Yavuz Selim SARI, Hasan BEKTAfi, Kerim ÖZAKAY, Vahit TUNALI, Esin ERKAN S. B. ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klinikleri, ‹stanbul
Genel Cerrahide ERCP Uygulamalar›: 305 Olguda Deneyimimiz
‹letiflim adresi: Dr Yavuz Selim SARI
‹zzet Aksavur Cad. fiebboy Sok. Sa¤lam Sitesi, Gelifl tarihi : 14 May›s 2007
Özet
Geri plan:Dünyadaki artan e¤ilimlere paralel olarak, ülkemizdeki genel cerrahi prati¤inde rutin endoskopik ifllemlerin yan› s›ra (gastroskopi-kolonoskopi), endoskopik retrograd kolanjio- pankreatikografi (ERCP) uygulamalar›n› da artan s›kl›kta görmekteyiz. Ancak cerrah endoskopist- lerin ERCP uygulamalar› ülkemizde halen istenilen düzeyde bulunmamaktad›r.
Materyal ve metot: ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi endoskopi ünitesinde, 2006 y›l›nda, tama- m› genel cerrahlar taraf›ndan yap›lan ERCP uygulamalar› çal›flmaya al›nm›fl ve sonuçlar› incelenmifltir.
Bulgular:Toplam 305 hastaya (124 kad›n ve 181 erkek) ERCP yap›lm›flt›r. Kanülasyon baflar›s›
%94,43 oran›nda elde edilmifl ve %90,49 olguda invaziv giriflim yap›lm›flt›r. Erken ve geç toplam komplikasyon oran›m›z %4,59 olarak bulunmufltur. Sadece bir hasta geç dönemde, a¤›r nekroti- zan pankreatit nedeniyle tekrarlayan laparatomiler sonras› kaybedilmifltir. ERCP endikasyonunun konulmas› ve bu hastalar›n takibi %86,88 olguda genel cerrahi klinikleri taraf›ndan yap›lm›flt›r.
Sonuç:Elde etti¤imiz sonuçlar baflar›l› ERCP uygulamalar› için aranan literatür verileriyle uyum- ludur. Bu olgular›n tan› ve tedavisi çok büyük oranda genel cerrahi kliniklerinde yap›lmaktad›r.
Ayr›ca ERCP sonras› oluflan komplikasyonlar yine genel cerrahi kliniklerinde takip ve tedavi edilmektedir. Bütün bu nedenlerle cerrah endoskopistlerin ERCP uygulamalar› konusunda çok daha aktif olmas› gerekmektedir.
Anahtar sözcükler: ERCP, cerrahi endoskopi, periampuller patoloji
Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2007; 14(2): 112-118
Girifl
Dünyadaki artan e¤ilimlere paralel olarak, ül- kemizdeki genel cerrahi prati¤inin günlük rutin uygulamalar› içinde, endoskopik ifllemleri (gast- roskopi-kolonoskopi) giderek artan s›kl›kta gör- mekteyiz. Birçok cerrahi merkezde bu uygulama- lar üst ve alt gastrointestinal sistem tan›sal endos- kopisi ve terapötik ifllemleri ile s›n›rl› iken, daha az say›daki cerrahi endoskopi ünitelerinde endos- kopik retrograd kolanjio-pankreatikografi (ERCP) yap›lmaktad›r. ERCP uygulamalar› daha uzun sü- reli bir ö¤renme süresi gerektirmektedir1.
ERCP safra yolu ve pankreas hastal›klar›n ta- n› ve tedavisinde yayg›n flekilde kullan›lmakta-
d›r. Ana safra kanal›n›n baflar›l› bir flekilde kanü- le edilmesi, tan› ve terapötik ifllemlerin en önemli ad›m›n› oluflturmaktad›r2-4. Kanülasyo- nun baflar›s› s›kl›kla hasta seçimine, uygun kata- terler ve k›lavuz tel kullan›m›na, endoskopistin becerisi ve deneyimine ba¤l›d›r2. Deneyimli en- doskopistlerde kanülasyon baflar›s› %80-95 ola- rak bildirilmektedir5-8. Ana safra kanal›n›n selek- tif kanülasyonunun mümkün olamad›¤› durum- larda, s›kl›kla ön-kesi papillotomi teknikleri uy- gulanmaktad›r. Ancak pankreatit, perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlarla, ön-kesi tek- niklerin kullan›ld›¤› durumlarda daha s›k karfl›- lafl›ld›¤› unutulmamal›d›r5,9,10. fiüphesiz tedavi Summary
ERCP Procedures in General Surgery Practice: Our Experience in 305 Cases
Background: In today's routine surgical practice, endoscopic procedures (gastroscopy- colonoscopy) are frequently performed. However, the number of surgical endoscopy units that perform ERCP procedures are yet not satisfactory.
