AøIR DUYGUDURUM DÜZENSúZLúøú: DúKKAT EKSúKLúøú HúPERAKTúVúTE BOZUKLUøU VE EûHASTALANIMI OLAN ÇOCUKLARDAN
NÖROPSúKúYATRúK FARKLARI
Esra ÇÖP*, Zeynep TÜZÜN**, Füsun ÇUHADAROýLU ÇETćN***
ÖZET
Amaç: Dikkat eksikliùi hiperaktivite bozukluùu (DEHB) olan çocuklarda aùr duygudurum düzensizliùi (ADD) sklùn
ve DEHB + eülik eden hastalù olanlarla DEHB + ADD olan çocuklar arasnda kayg düzeyi ve biliüsel esneklik açsndan fark olup olmadùn araütrmak. Yöntem: DEHB’si olan 95 hastadaki (%80 (s=76) erkek ve %20 (s=19) kz, ortalama yaü 10.61±2.31 yl) DEHB, ADD ve diùer psikiyatrik bozukluklar Çocuk ve Gençler için Duygulanm Bozukluùu ve ûizofreni Ölçeùi-ûimdi ve Yaüam boyu Versiyonu ve bu ölçeùin ADD modülü ile deùerlendirildi. Kayg
belirtileri Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kayg Envanteri ile ölçüldü. Çocuklarn nöropsikolojik performansn ölçmek için WISC-R, Wisconsin kart eüleme testi (WKET) ve úz Sürme Testi A ve B formu (úST A-B) kullanld. Sonuçlar:
DEHB’si olan çocuklarn %10.5’inde ADD tans saptand. WKET’ te gruplar arasnda tamamlanan kategori says, toplam yanlü says ve toplam doùru says açsndan anlaml fark bulundu. Post hoc karülaütrmalar DEHB + ADD olan hastalarn karü gelme bozukluùu/davranm bozukluùu (KGB/DB) eühastalnm olanlara göre anlaml olarak daha fazla yanlü yaptklarn, daha az kategori tamamladklarn ve daha az doùru yant verdiklerini gösterdi. DEHB + ADD olan grubun (ort ± ss= 44.4±7.3) sürekli kayg puan DEHB + kayg bozukluùu olan gruba (ort ± ss= 36.2±6.6) göre anlaml olarak daha yüksek bulundu. Gruplar arasnda WISC-R alt puanlar, úST A ve B formlar puanlar
açsndan fark bulunmad. Tartüma: ADD, biliüsel esneklik açsndan bakldùnda DEHB + KGB/DB’den farkl bir klinik bozukluk olabilir ancak ykc davranü bozukluklarna yakn bir yerde yer almaktadr.
Anahtar Sözcükler: ADD, DEHB, biliüsel esneklik, sürekli kayg
SUMMARY: SEVERE MOOD DYSREGULATION: ADHD AND NEUROPSYCHIATRIC DIFFERENCES OF CHILDREN WITH COMORBID DISORDERS
Objective: To investigate the frequency of severe mood dysregulation (SMD) in an attention de cit hyperactivity dis- order (ADHD) sample and to assess whether there was a difference regarding anxiety levels and cognitive exibility in children with ADHD + a comorbid disorder and in children with ADHD + SMD. Method: The diagnoses of ADHD, SMD and other psychiatric conditions were assessed by Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children- Present and Lifetime Version and its SMD module in 95 subjects with ADHD (80% (n=76) boys and 20%
(n=19) girls, mean age 10.61±2.31 years). Anxiety symptoms were measured by the State - Trait Anxiety Inventory for Children. WISC-R, Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and Trail Making Test (TMT)-A and B were used to measure neuropsychological performance of the children. Results: 10.5% of children with ADHD were diagnosed as SMD. On the WCST, the groups had a statistically signi cant difference for the number of categories completed, total error score, and total correct response score. Post hoc pairwise comparisons showed that patients with ADHD+SMD signi - cantly made more errors, completed less number of categories and had less total correct response scores than those with comorbid oppositional de ant disorder/ conduct disorder (ODD/CD). ADHD +SMD group (mean±sd= 44.4±7.3) had signi cantly higher trait anxiety compared to the ADHD+anxiety disorders group (mean±sd= 36.2±6.6) (p=0,01).
There were no differences in terms of TMT part A and B scores and WISC-R subscores between groups. Discussion:
SMD might be a different clinical disorder than ADHD+ODD/CD in terms of cognitive exibility but remains close to disruptive behavior disorders spectrum.
Key Words: SMD, ADHD, cognitive exibility, trait anxiety
GćRćĨ
Dikkat eksikliþi hiperaktivite bozukluþuna (DEHB) eĩlik eden huzursuzluþu bipolar bozuk- luktan (BB) ayrmak çocuk ve ergen psikiyat- risi için bir tartĩmal bir konudur. Geçtiþimiz
yllarda çocuklarn BB tans alma oran artmĩ (Blader ve Carlson 2007) olsa da DEHB ve kro- nik duygudurumu olan bir çocuþun bipolar spekturumunda m deþerlendirileceþi, yoksa ykc davranĩ bozukluþu tans m alacaþna karar vermek zordur (Carlson 2007). DSM-IV manik atak kriterlerindeki tanmlama sorunlar
(manik ataþn süresi ve manik belirtilerin za- mansal özellikleri) araĩtrmaclar arasnda farkl
yaklaĩmlara neden olmuĩ ve araĩtrmaclarn bir ksm kronik huzursuzluþun çocuklarda bi-
Çocuk ve Gençlik Ruh Saùlù Dergisi : 20 (2) 2013
*Uzm. Dr., Sami Ulus Kadn Doùum, Çocuk Saùlù ve Hastalklar E.A.H., Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Kliniùi, Ankara.
**Psk. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tp Fakültesi, Çocuk Saùlù ve Hastalklar Anabilim Dal, Adölesan Ünitesi, Ankara.
***Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Saùlù ve Hastalklar AD, Ankara.
polar bozukluþun A tan kriterini karĩladþn
kabul etmiĩtir (Dickstein ve Leibenluft 2012).
Ayrca birçok bozukluk kriterlerinden biri olan huzursuzluþun DSM-IV’te hastalþa özgü tan- mnn olmamas ve DSM-IV mani ile DEHB tan
kriterleri arasnda örtüĩme olmas da bu karĩk- lþa neden olan etmenler arasndadr (Dickstein ve Leibenluft 2012).
Duygudurum bozukluþu eĩ hastalanm olma- yan DEHB’li çocuklarn %8’inde aþr kronik huzursuzluk olduþu saptanmĩtr (Mick ve ark.
