DENEYSEL
ÇALIŞMAAKSİAL KOMPRESYONLU'iNTRA MED,ULEER, MODiFiYE BİR ÇiVi
(İnvitro Deneysel Çalı~ma)
A MODIFIED INTRA MEDULLARY NAIL WITH AXIAL COMPRESSION (Invitro Experimental Study)
Yavuz KlRANYAZ
SUMMARY
A mcidified intra me dullar nail with axial compression for fractures of thelong bones and a guide device for this procedure
w
ere introduced. Intra medullary nailing for appropriate fractures of the long bones is very popularized osteosynthesis technique. And osteosynthesis with compression plates and screws are used for a large field of traumatology. These two systems of osteosynthesis and their applications have inmimerable advantages fot fracture healing individually. But they have also some disadvantages for repairing of fractures. For example, intra ınedullary nailing requires re arning of the medu1l;ı.ry canal of the long bones for stability and rigidity of osteosynthesis procedure. lt is 'well kriown that intraınedullilryre arning disturbs to endosteal vessels• And this means that fracture union will be delayed.
On the other hand, osteosynthesis with the compression pla.tes and screws also damage to periostealblood drculation. An intra medu:llar nail with ilxial compression minimizes these disadvantages and so rigid fixati.on, good alignment, rapid primary bone healing are obtai-
ned. ·
The implants and eqtıipment prese:nted here were designed and produced for this study.
They wete applicated on some wooden models, cow's long bones and soıhe disartictılated
u pp er extremities of human. During this study, current literature abotıt intra ınedullaty'n!ai
ling, re arning of medullary c anal of bone and osteosynthesis with tısing compression effects were reviewed~
(Keywords: Intra medullary nailing, Axial compression.) ÖZET
Uzun kemik kırıklarının cerrahi tedavisinde amaç, tam redüksiyon ve sağlarn bir sentez sağlamaktır. Bunun için travmatoloji alanında belirli prensipler içeren cerrahi tekrlikler kul'"
lanılır. lntra meduller'çivileme ve korupresyon plaklı osteosentez yöntemleri'lıalen ğeni~ kul:.:
lanım alanı bulmaktadırlar. Yararlilığı ve tedavi etkinlikleri kabul edilmi~ bu iki 'yöri:tE:~min
Ortopedi ve Travmatolo]l Kliniği SSK Tepecik Hastanesi 35120-iZMiR (Op. Dr. Y. KIRANYAZ)
J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 Vol. 1 No. 2 102
avantajlarını birarada içeren aksial kompresyonlu intra medul!er ve
tanıtımı 4 grup çalı~ma sunulmu~tur. Ağaç kemikleri, insan
humerusu üzerindeki kırık sentezi ra kemikleri ve insana ait dezartiküle üst ekstremite
aksial ifnrYWWOC" kul-
Bir uzun kemik
duller
ze
çalı~malar
bu tarafından geliştirilmiştir. AksiBI
kınk çizgisinde daha
kırık fragınanları
minimale indirir. Post ortadan
Perren, 300 lik basıncın
nekroz olu~turmadı- ğını göstermiştir
meduller çivileme ile kırık
nu ilk kez 1918 Hey Groves
dan yapılmış ve 1940 tan sonra Küntscher
tarafından popularize edilmi~tir Bu tek-
nik uzun kemik kınklarında halen olarak kullanılmaktadır. Ancak uzun
!erin distal ve
kırıklarında distal stabilize edil- mesi zor olmaktadır, Bunun nedeni metafi-
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalı~mada deği~lk çap ve uzunluklar- da özel sipari~ . ile hazırlatılan irnplantlar
kullanılmı~tır. Ayrıca bu irnplantlann skopi gerektirmeden kullanılabilmesi için özel bir
kılavuz yaptmlmı~tır.
A-İmplantlar:
1) Kampresyon yapabilen modifiye Küntscher çivisi: Klasik Küntscher çivisinin proksimal tarafına 4 cm lik bir bölüme yiv
açılmı~ ve bu yivlere uygun bir sıkı~tırma
samunu ile bir rondeia hazırlanmı~tır. Çivi- nin distal ucuna 3 cm yakın, 6 mm çaplı bir delik vardır. Bu delik bir kortikal vidanın ra- hatça geçmesine uygundur. Bu rnateryel özel SMO 316 implant çeliğinden yapılmı~
tır (Şekil 1, 3).
tJ
Rondela
Sılnştırnıa
somunu
u
Şekil ·ı .. Kopresyon lu intra meduller çivinin prok simal ve distal uçlan
Şekil 2 .. Modifiye çivinin humerus ve ulnada
uygulanışı.
