil müdahale gerektirmeyen, durumu stabil olan, ancak ileri tetkik ve tedavisinin sağlanması amacıyla önceden koordinasyon sağlanarak başka sağlık tesisinden sevkle gönderilen ve nakil sırasında acil müdahaleyi gerektirecek akut tıbbi sorun gelişmemiş hastalar gerekmedikçe acil serviste yeniden değerlendirilmez.
• Bu tür hastalar, acil serviste bekletilmeksizin, yatış işlemleri derhâl tamamlanır ve ilgili uzmanlık dalına ait kliniğe yatırılır. Hastanın klinik ya da yoğun bakım ünitesine yatışının verilmesi durumunda otomasyon sistemi üzerinden yatış işlemleri tamamlanarak, hasta dosyasıyla beraber görevli personeller aracılığıyla ilgili kayıt formları doldurularak servise yönlendirilir. Yoğun bakım gereken hastalar yoğun bakıma Hastane Giriş Kâğıdı ve Hasta Transfer Formu doldurularak taşınır.
• Başka Bir Merkeze Sevk: Hastanın acil tedavi işlemleri kurumca sağlanamıyor ve mutlak surette sevki gerekiyor ise uygun koşullar sağlanarak ilgili sağlık tesisine sevki sağlanır. Hasta sevk ve nakil kararının ilgili dal uzmanı veya acil servis sorumlu tabibi veya nöbetçi uzman tabibince verilmesi ve onaylanması zorunludur. Yeterli şartların sağlanamadığı ve ileri tetkik ve tedavi için başka bir sağlık tesisine sevk gerektiren hâllerde hastanın sevk edileceği sağlık tesisinin belirlenmesi, sağlık tesisleri arasındaki hasta sevk ve nakil işlemlerinin koordinasyonundan ve yürütülmesinden 112 KKM yetkili ve sorumludur.
• Sağlık tesisleri arasındaki hasta sevk ve nakil işlemlerinde Acil Servis Epikriz Formu ve Sağlık Bakanlığı Sağlık Tesisleri Arası Vaka Nakil Talep Formu kullanılır. Sevki yapılan hasta, hastanın tedavisinin gerçekleştirileceği bir sağlık tesisine kabulü sağlanana kadar sevki yapan sağlık tesisinin sorumluluğundadır.
Hastanın sevk edildiği sağlık tesisi, hastanın kabulü için gerekli tedbirleri almak ve bekletmeksizin tedavisini başlatmak ile yükümlüdür.
• Acil Servis Hizmet Sunumu Süreci
• Hastanenin rolü doğrultusunda belirlenen acil seviyesine göre, acil servise müracaat eden hastanın, sosyal güvencesine bakılmaksızın acil servis girişinde karşılanma hususları düzenlenir.
• Birinci seviye hariç diğer seviyelerde, asgari bir sağlık personeli gözetiminde hastanın karşılanması sağlanır.
• İkinci ve üçüncü seviye acillerde hasta ve yakınlarının acil servis girişinde kolaylıkla ulaşabilecekleri bir danışma ve yönlendirme birimi oluşturulur.
• Bu birimde en az bir sağlık personeli, tıbbi sekreter ve hasta transfer elemanı bulundurulur. Bu birimde görev yapan sağlık personeli hastanın ilk karşılamasını yapar, durumuna uygun yönlendirme ve yardımı sağlar. Kayıt işlemi tıbbi sekreterler tarafından tamamlanır. Bundan sonraki süreçler kurum tarafından yazılı olarak tanımlanmış triaj uygulamaları ile devam ettirilir.
• İkinci seviye acillerde hastanın ilk triajını yardımcı sağlık personeli yaparken, üçüncü seviye acillerde triaj işlemi hekim tarafından gerçekleştirilir. Hastanın hangi kategoride olduğu belirlendikten sonra yönlendirmesi bu doğrultuda yapılır.