2005). Huzursuzluk, taĩkn davranĩlar ve bi- liĩsel esnekliþin kayb olarak tari enebilmesine raþmen genellikle bir duygudurum hali olarak tanmlanr (Stringaris 2011). Huzursuzluk, kay- g bozukluklar, duygudurum bozukluklar, DEHB, karĩ gelme bozukluþu (KGB) ve davra- nm bozukluþu (DB) gibi çocukluk çaþnda orta- ya çkan bir çok psikiyatrik bozuklukta görülür.
Leibenluft ve arkadaĩlar (2003) DEHB belirtileri ve kronik huzursuzluþu olan çocuklarn bipolar bozukluktan farkl bir tanlar olabileceþini dü- ĩündüþü için aþr duygudurum düzensizliþini (ADD) çocuk ve ergen psikiyatrisi yaznnda yeni bir tan kategorisi olarak tanmlamĩlardr.
ADD tan kriterleri, en az 3 aĩr uyarlmĩlk be- lirtisinin (uykusuzluk, ziksel huzursuzluk, dis- traktibilite, düĩüncelerin yarĩmas/ kir uçuĩ- mas, basnçl konuĩma ve giricilik) eĩlik ettiþi olumsuz duygusal uyarana aĩr tepkisellik ile huzursuzluk, öfke ve/ya da üzüntü gibi kronik duygudurumun olmasdr (Leibenluft ve ark.
2003). Toplum temelli bir çalĩmada ADD’nin 9-19 yaĩlar arasnda aþrlkl yaĩam boyu yay- gnlþ %3.3 bulunmuĩtur (Brotman ve ark.
2006). Bu çalĩmada ADD’ye en sk eĩlik eden bozukluklar, DEHB (%26.9), DB (%25.9) ve KGB (%24.5), kayg bozukluþu (%14.7) ve depresyon- dur (%13.4). Klinik örneklemde DEHB için eĩ hastalanm %93.8, KGB için %84.4’tür (Dickstein ve ark. 2005).
ADD ile ilgili kstl yazn, ADD’nin BB’den feno- menoloji, nörobiyoloji, aile hikayesi ve prognoz açsndan farkl bir hastalk olduþunu göster- mektedir (Dickstein ve Leibenluft 2012). DEHB, özellikle eĩlik eden bir hastalk varsa ADD ile benzer bir klinik fenotipe sahip olmasna raþ- men ADD ve DEHB’yi karĩlaĩtran çalĩma says çok azdr. Bu çalĩmalar DEHB olanlarla karĩlaĩtrldþnda ADD olan gençlerde yüzden Tablo 1: Gruplarn Sosyo-Demogra k Özellikleri
AD, anlamlÕ de÷il; SED, sosyoekonomik düzey; DEHB, dikkat eksikli÷i hiperaktivite bozuklu÷u; KB, kaygÕ bozuklu÷u;
ADD, a÷Õr duygudurum düzensizli÷i; KGB/DB, karúÕ gelme bozuklu÷u/ davranÕm bozuklu÷u Saf DEHB
(s=33) s(%)
DEHB+KB (s=25) s(%)
DEHB+ADD (s=10) s(%)
DEHB+KGB/DB (s=10)
s(%) østatistiksel analiz Cinsiyet
KÕz Erkek
Yaú SED
Yüksek Orta Düúük
7 (21.2) 7 (28.0) 4 (40.0) 0(0.0) X2=5,1 AD
26 (78.8) 18 (72.0) 6 (60) 10 (100)
10.5 ± 2.5 10.97 ± 2.5 9.86 ± 1.45 10.87 ± 2.15 F(3,74)=0,59 AD
9 (27.3) 10 (40.0) 3 (30.0) 2 (20.0)
X2=2,57
AD 14 (42.4) 7 (28.0) 4 (40.0) 5 (50.0)
10 (30.3) 8 (32.0) 3 (30.0) 3 (30.0)
ifade okuma bozukluþu olduþunu ve iki grup arasnda duygusal yüz iĩlemleme görevi sra- snda nöral aktivite fark olduþunu göstermiĩtir (Brotman ve ark. 2010, Guyer ve ark. 2007). Bir tedavi çalĩmasnda ADD ve DEHB gruplarna stimulan tedavisi verildiþinde her iki grupta dĩsallaĩtrma belirtilerinin benzer düzeyde iyi- leĩtiþi ve gruplar arasnda tedavinin etkinliþi ve yan etkiler açsndan fark olmadþ görülmüĩtür (Waxmonsky ve ark. 2008).
Nöropsikolojik çalĩmalar DEHB ve ADD’yi birbirinden ayrt eden özellikleri belirlemede yardmc olabilir. DEHB’de yürütücü iĩlev bo- zukluklar olduþu bilinmektedir (Pennington ve ark. 1996). Faktör analizleri kurulumu deþiĩtir- menin önemli bir yürütücü iĩlev olduþunu gös- termiĩtir (Willcutt ve ark. 2005). Kurulumu de- þiĩtirme, biliĩsel esnekliþin bir türü olup duygu düzenlemede önemli bir rolü olan çevresel uya- ranlardaki deþiĩikliþe uyum saþlama davran- ĩdr (Dickstein ve Leibenluft 2006). DEHB olan hastalar normal kontrollerle karĩlaĩtran çalĩ- malarda kurulumu deþiĩtirme ölçümlerindeki [Wisconsin Kart Eĩleme Testi (WKET) perseve- ratif hata ve ćz Sürme Testi (ćST) B bölümünü tamamlama zaman] gruplar aras farklarn orta derecede etki boyutu (srasyla d=0.46 ve d=0.62) olduþu gösterilmiĩtir (Willcutt ve ark. 2005). Eĩ hastalanm da DEHB’de yürütücü iĩlevleri etki- leyebilir. DEHB’de en sk görülen, karĩ gelme bozukluþu/davranm bozukluþu (%50) ve kayg
bozuklukluþu (%25) eĩ hastalanmdr (Spencer 2006). Saf DEHB’si olan ve KGB/DB eĩhastalan- m olan DEHB’li hastalar arasnda genel olarak yürütücü iĩlevler açsndan fark olup olmadþ
tartĩmal olsa da (Lijfjit ve ark. 2005) baz araĩ- trmalar KGB/DB eĩhastalanmnn DEHB’de kurulumu deþiĩtirme becerisini etkilemediþini bildirmiĩtir (Klorman ve ark. 1999, Qian ve ark.
