Ellibir yaşında erkek hasta nefes darlığı, boyun- da şişlik, öksürük yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu. Öyküsünden, yakınmalarının 15 gün önce boyunda şişlik ve nefes darlığı şeklinde başladığı öğrenildi. Fizik muayenede genel du- rumu orta, baş ve yüz ödemli görünümde, solda miyozis, pitozis ve enoftalmus (horner sendro- mu), boyunda iki taraflı pake halinde lenfadeno- patiler ve göğüs üst kısmında yüzeyel venlerde genişleme (vena kava süperior sendromu) ve dinlemekle solunum sesleri bazallerde azalmış ve matite bulguları vardı. Rutin kan incelemele- rinde Htc: %42, lökosit: 7800 mm3, sedim: 44/1 saat bulundu. PA akciğer grafisinde mediasten- de sağda daha belirgin olmak üzere bilateral düzgün konturlu, lobüle genişlemeler izlendi.
Sağ kardiofrenik bölgede geniş boyutlu düzgün konturlu kitle imajı gözlendi. Bilateral kostofre- nik sinüsler olasılıkla plevral sıvıya bağlı kapa- lıydı (Resim 1). Toraks bilgisayarlı tomografisin- de ön mediastende prevasküler ve paraaortik bölgede yer yer konglomeratlar oluşturan masif lenfadenopati ile uyumlu düzensiz sınırlı kitle lezyonları mevcuttu. Lenfadenopatiler ile sağ ve sol brakiosefalik venler arasındaki doku planları olasılıkla invasyona sekonder silinmişti, braki- osefalik venler daralmıştı. Bilateral anterior par- yetal lenf bezleri büyümüştü (Resim 2). Sağ kar-
diofrenik bölgede, diyafragma komşuluğundan süperiora azigos arkusu düzeyine dek yükselen, 11 cm çapında, düzgün konturlu sıvı dansitesin- de kistik kitle izlendi. Kitle perikard, diyafragma ve göğüs ön duvarı ile temas halindeydi. Kist du- varları ince ve düzenliydi, yer yer nodüler veya kürvilineer tarzda kalsifikasyonlar içeriyordu (Resim 3). Perikardiumda yumuşak doku kalın- laşmaları ve minimal efüzyon dikkati çekiyordu.
Her iki, tarafta plevral efüzyon, solda daha belir- gin olmak üzere paryetal plevrada yer yer kalsi- fik plaklar mevcuttu.
Sağ akciğer üst lobunda 3-4 adet, sol akciğer üst lobunda bir adet 1 cm’den küçük parankimal nodül izlendi. Abdominal USG normal bulundu.
Sol servikal lenf nodül eksizyonel biyopsi ile ta- nı konuldu. Hasta yatışının 3. günü eksitus oldu.
Tanı: Nodüler sklerozan tip Hodgkin hastalığı.
TARTIŞMA
Süperior vena kava sendromunun en sık nedeni bronş kanserinin mediastinal lenf bezi metastaz- larıdır, ancak akciğer kanseri dışındaki maligni- telerin mediastinal lenf bezi metastazları, lenfo- malar, mediastinal fibrozis ve venöz tromboziste sendroma yol açabilir. Lenfomada büyümüş me- diastinal lenf bezleri genellikle süperior vena ka- vaya bası ya da obliterasyon nedenidir. Bu olgu-
273 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 273-275
Radyoloji Dersleri 2:
Horner ve Vena Kava Süperior Sendromlu Bir Olgu
Akın KAYA*, Çetin ATASOY**, Turan ACICAN*
* Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
da olduğu gibi bilateral brakiosefalik ven invas- yonuda ise nadir bir durumdur.
Lenfomada, tutulmuş lenf bezleri bazen kistik dejenerasyon gösterebilir, bu durumda BT’de or- ta kısımları düşük yoğunluklu izlenir. Hastamız- da sağ kardiofrenik bölgede tanımladığımız ince ve düzgün konturlu homojen kistik lezyon bilgi- lerimiz dahilinde daha önce lenfomada bildiril- memiş bir görünümdür. Mediastinal yerleşimli düzgün duvarlı sıvı içerikli kistik lezyonların ayı- rıcı tanısında bronkojenik kist, perikardiyal kist, lenfanjioma, nörenterik kist, özefagus duplikas- yon kisti ve nadirende mediastinal hidatik kist düşünülebilir.
Lenfomaların Akciğer Tutulumu
Lenfomalar lenfosit ve histiositlerin malign ne- oplazmları olarak tanımlanır. Hodgkin (HL) ve nonHodgkin Lenfoma (NHL) primer olarak lenf nodları ve dalağı tutar. Lenfoid neoplazmların
%24-40’ı ekstranodal lenfoma iken akciğer baş- langıçlı ekstranodal tutulum %4 oranında görü- lür. Radyolojik olarak intratorasik tutulum HL için %85, NHL için %66’dır.
Mediasten tutulumu: Nonspesifik semptomlar hakimdir. Nadiren mediastinal yapılara bası so- nucunda semptomlar ortaya çıkabilir. Vena Ca- va süperior sendromuna bağlı semptomlar veya trakeabronşiyal ağaç basısına bağlı kuru öksü- rük görülebilir. Frenik sinir veya rekürren laren-
geal sinir felci nadirdir. Radyolojik olarak medi- astinal lenf nodu HL’de %50, NHL’de %24-43 oranında görülür.