2) Kampresyon yapabilen modifiye
Steirıman çivisi: Bir Steinman çivisine yuka- nda belirtilen deği~ikHkler yapılmı~hr.
Distal uca yakın olan vida 4 mm çap--
tadır. Ve bir Sherman vidası veya yivli bir çivinin geçmesirte izin verecek geni~likte-
!
l
dir. Doğal olarak sıkı~tırma somunu ve ran-
delanın boyutlan kullanılan çivi ile uyumlu
olmaktadır (Şekil 2).
c
Şekil3 .. Modifiye çivinin ferrıurda uygulaniŞI.
B-Ekipmanlar:
1) Kırık kemik ıçme yerle~tirilen
kompresyonlu çivinin distal ucundaki vida
deliğini skopi gerekıneden bulabilmek için tasarlamp yaptınlan özel kılavuz: Sağlam
bir çelik çubuk üzerinde hareket edebilen ve
gerektiğinde istenilen konumda fikse edile- bilen iki ei<: parçadan ibarettir. Bunlardan
proksinıal tarafta olanı, çakılan ·çivi yi. tesbit eder. Distal taraftaki parça ise, çiviele bulu- nan deliği i~aret eden kılavuzudur
(Resim 1, 3).
2) Kmk çizgisindeki kampresyonu
sağlayacak olan somunu sıkıştıran anahtar:
Bu çalı~mada 14 ve 15 no kuUaruldı (Resim
ı).
C-Çalışmada kullanılan materyeller:
1) Ağaç modeller: Uzun sili.ndirik şe
kilde tahta çubukların içi tornacia oyularak
hazırlanmış tır.
2) Sığır femurlan: Yeni kesilmiş dana- lardan alınmıştır (Resim 1, 2).
J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 Vol. 1 No. 2 104
Resim 1, 2: Sığır femurunda kompresyonlu ıntra meduller çivi uygulaması.
3) İnsan kadavra kemikleri: Femur, Humerus ve Ulna kullanılmıf'jtır. (Resim 3, 4).
Resim 3, 4: Kadavra kemiklerinde aksial kompresyonlu intra meduller çivileme.
4) Dezartikule edilmiş insan üst ekstremi- tesi: Osteojenik Sarkorn nedeniyle dezartikü- le edilen sol üst ekstrernitenin humerusunda
çalısılmıt;tır (Resim 5, 6).
randelanın kemik içine görrıüld üğü iz-
lenmi~tlr. Bu arada distal tarafa konulan
l'iclanın da büküldüği.'1 görülmi.i~tür.
Resim 5, 6: Malignite nedeniyle dezartiküle edilen List ekstremite hurnerusunda modifiye çivinin uygulanışı.
D- Uygulanan Metod:
Çah:,ımada kullanılan tüm materyel- Ierde matkap yardımıyla transvers veya kısa
oblik kınklar olu~turulmu~ veya elektrikli
alçı testeresi kullamlarak düzgün yüzeyli transvers kesiler yapılmıştır. İntrameduller
çiviler anterograd veya retrograd olarak
çakıldıktan sonra çivilerin distal taraf- lanndaki vida delikleri hem skopi yardımı
ile, hem de özel kılavuz kuilamlarak sap-
tanmıştır. Uygun vida veya yivll çivi distal- deki deliğe yerlestirildikten sonra kırık
redükte edilmiştir. Deneyin son a~amasmı sıkıstırma işlemi olu~turmatadır. Sıkıf:jtırma i~lemi1 kırık çizgisi direkt görü~ altmda iken
yapılmı~tır. Ve kırık hattında yeterlistabilite ve kompresyon elde edilineeye kadar
sürdürülmü~tür.
BULGULAR
Korupresyon gereğinden fazla yapıldığı
Sağlamlığını ve doğal elirencini yitirmiş ka- davra kemikleri ile yapılan çah~malarda bazı komplikasyonlarla kar1ılaşılmıştır.