2010, Rommelse ve ark. 2009, van Goozen ve ark. 2004). DEHB ve DEHB+kayg bozukluklar- n karĩlaĩtran çalĩmalarda da benzer sonuçlar bulunmuĩtur (Schatz ve Rostain 2006). ADD’de biliĩsel esnekliþi araĩtran iki çalĩmada DEHB grubu kullanlmamĩtr. Dickstein ve arkadaĩla-
r (2007) ADD, BB ve normal kontrolleri WKET’e benzer olaslksak olmayan boyut içi/boyut dĩ
yer deþiĩtirme görevi ile karĩlaĩtrmĩ, ADD olan hastalarda BB olan ve normal kontrollerden farkl olarak ters döndürme tipi öþrenme ve seçi- ci dikkat bozukluþu olduþunu göstermiĩtir. Bir baĩka çalĩmada ADD ve kayg bozukluþu olan gruplar ile normal kontroller arasnda olaslksal ters döndürme tipi öþrenme becerisi açsndan fark bulunamamĩtr (Dickstein ve ark. 2010).
Aþr duygudurum düzensizliþinin klinik olarak daha açk bir ĩekilde tanmlanmas ve saf DEHB ve DEHB’ye eĩlik eden bozukluklardan ADD’yi ayran özelliklerin belirlenmesi ile farkl etyo- patogenezleri olan bu hastalklarn atlanmas
ya da aĩr tan konulma riski azalabilir ve has- talþa özgü tedavi protokolleri geliĩtirilebilir.
Daha önce DEHB olan çocuklarda ADD sklþ- na bakan ve ADD ve DEHB gruplarn biliĩsel esneklik açsndan karĩlaĩtran bir çalĩma ya- plmamĩtr. Bu çalĩmada DEHB örnekleminde ADD’nin sklþn ve DEHB + eĩhastalanm olan- larla DEHB + ADD olan çocuklar arasnda kayg
düzeyi ve biliĩsel esneklik açsndan fark olup olmadþn araĩtrmak hede enmiĩtir. Ĩiddetli kronik huzursuzluk ADD’nin ana belirtilerin- den biri olduþu için birincil hipotezimiz DEHB + ADD olan hastalarda saf DEHB ve DEHB + diþer bozukluþu olan hastalarla karĩlaĩtrld- þnda biliĩsel esneklik bozukluþu görüleceþidir.
YÖNTEM Örneklem
Hacettepe Üniversitesi Çocuk Ruh Saþlþ ve Hastalklar Anabilim Dal’na ilk kez baĩvuran Çocuk ve Gençler için Duygulanm Bozukluþu ve Ĩizofreni Ölçeþi-Ĩimdi ve Yaĩam boyu Ver- siyonu (ÇGDBĨÖ-ĨY) kullanlarak DSM-IV tan
kriterlerine göre DEHB tans alan 8-17 yaĩ aras
95 hasta çalĩmaya dahil edilmiĩtir. Çalĩmaya dahil etme kriterleri (1) görüĩmeden en az bir ay öncesine kadar ilaç tedavisi almamĩ olmak, (2) nörolojik ve/ya da kronik bir hastalþn olma-
mas, (3) herhangi bir düzeltilmemiĩ görme ya da iĩitme bozukluþu bulunmamas ve (4) IQ>80.
Prematür doþum ya da aþr kafa travmas olan çocuk ve ergenler çalĩmaya dahil edilmemiĩ- tir. Araĩtrma Hacettepe Üniversitesi Klinik ve ćlaç Araĩtrmalar Yerel Etik Kurulu tarafndan onaylanmĩtr (HEK 08/79). Araĩtrmaya katlan tüm çocuk ve ergen hastalara ve anne babalarna çalĩma ile ilgili bilgi verilerek bilgilendirilmiĩ onam alnmĩtr.
Karĩlaĩtrma gruplar : Dikkat Eksikliþi Hipe- raktivite Bozukluþu tans alan çocuklar için- den dört karĩlaĩtrma grubu oluĩturulmuĩtur:
saf DEHB (s=33), DEHB + ADD (s=10), DEHB ve kayg bozukluþu (yaygn kayg bozukluþu, ayrlk kaygs bozukluþu, basit fobi, obsesif kompulsif bozukluk, sosyal fobi) eĩhastalanm
ve DEHB ve KGB/DB (KGB s=7, DB s=3, top- lam s=10) eĩhastalanm. Enürezis nokturna ve tik gibi tek eĩhastalanm olanlar gruplar dĩnda braklmĩtr.
Veri Toplama Araçlar
Çocuk ve Gençler için Duygulanm Bozuklu- þu ve Ĩizofreni Ölçeþi-Ĩimdi ve Yaĩam boyu Versiyonu (ÇGDBĨÖ-ĨY; Schedule for Affec- tive Disorders and Schizophrenia for School Aged Children - Present and Lifetime Version, K-SADS-PL) : ÇGDBĨÖ-ĨY, çocuk ve ergen- lerin DSM-III ve DSM-IV tan ölçütlerine göre geçmiĩteki ve ĩu andaki psikopatolojilerini sap- tamak amacyla Kaufman ve arkadaĩlar (1997) tarafndan geliĩtirilmiĩ, yar yaplandrlmĩ bir görüĩme formudur. Anne-babalardan ve çocuk- lardan/gençlerden alnan bilgi ayr ayr ve so- nunda klinisyenin gözlemleriyle de birlikte bir- leĩtirilerek puanlanr. Tan, hem aileden hem de çocuklardan/gençlerden alnan bilgilerle özet puanlamalarna dayanarak koyulur. ÇGDBĨÖ- ĨY, Hacettepe Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Saþlþ ve Hastalklar Anabilim Dalnda Tür- kiye için standardizasyon çalĩmas yaplmĩtr (Gökler ve ark. 2004).
Çocuk ve Gençler için Duygulanm Bozukluþu ve Ĩizofreni Ölçeþi-Ĩimdi ve Yaĩam boyu Ver- siyonu Aþr Duygudurum Düzensizliþi Modü- lü (ÇGDBĨÖ-ĨY ADDM; Schedule for Affec- tive Disorders and Schizophrenia for School Aged Children- Present and Lifetime Version, Severe Mood Dysregulation Module , KSADS- PL-SMDM): Bu modül 7-18 yaĩ aras çocuk ve gençlerde ADD tans koymak için geliĩtirilmiĩ- tir (Leibenluft ve ark. 2003). Yazardan izin aln- dktan sonra Türkçe’ye çeviri ve geri çevirisi bu çalĩma aĩamasnda yaplmĩtr.Anne-babalar- dan ve çocuklardan/gençlerden alnan bilgi ayr
ayr ve sonunda klinisyenin gözlemleriyle de birlikte birleĩtirilerek puanlanr. Tan, hem aile- den hem de çocuklardan/gençlerden alnan bil- gilerin özet puanlamalarna dayanarak koyulur.
