11
ADÜ Týp Fakültesi Dergisi 2003; 4(2) : 11 - 14 Klinik Araþtýrma
ANTERÝOR GÝRÝÞÝMLE AMELÝYAT EDÝLEN SERVÝKAL DÝSK HERNÝLERÝNÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ
(SERVÝKAL DÝSK AMELÝYATI)
Soner YAYCIOÐLU , Deniz GÖKPINAR1 1
ÖZET Amaç:
Gereç ve Yöntem:
Bulgular:
Sonuç:
Anahtar Sözcükler:
Evaluation of Cervical Disc Herniations Operated With Anterior Surgical Approach SUMMARY
Objective:
Material and Method:
Results:
Conclusion:
Key words:
Bu klinik çalýþmanýn hedefi, servikal disk hernilerini yaþ, cins ve spondilozu göz önüne alarak araþtýrmak, medikal ve cerrahi tedavi oranlarýný oluþturmak, anterior servikal giriþimin sonuçlarýný deðerlendirmektir.
1998-2002 yýllarý arasýnda boyun ve kol aðrýsý olan 757 hasta üzerinde çalýþýlmýþtýr. Bu grupta servikal disk hernisi tanýsý alan ve medikal tedavi gören hastalarýn oranlarý oluþturulmuþtur. Bu hastalardan ameliyat olan 22 kiþinin semptom ve bulgularý araþtýrýlmýþtýr. Sonuçlar hasta memnuniyeti ve ameliyat sonrasý komplikasyonlarý ile deðerlendirilmiþtir.
Boyun ve kol aðrýsý olan 757 hastanýn yüzyetmiþine(%22.45) servikal disk hernisi tanýsý konmuþtur.
Bunlarýn doksansekizi(%57.64) medikal olarak tedavi edilmiþtir. Yirmikisi(%12.94) anterior giriþ imle ameliyat edilmiþtir. Ortalama izlem 18 aydýr. Bu grupta kadýnlar erkeklerden daha genç bulunmuþtur ve bu sonuç istatistisel olarak anlamlýdýr. Servikal disk hernileri spondilozla sýk beraberlik göstermektedir. Ameliyat edilen hastalarýn geç dönem sonuçlarý iyi bulunmuþtur.
Servikal disk hernisi olan hastalarýmýzda füzyonlu ya da füzyonsuz yapýlan anterior servikal diskektomi ameliyatlarý, fazla problem yaratmayan etkin bir yöntemdir.
Anterior servikal diskektomi, servikal disk hernisi, servikal stabilite
The aim of this clinical study is to evaluate cervical disc herniations with respect to age, sex and presence of spondylosis;to obtain the ratio of medical versus surgical treatment success and to examine the results of anterior cervical discectomies.
Between 1998 to 2002, we examined 757 patients who had neck and arm pain. For this group, the ratios of diagnosed cervical disc herniation and medically treated patients were obtained. Twenty-two patients who had underwent surgical treatment were evaluated for relief of symptoms and clinical findings.
Outcome assessment included patient satisfaction and postoperative complications.
One hundred seventy patients(%22.45) were diagnosed with cervical disc herniation among 757 patients who had neck and arm pain. Ninty-eight patients(%57.64) were treated medically.Twenty-two patients of these(%12.94) were operated on via anterior approach. The mean follow-up period was 18 months. In this group, women were younger than men and this result was statistically significant. Cervical disc herniations revealed a high co-incidence with spondylosis. Long-term outcomes of surgically treated patients were found to be good.
This study suggests that anterior cervical discectomy with or without fusions for cervical disc herniation is an effective surgical method which did not cause any major problems in our patients.
Anterior cervical discectomy, cervical disc herniation, cervical stability.
1Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi, Nöroþirurji AD, AYDIN
Servikal disk hernisi, intervertebral nükleus pulpozusun akut ya da kronik süreçte anulus fibrozisi yýrtarak sinir köküne veya omuriliðe basý yapmasý ile semptom ve bulgu veren bir hastalýktýr. Yerleþimine göre intraforaminal, ventrolateral ve orta hat olmak üzere ayrýlýr. Akut disk hernileri, travma sonucu geliþir ve acil dekompresif cerrahi gerekebilir. Ancak klinikte daha çok karþýmýza çýkan, servikal spondiloz zemininde oluþmuþ dejenere diskin akut herniyasyonu ya da akut herniyasyonlu diskin kalsiyum depolamasý sonucu sert diske dönüþmesidir. Özellikle servikal disklerin günlük yaþantýda tekrarlanan fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile geliþtiði söylenmektedir.