Karşılaşılan ilk zorluk bu kemiklerin uygun :'jekilde kınlamayışı olmu~tur. Kırık oluş
turma sırasında parçalanma ve ufalanmalar
olduğundan, kadavra kemiklerine testere ile osteotomi yapılarak deneme yapılabilmi~tir.
Aynca proksimal tarafta sıkılan sornun ke- mik içine kolayca gömüldüğünden yeterli kampresyon da elde eclHemedi.
Sağlam ve dayamkh rnateryellerde ise böyle komplikasyonlar söz konusu olmadığı
için mükemmel derecelerde korupresyon ve stabilite elde edilmiştir. Bu materyeHer; ağaç
modeller, hayvan kemikleri ve operasyon rnateryeli olan dezartikule kolun humenısu
dur.
Dikkat çeken önemli bir nokta da kırık fragınanları arasmda elde edilen stabilitenin kesilen fragınanlar arasında elde edilebilen- den çok daha iyi ve güvenilir olduğudur.
J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 Vol. 1 No. 2
Çünkü kırık olgusunda parça\arm yüzleri düzensiz ve di~!idir. Bu da stabiliteyi
arttıran en önemli etkendir. Oysa testere ile kesili parçaların yüzeyleri düz ve di~len
meye uygun değildir. Böylece rotasyonel stabilite sağlamak güçle~ir.
Sonuç olarak bu bulgular, kompresyonlu intra meduller çivinin insan kınk kemikleri- nin sentezinde kullanılabileceği doğrultu
sunda görülmektedir.
TARTIŞMA
meduller çivileme ile veya plak vida sistemleri ile osteosentez metodları
travmatoloji alanmda etkinlikleri bilinen te-·
davi ~ekilleridir. Bu metodların kendilerine özgü üstünlükleri veya bazı sakıncaları da bilinmektedir. Örneğin, intra meduller çivi- lernede kemiğin endostea! dola~ımı oyma
i~lemi nedeniyle yatrojenik olarak bozul-
maktadır. Plak vida osteosentezlerinde ise periosteal dola~ım önemli zarar gör- mektedir. Bu iki durum da kırık kaynaması
nı geciktiren faktörler olarak biliniL Bu olumsuz noktalan konusunda intra meduller çivileme ile kampresyonun aynı
anda elde edilebilmesi cesaret vericidir o Uzun kemik metafizer bölge kınklarmda
intra meduller çivileme yeterli stabiliteyi
sağlayamaz. Çünkü meduller kanal bu bölgede geni~lero Bu nedenle vidalı
veya intra meduller kilitli çivileme uygula- mak gerekir (7, 11, 12)0 Böylece periosteal veya endostea1 dola::ıımın önemli derecede hasara uğratılması kaçınılmazdır. Metafize
yakın kırıklar eklemlere de yakınlık
gösterdiklerinden konservatif tedavi yön- temleri ile birçok komplikasyonlar görül- mektedir. Eklem sertlikleri, yumu~ak doku atrofisi ve tedavi süresinin uzaması en sık
görülenlerdie Bu nedenle daha dinamik.
yöntemlere gerek vardır (6,7,9,10,11,13,14)0 Femur subtrokanterik veya suprakondi- ler kırıklannda kırık yerine büyük stressler yüklenmektedir. Nitekim bu kırıkiara uygu- lanan plak ve vidalar sıklıkla bükülmekte veya kınlmaktadıro İntra meduller kilitli çivileme bu komplikasyonlara kar~ı bir al-
106
görünmektedir
okemiğe multipl delikierin açıl
ması refraktür riskini ta~ır (8). Durada
tanıtılan çivide sadece bir vicia vardır.
Ve çivinin maksimum ölçüde ko-
nınmu~tur. litli çivilerden farklı olarak çivi ile kemiğin birbirine sıkıca tutunması
birçok vida yardımıyla değil, kırık
çizgisinde sağlanan mükemmel
yonla elde edilebilmektedir. Ba~ka bir
deyi~le; kırık çizgisine yüklenen stressler ve kemiğe payla~tırılmaktadır. Elde edi- len kompresyon ile kemik ve çivi stresslere
tek bir ünite olarak dayanmaktadır.
Kırık parçalarının dizilimi de her intra rne- duller olduğu gibi kusursuz ol- etkisinin bir avantajı
da kaynamasını sağlamasıdır.