ADD’nin tan kriterleri ataklar halinde olma- yan bir çok gün günün en az yarsnda var olan, baĩkalar tarafndan fark edilebilecek ĩiddette anormal duygudurum (öfke, huzursuzluk ya da üzüntü), haftada en az üç kez olumsuz duygu- sal uyaranlara aĩr tepki verme ve en az 3 aĩ- r uyarlmĩlk belirtisinin (uykusuzluk, ziksel ajitasyon, distraktibilite, düĩüncelerin yarĩma- s/ kir uçuĩmas, basnçl konuĩma ve giricilik) olmasdr (Leibenluft ve ark. 2003). Belirtiler 12 yaĩndan önce baĩlamal ve en az 1 yl sürmeli, 2 aydan uzun belirtisiz dönemin olmamaldr.
Belirtiler en az bir ortamda ĩiddetli iĩlev bozuk- luþuna ve diþerinde de ha f de olsa iĩlev bozuk- luþuna neden olmaldr. Öforik duygudurum ya da 1 günden uzun süren belirli ataklar dĩlama kriterleridir.
Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kayg En- vanterleri (ÇDKE-ÇSKE, State - Trait Anxiety Inventory for Children, STAIC): 1973 ylnda Spielberger tarafndan geliĩtirilen envanter ço- cuklarn durumluk ve sürekli kayglarn ölçen yirmiĩer maddelik iki alt ölçekten oluĩan bir öz bildirim ölçeþidir. Durumluk kayg envanteri ile gerginlik, sinirlilik, telaĩ, tedirginlik gibi durum- luk kaygsyla ilgili durumlar ölçülmektedir.
Sürekli kayg envanteri ile kaygya yatknlkta
kalc bireysel farkllklarn ölçümü amaçlanmĩ- tr. Çocuklar için durumluk-sürekli kayg envan- terinin uyarlama, geçerlik, güvenirlik çalĩmas
Özusta (1995) tarafndan yaplmĩtr.
Nöropsikolojik test bataryas: Wisconsin kart eĩleme testi (WKET) ve ćz Sürme Testi A ve B formun ve Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeþi’nden (WÇZÖ-R) oluĩmuĩtur. WKET, so- yut irdeleme becerisi ve çevresel deþiĩime yant vermek için biliĩsel stratejileri deþiĩtirme beceri- sini (biliĩsel esneklik) ölçmek için kullanlmĩtr (Berg 1948). Dört adet uyarc kart ve 120 adet tepki kartndan oluĩmaktadr.
Anahtar ve uyarc kartlarn her birinde deþiĩik renk (krmz, yeĩil, mavi ve sar) ve miktarlarda yerine getirilmesi gereken görev, tepki kartlarn
uygun uyarc kartlar ile eĩleĩtirmektir. Dene- þe her tepkisinden sonra tepkisinin doþruluþu hakknda geri bildirim verilmekte ancak doþru eĩlemenin ne olduþu bildirilmemektedir. Perse- veratif eþilimi ölçmek için tamamlanan kategori says, toplam doþru says, toplam yanlĩ says
ve perseveratif hata says alt puanlar kullanl- mĩtr (Romine ve ark. 2004). WKET’nin Türk kültürü için standardizasyon çalĩmas BćLNOT bataryas kapsamnda gerçekleĩtirilmiĩtir (Kara- kaĩ 2006).
ćz Sürme Testi A ve B formu: A formu dikkat ve psikomotor hz ölçerken B formu ise biliĩsel esneklik, çalĩma belleþi ve kavram oluĩturma- y ölçer. A formunda denekler en hzl ĩekilde srasyla bir dizi rakam birleĩtirir. B formunda ise denekler rakam ve har eri bir rakam bir harf olmak üzere say ve alfabetik sraya göre birleĩ- tirir. Puan, saniye olarak bu görevi tamamlama süredir. Yüksek puan kötü performans demektir (Reynolds 2002).
Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeþi (WÇZÖ-R, Wechsler Intelligence Scales for Children, WISC-R): 6-17 yaĩ arasndaki çocuk ve ergen- lerin zeka düzeylerini ölçmektedir. 1974 ylnda Wechsler Çocuklar ćçin Zeka Ölçeþi’nin reviz-
yondan geçirilmesiyle elde edilmiĩtir. Türkçe’ye çevrilmesi ve geçerlik ve güvenirlik çalĩmas
Savaĩr ve Ĩahin (1995) tarafndan yaplmĩtr.
WÇZÖ-R gittikçe zorlaĩan sorular araclþy- la sözel ve performans zeka düzeyini ölçmek üzere oluĩturulan iki bölümden oluĩmaktadr.
Sözel bölüm genel bilgi, yarglama, say dizisi, aritmetik ve benzerlikler olmak üzere 5 testten oluĩmaktadr. Performans bölümünde ise resim tamamlama, küplerle desen, resim düzenleme, parça birleĩtirme ve ĩifre olmak üzere 5 alt test bulunmaktadr. Test uygulanan bireyin zeka dü- zeyine iliĩkin “genel zeka bölümü”, “sözel zeka bölümü”,“performans zeka bölümü” olmak üzere üç ölçü vermektedir. Zeka bölümleri stan- dart puan olarak elde edilmektedir.
ćĩlem
Çalĩmaya katlmay kabul eden hastalar ve ebe- veynlerine ilk yazar tarafndan DSM-IV’e dayal
klinik görüĩme yaplmĩ ve Çocuk ve Gençler için Duygulanm Bozukluþu ve Ĩizofreni Ölçe- þi-Ĩimdi ve Yaĩam boyu Versiyonu (ÇGDBĨÖ- ĨY) ve aþr duygudurum düzensizliþi modülü uygulanmĩtr. DEHB tans anne-babalar ve s- nf öþretmenleri tarafndan doldurulan Conners derecelendirme ölçekleri (Goyette ve ark. 1978, Conners 1997, Ĩener ve ark. 1995, Dereboy ve ark. 1998) ile desteklenmiĩtir. Premorbid uyum, okul performans ve geçmiĩ tbbi sorunlar gibi demogra k ve klinik veriler toplanmĩtr. Has- talara ayrca nöropsikolojik test bataryas uygu- lanmĩtr.
ćstatistiksel Deþerlendirme
Verilerin istatistiksel analizi için Sosyal Bilimler ćçin ćstatistik Paket Program (Statistical Program for Social Sciences; SPSS) 13.0 sürümü kullanl- mĩtr. Tüm puanlarn normal daþlm sayltsn
karĩlayp karĩlamadklar Kolmogorow-Smir- now tek örneklem testi ile baklmĩtr. ćĩlemler- de, saymla belirtilen verilerin deþerlendirilme- sinde Fisher’in kesin ki-kare testi yaplmĩtr.