Material and method:This study includes the ERCP procedures performed only by general sur- geons in 2006 and evaluates the results of these procedures.
Results:ERCP was performed in 305 patients in total (124 female, 181 male). The success rate of cannulation was 94.43%. Invasive procedures were performed in 90.49% of cases. The total rate of complications both early and late have been found as 4.59%. Only one patient died in the late period following repeated laparotomies because of severe necrotizing pancreatitis. ERCP indications and follow-up the patients in 86.88% of the cases were defined by surgical clinics.
Conclusion:The high success rates and low complication rates reported are in accordance with the results of successful ERCP centers in the world literature. Many of the candidates for ERCP procedures are diagnosed and treated at the surgical clinics. And giving a positive advantage, complications after ERCP are also followed and treated at the surgical clinics. Therefore, we believe surgical endoscopists should play a more active role in ERCP procedures.
Key Works: ERCP, surgical endoscopy, periampullary pathology
Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery 2007; 14(2): 112-118
amaçl› ERCP uygulamalar›nda çok daha fazla de- neyime gereksinim vard›r.
Bu makalede hastanemiz endoskopi ünitesin- de, 2006 y›l› içinde tamam› genel cerrahlar tara- f›ndan yap›lan 305 ERCP olgusunun dosyalar› in- celenmifl ve sonuçlar› verilmifltir.
Materyal ve Metot
Çal›flmaya 2006 y›l›nda tamam› genel cerrahlar taraf›ndan yap›lan 305 ard›fl›k ERCP olgusu dahil edilmifltir. Hastalar›n yafl›, cinsi, yak›nmalar›, ifl- lem öncesi tan›lar›, radyolojik ve klinik bulgular›
kaydedildi. ERCP s›ras›nda premedikasyonda pet- hidine HCl (0,3-0,5 mg/kg), midazolam (0,03-0,07 mg/kg) ve hyoscine-N-butyl bromide (0,3-0,6 mg/kg) rutin olarak kullan›ld›. ‹fllem s›ras›nda hastalar›n oksijen satürasyonu ve kalp at›m h›zla- r› takip edildi. ‹fllem sonras›nda hastalar›n tan›la- r›, yap›lan terapötik ifllemler, divertikül varl›¤› ve ifllem s›ras›nda geliflen komplikasyonlar kaydedil- di. Ayr›ca premedikasyon s›ras›nda hastalara rutin olarak sefazolin 1 gr intravenöz uyguland›.
Hastalar›n kendi hastanemizden yada di¤er merkezlerden sevkli hastalar oldu¤u, baflar›s›z kanülasyon nedeniyle tekrarlanan sonraki ERCP ifllemleri, erken ve geç dönemde geliflen komp- likasyonlar kaydedildi.
Sonuçlar›n istatistiksel analizlerde ki-kare ve Fisher kesin ki-kare testleri kullan›ld›. ‹statistik- sel anlaml›l›k p<0,05 olarak de¤erlendirildi.
Sonuçlar
Çal›flmadaki toplam 305 hasta; 124 kad›n (%40,7) ve 181 erkek (%59,3) hastalardan olufl- maktayd› ve ortalama yafl 59,81+15,35 (Min- mak:19-95) idi. Belirtilen bir y›ll›k sürede daha önce mide rezeksiyonu geçirerek çeflitli gastro- jejenostomi teknikleriyle ameliyatlar› yap›lan ve ERCP denenen toplam 7 hasta çal›flmaya dahil edilmemifltir. Sar›l›k ve kar›n a¤r›s› en s›k karfl›- lafl›lan yak›nmalard› (Tablo 1).