Aynı zamanda fragınanların ratasyonuna engel olması da intra meduller çivileme tek-
en aranılan özelliğidir Kampres- yonun kırık kaynamasına olan olumlu etki- leri olarak kamtlanrnı~tır
Kırık rotasyonel zorlamalara
kar~ı plak vida sentezi bir metod- dur. Angıı!er zorlarnalara ise intra me- duller daha bir yoldur (16)0 lerdeki en önemli
nin plak deliklerinde
masıdır (17,
plaklı sentez- bükülme stresleri- kazan- Klasik intra meduller çivilernede kırık
çizgisinde mutlak hareketsizlik sağlanarna
dığından ve intra meduller oyma i~lemin
den periosteal kallus olu~umuyla
kaynama olur (15). Oysa aksial kompresyon- lu intra meduller çivilernede oyma pro- sedürü minimaldir veya hiç gerekmez.
Böylece sağlam kalan endosteal damarlar ve
kırık çizgisindeki kampresyon etkisi nede- niyle primer kemik kaynaması elde edilebi- lir. Kınğın stabilitesini sağlayan en önemli faktör kampresyonun yarattığı di~leme ve
fragınanların birbirine kenetlenmesidir. Bi-
lindiği gibi intra meduller çivileme tekni-
ğinde yapılan medullayı oyma i~lem.i kırık kaymasını olumsuz etkiler. Organizmamn bu i~leme doğal yanıtı revasklilarizasyon
~eklinde görülür. Ve belirli bir zaman alır
(19)0 Kompresyon plağı ile yapılan sentezde
ise kırık yerinde rijid fiksasyon sağlanarak
kaynama elde edilmektedir (13, 20, 211 221
23, 24/ 25r 26). Meduller oyma sırasında orta- ya çıkan kemik yongalan mikro sekestrler olarak infeksion riskini arttırabilider (2).
Gene meduller oyma iqlemi kemiğin korteks
kalınlığının 2/3 ünde 8-12 hafta süren
dola~ım bozukluğu yapmaktadır. Meduller oyma prosedürünün bu sakıncalan burada
tamtılan modifiye implantm sağladığı
kampresyon etkisi ile önlenebilir. Çünkü kampresyonun sağladığı stabiliter oyrna
i~leminin sağlayacağı stabilitenin yerini ala-
caktır. Kemik korteks kalınlığının % 50-70 inde nekroz yapabilen meduJJer oyma
i~lemine gerek kalmaz (271 28). Bu çah~mada
herhangi bir çivi yerine femur için Künts- cher çivisinin seçilerek modifiye edilmesinin nedeni1 yonca yaprağı ~eklinde bir kesite sa- hip olmasındandır. Yonca yaprağı kesitine sahip bir çivi canlı kemiğe çakıldığında, çivi ile kemik yüzeyleri arasındaki boı;ıluklarda
damariann zarar görmediği veya zarar gördüyse revaskülarizasyonun kolay sağ
landığı bilinmektedir (2).
Bu çalışmada kullamlan çivilerin rijid materyelden seçilmesindeki amaçr kırık ye- rindeki hareketliliğin önlenmesine yöne- liktir. Çünkü hayvan deneyleri kırık yerin- deki hareketliliğin a~ırı miktarda kallus
olu~turduğunu göstermi~tir (291 30, 31).
SONUÇ
Uzun kemiklerin transvers veya kısa ob- lik kınklarmda iyi bir stabilite sağlaması, kırık yerinde kampresyon oluı;ıtunnası, me- duller ayınaya gerek kalmayışı ve kolay uy- gulanabilir olması gibi avantajlar ta~ıdı
ğından, bu implantlarm travmatoloji ala-
nında kullanılabileceği izlenimine vanlmı~
tır. İnvitro olarak izlenen bu üstünlüklerin ne ölçüde yeterli ve yararlı olacağım sapta- yabilmek için invivo hayvan deneyleri bu
çalışmalann ikinci aşamasım olu~turacaktır.
Çah~mada kullamlan implantlar ve ekieri kompresyonlu intra meduller çivileme ama-
cıyla kullanılan prototip malzemeler olarak
dü~ünülmüş olup1 geliştirilmeye ve daha
kullanıı;ıh hale getirilmeye adaydır.