Ölçümle belirtilen verilerin deþerlendirmesinde
parametrik test varsaymlar karĩlandþnda tek yönlü varyans analizi, karĩlanmadþnda ise Kruskal Wallis testi kullanlmĩtr. ćkiden fazla grubun puan ortalamalarnn tek yönlü varyans analiziyle deþerlendirilmesinden sonra farkll- þn kaynaþn araĩtrmak için post hoc analizler- de Tukey testi uygulanmĩtr. Tüm analizler iki uçlu yaplmĩtr. Bütün istatistiksel testlerde en düĩük anlamllk düzeyi 0.05 olarak alnmĩtr.
BULGULAR
DEHB olan 95 çocuþun %80’i (s=76) erkek ve %20
’si (s=19) kzd ve ortalama yaĩlar 10.61±2.31 yld. DEHB alttipleri, %58.9 (s=56) birleĩik alt- tip, %28.4 (s=27) dikkat eksikliþi alttip ve %12.3 (s=12) hiperaktif/dürtüsel alttip olarak bulundu.
Hastalarn 10’u (%10.5) ADD tans almĩtr.
ADD grubuna en sk eĩlik eden bozukluklar KGB (%60), DB (%20) ve kayg bozukluklaryd
(%50). Diþer bozukluklar ise enkoprezis (%10) ve davranm bozukluþuydu (%20). DEHB+ADD, saf DEHB, DEHB + kayg bozukluþu ve DEHB+KGB/DB gruplar arasnda yaĩ ve cinsi- yet açsndan istatistiksel olarak anlaml bir fark bulunmamĩtr (Tablo 1). Gruplar arasnda ebe- veyn yaĩ ve eþitimi ya da sosyoekonomik dü-
zey açsndan da fark yoktu. Dört hasta grubun- da sürekli kayg düzeyleri açsndan istatistiksel olarak anlaml fark bulunmuĩtur (F3,74=3,78, p=0,01) (Tablo 2). DEHB + ADD olan grubun (ort±ss=44.4±7.3), DEHB + kayg bozukluþu (ort±ss=36.2±6.6) (p=0,01) ve saf DEHB (ort ± ss
= 36.9±4.9) (p=0,02) gruplarna göre sürekli kay- g düzeyleri anlaml olarak daha yüksek olduþu görülmüĩtür.
WÇZÖ-R alt test puanlar ve toplam puanlar ve ćST A ve B formu puanlar karĩlaĩtrldþnda gruplar arasnda fark bulunmamĩtr (Tablo 3).
WKET’de tamamlanan kategori says, toplam yanlĩ says ve toplam doþru says açlarn- dan gruplar arasnda fark bulunmuĩtur. Grup- lar arasnda perseveratif hata says açsndan fark bulunmamĩtr (Tablo 3). Post hoc karĩ- laĩtrmalar WKET’de DEHB+ADD olan grubun DEHB+KGB/DB olan gruba göre istatistiksel olarak anlaml daha fazla yanlĩ yaptþ, daha az kategori tamamladþ ve daha az doþru yant verdiþini göstermiĩtir.
TARTIĨMA
Bu kesitsel çalĩma DEHB olan çocuklarda ADD sklþn araĩtrmak ve DEHB ve ADD olan, saf Table 2: Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kayg Envanterleri Puan Daþlmlar
Saf DEHB s=33 ort ± ss
DEHB+KB s=25 ort ± ss
DEHB+ADD s=10 ort ± ss
DEHB+KGB/DB s=10 ort ± ss
F,p Post hoc (Tukey)
Durumluk kaygÕ 29.3±5.9 32.0±6.2 33.5±4.1 33.8±6.6
F(3,74)=1,93 p=0,13
AD
Sürekli kaygÕ 36.9±4.9 36.2±6.6 44.4±7.3 38.6±9.0
F(3,74)= 3,78 p=0,01
ADD > KB p=0,01
ADD > saf DEHB p=0,02
AD, anlamlÕ de÷il; DEHB, dikkat eksikli÷i hiperaktivite bozuklu÷u; KB, kaygÕ bozuklu÷u; ADD, a÷Õr duygudurum düzensizli÷i;
KGB/DB, karúÕ gelme bozuklu÷u/ davranÕm bozuklu÷u
DEHB’si olan, DEHB ve kayg bozukluþu ya da KGB/DB eĩhastalanm olan gruplar arasnda yürütücü iĩlev farkllklarn göstermek amaç- laryla yaplmĩtr. DEHB’si olan çocuklarn
%10.5’i (s=10) ADD tan kriterlerini karĩlamĩtr.
Yaznda ADD’si olan çocuklarda DEHB oranlar
yüksek bulunmuĩtur (toplum örneklemlerinde
%26.9 ve klinik örneklemlerde % 93.8) (Brotman ve ark. 2006, Dickstein ve ark. 2005). Araĩtr- maclar bizim çalĩmamzda da görüldüþü gibi DEHB’de ADD görülme sklþnn bu kadar yüksek olmayacaþn vurgulamĩtr (Dickstein ve ark. 2005). Daha önce DEHB’ye eĩlik eden ADD ile ilgili sklk çalĩmas bulunmadþ için DEHB’ye eĩlik eden ĩiddetli kronik huzursuzlu- þun yaygnlþn araĩtran baz çalĩmalara bak- tþmzda bizim sonuçlarmza benzer bulgular vardr. Galanter ve arkadaĩlar (2003) DEHB olan hastalarn %10’unda ĩiddetli huzursuzluk ve duygudurum düzensizliþi belirtileri olduþu- nu göstermiĩtir.
Mick ve arkadaĩlar (2005) ayrca tüm DEHB’li hastalarn %18’inde kronik huzursuzluþun ol- duþunu ve bunlarn sadece yarsnda DSM-IV kriterlerine göre BB olduþunu göstermiĩtir. Buna karĩn ADD kriterlerini karĩlayan olgular da BB grubunda deþerlendirildiþinde DEHB olan ço- cuklarda BB görülme oran %17’ye çkmaktadr (Biederman ve ark. 2004). ADD yeni bir tan ka- tegorisidir bu nedenle DEHB ve duygudurum düzensizliþi belirtileri olan baz çocuklarn ADD yerine BB tans alarak çocuklarda BB sklþn
arttrdþ söylenebilir (Blader ve Carlson 2007).
