YUMURTALIK REZERV BELİRTEÇLERİNİN YAŞLA OLAN İLİŞKİSİNİN TANIMLANMASI
Amaç
Histolojik örneklerde görülen oosit kaybı ile en fazla eşleşen yumurtalık yaş belirtecini tanımlamak
Yöntem
Kesitsel çalışma Yer
Üniversite Hasta(lar)
Beyaz ırk kadınlar’ı (n = 252) yaş aralığı 25–45.
Müdahele(ler) Yok.
Ana Sonuç Ölçümleri
Antral folikül sayısı ( AFC), Antimülleryan hormon (AMH), İnhibin- B, FSH ve E2 ile yaş arasındaki ilişki daha önceden histolojik örneklerdeki oosit kaybını en kesin olarak tariflendiği gösterilmiş olan güç modeli kullanılarak değerlendirildi. 30 ve 40 yaşlarındaki değişim oranlarını histolojik örneklerdekilerle
karşılaştırmak için her belirtece uygunlu gösteren güç modeli kullanıldı. Yaşla olan ilişkinin derecelendirilmesinin karşılaştırmasında R2 kullanıldı.
Sonuç(lar)
Hem AMH, hem de AFC yaşla birlikte artan anlamlı bir düşüş sergilediler. Yıllık ortalama kayıp oranı AFC ve AMH için sırasıyla, 30 yaş için-0.57 ve -1.09 ve 40 yaş için -1.33 ve -3.06. FSH, inhibin-B ve E2 artan bir değişim göstermediler. R2 AFC için 27.3 % ve AMH için 22.7%idi.
Sonuç(lar)
Sadece AFC ve AMH histolojik olarak gözlemlenen oosit kayıp modeline uymaktadır. AMH daha az maliyetli olmasına rağmen AFC yumurtalık yaşlanmasının non-invaziv değerlendirmesinde daha kesin değere sahiptir.
Anahtar kelimeler: AFC, AMH, yumurtalık rezervi, fertilite, FSH, oosit, folikül
Azalmış üreme kapasitesinin başladığı yaşlardaki kadınlar ile menopozun oluştuğu yaşlardaki kadınlar arasında büyük değişkenlik bulunmaktadır.(1) Yumurtalık fonksiyonun, üreme
potansiyelinin yanı sıra, kadınların hormonal çevresi ve hastalık gelişimi riski üzerinde öyle derin etkileri vardır ki üremede yaşlanma anlayışımızı geliştirmek kadınların yaşam kalitesini arttırmak için kritik öneme sahiptir.
Bazı çalışmalarda oosit kaybı hızı doğrudan değerlendirilmiştir. Çoklu otopsi çalışmalarından elde edilen kesitsel veriler kullanılarak, Faddy ve arkadaşları folikül sayısındaki düşüş hızı için
matematiksel bir model geliştirdi (2, 3, 4). Onların orjinal analizi ortalama 37 yaşta oositlerdeki düşüşte ani bir artış olduğunu öne sürmüştür. ( diğer bir değişle bifazik ilişki ) (3). Bu model doğurganlıkta daha önceden belirlenmiş olan azalmaya ve spontan düşüşlerdeki artışa (büyük ölçüde artan anöploidi nedeniyle) ayna tuttuğu için geniş ölçüde kabul gördü. Fakat verilerinin yeniden analizinde, bu azalmadaki aşamalı artışın, verilerle bifazik ilişkiden daha iyi oturduğu görülmüştür (5, 6). Son yıllarda, Hansen ve arkadaşları büyümeyen foliküllerin oranını tek bir populasyonda çalışmış ve kayıp oranında zaman içinde oluşan kademeli artışı doğrulamış ve düşüşü daha iyi tarif etmek için güç modelini ortaya koymuştur (7). Biz bu yüzden yumurtalık rezerv belirteçlerinin bu kayba ayna tutup tutamayacağını göstermek için güç modelini bir platform olarak kullandık. Son on yıldaki çalışmalarda yumurtalık yaşının non-invaziv ( indirekt ) belirteçlerini tanımlamaya çalışmıştır. Pek çok çalışma hayvan ve insan modellerindeki histolojik örneklerdeki folikül sayısını non-invaziv belirteçlerle ilişkilendirmiştir (8,9,10). Biz antral folikül sayısı ( AFC ) ile kronolojik yaş arasındaki ilişkiyi tanımladık ve bu modelin Hensen tarafından görülen kayıptaki kademeli artışa karşılık geldiğini bulduk (7,11). Yumurtalık yaşının serum belirteçlerinin benzer bir model takip edip etmediği çalışmalarda belirtilmemiştir.