Yaþlanan ve dejenere olan intervertebral diske sekonder olarak kollejen dokuda deðiþimler ve anulusta yýrtýlmalara sebeb olmaktadýr. Semptomlar
daha çok sabah uyanýnca baþlar ve hastalar belirgin bir travma öyküsü vermez. Disk herniyasyonu yerleþimine göre radikülopati ve/veya miyelopati semptom ve bulgularý verir. Bazen sol C6 radikülopati miyokard enfarktüsü ile karýþabilir. En sýk boyun aðrýsý, sonra sýrasý ile omuz veya kol aðrýsý ile polikliniklere baþvururlar. Nörolojik defisitli hastalar daha çok kronik tekrarlayan aðrý ataklarý sonucu oluþur ve genellikle bu hastalarda sýklýk sýrasýna göre monoparezi, refleks deðiþiklikleri, üst ekstremite duyu kusuru ve atrofi gözlenebilir.Nadiren travmatik olmayan akut disk hernisine baðlý parapleji olgularý bildirilmiþtir.
Sadece aðrý semptomu olan ve akut bir öykü tarifleyen olgular, çenelikli sert boyunluk, kas gevþetici ve analjeziklerle 10-15 günlük bir tedavi
1
2
3 , 4
5
6
Servikal Disk Ameliyatý
12
sonucu fayda görür. Gerekirse aralýklý servikal traksiyon (halter traksiyon gibi) uygulanabilir. Tutucu tedaviden fayda görmeyen veya nörolojik defisitleri olan hastalarda cerrahi giriþim ön plana çýkar. Cerrahi olarak deðiþik giriþim yollarý ve teknikleri mevcuttur.
Füzyonlu veya füzyonsuz anterior giriþimler ve posterior laminatomi, laminektomi, hemilaminektomi ve foraminatomi ile olan giriþimler, diskin yerleþimine ve cerrahýn tercihine göre karar verilir. Tüm cerrahi tekniklerin avantaj ve dezavantajlarý vardýr. Hepsinde amaç komplikasyonsuz bir þekilde diski çýkarmak ve cerrahi sonrasý omurga stabilitesini korumaktýr.
Ameliyat sonrasý omurga stabilitesinin takibi önemlidir. Ýntervertebral diskin, kemik yapýnýn, ligamanlarýn, kaslarýn ve çevre dokularýn omurga stabilitesinde büyük katkýsý vardýr. Cerrahi sonucu bu dokulara verilecek zarar ve geniþ eksizyonlar omurganýn stabilitesini bozar ve fizyolojik yüklenmeler sonucu aðrý ve nörolojik bulgularýn ortaya çýkmasýna neden olabilir.
Bizde hastanemizde ameliyat edilmiþ ve anterior giriþim uygulanmýþ servikal disk hastalarýnýn sonuçlarýný, literatür ýþýðý altýnda diðer serilerle karþýlaþtýrmayý amaçladýk.
Retrospektif olarak, 1998-2002 yýllarý arasýnda polikliniðimize baþvuran boyun ve kol aðrýsý olan 757 hasta incelenmiþtir. Bu hastalarda servikal disk hernisi tanýsý alan, medikal tedaviden fayda gören ve ameliyat edilen hasta oranlarý saptanmýþtýr. Anterior cerrahi giriþim uygulanan hastalarda yaþ, cins, travma, semptom ve bulgular, disk hernisi seviyeleri, spondiloz ile birliktelikleri, yapýlan ameliyat ve ameliyat sonrasý erken ve geç dönem sonuçlarý incelenmiþtir. Tedavideki baþarý, hastalarýn þikayetlerinin cerrahi sonrasý sorgulanmasý ile deðerlendirilmiþ, nörolojik bulgular gözönünde tutulmamýþtýr. Tüm vakalarýn servikal grafisi ve manyetik rezonans(MR) görüntülemesi elde edilmiþtir. Ameliyat sonrasý servikal omurga stabilite takibi direk iki yönlü servikal grafilerle yapýlmýþtýr.
Ýstatistiksel olarak aritmetik ortalama ve iki ortalama arasýndaki farkýn önemlilik testi kullanýlmýþtýr.
1998-2002 tarihleri arasýnda görülen boyun ve/veya kol aðrýsý olan 757 hastanýn 170'ine(%22.45) servikal disk hernisi tanýsý konmuþtur. Daha önce baþka merkezde tedavi olmadan gelenlere boyunluk ve medikal tedavi verilmiþtir. Bu hastalardan 34'ü(%20) tekrar kontrole gelmemiþ, 98'i(%57.64) tedaviden oldukça fayda gördüklerini belirtmiþler, 16'sý(%9.42) þikayetlerinde az bir azalma olduðunu söylemiþ ancak ameliyat olmayý kabul etmemiþ, incelemeye alýnan 22(%12.94) hasta ise anterior
giriþimle ameliyat edilmiþtir.