İntratorasik lenfadenopatilerin görünümleri iki hastalıkta da benzer ancak sıklık ve lenfadeno- patilerin dağılımı farklıdır. HL’de iki veya daha fazla nodal grup tutulurken, NHL’de %50 olguda tek grup tutulur. Bilateral ancak asimetrik görü- nüm olabilir. HL’de en sık süperior mediastinal, prevasküler, paratrakeal nodlar tutulur. NHL’de posterior mediastinal ve parakardiyak nodlar HL’ye göre daha sık görülür. Lenf nodlarında kis- tik dejenerasyona bağlı düşük dansiteli alanlar görülebilir. Pulmoner arter, VCS ve mediastenin ana bronşlarına lenfadenopati basısı izlenebilir.
Pulmoner Parankimal Hastalık
Soliter veya multipl nodüller infiltratlar ve kavi- tasyon görülebilir. Parankim tutulumu HL’de da-
Radyoloji Dersleri 2: Horner ve Vena Kava Süperior Sendromlu Bir Olgu
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 273-275 274
Resim 2. Olgunun Toraks BT Kesiti.
Resim 3. Olgunun Toraks BT Kesiti.
Resim 1. Olgunun akciğer filmi.
Kaya A, Atasoy Ç, Acıcan T.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(2): 273-275 ha sık görülür. HL’de akciğer tutulumu ekstrato-
rasik hastalık varlığında görülür. Pulmoner pa- rankimal lenfomada 3 radyolojik patern sapta- nır:
1. Nodüler: En sık görülen paterndir. Yuvarlak, 0.2-3.5 cm çapları arasında nodüller görülür.
Spikül veya satellit nodüller eşlik edebilir. Tek veya multipl, unilateral veya bilateral olabilir;
daha çok alt lob tutulumu görülür. Düzenli ve yuvarlak düzgün kenarlı olmamaları ile metasta- tik nodüllerden ayrılır.
2. Bronkovasküler-lenfanjitik: Perivasküler ve peribronşiyal dağılım görülür. HL’de difüz retikü- lonodüler veya lineer infiltratlar daha nadir görü- lür. Bu olgularda öncelikle pulmoner ödem, ilaç reaksiyonu veya infeksiyon düşünülmelidir.
NHL’de difüz lenfanjitik infiltratlar mediastinal lenfadenopati ile ilişkilidir.
3. Pnömonik-alveolar: Segmental veya lober, unilateral veya bilateral görülebilir. HL’de %13, NHL’de %26 oranında saptanır.
Plevral Tutulum
Malign plevra sıvılarının %13’ünü lenfomaya bağlı sıvılar oluşturur. Üç farklı mekanizma ile sı- vı oluşumu gözlenir:
1. Direkt plevral tutulum,
2. Pulmoner lenfatiklerin lenfomatöz infiltrasyo- nuna bağlı lenfatik obstrüksiyon,
3. Ductus Thoracicus obstrüksiyonu (şilöz sıvı).
Genellikle seröz veya serösanginöz görünüm mevcuttur. Bazen şilöz sıvı gözlenebilir. Şiloto- raksların en sık nedeninin lenfoma olduğu bildi- rilmiştir.
Sonuç olarak, lenfomaların her tür radyolojik ve klinik görünüm ile karşımıza çıkabileceği akıl- dan çıkarılmamalıdır. Bu nedenle ayırıcı tanıda mutlaka akılda tutulmalı ve şüphelenilen olgu- larda doku ve sıvı örnekleri alınarak, bu örnek- lerde immünhistokimyasal çalışma yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Thompson GP, Utz JP, Rosenow EC, et al. Pulmonary lymphoproliferative disorders. Mayo Clin Proc 1993; 68:
804-17.
2. Murray KA, Chor PJ, Turner JF Jr. Intrathoracic lymphop- roliferative disorders and lymphoma. Curr Probl Diagn Radiol l996: 81-l06.
3. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993; 87: 85-92.
4. Greer JP, Macon WR, List AF, Mc Curley TL. Non-Hodg- kin’s lymphomas. In: Lee R, Bithell TC, Foerster J, At- hens JW, Lukens JN (eds). 9th ed. Pennsylvania:
Lea&Febiger 1994: 2082-142.
5. Armstrong P. Neoplasms of the lungs, airways and ple- ura. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM (eds). Imaging of Diseases of the Chest. St. Louis: Mosby.
2nded. 1995: 272-368.
6. Bromberg PA, Berkowitz LR. The lungs and hematologic disease. In: Murray JF, Nadel JA (eds). Respiratory Medi- cine. 2nded. Pennsylvania: WB Saunders 1994: 2435-62.
7. Ryu JH, Habermann TM. Pulmonary lymphoma: Pri- mary and systemic disease. Semin Respir Crit Care Med 1997; 18: 341-52.
Yazışma Adresi:
Dr. Akın KAYA
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Cebeci, ANKARA
e-mail: akınseldakaya@hotmail.com
275
