203
Gebelik ve Pulsatil Akım Eşliğinde Kardiyopulmoner Baypas (Gebelik ve Kalp Cerrahisi)
Gamze SArKılAr *, Cüneyt NAriN **, Elmas KArtAl ***, Erdal EGE ****, Ali SArıGül ****, Şeref OtElCiOğlu *
ÖZET
Gebelik sırasında uygulanan kardiyopulmoner baypas yüksek maternal ve fetal mortalite ile birliktedir. Bu ol- guda; 25. gestasyonel haftada mitral stenoz nedeniyle nörolojik sekel ile komplike olan 41 yaşında kadın has- tadaki kardiyopulmoner baypas tecrübemizi sunduk.
Operasyon boyunca hem anne hem de fetüs için başarılı klinik sonuca katkıda bulunan pulsatil akım ve optimal tedavi yöntemleri uygulandı.
Anahtar kelimeler: kardiyopulmoner baypas, gebelik, pulsatil akım
SUMMARY
Pregnancy and Cardiopulmonary Bypass with Pulsa- tile Flow
Cardiopulmonary bypass during pregnancy is associ- ated with a high maternal and fetal mortality. In this case; we present cardiopulmonary bypass experience in a 41-year-old female patient who developed complica- tion with neurological sequelae due to mitral stenosis at 25 weeks of gestation. Pulsatile flow and optimal treatment strategies implemented for both mother and fetus throughout the operative period contributed to a successful outcome.
Key words: cardiopulmary bypass, pregnancy, pulsatile flow
Olgu Sunumu
GKDA Derg 19(4):203-205, 2013 doi:10.5222/GKDAD.2013.203
GiriŞ
Mitral stenoz (MS), gebelikte en sık görülen kapak hastalığı olup, bu hastalar orta risk grubunda yer alırlar (1). Gebeliğe bağlı sistemik vasküler dirençte azalma ve kalp hızında artma, regürjitan fraksiyonda azalmaya neden olur. Bu yüzden yetmezlikli hasta- ların semptomları hafifler ve gebelik daha iyi tolere edilir. Aksine stenotik lezyonlar daha dramatik seyir gösterir. Gebeliğin fizyolojik seyrinde kalp hızı, kan volümü ve kalp debisinde artış, transmitral akımda artışa ve diyastolik dolum zamanında azalmaya ne-
den olarak stenotik lezyonlarda kliniği kötüleştirir.
Kardiyak dekompanzasyon ve pulmoner ödem tablo- ya eklenebilir. Bu hastalara çoğunlukla medikal teda- vi uygulanır (2). Yetersiz kaldığı durumlarda, perkü- tan balon valvüloplasti tecrübeli merkezlerde düşük kompikasyon oranları ile tedavi seçeneğinde ikinci sırada yer alır (3). Balon valvüloplastinin yapılama- dığı, cerrahinin kaçınılmaz olduğu durumlarda anne, fetüs ve kardiyopulmoner baypas (KPB) üçlüsü nede- niyle maternal ve fetal koruyucu tedavi yöntemleri ön plana çıkmaktadır.
Bu olguda; ciddi MS nedeniyle 25. gestasyonel hafta- da maternal kalp cerrahisi uygulamasına ilişkin tecrü- bemizi literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
OlGu SuNuMu
Kırkbir yaşında, 90 kg ağırlığındaki MS’li gebe ileri tetkik ve tedavi amacıyla üniversitemiz kardiyolo- ji kliniğine sevk edilmiştir. Medikal öyküsünden ve tıbbi kayıtlardan; gebeliğin infertilite tedavisi son-
Alındığı tarih: 23.07.2013 Kabul tarihi: 04.09.2013
* Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anestezi- yoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
** Universal Ege Sağlık Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
*** Konya Ticaret Borsası Kızılay Hastanesi, Anestezi Kliniği
**** Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Gamze Sarkılar, Necmettin Erba- kan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Renimas- yon Anabilim Dalı 42080 Konya
e-mail: s-gamze@hotmail.com
204
GKDA Derg 19(4):203-205, 2013
rası gerçekleştiği, ikinci trimesterde nefes darlığı ve aritmi şikayeti nedeniyle başvurduğu merkezde MS tanısı aldığı öğrenildi. Hastanın klinik takipleri sı- rasında sol hemipleji ve kardiyak dekompanzasyon gelişmesi üzerine ivedilikle ameliyatı planlandı. Pre- operatif değerlendirme: sol atriyumda trombüs, ciddi MS, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 60 ve pul- moner arter basıncı 48 mmHg; fonksiyonel kapasi- te 3; medikal tedavi olarak beta bloker, digoksin ve antikoagülan kullanmakta idi. Hasta onamı alındıktan sonra; operasyon odasında elektrokardiyografi, peri- ferik oksijen satürasyonu ve noninvazif kan basınç monitörizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonunda 500 µg fentanil (Fentanyl-Janssen, Janssen-Cilag), 20 mg etomidat (Hypnomidate, Janssen-Cilag), 9 mg pan- kuronyum (Pavulon, Organon) bolus enjeksiyon şek- linde uygulandı. İdamede % 0.5-1 izofluran (Forane, Abbott), 5-10 µg kg-1 sa-1 fentanil kullanıldı. İzofuran ve fentanile perfüzyon boyunca devam edildi. İndük- siyonu takiben nondominant elin radial arterine 20 gauge kanül yerleştirilip sürekli arteriyel basınç mo- nitörizasyonuna başlandı. Endotrakeal entübasyondan sonra 7 F santral venöz kateter takıldı. Nazofaringeal ve rektal ısı probları yerleştirildi. Pulsatil akım; roller pompa, membran oksijenatör, arteriyel filtre ve eks- trakorporeal dolaşım hatları ile yapıldı. KPB devresi kristaloid solüsyona heparin ilavesi ile prime edildi.