Ameliyat edilen hastalarýn 13'ü(%59) kadýn, 9'u (%41) erkek hastaydý. Ortalama yaþ kadýnlarda 47±9, erkeklerde 57±12 bulundu (p<0.05). Hastalarýn ameliyat sonrasý takip ortalamasý 18 aydý. 6(%27) hastada belirgin bir travma öyküsü saptanabildi. 19 hastada boyun ve kol aðrýsý, 11(%50) hastada deðiþik kaslarda ve derecelerde motor kayýp, 12(%54.5) hastada hipoestezi, 11(%50) hastada derin tendon reflekslerinde bozukluk ve/veya patolojik refleks görülmüþtür. Kas atrofisi sadece iki hastada tespit edilmiþtir. 7(%32) hastada miyelopati bulgularý vardý.
Hastalarýn 13'ü(%59) bariz spondiloz ile beraberdi (Tablo I).
Hastalarýn 4'ünde(%18) disk hernisi iki mesafedeydi. Servikal 4-5 arasýnda 3, servikal 5-6 arasýnda 12, servikal 6-7 mesafesinde ise 11 disk hernisi mevcuttu ve anterior servikal giriþimle toplam 26 disk hernisi mesafesine cerrahi uygulandý(Þekil 1).
5 hastaya diskektomi haricinde anterior füzyon ve plak-vida sistemi uygulandý. Diðer hastalarda basit füzyonsuz diskektomi yapýldý. Ameliyat sonrasý erken dönemde, 7(%31) hastada yutkunma güçlüðü, 2(%9) hastada skapular aðrý ve bir hastada ses kýsýklýðý oldu.
Ameliyat sonrasý geç dönemde bir hastanýn kol aðrýsý altý ay kadar devam etti.Diðer hastalar kontrollerinde þikayetlerinin geçtiðini ifade ettiler. Bir hasta vida- plak sisteminin gevþemesi nedeni ile çýkartýlmak üzere tekrar ameliyat edildi.Hastalar ameliyat sonrasý en az 6 hafta sert boyunluk kullandý. Hiçbir hastada stabilite ya da füzyon sorunu olmadý.
Boyun ve kol aðrýsý þikayetleri ile gelen hastalarýn ancak bir kýsmýnda incelemeler sonucu servikal disk hastalýðý ya da diðer servikal patolojiler çýkmaktadýr. Bizim polikliniðimizde %22.45 oranýnda hasta disk hernisi teþhisi almýþ ve bu hastalarýn da
%57.64'ü medikal tedaviye yanýt vermiþtir. Bu hastalarda analjezik ve kas gevþetici ile gerdirme amaçlý boyunluk kullanýmý oldukça iyi fayda saðlamýþtýr. Þüphesiz bu iyileþme oranýnýn diðer bel ve torakal seviye hernileri ile karþýlaþtýrýlmasý gerekir.
Diðer bir konu ise ameliyat edilen hastalarda göze çarpan kadýn hastalarda yaþ ortalamasýnýn düþüklüðüdür. Servikal disk henilerinde dejeneratif
7
8
9
GEREÇ VE YÖNTEM
BULGULAR
TARTIÞMA Tablo I.
Semptom ve bulgular Olgu sayýsý % Semptom ve bulgularýn servikal disk ameliyatý olan hastalardaki görülme oranlarý.
Boyun ve kol aðrýsý 19 86.3
Spondiloz ile birliktelik 13 59
Hipoestezi 12 54.5
Derin tendon refleks deðiþikliði 11 50
Motor kayýp 11 50
Myelopati 7 32
Kas atrofisi 2 13.6
olaylarýn etyopatogenezde önemli rol aldýðý düþünülürse kadýnlarda bu sürecin daha erken baþlayarak hastalýk meydana getirdiði düþünülebilir.
Ancak bizim çalýþmamýzda elde edilen sonuç ameliyat edilen hastalardaki oran olup bu çalýþmanýn servikal disk tanýsý alan tüm hastalarda deðerlendirilmesi daha saðlýklý olacaktýr.
Bu çalýþmada asýl hedef günümüzde devam etmekte olan, servikal disk hernileri için en iyi cerrahi giriþim konusundaki tartýþmalara ýþýk tutmaktýr. Bu tartýþmalarýn ana kaynaðý giriþimin etkinliðinden çok ameliyat sonrasý komplikasyonlar ve omurga stabilitesi üzerinedir. Wirth ve arkadaþlarý üç cerrahi tekniði, servikal foraminatomi,füzyonlu ve füzyonsuz anterior servikal diskektomiyi karþýlaþtýrmýþtýr.