Pek çok veri belirteçlerin küçük gözlemsel çalışmalardan veya infertilite tedavisi gören veya görmeyen infertil populasyondan elde edildiğini göstermektedir. Bu belirteçlerin değeri genel populasyon ve infertil kadınlarda değişiklik göstermektedir (12) Mevcut çalışmada biz her bir belirtecin yaşla ilişkisini değerlendirdik ve bunu yumurtalık rezervindeki belgelenmiş histolojik düşüş paterni ile karşılaştırdık. Biz histolojik olarak gözlemlenmiş olan folikül kaybına benzer şekilde yaşla birlikte iyi yumurtalık rezerv belirteçlerinin de bir düşüş paterni gösterdiğini düşünüyoruz. Bunun yanı sıra bu belirteçleri yaşa uygunluk kalitesine göre ayırabileceğimizi varsayıyoruz. Üretkenlikte yaşlanma anlayışımızı geliştirmek, doğum zamanı ve artan infertilite yükü arasında karmaşık seçimlerle karşı karşıya bırakılmış kadınlarda derin ekonomik ve sosyal etkilere neden olacaktır.
Materyal ve Metod
Çalışma populasyonunu 25 - 45 yaşları arasında, toplum temelli bir kohort ‘a kayıtlı doğurganlık için veya herhangi başka bir nedenle medikal tedavi almayan 252 Beyaz ırk kadınını içermektedir.
Bu populasyon yumurtalık yaşlanmasının doğal sürecini çalışmak için tasarlanmış ve toplum tabanlı multi-etnik bir kohort çalışması olan Ovarian Aging Study ( OVA ) den elde edilmiştir. Tek bir zaman noktasındaki ölçümlerden oluşmakta ve örneklem esmer olmayan beyaz ırk kadınları kapsamaktadır.
Denekler, coğrafik alanda araştırma kliniğine yakınlığından ötürü, Kaiser Permanente Kuzey Kaliforniya Sağlık Planının üyesi olan, tüm yaşı uygun kadınlardan oluşan bir örneklem çerçevesinde elde edildi. Kurumsal inceleme kurulu onayı Kaiser Permanante ve Kaliforniya Üniversitesi, San Francisco, den elde edildi. Olgular, sağlıklı yumurtalıkları olan ve 22 ile 35 gün aralıklarla düzenli mens siklusları gören kadınlardı. Kayıttan önceki 3 ay içinde östrojen veya progesteron içeren ilaç tedavisi alan, endometriyozis öyküsü olan veya uterin veya overyan ameliyat geçirenler çalışmaya dâhil edilmedi.
Tüm denekler menstürel siklusun ikinci ve dördüncü gününde antral folikül sayımı ve yumurtalık hacmi için uygulanan transvajinal ultrasona tabi oldular. Değişken 4-8 mHz vajinal transdüserli Shimadzu SDU-450XL makina ile elektronik kaliperler kullanılarak her bir over için transvers, longitudinal, ve anteroposterior çap ölçümleri alındı. Overlerdeki ortalama çapı 2 ile 10 mm arasında ekosuz tüm yapılar antral folikül olarak sayıldı. Her iki yumurtalıktaki antral folikül sayısının toplamı toplam AFC olarak tanımlandı. Tüm muayeneler iki gözetmenden biri tarafından uygulandı (M.I.C. M.P.R.). Verilerimiz, tekrarlayan ölçümler arasında mükemmel korelasyon göstermiştir (r2 = 0.92).