Ortalama perfüzyon basıncını 50-80 mmHg aralığın- da tutmak için; öncelikle ön yükü arttırmaya yöne- lik tedavilerin (trendelenburg pozisyonu ve kolloidal infüzyonu) yapılması, efedrin/adrenalin ya da isoflu- ran/nitrogliserin verilmesi planlandı. Vazoaktif ilaçlar primer olarak kan basıncını kontrol etmek için kul- lanılmadı. Hafif hipotermi altında 2.5 L dk-1 m-2’lik nonpulsatil pompa akımı ile KPB’ye başlandı. Aorta kros klemp yerleştirilmesinden sonra pulsatil akıma geçildi. Pulsatil akım parametreleri; nabız hızı= 70 atım, nabız genişliği= % 60 ve bazal akım= % 30 olarak ayarlandı. Sistolik kan basıncı= 68-80 (ort.
74) mmHg, diyastolik kan basıncı= 47-56 (ort. 51) mmHg, ortalama kan basıncı= 57-69 (ort. 63) mmHg arasında idi. En düşük nazofaringeal ve rektal ısılar ve hematokrit değeri sırasıyla 33.8ºC, 35.5ºC ve % 28 olarak ölçüldü. Alfa stat kan gazı analizi kullanıldı.
Mitral kapağa kommissurotomi uygulanan olguda kros klemp, perfüzyon ve ameliyat süreleri sırasıyla 20, 38 ve 123 dk. idi. İntraoperatif herhangi bir kan ve kan ürünü verilmeden KPB’den sorunsuz çıkıldı.
Postoperatif 10. günde taburcu edilen olgunun gebe-
liği 35. gestasyonel haftada sezaryenle sorunsuz bir şekilde sonlandırıldı. Bebekte herhangi bir anomali tespit edilmemiş olup iyi APGAR skoru ile doğum gerçekleştirildi.