• Ambulansla acil servise getirilen hastaların triajları, hastanın ambulansla acil servise sevki sırasında ambulans hekimi tarafından yapılır ve ambulans hekimince hastanın ulaştırılması hedeflenen sağlık tesisine konu ile ilgili bilgi verilerek gerekli ön hazırlıkların yapılması sağlanır. Ambulansla getirilen hastalar (112 Acil Servis veya başka hastaneden nakil) ambulans görevlilerince direkt acil servisteki görevli hekime hasta sevk formu imzalatılarak teslim edilir.
• Yeşil alana yönlendirilen hastaların hekim tarafından ilk muayenesi yapılır reçetesi verilir. Gerekiyorsa poliklinik için randevusu alınır.
• Sarı ve kırmızı alanlardaki hastaların ilk muayeneleri hekim tarafından yapılır ve gerekli tahlil ve tetkikleri otomasyon programı üzerinden istenir. Alınan numuneler acil serviste barkodlanır ve hasta yönlendirme ve refakat elemanı tarafından laboratuvara ulaştırılır. Eğer radyolojik tetkik gerekli ve cihaz mobilize olamıyorsa hasta tekerlekli sandalye veya sedye ile tetkikin yapılacağı radyoloji bölümüne hasta refakat ve yönlendirme elemanı tarafından götürülür.
• Tetkik sonuçlarına göre hastalar yeniden değerlendirilir. Hastanın reçetesi verilir ve gerekiyorsa poliklinik için randevusu alınır. Hastaya tedavisine ek olarak rapor da verilmesi gerekiyorsa, rapor kâğıdı hekim tarafından doldurulup imzalanır.
• Muayeneyi yapan hekimin gerek görmesi hâlinde ikinci seviye acillerde cerrahi veya dâhiliye nöbeti tutan hekim, üçüncü seviye acillerde ise ilgili branş hekimi davet edilerek tetkik ve tedavi süreci daha ileri aşamalara götürülür. Bu ileri aşamanın sonucunda:
• Hastanın cerrahi veya medikal amaçlı yatışı verilebilir.
Yatış gereken hastaların kat yönetici sekreteri ile koordineli olarak acil servis yönetici sekreteri tarafından elektronik ortamda yatış işlemi gerçekleştirilir ve gerekli formlar hekim tarafından doldurulur. Hasta ile ilgili tıbbi süreç bu forma kaydedilir.
• Hekim tarafından hastanın teşhisi ve hastaya yapılacak uygulamalar ve ilaçlar talimat formuna yazılarak paraf edilir ve hasta dosyasına yerleştirilir. Hastanın ilgili branşın dışındaki hastalığı için kullandığı ilaçlar da var ise bu bilgilerde talimatta belirtilir. Acil servis yönetici sekreteri hastayı evrakları ile birlikte teslim alır. İlgili kat yönetici sekreterini arayarak hasta yatağını hazırlatır.
Hasta, yatağı hazır olana kadar gözlem odasında tutulur ve yatışı için gerekli kişisel ihtiyaç ve malzemelerini karşılamak amacıyla hasta yakını evine gönderilir. Bu süreç içerisinde hastanın yatağı hazır hâle getirilir.
Hasta, yatağı hazır olduğunda, hasta refakat ve yönlendirme elemanı eşliğinde ilgili servise sevk edilir.
• Yoğun bakıma alınabilir.
• Hastaya günübirlik tedavi uygulanabilir. Hastaya, hekim tarafından uygulanmasına karar verilen yazılı talimatlar, hemşire eşliğinde acil servis gözlem odasında uygulanabilir. Bu alanlardaki hizmetlerin düzenlenmesi için ayrıca bir yönetici sekreter görevlendirilir. Bu yönetici sekreter, ilgili ünitede çalışan sağlık personelinin kullandığı ve talep ettiği ilaç ve malzemelerin tedarikinden sorumludur.