Hastalar›n klinik, radyolojik ve laboratuar ve- rileri birlikte de¤erlendirilerek elde edilen ifllem öncesi en s›k karfl›lafl›lan ön tan›lar; koledokoli- tiasiz ve mekanik ikterdi (Tablo 2).
Toplam 17 (%5,57) olguda ilk ERCP uygula- mas›nda kanülasyon baflar›l› olmad› ve bu has- talarda 1 hafta aralarla ERCP tekrarland›. Tekrar- lanan 17 ERCP olgusunun 12 sinde kanülasyon 2. ERCP de gerçeklefltirilirken, 1 olguda 3. ve 1 olguda 4. ERCP de kanülasyon baflar›l› oldu. An- cak 3 olguda 4. kez tekrarlanan ERCP ile kanü-
Tablo 1 Hastalar›n yak›nmalar›
S
Saayy›› YYüüzzddee((%%))
Sar›l›k Kar›n A¤r›s›
Atefl Kafl›nt›
170 100 29
4
55,74 32,79 9,51 1,31
Tablo 2
Hastalar›n ERCP öncesi ön tan›lar›
S
Saayy›› YYüüzzddee((%%))
Koledokolitiazis Mekanik ikter
Genifl intrahepatik safra yollar›
Genifl koledok
Bilirubin ve alkalen fosfataz yüksekli¤i Pankreas bafl› tümörü
Duodenum tümörü Distal koledok tümörü Ampulla tümörü
Kolelitiazis ve birlikte akut pankreatit öyküsü Kolanjiokarsinom
Opere KC kisthidati¤i sonras› safra fistülü Klatskin tümörü
T tüp uygulama-bakiye tafl Koledoka d›fltan bas›
Di¤er nadir sebepler
132 64 34 20 11 9 9 8 8 8 6 6 4 4 3 1
43,28 20,98 11,15 6,56 3,61 2,95 2,95 2,62 2,62 2,62 1,97 1,97 1,31 1,31 0,98 0,98
lasyon baflar›lamad› ve bu hastalarda perkütan transhepatik kolanjiografi + eksternal bilier drenaj uyguland›. Ana safra kanal› selektif kanü- lasyonu, 30 (%9,84) hastada ön-kesi papillotomi sonras› gerçeklefltirilebildi.
Elde edilen tan›lar gözden geçirildi¤inde top- lam 29 (%9,51) olguda patoloji saptanmazken, en s›k karfl›lafl›lan tan›lar; genifl koledok, kole- dokolitiazis ve dilate intra hepatik safra yollar›
(‹HSY) idi (Tablo 3).
Hastalar yafllar›na göre; 20-39, 40-59 ve 60 yafl üstü fleklinde gruplara ayr›ld›¤›nda, sadece 60 yafl üstü hastalarda duodenum divertikülü bulunmas›n›n yüksek oldu¤u görülmüfl (p=0,02), di¤er tan›larla yafl gruplar› aras›nda is- tatistiksel anlaml›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05).
Ayn› flekilde tan›lar›n cinsiyete göre da¤›l›m›nda, istatistiksel anlaml›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05).
Hastalar›n yak›nmalar›na göre tan›lar› de¤erlen- dirildi¤inde; kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile tan›lar aras›nda anlaml› beraberlik bulunmazken (p>0,05), sar›l›k ve kolanjiokarsinom tan›s›
(p=0,01), atefl ve koledokolitiasiz tan›s› (p=0,01) aralar›nda anlaml› birliktelik saptanm›flt›r.
Toplam 50 (%16,39) hastada çeflitli sebeplerle ERCP tekrar› yap›lm›flt›r. Bu hastalar›n 17 sinde ba- flar›s›z kanülasyon nedeniyle 24 kez ERCP tekrar- lan›rken, 26 olguda çeflitli nedenlerle (bakiye tafl, stent de¤iflimi gibi) ERCP tekrar› yap›lm›flt›r. Du- odenum divertikülü olan hastalarda kanülasyon baflar›s›, divertikül olmayan hastalarla karfl›laflt›r›l- d›¤›nda anlaml› fark saptanmam›flt›r (p>0,05).