tArtıŞMA
Günümüzde maternal baypas uygulamalarında ma- ternal ve fetal koruma yöntemleri olarak; (1) mater- nal oksijen taşıma kapasitesi ve uterus kan akımını optimize etmek için yüksek pompa akımı (>2.5 L dk-1 m-2) ve perfüzyon basıncı (>70 mmHg), (2) oksijen taşıma kapasitesini arttırmak için yüksek hematokrit değerleri (>%28), (3) normotermik perfüzyon, (4) pulsatil akım, (5) karbondioksit hemostazisinin ve uteroplasental kan akımının daha iyi sağlanabilmesi için α-stat pH yönetimi, (6) eksternal fetal kalp hızı ve uterin tonus monitörizasyonu önerilmektedir (2). Maternal KPB sırasında fetal ve uterin hemodinamik- lerin Khandelwal ve ark. (4) tarafından değerlendiril- diği çalışmada; yüksek pik akım oranları, normal or- talama arteriyel basınç ve normotermiye rağmen fetal sonuçlar kötü bulunmuş, normotermi altında nonpul- satil KPB’nin fetoplasental dolaşımın talebini karşıla- mada yetersiz kaldığı vurgulanmıştır. Pulsatil akımın kullanıldığı diğer deneysel çalışmalarda; fetal pulsatil akım ile periferik vasküler dirençte azalma ve uterop- lasental üniteden nitrik oksit gibi vazodilatör faktör- lerin salınımına bağlı olarak maternal kalp debisinde artış sağlanmış (5). Endotel fonksiyonlarının daha iyi korunduğu, fetal renin-anjiotensin aktivasyonunda azalma olduğu ve laktat seviyelerinin nonpulsatil akı- ma göre daha stabil olduğu da gösterilmiştir (6). KPB sırasında; maternal sirkülasyon, asid-baz den- gesi ve perfüzyon basıncı stabil olsa bile anestezik ilaçlara özellikle opioidlere bağlı fetal kalp hızı de- ğişiklikleri görülebilir. Fetal kalp hızı ve uterusun eksternal monitörizasyonu fetöplasental fizyolojinin indirekt ölçümü olmakla birlikte, fetal mortaliteyi azaltabilecek müdahalelerin zamanında yapılmasını ve KPB’nin potansiyel zararlı etkilerinin erken ta- nınmasını sağlar (1). Onsekizinci gestasyonal haftadan sonra devamlı fetal monitörizasyon tavsiye edilmekle birlikte fetusun boyutu, pozisyonu ve maternal obezi- te gibi nedenlerle doğru ve devamlı monitörizasyon teknik olarak güç olabilir (2). Olgumuza teknik eleman eksikliği ve hastamızın obez olmasından dolayı fetal
205 G. Sarkılar ve ark., Gebelik ve Pulsatil Akım Eşliğinde KPB
monitörizasyon intraoperatif dönemde yapılamadı.
Gebelik sırasında kardiyovasküler maternal mortalite, annenin fonksiyonel kapasitesi ile yakından ilişkili- dir. Kötü maternal sonuçlar için; geçici iskemik atak, strok veya aritmi öyküsü; gebelik öncesi Amerikan Kalp Cemiyeti fonksiyonel kapasite sınıflaması (3/4);
sol kalp obstrüksiyonu (mitral kapak alanı<2 cm2) ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (<%40) olmak üze- re 4 risk faktörü belirlenmiştir. Maternal komplikas- yonlar, belirlenen risk faktörlerinin sayısındaki artış ile orantılıdır (2). Olgumuz; kötü maternal fonksiyonel kapasite, ileri anne yaşı, ciddi stenoz, aritmi ve he- mipleji ile anne ve fetüs için riskli grupta yer almakta idi. Bununla birlikte, pulsatil akım ve diğer koruyucu uygulamalar ile hem anne hem de bebek için başarılı klinik sonuç elde edildi.
Sonuç olarak, normotermi, kısa baypas süresi, yüksek hematokrit değerlerinin sağlanması, yüksek perfüz- yon basınçlarının sürdürülmesi ortak tavsiye olmak- la birlikte KBP cihazlarında yer alan, ek bir maliyet getirmeyen pulsatil akım modeli, maternal kalp cer- rahisinde morbidite/mortaliteyi azaltabilir. Ancak, bu hasta popülasyonunda pulsatil akımın etkilerini daha net ortaya koyabilecek klinik çalışmalara gereksinim vardır.
KAYNAKlAr
1. Patel A, Asopa S, tang At, Ohri SK. Cardiac surgery during pregnancy. Tex Heart Inst J 2008;35:307-312.
PMid:18941609
2. Chandrasekhar S, Cook Cr, Collard CD. Cardiac surgery in the parturient. Anesth Analg 2009;108:777- http://dx.doi.org/10.1213/ane.0b013e31819367aa785.
PMid:19224782
3. de Souza JA, Martinez EE Jr, Ambrose JA, et al.
Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in com- parison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:900-903.
http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(00)01184-0 PMid:11693768
4. Khandelwal M, rasanen J, ludormirski A, Addo- nizio P, reece EA. Evaluation of fetal and uterine he- modynamics during maternal cardiopulmonary bypass.
Obstet Gynecol 1996;88:667-671.
PMid:8841246
5. Vedrinne C, tronc F, Martinot S, et al. Effects of va- rious flow types on maternal hemodynamics during fetal bypass: is there nitric oxide release during pulsatile per- fusion? J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:432-439.
PMid:9731785
6. Vedrinne C, tronc F, Martinot S, et al. Better preser- vation of endothelial function and decreased activation of the fetal renin-angiotensin pathway with the use of pulsatile flow during experimental fetal bypass. J Tho- rac Cardiovasc Surg 2000;120:770-777.
http://dx.doi.org/10.1067/mtc.2000.108902 PMid:11003761