Serum hormon tetkikleri menstürel siklusun ikinci veya dördüncü gününde alınmış olup Michigan Üniversitesi CLASS Laboratuarında çalışılmıştır. Folikül stimulan hormon standardize edilmiş çift- yerleşimli kemi lüminesans immun analizlerle ölçüldü. İntra- Analiz değişkenlik katsayısı 1,9 %–2.1% ve inter-analiz, 5.2%–6.8%. İnhibin B Tanısal Sistem Laboratuvar larından elde edilen mevcut ticari bir ELİZA kiti kullanılarak çalışıldı. (Webster City, TX); intra-analiz CV 3.3%–7.2%; inter-analiz CV 7.8%–17%. Östradiol Bayer Diagnostics kullanılarak otomatik kemi lüminesan analiz ile çalışıldı ACS:180 (Tarrytown, NY). Östradiol intra- and interanaliz CVleri sırasıyla 6.5%–6.9% ve 13.6%–16.1%. Antimüllerian hormon Beckman Coulter (Marseille, France) den elde edilen ve çift- yerleşimli sandviç- tipi immunanalizli ELİZA ile çalışıldı; intra-analiz CV 5.6% ve interassay CV 15.3%
Tanımlayıcı istatistikler demografik değişkenler için hesaplandı. Serum belirteçleri ile yaş arasındaki ilişki bir güç model dönüşü ile belirlendi (7): marker = A + B × (YAŞ)C. Yaşla olan ilişkinin şekli belirteçlerin doğruluğunu belirlemeye yardımcı olmak için kullanıldı. Biz orjinal ölçünün logaritmik dönüştürülmüş verilerden daha çok biyolojik süreçle ilişkili olduğuna inanmaktayız ve bu yüzden bizim analizimiz orjinal veriler kullanılarak yapılmıştır. Güç modelini kullandık çünkü daha önceki verilerde oosit kaybının histolojik örneklere dayalı olduğunu ve AFC’nin yaşla birlikte kademeli bir şekilde düştüğünü göstermiştir (7, 11). Orijinal formunda güç modelinin parametreleri kolaylıkla yorumlanamamaktadır. Biz bu yüzden şu üç parametreyi kullanarak modeli yeniden yazdık: 30 yaş değeri ve 30 ve 40 yaşlardaki yıllık değişim oranları.
Histolojik verilerde gözlenen eğilimi karşılaştırmak için her üç parametre için de güven aralıkları elde edildi. Her yumurtalık rezerv belirteci için belirleme katsayıları (R2) hesaplandı ve her belirtece modelin uyup uymadığını karşılaştırmak için kullanıldı. Aykırılıkları ortadan kaldırmak için bir duyarlılık analizi yapıldı(<5. ve >95. Persentil ) ve veriler yeniden analiz edildi. Tüm analizler SAS 9.12 versiyonu kullanılarak ortaya kondu ( Cary, NC).
Sonuçlar
Tablo 1 de olgu özellikleri verilmiştir. Ortalama yaş 35.4 (aralık 25–45 yaş). Özellikle, daha önce hiç sigara içmediğini beyan eden olgu yüzdesi 54.8% hiç doğum yapmayanların yüzdesi 14.7%.
Tablo 1. Çalışma katılımcılarının temel özellikleri (n = 252).
Değişken Ortalama ± SD Minimum Maksimum
Yaş 35.38 ± 4.97 25 45
AFC 15.70 ± 9.37 1 58
Değişken Ortalama ± SD Minimum Maksimum
Boy(cm) 166.35 ± 6.13 148.20 182.40
Kilo(kg) 67.74 ± 16.36 48.70 146.60
BMI 24.46 ± 5.63 17.41 58.35
Bel- kalça oranı 0.75 ± 0.05 0.42 0.96
Sigara içiciliği
Hiç 54.76%
Şu anda 13.49%
Eskiden 31.75%
Doğum
Hiç 64.1%
1 15.4%
>1 20.5%
Figür 1 Yumurtalık rezerv belirteci ve yaş ile follikül sayısı veya histolojik ovaryen örnekler ve yaş arasındaki güç model uyum ilişkisini göstermektedir. Belirleme katsayıları belirtilmiştir.
Belirteçlerin biri dışında tümünün yaşla histolojik ilişkiye ayna tutacak bir ilişkisi mevcuttur.
(panel F). Anti-mülleryan hormon seviyeleri ve AFC’ler yaşla birlikte kademeli olarak artan bir oosit kaybı sergilerken, FSH ve E2 seviyeleri yaşla artış sergilemektedir. Fakat ,histolojik
örneklerde FSH ve E2 seviyelerindeki artışın follikül sayısındaki azalmadan daha sonra gerçekleştiği görülmüştür. Inhibin B histolojik ilişkiye uymamaktadır.