Hastalar 2006 y›l› bafl›ndan itibaren s›ralan›p, her biri 100 hastadan oluflacak flekilde gruplar oluflturuldu¤unda; vaka gruplar› ve komplikas- yon geliflimi-kanülasyon baflar›s› aras›nda istatis- tiksel anlaml› birliktelik bulunmam›flt›r (p>0,05).
Toplam 14 (%4,59) olguda komplikasyon gelifl- mifltir. Baflka bir merkezden ünitemize sevk edi- lerek ERCP yap›l›p patoloji saptanmayan ve her- hangi bir giriflimsel ifllem yap›lmam›fl, 43 yafl›nda erkek hastan›n, a¤›r nekrotizan pankreatit geçir- di¤i ve çok say›da tekrarlayan laparatomi sonra- s›nda exitus oldu¤u taraf›m›za bildirilmifltir. Ayr›- ca basket kateterle koledoktan tafl ekstraksiyonu yap›l›rken tafl k›rma baflar›s›z olan 1 olguda, has- taya taraf›m›zdan acil laparatomi yap›lmak zo- runda kal›nm›flt›r. Ön-kesi papillotomi ve komp- likasyon geliflimi aras›nda istatistiksel anlaml›l›k saptanmam›flt›r (p>0,05). Komplikasyonlar›n da-
¤›l›m› tablo 4' de verilmifltir. Bununla birlikte, özellikle hastanemiz d›fl›ndan sevkli gelen ve ERCP sonras› tekrar hastanelerine dönen hasta- lardan, ifllem sonras› geliflen komplikasyonlarla ilgili elde edilen bilgiler yeterli bulunmam›flt›r.
Tablo 3 Hastalar›n ERCP tan›lar›
S
Saayy›› YYüüzzddee((%%))
Genifl koledok Koledokolitiazis Dilate ‹HSY
Normal ERCP bulgular›
Distal koledok tümörü Papilla tümörü Duodenumda divertikül Kolanjiokarsinom Dilate ana pankreatik kanal Koledoka d›fltan bas›
Pankreas bafl› tümörü Klatskin tümörü Koledokta düzensizlik Koledok yaralanmas›
Belign bilier striktür Koledokta parazit
‹HSY-Kist poflu fistülü Sistik kanal kaça¤›
Koledok kisti (tip I)
‹nkomplet ERCP
130 88 37 29 17 11 9 7 7 6 5 5 3 3 3 2 2 1 1 17
42,62 28,85 12,3 9,51 5,57 3,61 2,95 2,30 2,30 1,97 1,64 1,64 0,98 0,98 0,98 0,66 0,66 0,33 0,33 5,57
Tablo 4
Komplikasyonlar ve sonuçlar›
K
Koommpplliikkaassyyoonn OllgOguu ssaayy››ss›› SSoonnuuçç
A¤›r nekrotizan pankreatit Hafif Ödematöz pankreatit Kanama
Tafl s›k›flmas›
1 10
2 1
Exitus fiifa Medikal tedavi-flifa
Laparotomi
Hastalara en s›k yap›lan giriflimsel ifllemler; pa- pillotomi, balon ve basket kateterle tafl ekstraksi- yonuydu (Tablo 5). ERCP s›ras›nda 27 (%8,85) ol- guda, ana pankreatik kanal görüntülendi.
Bu süre içinde hastanemizden ERCP endikas- yonu konulan hasta say›s› 195 (%63,93) ve di¤er ünitelerden sevkli hasta say›s› 110 (%36,07) idi.
Ancak tüm hastalar›n 265 (%86,88) tanesi genel cerrahi kliniklerinden ERCP istenen hastalardan oluflmaktayd›.