Burda sadece radikülopati yapan lateral disk hernileri çalýþmaya alýnmýþ, her üç cerrahi tekniðin etkinliðinin ayný olduðunu ancak füzyonsuz anterior servikal diskektominin ameliyat ve hastanede kalýþ süresini azaltýðýný söylemiþtir.Þüphesiz bu süreyi cerrahýn becerisi, giriþim yöntemine olan yatkýnlýðý ve hastanýn kiþisel faktörlerine de baðlamak mümkündür. Ancak bu çalýþmada servikal stabilite ile ilgili bir bilgi verilmemiþtir. Bizim serimizde de anterior cerrahi giriþim, hastalarda yeterli iyileþmeyi saðlamýþ ancak ameliyat ve hastanede kalýþ süresi, füzyon plak-vida uygulanan hastalarda daha uzun olduðu gözlenmiþtir.
Bunun nedeni vida plak sistemlerinin uygulanmasýnýn ek bir zaman yüklemesi ve ameliyat sonrasý basit anterior diskektomiye göre daha sýký takip gerekliliðinden kaynaklanmaktadýr. Bu hastalarda vida-plak sistemine ait vida gevþemesi yada füzyon kaymasý gibi erken komplikasyonlar oluþabilmekte ve bunlarýn ameliyat sonrasý daha uzun süreli takibi gerekmektedir.
Servikal radikülopatili olgularýn posterior giriþim sonrasý uzun dönem sonuçlarýný inceleyen Davis, bu çalýþmasýný 170 hasta üzerinde yapmýþ, laminektomi, hemilaminektomi ve ayný zamanda tüm hastalara foraminatomi uygulamýþtýr. En sýk servikal disk hernilerinin C5-6 ve C6-7 de olduðunu tespit etmiþtir. Bizim olgularýmýzlada benzerlik göstermektedir. Ýþe dönüþ süresi ve çalýþma performanslarýný da içine alan deðiþtirilmiþ “Prolo Functional Economic Outcome Rating Scale”
kullanarak sonuçlarýn oldukça iyi olduðunu bildirmiþtir. Ancak foraminatomi sonrasý stabilite sorunlarý olduðunu bildiren ve ne kadar kemik rezeksiyonu yapýlmasý gerektiðini belirten çalýþmalarda mevcuttur. Ebraheim ve arkadaþlarý servikal omurga kemiklerinde ince ölçümler yapmýþ ve yeterli bir foraminatominin miktarýný vermiþlerdir.
Diðer bir deðiþle bu miktarlarýn üzerinde stabilite sorunu yaþanabileceði vurgulanmýþtýr. Rodrigues ve arkadaþlarý, posterior yaklaþýmýn halen basit, ucuz ve etkin bir cerrahi teknik olduðunu söylemiþlerdir.
Epstein ise laminoforaminatomi düþünülen hastalarýn ameliyat öncesi çok iyi magnetik rezonans ve bilgisayarlý tomografi ile incelenmesi gerektiðini,
endikasyon durumunda bu giriþim yolunun oldukça emniyetli olduðunu belirtmiþtir.
Anterior giriþim yolunu tercih eden cerrahlar ise t a r t ý þ m a l a r ý n ý d a h a ç o k f ü z y o n ü z e r i n d e yoðunlaþtýrmaktadýr. Anterior diskektomi sonrasý disk aralýðýna kemik füzyon ya da “cage” denilen kafesler konularak ve plak-vida sistemleri ile omurga gövdesinde çökmeleri önlemek ve omurganýn stabilizasyonunu korumak hedeflenmektedir. Ancak bazý serilerde füzyonsuz basit anterior diskektominin, komplikasyonu az ve etkili bir yöntem olduðu söylenmektedir.Donaldson ve arkadaþlarý 64 hastada füzyonsuz anterior basit diskektomi uygulamýþ, sonuçlarý oldukça iyi bulmuþtur. Buna karþýn füzyonlu anterior diskektomi uygulayan gruplar, daha etkin ve dayanýklý füzyon materyali konusunda tartýþ maktadýr. Bunun en son örneði otogreft, allogreft ve kafes sistemleri yanýnda hidroksiapatit seramikten yapýlmýþ füzyonlardýr. Bu tartýþmalarýn amacýda en ucuz ve saðlýklý, komplikasyonlarý az füzyon materyalleri oluþturmaktýr.