KAYNAKLAR
1. Sisk D T. General principles offracture treat- ment. In: Crenshauı A H. Campbells Operative Ortlwpaedics. v.3. St Louis: C. V Mosby; 1987:
1575-9.
2. Kessler SB, Hallfeldt KK]~ Perren SM. The ef- fects of reaming and intramedullary nailing oıı fractu-
re healing. Clin Ortlıop. 1986; 212: 18-25.
3. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willene- ger H. eds. lviamıal of Internal Fixation Technics.
Berlin: Springer-Verlag; 1979: 12.
4. Tarr RR, Wiss DA. The mechmıics and biology of iııtm medullary fracture fixation. Clin Orthop.
1986; 212: 10-3.
5. Klemın K Schellınaıın WD. Dynaınischeımd
statische V eniegelung des M.arknagels. Unfall Heilk.
1972; 75: 568.
6. White GM. The treatment of fractmes of the fe- moral slıaff with the brooker wills distal locking intra
ınedullary nailing. J Bone Joint Sıırg. 1984; 68 A:
865-7.
7. Çakmak M, "Ue ark. Küntscher endikasyonu
dışmda kalan femur kırıklarmda vidalı Küntscher uy-
gulaması. Acta Orthop Trauma Turc. 1982; 17 (2):
93.
8. Caniklioğ·lu M, Ya/aman O, Pannaksızoğlu AS,
Kıran U, Yiğit A. Çok parçalı cisim kırıklamıda vidalı Kiiıascher uygulaması. Acta Ortlıop Trauma Turc. 1990; 24 (3): 148-52.
9. Brımıback R, et al. Intmmedullary nailing otfe- moral s/ıaft fmctures part 1. Decision making errors with inter/ocking fixation. J Bone Joint Surg. 1988;
70A: 1441-2.
10. Brumback R et al. Intramedullary nailing ~f
femoral shaft fractures part 2. Fracture healing with static interlockingfixation. J Bone Joint Surg. 1988;
70A: 1453.
11. Kempe I. Closed locked intramedııllary nai- ling. J. Boııe Joint Surg. 1985; 67A: 7098.
12. Winquist RA, Hansen ST. Comminuter frac- tures of the feınoral slıaft treated by intramedullary
J TEPECIK HOSP TURKEY 1991 VoL 1 No. 2
nailing. Ort C lin Nortlı Amer, 1980; 11: 633-4.
13. Johnson KD, fonstoıı DWC, ParkeT B. Commi- nuted fenıoml _ti·actures: Treatmmt roller tmction, cercloge wires and mı nail or an inter/ocking intmmedullary nail. J Bone Surg. 1984; 66A: 1222.
14. KD, M. Conmıiıııl!ed fe-
moral shaft fmctures. Ort" Clirı Nortlı Amer, 1987;
18 (1): 133-5.
15. Perren SM. P/ıysical and fmcture wit/ı
tion. Clin
16. Barran SE, Rolılı IV\, Taylor WF, offixation with intmmedu/-lary rods on fmcture site blood _tlow and bone
J Bone Surg, 1977; 59A: 376-8.
17. Fraııke/ VH, Burstein AH The biomec!ımıics
of refracture Cl in Ort hop, 1968; 60: 221-3.
18. Laure11ce M, Freemmı MAR, Swansoıı SA V.
mıiPPrnw considerations in the internal fixatioıı
the tibial slıaft. J Bone Joint Surg.
19. Rmıd JA, A11 KN, Clıao EYS, Kelly PJ. A com- parison of the effect of open intmmedullary and compressfon plate fixation on site _t1ow and fmcture union. J Bone Surg. 1981;
63A: 427-9.
20. Alien WC, Heiple KG. Bursfein AH A _tluted
feınoral rod. J Bone Joint Surg. 1978;
60A:506.
108
21. Alien WC, Piotrowski G, Burstein AH, Fran-
·Retrieual and mıalysis ol
Surg. 1981; 63A: 1443.
26. Zimmermmı KW, Klasen H]. Mechmıical fiıi-
lure of nails union. J
Bone 658:
53:
30. Terjesen T, Johnson E.
ness on fracture !ıealilıg. Ada 57: 146.
31. G f. Duııstmı J C, mental fenıoml fl·acture immobilised xiiıle rods. Clin. Orthop. 1981; 154:
Fraktur Ent-
iıı relati- 105:34.
S I. Experi- rigid and fle-