ADD’yi daha net bir ĩekilde tari emek DEHB ve BB eĩhastalanm tansn azaltarak bu çocuklar- da duygudurum düzenleyici ilaçlarn kullanm- n azaltabilir. ADD olan çocuklarn ilaç tedavisi ile ilgili bir görüĩ birliþi olmasa (Dickstein ve ark. 2009) da stimülan ilaç tedavisinden daha çok yarar gördükleri gösterilmiĩtir (Waxmonsky ve ark. 2008).
Bizim çalĩmamzda ADD grubumuzun %60’
erkekti. Brotman ve arkadaĩlarnn (2006) yap- tþ çalĩmada ADD grubunun %77.6’s erkek
bulunmuĩtur. Bu çalĩmada yaĩ aralþ geniĩ ve daha çok ergenlerden oluĩan büyük bir toplum örneklemi kullanlmĩtr. Bizim çalĩmamz ise DEHB tans alan çocuk ve ergenlerden oluĩan bir klinik örneklemden oluĩmuĩtur. Bizim çalĩ- mada ADD tans alan tüm çocuklar 12 yaĩ ve altndayd (ort±ss=9.86±1.45). Bu da ADD’nin duygu düzenleme mekanizmalarnn oluĩma- syla ergenlikte düzelebilen duygu düzenleme- de geliĩimsel bir gecikme olup olmadþn akla getirmektedir. ADD tans alan hastalarn de- mogra k özellikleri farkl klinik örneklemlerde gelecekte çalĩlmas yararl olacaktr.
Daha önce yaplmĩ olan klinik çalĩmaya ben- zer ĩekilde (Dickstein ve ark. 2005) bizim çalĩ- mamzda ADD grubunda kayg bozukluþu %50 ve KGB/DB %80 orannda bulunmuĩtur. En sk görülen kayg bozukluklar benzer ĩekilde yay- gn kayg bozukluþu, ayrlk kaygs bozukluþu ve basit fobidir. Dickstein ve arkadaĩlar (2005) ADD’ye kayg bozukluklarnn eĩlik ettiþi ve etmediþi gruplar arasnda baĩlangç yaĩ, has- taneye yatma süresi, intihar says, iĩlevsellikte bozulma ve tedavi türü açsndan fark bulama- mĩtr. Bizim çalĩmamzda ise DEHB + ADD grubunda sürekli kayg puanlarnn saf DEHB ve hatta DEHB + kayg bozukluþu gruplarna göre anlaml olarak yüksek olduþu gösterilmiĩ- tir. Sürekli kayg belki de ADD belirtilerinin ön- cülü olabilecek bir mizaç özelliþi olabilir. Mizaç özellikleri, psikiyatrik hastalklarn oluĩumunda genetik yatknlþ gösteren ya da risk arttran et- kenlerin en erken belirtisi olarak görülür (Uslu 2008). Thomas ve Chess (1977) tarafndan duy- gudurum düzensizliþi, biliĩsel esneklikte bozul- ma, düĩük engellenme eĩiþi olarak tanmlanan ve distraktibilite, adaptasyon becerisinde bozul- ma, huzursuz duygudurum ve kaçnma davra- nĩlar ile ortaya çkan “zor mizaç” DEHB, kay- g bozukluklar, duygudurum bozukluklar ve ykc davranĩ bozukluklarnda görülür. Han- gi mizacn hangi psikopatolojide görüldüþüne dair çok az kant bulunmaktadr. Her ne kadar Tillman ve arkadaĩlar (2003) DEHB ve BB olan hastalar arasnda mizaç özellikleri açsndan
Tablo 3: Nöropsikolojik Test Bataryasndan Alnan Puanlarn Daþlm AD, anlamlÕ de÷il; DEHB, dikkat eksikli÷i hiperaktivite bozuklu÷u; KB, kaygÕ bozuklu÷u; ADD, a÷Õr duygudurum düzensizli÷i; KGB/DB, karúÕ gelme bozuklu÷u/ davranÕm bozuklu÷u; øST, iz sürme testi
Saf DEHB (s=33) Ort ± ss
DEHB+KB (s=25) Ort ± ss
DEHB+ADD (s=10) Ort ± ss
DEHB+KGB/DB (s=10) Ort ± ss
F,p Post hoc (Tukey) toplam do÷ru sayÕsÕ 77,3±19,4 78,6±18,7 65,1±11,1 89,7±13,4 F(3,74)=3,31 p=0,02 ADD<KGB/DB p=0,01 toplam yanlÕú sayÕsÕ 50,7±19,4 48,4±18,8 63,9±12,6 39,4±16,2 F(3,74)=3,36 p=0,02 ADD>KGB/DB p=0,01 tamamlanan kategori sayÕsÕ 4,1±2,4 4,2±2,4 2,3±1,4 5,1±2,1 F(3,74)=2,76 p=0,04 ADD<KGB/DB p=0,03 perseveratif hata sayÕsÕ 30,6±20,2 29,9±20,1 40±12,6 21,7±14,3 F(3,74)=1,61 p=0,2 AD øST A formu57,1±15,5 58,5±26,3 74,5±63,5 68,4±57,8 KW=0,179 p=0,9 AD øST B formu227,3±137,7 220,3±132,8 260,2±136,9 166,5±107,3 F(3,74)=0,82 p=0,49 AD Sözel IQ puanÕ 96.1±12.4 98.0±10.6 94.0±9.1 96.6±12.0 F(3,74)=0,30 p=0,81 AD Performans IQ puanÕ 100.5±14.1 104.8±12.0 94.8±13.1 101.1±12.0 F(3,74)=1,37 p=0,25 AD Toplam IQ puanÕ 97.8±12.4 101.9±9.9 94.0±7.5 97.8±9.5 F(3,74)=1,32 p=0,27 AD
fark olmadþn gösterse de bir çalĩmada en zor mizaç özelliklerinin BB olan grupta olduþunu bunu DEHB ve kontrol grubunun izlediþi gös- terilmiĩtir (West ve ark. 2008). Mizaç zorluþu- nun bir spektrum olduþunu düĩünürsek (West ve ark. 2008) ADD bu spektrumda BB ve DEHB arasnda bir yerde olabilir. Gelecekte bu da araĩ- trlmas gereken bir konudur.
Çalĩmamzda ADD grubunda KGB/DB olan gruba göre uygulanan nöropsikolojik test batar- yasnda biliĩsel esnekliþin daha fazla bozuldu- þu gösterilmiĩtir. Biliĩsel esneklik, duygudurum düzenlemesinde önemli admlardan biri olan duygusal yant oluĩturmada rol oynar (Dick- stein ve Leibenluft 2006). Yaznda ADD olanlar
biliĩsel esneklik açsndan BB ve kontrol grup- laryla karĩlaĩtran iki çalĩma bulunmaktadr (Dickstein ve ark. 2007, Dickstein ve ark. 2009).