Sonuç olarak günümüzde orta hat yerleþimli servikal disk hernilerinde en uygun giriþim anterior yaklaþýmdýr. Füzyonlu ya da füzyonsuz yapýlabilecek bu giriþim hastanýn stabilite sorununa göre karar verilecek bir durumdur. Otogreft, allogreft, kafes ya da plak-vida uygulama sonuçlarý, uzun dönem takiplerde sonuçlarýn karþýlaþtýrmasýný gerekli kýlmaktadýr.
Lateral veya intraforaminal yerleþimli hernilerde posterior veya anterior cerrahi yaklaþýmlarýn herikiside uygun görünmekte, cerrahýn tercihi ve hastalarýn herbirinin ayrý ayrý deðerlendirilmesi karar vermede etkin olmaktadýr.
10
11
1 2
1 3
1 4
15
1 6
KAYNAKLAR
1. Altýnörs N, Caner H. Servikal disk hastalýðý. Zileli M, Özer F Omurilik ve omurga cerrahisi'inde. 1. Baský Ýzmir:Saray Medikal Yayýncýlýk, 1997: 306-314.
2. Callagan P. J, McGill S. M. Intervertebral disc herniation: studies on a porcine model exposed to highly repetetive flexion/extension motion with compressive force. Clinical Biomechanics 2001: 16;
28-37.
3. Gruber H. E, Hanley E. N. Observations on morphologic changes in the aging and degenerating human disc: Secondary collagen alterations. BMC Yaycýoðlu ve Ark.
SERVÝKAL DÝSK SAYISI 14
12 10 8 6 4 2 0
C4-5 C5-6 C6-7
Servikal disk hernilerinin seviyelere göre daðýlýmý görülmektedir.
Þekil 1:
13
Musculoskeletal Disorders 2002; 3;9.
4. Prescher A. Anatomy and pathology of the aging spine.
Europen Journal of Radiology 1998: 27; 181-195.
5. Greenberg M. S. Handbook of neurosurgery. 5 ed.Ontario, Canada: Thieme New York, 2001: 310- 314.
6. Ueyama T, Tamaki N, Kondoh T,Miyomato H, Akiyama H, Nagashima T. Non-traumatic acute paraplegia assosiated with cervical disc herniation: a case report. Surg Neurol 1999; 52:204-7
7. Hoff T. J, Papadopoulos S. M. Cervical disc disease and cervical spondylosis. Wilkins R. H, Rengachary S. S.
In:Neurosurgery 2 ed. USA:McGraw-Hill, 1996:3765- 3774.
8. Zeidman S. M, Ducker T. B. Anterior cervical discectomy. Kaye A. H, Black P. M. In:Operative neurosurgery. First ed. China:Churchill Livingstone, 2000:1793-1802.
9. Kumaresan S, Yoganandan N, Pintar F. A, Maiman D. J.
Finite element modeling of the cervical spine: role of intervertebral disc under axial and eccentric loads.
Medical Engineering & Physics 1999: 21; 689-700.
10. Wirth F. P, Dowd G. C, Sanders H. F, Wirth C. Cervical discectomy: a prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol 2000;53:340-8.
11. Davis R. A. A long-term outcome study of 170 surgically treated patients with compressive cervical radiculopathy. Surg Neurol 1996;46:523-33.
12. Ebraheim N. E, Xu R, Bhatti R. A, Yeasting R. A. The projection of the cervical and uncinate process on the posterior aspect of the cervical spine. Surg Neurol 1999;51:363-7.
13. Rodrigues M. A, Hanel R. A, Prevedello D. M, Antoniuk A, Araujo J. C. Posterior approachh for soft cervical disc herniation: A neglected technique? Surg Neurol 2001;55:17-22.
14. Epstein N. E. A review of laminoforaminotomy for the management of lateral and foraminal cervical disc herniations or spurs. Surg Neurol 2002;57:226-34.
15. Donaldson J. W, Nelson P. B. Anterior cervical discectomy without interbody fusion. Surg Neurol 2002;57:219-25.
16. Suetsuna F, Yokoyama T, Kenuka E, Harata S. Anterior cervical fusion using porous hydroxyapatite ceramics for cervical disc herniation: a two-year follow-up. The Spinal Journal 2001;1:348-357.
YAZIÞMA ADRESÝ
Yrd. Doç. Dr. Soner YAYCIOÐLU,
ADÜ Týp Fakültesi, Nöroþirurji AD., 09100, AYDIN Tel : 0 256 2124078-148
Faks : 0 256 2146495
E-Posta : syaycioglu@adu.edu.tr , Geliþ Tarihi : 27.06.2003
Kabul Tarihi : 18.07.2003
Servikal Disk Ameliyatý
14