• Hasta sağlık tesisinin mevcut yataklarının dolu olması veya daha ileri tetkik ve tedavi uygulanması gereken durumlarda başka bir sağlık kuruluşuna sevk edilebilir.
Bu durumlarda sağlık tesisi idaresi tarafından, hastanın tercihi de göz önüne alınarak ilgili sağlık tesisi seçilir, hasta hakkındaki tıbbi ve diğer gerekli bilgileri içeren bir epikriz oluşturulur. Ambulans ile hastaların sevki gerçekleştirilir.
• Acil serviste ex olan hastalar hemşire ve personel tarafından hazırlanır. Hasta üzerinde bulunan damar yolu, sonda, dren, kateter, elektrotlar vb. çıkartılır. Hasta künyesi çıkarılmaz. Sağ ayak başparmağına existus kartı takılır. Ölünün üzeri personel tarafından örtülerek morga götürülür. Sorumlu hekim tarafından hasta yakını uygun bir yerde ve şekilde bilgilendirilerek haberdar edilir.
• Anamnez ve fizik muayene sonucu hastanın adli vaka olduğuna karar verilirse, hastane polisi ve nöbetçi amir haberdar edilir. Hastanın geliş saati, kimlik bilgileri, geliş nedeni elektronik ortama kaydedilip adli raporu hazırlanır.
• İlk muayene alanının büyüklüğü ve bu alanda bulundurulması gereken muayene kabin sayısı, o tesisin üstlenmesi hedeflenen iş yüküne göre belirlenir.
• İkinci ve üçüncü seviye acillerde hasta transferi, tetkik yönlendirme, çalışanlar arası koordinasyon, ilgili kliniklerle iletişimin kurulması, acil alanlarının temizliği ve düzenlenmesi, gerekli kayıt iş ve işlemlerinin yapılması, hastane tedarik yönetim sistemine uygun malzeme ve ilaç temini gibi acil serviste ihtiyaç duyulan diğer hususlarda gerekli sorumluluğu alan ve yerine getiren yönetici sekreter görevlendirilebilir.
• Acil muayene/müdahale odasına alınan hastanın kayıt işlemlerinin yapılabilmesi için, kimlik bilgileri varsa hasta yakınından da bilgi alınarak bilgisayara kaydedilir.
• Acil servis alanlarında kullanılacak malzemelerin istemleri ilgili ünitede görev yapan personeller tarafından yönetici sekretere bildirilir. Yönetici sekreter talebin niteliğine ve sağlık tesisinin ihtiyaç yönetimi politikasına uygun olarak ilgili birime gerekli bilgiyi verir ve teminini ister. İlgili birim tarafından, aciliyet sırası da dikkate alınarak, mevcut stoklardan veya tedarik yoluyla elde edilerek acil servis birim sorumlusuna teslim edilir.
• Acil servis alanları, temiz ve düzenli olarak hastaya hizmet verecek şekilde planlanmalıdır. Hasta geçişlerini zorlaştıracak malzeme ve kalabalığın önlenmesi için gerekli tedbirler alınmalıdır. Temizlik hizmetleri, sağlık hizmetini engellemeyecek şekilde ivedilikle giderilmelidir.
Acil servis alanlarında, teknik donanım, elektrik ve sıhhi tesisatlarda meydana gelebilecek aksaklıklar gibi hizmeti olumsuz etkileyecek durumlarda, acil servis yönetici sekreteri, teknik işler bölümüne gerekli bilgiyi verir.
• Acil servis alanlarının hasta ve personel açısından uygun iklimlendirme, havalandırma şartlarını taşıması gerekir. Doğal ışık imkânları sağlama önceliği dikkate alınarak yeterli aydınlatma yapılmalıdır.
• Bu alanlarda hasta ve personele yönelik yeterli güvenlik tedbirleri alınmalıdır. Güvenlik kod uygulaması bu alanlarda esastır. Güvenlik önlemleri kapsamında kamera sistemleri kurulurken hasta mahremiyetini özen gösterilmelidir.