View Large Image
Download to PowerPoint
Figür 1
Yaşla yumurtalık rezerv serum belirteçleri
Tablo 2 30 yaş yumurtalık rezerv belirteçlerinin ortalama değer tahminlerini ve 30 ile 40 yaşta uygun modelden elde edilen yıllık değişim oranlarının tahminlerini listelemektedir. Ortalama
düşüş oranları AFC ve AMH için anlamlı ve sırasıyla −0.57 ve −1.09, 30 yaş için, ve −1.33 ve −3.06 40 yaş için. Estradiol, FSH, ve inhibin B 30 lu yaşlarda anlamlı bir değişiklik göstermemekte fakat 40 lı yaşlarda anlamlı bir değişim sergilemektedir.
Tablo 2: 30 yaş yumurtalık rezerv belirteçlerinin ortalama değer ve 30 ile 40 yaşta uygun modelden elde edilen yıllık değişim oranlarının tahminleri
Tahmini değerler 30 yaş
Değişim oranı tahmini/y 30 yaş
Tahmini değerler 40 yaş
Değişim oranı tahmini/y 40 yaş
R2
Tahm in
95% CI Tahm in
95% CI Tahm in
95% CI tahm in
95% CI
AFC 20.63 19.
10 22.
16
−0.57 −0.
95
−0.
19
11.50 10.
06 12.
93
−1.3 3
−1.
72
−0.
93 27.
34
AMH (pmol/
L)
41.29 37.
37 45.
22
−1.09 −1.
99
−0.
20
21.75 18.
10 25.
40
−3.0 6
−4.
03
−2.
08 22.
65
E2(pg/
mL)
37.25 26.
91 47.
59
0.80 −1.
05 2.6 5
57.22 47.
09 67.
35
3.81 1.4 6
6.1 6
5.3 5
FSH (IU/L)
5.99 5.4 1
6.5 7
0.02 −0.
02 0.0 6
7.49 6.8 0
8.1 7
0.47 0.3 3
0.6 0
18.
37
Inhibin B (pg/mL )
58.19 52.
48 63.
89
−0.16 −0.
90 0.5 8
52.24 46.
25 58.
22
−1.3 8
−2.
57
−0.
20 2.1 9
Doğru ilişkiyi sergileyen her belirteç için güç modeli uyum niteliği şu şekilde: AFC en yüksek R2 (27.3%), AMH (22.7%), FSH (18.4%), ve E2 (5.4%). Duyarlılık analizleri yaşla non invazin belirtecler arasındaki ilişkide bir farklılık göstermedi.
Back to Article Outline
Tartışma
Bu çalışmada biz toplum tabanlı olarak beyaz ırk kadın toplumunda yaşla birlikte yumurtalık rezervinin serum belirteçlerindeki azalmayı değerlendirdik ve bu örnekleri histolojik verilerden elde edilenlerle karşılaştırdık. (7). Kabul edilen belirteçlerden sadece AMH ve AFC yaşla birlikte anlamlı ve ilerleyici bir düşüş sergilemekle birlikte AFC’nin histolojik olarak gözlemlenen temel
örneğe daha iyi uyduğu görüldü.( tablo 2 ) E2 ve inhibin-B bu uyumu göstermedi ve bu nedenle veriler onları yumurtalık rezerv belirteci olarak desteklememektedir.
Bu nedenle en iyi yumurtalık rezervi serum belirteci Antimülleryan hormon seviyeleriymiş gibi görünmektedir (13, 14, 15). AMH ile yaş arasında daha önceden basit korelasyon katsayıları rapor edilmiştir. Yapılan son bir çalışmada menopozdaki 114 katılımcıda AMH ve yaş arasındaki ilişki değerlendirilmiş ve yaşla birlikte artan bir düşüş oranı rapor edilmiştir (16 ). Yaş ve AMH arasında rapor edilen ilişkiler toplumsal çalışmalara dayanmaktadır(r = −0.30 ile
−0.66) (17, 18, 19). Belki de bizimkine en benzer hasta grubu genel kohortdaki 162 olgu, 81 katılımcının alt analiz grubu olup, bu çalışma için rapor edilen bağıntı (r ) – 0.66, oysa ki biz bunu r -0.46 olarak bulduk. Bizim sonuçlarımızın aksine onlar yaşa bağlı kantitatif kaybı bildirmemekte ve bu belirtecin oosit kaybındaki histolojik modele uygunluğunu değerlendirememektedirler.