Tart›flma
Endoskopik tan› araçlar›ndaki geliflmelere parelel olarak, gastrointestinal sistem hastal›kla- r›n›n tan›s›ndaki ilerlemeler, bu hastalar›n teda- vileri ve sonuçlar›nda düzelmeleri beraberinde getirmifltir11. Endoskopik incelemeler ve giriflim- sel ifllemlerin cerrahlar taraf›ndan yap›larak, te- davisi yap›lacak problem hakk›ndaki bilgilerin do¤rudan elde edilmesi, verilen cerrahi kararla- r› ve hastalar›n tedavi sonuçlar› üzerinde olum- lu katk›lar sa¤lam›flt›r1,11,12. Bütün bu endoskopik ifllemlerin cerrahlar taraf›ndan yap›lmas›, sadece cerrahi kliniklerinde, klinik kararlar›n verilmesi- ne yard›mc› olmam›fl, ayn› zamanda bu alanda cerrahlar›n ve cerrahi ünitelerin geliflmesini de sa¤lam›flt›r13. ERCP endoskopistlerin yapt›¤› en karmafl›k uygulamalardan biridir, nispeten daha az say›da cerrah taraf›ndan yap›lmaktad›r ve da- ha uzun süreli bir ö¤renme dönemine ihtiyaç gerektirmektedir1,14.
ERCP uygulamalar›nda öncelikle tan›sal ifl- lemlerin yap›lmas› ve daha sonraki dönemde, artan deneyimle birlikte invaziv giriflimsel ifllem- lerin yap›lmas› önerilmektedir1. Ünitemizde 2004 y›l›nda ERCP ifllemleri bafllat›lm›fl, bafllan- g›çta tan›sal ERCP ifllemler daha s›kl›kla yap›l›r- ken, artan deneyimle birlikte, 2006 y›l›nda bir- çok invaziv ifllemler baflar›yla yap›lm›flt›r.
Koledok kanal›n›n selektif kanülasyonu tan›- sal ve terapötik ERCP için anahtar ad›md›r1,4. Ka- nülasyon için papillan›n tekrarlayan enstrüman- tasyonu, pankreatik kanala tekrarlayan kontrast madde enjeksiyonlar› ve zorlu kanülasyon, ERCP iliflkili komplikasyonlar›n artmas›na neden olmaktad›r4,15. Kanülasyon e¤er baflar›l›rsa di¤er prosedürler (örne¤in; papillotomi, tafl ekstraksi- yonu, stent uygulama) kolayl›kla uygulanmakta- d›r. Kanülasyon baflar›s›n›n %85 ve üzerinde ol- mas› endoskopistin deneyimli oldu¤unu ifade etmektedir1,15-17. Standart tekniklerle kanülasyo- nun mümkün olamad›¤› durumlarda, çok s›kl›k- la ön-kesi papillotomi yap›larak kanülasyon de- nenmektedir. Ön-kesi papillotomi; kanülasyon için etkili olmakla birlikte, günümüzde özellikle deneyimli endoskopistler taraf›ndan yap›lmad›-
¤›nda, hala potansiyel olarak tehlikeli kabul edilmektedir5,18,19). Bu tekni¤in komplikasyonu yüksek olabilmekte ve baz› yazarlar taraf›ndan sadece terapötik endikasyonlarla ERCP planla- nan hastalara ön kesi yap›lmas› önerilmekte- dir5,20. Yine baz› otörler ön kesi papillotomi için 200 olguluk deneyimin gerekti¤ini öne sürmek- tedir5. Bir alternatif olarak pankreatik kanala stent yerlefltirilerek kanülasyon baflar›s›n›n art›r›- labilece¤i de bildirilmifltir4. Ayr›ca duodenum di- vertikülleri, papilla-divertükül iliflkisi, özellikle yafll› hastalarda kanülasyon baflar›s›n› etkileyen bir faktör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r21. Yine li- teratür gözden geçirildi¤inde; Oddi sfinkterinin gevflemesi üzerine farmakolojik olarak etkili ajanlar (örne¤in; glucagon, cholecystokinin, sin- calide, secretin ve glyceryl trinitrate gibi) kullan›- larak kanülasyon baflar›lar› art›r›lmaya çal›fl›lm›fl- Tablo 5
Yap›lan giriflimsel ifllemler
G
Giirriiflfliimm SSaayy›› YYüüzzddee((%%))
Papillatomi
Basket ve balon uygulama Tafl ekstraksiyonu Ön kesi papillatomi Stent uygulama Biyopsi alma
246 106 86 30 19 9
80,65 34,75 28,20 9,84 6,23 2,95
t›r22.