Bu çalĩmalarda DEHB grubu bulunmamakta- dr. Dickstein ve arkadaĩlar (2007) ADD olan hastalarda hem ters döndürme tipi öþrenme hem de seçici dikkatte BB ve kontrollere göre so- run olduþunu göstermiĩtir.
Ayrca ADD ve kayg bozukluþu olan grup- larn olaslksak ters döndürme tipi öþrenme görevinde kontrollerden farkl olmadþn gös- termiĩlerdir (Dickstein ve ark. 2009). Guyer ve arkadaĩlar (2007) ADD grubunun DEHB ve/
ya da KKGB/DB olanlardan yüz ifadesini ta- nma testinde daha fazla hata yaptklarn gös- termiĩtir. Bu da ADD olanlarda duygusal yant oluĩumunda sorun olduþunu gösterir. Bu ça- lĩmay destekler ĩekilde bizim çalĩmamzda ADD grubunda KGB/DB yüksek oranda (%80) bulunmasna raþmen ADD’nin biliĩsel esneklik açsndan DEHB+KGB/DB dan farkl bir klinik bozukluk olabileceþini göstermiĩtir. DEHB, KGB ve ADD’de ortak bir belirti olan huzursuzluk bir spektrum olarak düĩünülürse (Stringaris 2011) ADD bu spektrumun ĩiddetli ucunda biliĩsel esneklik sorunlar ile bulunabilir. DEHB+ADD ve DEHB+KGB/DB gruplarnn bir çok ortak
belirtisi olmakla birlikte neden DEHB + KGB/
DB olan hastalar ayn zamanda ADD tans alm- yor? Bu, Stringaris ve Goodman’in (2009) ortaya koyduþu karĩ gelme boyutlarndaki farkllk- tan kaynaklanabilir. Her bir karĩ gelme boyutu bir psikopatolojiyi öngörmektedir: huzursuzluk boyutu depresyon ve yaygn kayg bozukluþu;
inatçlk boyutu DEHB ve saldrgan olmayan DB;
zarar verici boyutu saldrgan DB ve duygusuz özellikler. ADD olan hastalarda görülen karĩ
gelme türlerini ilerideki çalĩmalarda araĩtrmak ADD’yi daha iyi tanmamza yardmc olabilir.
Karĩlaĩtrma gruplarndaki saylarn küçük ol- mas ve normal kontrol grubunun bulunmama- s bu çalĩmann kstllklardr. Sonuçlarmz genel topluma aktarlamaz. DEHB alttipinin bi- liĩsel becerilere etkisi her grupta az sayda de- nek kalmas nedeniyle araĩtrlamamĩtr. Bu kstllþa raþmen örneklemimiz tek bir yerden seçilmiĩtir ve tüm denekler yar yaplandrlmĩ ölçekler kullanlarak standart bir ĩekilde deþer- lendirilmiĩtir.
Sonuç olarak bu çalĩma DEHB+ADD olan has- talarn saf DEHB ve kayg bozukluþu eĩhasta- lanm olanlardan daha yüksek sürekli kayg
düzeyleri ile ayrlabileceþini KGB/DB eĩhastala- nm olan hastalardan ise biliĩsel esneklikte daha fazla bozulma ile ayrlabileceþine dair ön bilgi vermiĩtir. Bu sonuçlar göz önüne alndþnda ADD’nin DEHB ve KGB/DB’ dan ayr bir tan
kategorisi olabileceþini söyleyebiliriz. ćleride yaplacak çalĩmalarda DEHB olmayan örnek- lemlerde de daha geniĩ nöropsikiyatrik test ba- taryas uygulanarak bu sonuçlarn araĩtrlmas
ADD’yi anlamamza katkda bulunabilir.
Teĩekkür
Dr. Ellen Leibenluft’a Aþr Duygudurum Dü- zensizliþi modülünü bizimle paylaĩtþ ve bu yaznn oluĩumundaki deþerli katklar için te- ĩekkür ederiz.
KAYNAKLAR
Berg EA (1948) A simple objective technique for measuring
exibility in thinking. J Gen Psychol 39:15-22.
Biederman J, Faraone S, Wozniak J ve ark. (2004) Further evidence of unique developmental phenotypic correlates of pediatric bipolar disorder:Findings from a large sample of clinically referred preadolescent children assessed over the last 7 years. J Affect Disord 82:45–58.
Blader JC, Carlson GA (2007) Increased rates of bipolar di- sorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and adult inpatients 1996–2004. Biol Psychiatry 62:107–114.
Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA ve ark. (2006) Preva- lence, clinical correlates, and longitudinal course of severe mood dysregulation in children. Biol Psychiatry 60:991-997.
Brotman MA, Kassem L, Reising MM ve ark. (2007) Pa- rental diagnosis in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe mood dysregulation. Am J Psychiatry 164: 1238-1241.
Brotman MA, Rich BA, Guyer AE ve ark. (2010) Amygda- la activation during emotion processing of neutral faces in children with severe mood dysregulation versus ADHD or bipolar disorder. Am J Psychiatry 167:61-69.
Carlson GA (2007) Who are the children with severe mood dysregulation, a.k.a. “Rages”? Am J Psychiatry 164:1140-1142.
Conners CK (1997) Conners’ Rating Scales- Revised. Mul- ti-Health Systems Publishing, North Tonawada, NY.
Dereboy C, Ĩenol S, Ĩener Ĩ (1998) Conners ebeveyn dere- celendirme ölçeþi Türkçe uyarlamas 10. Ulusal Psikoloji Kongresi kitapçþ içinde, Ankara, Türkiye.
Dickstein DP, Rich BA, Binstock AB ve ark. (2005) Co- morbid anxiety in phenotypes of pediatric bipolar disorder.
J Child Adolesc Psychopharmacol 15:534-548.
Dickstein DP, Leibenluft E (2006) Emotion regulation in children and adolescents: Boundaries between normalcy and bipolar disorder. Dev Psychopathol 18:1105–1131.
Dickstein DP, Nelson EE, McClure EB ve ark. (2007) Cog- nitive exibility in phenotypes of pediatric bipolar disorder.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46:341-355.
Dickstein DP, Finger EC, Brotman MA ve ark. (2010) Im- paired probabilistic reversal learning in youths with mood and anxiety disorders. Psychol Med 40:1089-1100.
Dickstein DP, Towbin KE, Van Der Veen JW ve ark.
(2009) Randomized double-blind placebo-controlled trial of lithium in youths with severe mood dysregulation. J Child Adolesc Psychopharmacol 19:61-73.