Bu modeli izleyen belirteçler arasında, yaşla olan ilişkinin derecesini karşılaştırmak için R2 kullanıldı. AMH ile karşılaştırıldığında antral folikül sayısı güç modeli ile daha iyi uyum sağlamaktadır (R2 = 27.3 % ve 22.7%, sırasıyla). Yaşla birlikte büyümeyen foliküllerde R2 güç modelini kullanarak Hansen ve arkadaşları tarafından 0.83 olarak bildirilmişti ( bizimkinden daha fazla) (7). Ancak 51 yıl 1 ay altındaki yaş grubu incelendi. Karşılaştırmak için biz onların verilerini yeniden analiz ettik ve yaş grubunu kendi çalışma örneğimizdeki yaş grubu ile sınırladık (25- 45 yaş ) ve AMH nın hem ham, hem de logaritmik olarak dönüştürülmüş değerleri kullanılarak yaklaşık 0.30 azalmış R2 bulduk ki bu da bizim sonuçlarımıza benzerlik göstermektedir. AMH nın logaritmik dönüştürülmüş seviyeleri için bizim verimizin R2 si 0.38, ve AFC için 0.37.
İnhibin B küçük preantral ve antral foliküllerden üretilmekte olup yumurtalık rezervi için oldukça makul bir biyolojik biyomarker çünkü düşüşü FSH seviyelerinde artışa yol açmaktadır (20, 21, 22).
Danfort ve arkadaşları inhibin B ile yaş arasında – 0.54 ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki göstermişlerdir (20). Çalışmaları sağlıklı gönüllüleri ve infertil olmayan hastaları içermekteydi, çalışma grubu küçüktü (n= 25), sadece 39 ve 52 yaş arasındaki kadınları içeriyordu ve tüm üreme yaş aralığı arasındaki ilişkiyi göstermemekteydi. Scheffer ve arkadaşları genel populasyunda yaşları 25-46 arasında olan 162 katılımcıdan oluşan çalışmada inhibin B yaşla anlamlı bir ilişki göstermemektedir (r = −0.12 and NS) (23). Bizim çalışmamız, inhibin B seviyelerinin yaşla birlikte, diğer belirteçlerin sergilediği hızlandırılmış kademeli düşüşü göstermediğini göstermiş ve böylece Scheffer ve arkadaşlarının çalışması ile tutarlılık göstermektedir. İnhibin B genel yaşla zayıf korelasyon göstermektedir r = 0.11, P<.07).
Üçüncü gün FSH ve E2 seviyeleri ilk yumurtalık rezerv belirteçleri olarak 1980 ler den beri kullanıldı (24, 25, 26). Artmış üçüncü gün FSH ve E2 seviyeleri geç peri-menopoz ve
menopozdakiler ile korelasyon göstermekte olup yumurtalık yaşlanması için bir işaret olarak kabul edilmiştir (27 ). Daha önceden yapılan çalışmalarda hayatın beşinci dekatın’dan başlayarak FSH seviyelerinin anlamlı olarak arttığı gösterilmiştir( 28, 29). Scheffer ve arkadaşları gösterdiler ki FSH (r = 0.25, P<.05 ) ve üçüncü gün E2 (r = 0.29, P<.05) seviyeleri yaşla anlamlı ilişki
göstermektedir (23 ). Biz de benzer olarak FSH (r = 0.37, P<.001) ve üçüncü gün E2 (r = 0.22, P<.001) seviyelerinin yaşla ilişkili olduğunu ve yıllık değişim hızının ileri yaşlarda daha belirgin olduğunu bulduk (Fig. 1 ,Tablo 2). Dahası üçüncü gün E2 ye uyan güç modeli, yaşla nispeten daha zayıf ilişki göstermektedir (Fig. 1 ).Bu yüzden E2 tek başına yumurtalık yaşlanmasında kesin bir belirteç olarak önerilmemektedir.