Pankreatit, kolanjit, kolesistit, kanama, perfo- rasyon ve basket kateter s›k›flmas› ERCP iliflkili en s›k karfl›lafl›lan komplikasyonlar olarak karfl›- m›za ç›kmaktad›r3-5,15,22. Bu komplikasyonlar›n or- taya ç›kmas›nda ve azalt›lmas›nda etkili bir çok faktör ileri sürülmüfltür. Çok çeflitli olan bu faktör- ler temel olarak hastaya ve endoskopiste ait fak- törler olarak ayr›lmaktad›r. Örne¤in; ERCP sonra- s› geliflen pankreatit tablosunda; daha önce geçi- rilmifl pankreatit ve nondilate koledok23, pankre- tik kanala verilen kontrast maddenin hacmi ve kanal içinde kal›fl süresi3, zorlu kanülasyon ve ön kesi papillotomi, genç yafl (ileri yaflta pankreas›n ekzokrin fonksiyonundaki azalma nedeniyle)24gi- bi birçok faktör suçlanm›flt›r. Di¤er yandan, dene- yimli ellerde ERCP sonras› komplikasyonlar›n da- ha az oldu¤unda kuflku bulunmam›flt›r24.
Hastanemiz endoskopi ünitesinde iki y›l› afl- k›n sürede genel cerrahlar taraf›ndan ERCP uy- gulamalar› yap›lmaktad›r. Tan›sal ve terapötik olarak yap›lan bu ifllemler genel cerrahi prati¤i- mizde rutin uygulamalar içine girmifltir. Elde etti-
¤imiz sonuçlar; %94.43 kanülasyon baflar›s›,
%90,49 invaziv giriflim yapma ve %4,59 kompli- kasyon oranlar›yla literatürle uyumludur. Ünite- mizde ön kesi papillotomi uygulamalar› baflar›y- la yap›lm›fl, ön kesi yap›lm›fl hastalarda istatistik- sel olarak anlaml› komplikasyon geliflim insidan- s›nda art›fl bulunmam›flt›r. Ayr›ca hastalara ERCP endikasyonu %86,88 olguda genel cerrahi klinik- lerince konulmufltur. Bu veri bize bu hastalarla u¤raflan hekim grubunun çok büyük ölçüde ge- nel cerrahlar ve genel cerrahi klinikleri oldu¤unu net flekilde ifade etmektedir. Bu nedenle ERCP uygulamalar›n›n da genel cerrahlar taraf›ndan ya- p›lmas›n›n do¤al oldu¤u kanaatindeyiz.
Sonuç olarak; ERCP uzun süreli bir konvansi- yonel endoskopi deneyimi ve uzun süreli bir e¤i- tim gerektirmektedir. ERCP endikasyonu konulan hastalarda ifllem sonras› verilmesi gerekli kararlar, çok büyük bir oranda genel cerrahi kliniklerinde al›nmaktad›r. Hastalarda problemlerin ERCP iflle-
mi yapan genel cerrah taraf›ndan görülerek, bi- rinci elden problem hakk›nda bilgiye ulafl›lmas›, bu hastalar›n tedavisinde olumlu katk› sa¤layaca-
¤› kanaatindeyiz. Ayr›ca ERCP sonras› oluflabile- cek komplikasyonlar›n hemen tamam› (pankre- atit, pankreatik abse, perforasyon ve kanama gi- bi), genel cerrahi uygulamalar› ile iliflkilidir ve ge- nel cerrahi kliniklerinde takip/tedavi edilmekte- dir. Bütün bu nedenlerle cerrahi endoskopi üni- telerinin desteklenmesini, gastroenteroloji-genel cerrahi ortak çal›flma programlar›n›n güçlendiril- mesini ve özellikle ERCP uygulamalar›na genel cerrahlar›n aktif kat›l›m›n› öneriyoruz.