Dickstein DP, Leibenluft E (2012) Beyond dogma: From diagnostic controversies to data about pediatric bipolar disorder and children with chronic irritability and mood dysregulation. Isr J Psychiatry Relat Sci 49:52-61.
Galanter CA, Carlson GA, Jensen PS ve ark. (2003) Res- ponse to methylphenidate in children with attention de cit hyperactivity disorder and manic symptoms in the mul- timodal treatment study of children with attention de - cit hyperactivity disorder titration trial. J Child Adolesc Psychopharmacol 13:123–136.
Goyette CH, Conners CK, Ulrich RF (1978) Normative data on revised Conners’ parent and teacher rating scales. J Abnorm Child Psychol 6:221-236.
Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B ve ark. (2004) Okul çaþ
çocuklar için duygulanm bozukluklar ve ĩizofreni görüĩ- me çizelgesi – ĩimdi ve yaĩam boyu versiyonu – Türkçe versiyonu’nun (ÇDĨG-ĨY-T) geçerlilik ve güvenirliþi. Ço- cuk ve Gençlik Ruh Saþlþ Dergisi 11:109-116.
Guyer AE, McClure EB, Adler AD ve ark. (2007) Speci city of facial expression labeling de cits in childhood psychopat- hology. J Child Psychol Psychiatry 48:863-871.
Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE ve ark. (2003) De-
ning clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychi- atry 160:430-437.
Lijf jt M, Kenemans JL, Verbaten NM ve ark. (2005) A meta-analytic review of stopping performance in ADHD de cient inhibitory motor control? J Abnorm Psychol 114:216-222.
Karakaĩ A (2006) Bilnot Bataryasi El Kitabi: Nöropsiko- lojik Testler ćçin Araĩtirma ve Geliĩtirme Çalĩmalar (2.
bask). Erylmaz offset, Ankara.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D ve ark. (1997) Schedu- le for affective disorders and schizophrenia for school-age
children-present and lifetime version (K-SADS-PL): Initi- al reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:980-988.
Klorman R, Hazel-Fernandez LA, Shaywitz S ve ark.
(1999) Executive functioning de cits in attention-de cit/
hyperactivity disorder are independent of oppositional de - ant or reading disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychi- atry 38:1148-1155.
Mick E, Spencer T, Wozniak J ve ark. (2005) Heterogene- ity of irritability in attention-de cit/hyperactivity disorder subjects with and without mood disorders. Biol Psychiatry 58:576-582.
Özusta Ĩ (1995) Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kayg
Envanteri Uyarlama, Geçerlik ve Güvenirlik Çalĩmas.
Türk Psikoloji Dergisi 10:32-44.
Pennington BF, Bennetto L, McAleer OK ve ark. (1996) Executive functions and working memory: Theoretical and measurement issues. Attention, Memory, And Executive Function içinde, GR Lyon ve NA Krasnegor (eds) Brookes, Baltimore, s:327–348.
Qian Y, Shuai L, Cao Q ve ark. (2010) Do executive func- tion de cits differentiate between children with Attenti- on De cit Hyperactivity Disorder (ADHD) and ADHD comorbid with Oppositional De ant Disorder? A cross- cultural study using performance-based tests and the Be- havior Rating Inventory of Executive Function. Clin Neu- ropsychol 24:793–810.
Reynolds CR (2002) Comprehensive Trail Making Test, Austin, TX:PRO-ED,Inc.
Romine CB, Lee D, Wolfe ME ve ark. (2004) Wisconsin Card Sorting Test with children: A meta-analytic study of sensitivity and speci city. Arch Clin Neuropsychol 19:1027-1041.
Rommelse NN, Altink ME, Fliers EA ve ark. (2009) Comor- bid problems in ADHD: Degree of association, shared endop- henotypes, and formation of distinct subtypes. Implications for a future DSM. J Abnorm Child Psychol 37:793-804.
Savaĩr I, Ĩahin N (1995) Wechsler Çocuklar ćçin Zeka Ölçeþi (WISCR) El Kitab. Türk Psikologlar Derneþi Ya- ynlar, Ankara.
Schatz DB, Rostain AL (2006) ADHD with comorbid an-
xiety: A review of the current literature. J Atten Disord 10:141-149.
Spencer TJ (2006) ADHD and comorbidity in childhood. J Clin Psychiatry 67 (supp 8): 27-31.
Spielberger CD (1973) Manual for the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA.
Stringaris A, Goodman R (2009) Longitudinal outcome of youth oppositionality: Irritable, headstrong, and hurtful behaviors have distinctive predictions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 48:404–412.
Stringaris A (2011) Irritability in children and adolescents:
A challenge for DSM-5. Eur Child Adolesc Psychiatry 20:61-66.
Ĩener Ĩ, Dereboy Ç, Dereboy ćF ve ark. (1995) Conners öþ- retmen derecelendirme ölçeþi Türkçe uyarlamas-I. Çocuk ve Gençlik Ruh Saþlþ Dergisi 2:131-141.
Tillman MS, Geller B, Craney JL ve ark. (2003) Tempera- ment and character factors in a prepubertal and early ado- lescent bipolar disorder phenotype compared to attention de cit hyperactive and normal controls. J Child Adolesc Psychopharamacol 13: 531–543.
Thomas A, Chess S (1977) Temperament And Develop- ment. Brunner/Mazel, New York.
Uslu R (2008) Geliĩimsel psikopatolojinin temel kavramla- r. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitab içinde, Çetin FÇ, Coĩkun A, ćĩeri E, Niral S, Motovall N, Pehlivantürk B, Türkbay T, Uslu R, Ünal F (ed) Hekim Yayn Birliþi, Ankara, 137-146.
Van Goozen SHM, Cohen-Kettenis PT, Snoek H ve ark.
(2004) Executive functioning in children: A comparison of hospitalised ODD and ODD/ADHD children and normal controls. J Child Psychol Psychiatry 45:284–292.
Waxmonsky J, Pelham WE, Gnagy E ve ark. (2008) The ef-
cacy and tolerability of methylphenidate and behavior mo- di cation in children with attention-de cit/hyperactivity disorder and severe mood dysregulation. J Child Adolesc Psychopharmacol 18:573-588.
West AE, Schenkel LS, Pavuluri MN (2008) Early childho-
de cit hyperactivity disorder. J Clin Psychol 64:402–421.
Wechsler D (1974) WISC-R Manual for the Wechsler In- telligence Scale for Children – Revised. Psychological Cor- poration, New York.
of the executive function theory of attention de cit/hype- ractivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry 57:1336–1346.