Figür 1 deki bölmeler yumurtalık rezervi yerine geçen belirteçlerde sadece yaşla
açıklanamayacak anlamlı oranda bir değişim olduğunu göstermektedir. AFC ve AMH gibi iyi belirteçlerle bile üreme çağındaki kadınlarda görülen % 70 den fazla varyasyon yaşla açıklanamamaktadır. Bu bulgular göstermektedir ki yaş yumurtalık rezervini gösteren tek
belirleyici değildir. Pek çok çalışmada menopozun başladığı doğal yaşta kayda değer varyasyonlar göstermiştir (30, 31, 32, 33). Belirteçler için değişim katsayıları düşük olsa da histolojik olarak gözlemlenenle benzerlik göstermekte ve bu nedenle onları yumurtalık rezervinin geçerli belirteçleri olarak kabul etmekteyiz.
Bu çalışmanın en büyük sınırlaması kesitsel verilerin kullanılması ve bu nedenle doğrusal olmayan boylamsal ilişkilerin düzeltilememesidir. Başka bir sınırlama da verilerin beyaz ırk kadınları ile sınırlanmış olmasıdır. Fakat biz bu kararı mevcut etnik değişkenliği azaltmak için verdik. Şu anda diğer etnik gurup olguları bu eksiği gidermek için kabul ediyoruz. Zamanla aynı kadınlarda yaşla yumurtalık rezervinin non invaziv belirteçleri arasındaki ilişkiyi daha kesin olarak gösterecek prospektif uzun çalışmalar da planlanacaktır. Bu çalışmanın gücü normale olan yakınlığından kaynaklanmaktadır çünkü populasyon bir infertilite kliniğinden değil toplumdan seçilmiştir. Bir karşılaştırma sonucu olarak direkt histolojik örneklerin eksikliğinden ötürü hangi yumurtalık rezerv belirtecinin daha güvenilir olduğu tanımlanamamıştır. Bu noninvaziv testleri histolojik değerlendirmelerle karşılaştırmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Yumurtalıkta kalan folikül sayısının ‘gerçek belirteçleri ‘ olarak bu belirteçleri önerirken dikkatli olunmalıdır. Şu bilinmelidir ki büyüyen antral folikül sayısı primordial folikül sayısı ile koreledir (34) . FSH dışında yumurtalık rezev belirteçlerinin çoğu direkt olarak büyüyen antral foliküllerden üretilmektedir. Büyüyen folikül sayısında bir bozulma varsa yumurtalık rezerv miktarı güvenilir olmayabilir (10). Örneğin, AMH seviyelerinin iatrojenik nedenlerle zamanla etkilenebileceği yönünde kanıtlar vardır (35). Bir çalışmada AMH seviyelerinin overyan kistektomiden kısa bir zaman sonra düştüğü gösterilmiştir(11). Diğer çalışmalar AMH seviyelerinin uterin arter embolizasyonu ve histerektomiden sonra düştüğünü göstermiştir(36).
Bu çalışma yumurtalık rezervinin non invaziv serum belirteçleri ile yaş arasındaki ilişkiyi büyük genel ( infertil olmayan ) populasyonda ortaya koyan ilk çalışmadır. Biz bu çalışmada histolojik olarak gözlenen oosit kaybını gösteren tek belirteçler olarak AFC ve AMH yı bulduk. AMH daha az maliyetli olmasına rağmen AFC yumurtalık yaşlanmasının non invaziv değerlendirmesinde daha kesin değere sahiptir.
TABLE 1
Baseline characteristics of study participants (n [ 252).
Variable Mean ± SD Minimum Maximum Age 35.38 _ 4.97 25 45
AFC 15.70 _ 9.37 1 58
Height (cm) 166.35 _ 6.13 148.20 182.40 Weight (kg) 67.74 _ 16.36 48.70 146.60 BMI 24.46 _ 5.63 17.41 58.35
Waist hip ratio 0.75 _ 0.05 0.42 0.96 Smoker
Never 54.76%
Current 13.49%
Past 31.75%
Parity None 64.1%
1 15.4%
>1 20.5%
Rosen. Markers of ovarian age. Fertil Steril 2012.