Kaynaklar
1. Vitale GC, Zavaleta CM, Vitale DS, et al. Training sur- geons in endoscopic retrograde cholangiopancreatog- raphy. Surg Endosc 2006; 20: 149-52.
2. Zhou PH, Yao LQ, Xu MD, et al. Application of need- le-knife in difficult biliary cannulation for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006; 5: 590-4.
3. Tsujino T, Isayama H, Komatsu Y, et al Risk factors for pancreatitis in patients with common bile duct stones managed by endoscopic papillary balloon dilation. Am J Gastroenterol 2005; 100: 38-42.
4. Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic- duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 2005; 62: 592-6.
5. Harewood GC, Baron TH. An assessment of the lear- ning curve for precut biliary sphincterotomy. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1708-12.
6. Wojtun S, Gil J, Gietka W, Gil M. Endoscopic sphincte- rotomy for choledocholithiasis: a prospective single- center study on the short-term and long-term treatment results in 483 patients. Endoscopy 1997; 29: 258-65.
7. Kasmin FE, Cohen D, Batra S, Cohen SA, Siegel JH. Ne- edle-knife sphincterotomy in a tertiary referral center: ef- ficacy and complications. Gastrointest Endosc 1996; 44:
48-53.
8. Binmoeller KF, Seifert H, Gerke H, et al. Papillary roof incision using the Erlangen-type pre-cut papillotome to achieve selective bile duct cannulation. Gastrointest En- dosc 1996; 44: 689-95.
9. Rabenstein T, Ruppert T, Schneider HT, Hahn EG, Ell C. Benefits and risks of needle-knife papillotomy. Gast- rointest Endosc 1997; 46: 207-11.
10. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Same-day discharge after endoscopic biliary sphincterotomy: ob- servations from a prospective multicenter complication study. The Multicenter Endoscopic Sphincterotomy
(MESH) Study Group. Gastrointest Endosc 1999; 49: 580- 6.
11. Vitale GC, Zavaleta CM. Endoscopic retrograde cholan- giopancreatography for surgeons. Semin Laparosc Surg.
2003; 10: 19-27.
12. Marks G. The surgeon as endoscopist. Surg Clin North Am 1989; 69: 1123-7.
13. Satava RM. Establishing an endoscopy unit for surgical training. Surg Clin North Am 1989; 69: 1129-45.
14. Watkins JL, Etzkorn KP, Wiley TE, DeGuzman L, Harig JM. Assessment of technical competence during ERCP training. Gastrointest Endosc 1996; 44: 411-5.
15. Karamanolis G, Katsikani A, Viazis N, et al. A prospec- tive cross-over study using a sphincterotome and a guidewire to increase the success rate of common bile duct cannulation. World J Gastroenterol 2005; 11: 1649- 52.
16. Rabenstein T, Schneider HT, Hahn EG, Ell C. 25 years of endoscopic sphincterotomy in Erlangen: assessment of the experience in 3498 patients. Endoscopy 1998; 30:
194-201.
17. Schwacha H, Allgaier HP, Deibert P, et al. A sphinc- terotome-based technique for selective transpapillary common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc
2000; 52: 387-91.
18. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34: 293-8.
19. Gholson CF, Favrot D. Needle knife papillotomy in a university referral practice. Safety and efficacy of a modified technique. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 177- 80.
20. Cotton PB. Is your sphincterotomy really safe--and necessary? Gastrointest Endosc. 1996; 44: 752-5.
21. Chiang TH, Lee YC, Chiu HM, Huang SP, Lin JT, Wang HP. Endoscopic therapeutics for patients with cholan- gitis caused by the juxtapapillary duodenal diver- ticulum. Hepatogastroenterology 2006; 53: 501-5.
22. Talwar A, Dare C, Pain J. Does topical GTN on the sphincter of Oddi facilitate ERCP? A double-blind ran- domized control trial. Surg Endosc 2005; 19: 902-4.
23. Sugiyama M, Abe N, Izumisato Y, et al. Risk factors for acute pancreatitis after endoscopic papillary balloon dilation. Hepatogastroenterology 2003; 50: 1796-8.
24. Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diag- nostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 417-23.
