PERİODONTAL DEFEKTLERİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİGİTAL INTRAORAL PERİAPİKAL VE KONİK IŞINLI KOMPÜTERİZE TOMOGRAFİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

(1)

K.K.T.C.

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

PERİODONTAL DEFEKTLERİN

DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİGİTAL INTRAORAL

PERİAPİKAL VE KONİK IŞINLI KOMPÜTERİZE

TOMOGRAFİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Diş Hek. Melis MISIRLI

Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Programı

DOKTORA TEZİ

LEFKOŞA 2017

(2)

(3)

K.K.T.C.

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

PERİODONTAL DEFEKTLERİN

DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİGİTAL INTRAORAL

PERİAPİKAL VE KONİK IŞINLI KOMPÜTERİZE

TOMOGRAFİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİNİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Diş Hek. Melis MISIRLI

Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Programı DOKTORA TEZİ

TEZ DANIŞMANI Yrd. Doç. Dr. Seçil AKSOY

LEFKOŞA 2017

(4)

Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü

Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı Programı çerçevesinde yürütülmüş olan bu çalışma aşağıdaki jüri tarafından oy birliği / oy çokluğu ile Doktora tezi olarak kabul

edilmiştir.

Tez Savunma Tarihi: 20.09.2017

İmza Jüri Başkanı

Prof. Dr. Candan S. PAKSOY

Jüri Jüri

Prof. Dr. Kaan ORHAN Prof. Dr. AtillaBERBEROĞLU

Jüri Jüri

Doç. Dr. BurakBİLECENOĞLU Yrd. Doç. Dr. SeçilAKSOY

ONAY:

Bu tez, Yakın Doğu Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliği’nin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüş ve Enstitü Yönetim Kurulu kararıyla kabul edilmiştir.

Prof. Dr. K. Hüsnü Can Başer Enstitü Müdürü

(5)

TEŞEKKÜR

Doktora eğitimine başladığım ilk günden itibaren yanımda olmasa da bana her konuda engin bilgisi, tecrübesi ve sabrı ile yol gösteren, tezimin her aşamasında bana destek olan ve her zaman örnek alacağım saygıdeğer hocam, tez danışmanım Prof. Dr. Kaan ORHAN’a,

Doktora eğitimim süresince bilgisini ve deneyimini her zaman paylaşan, çalışma azmini her zaman örnek alacağım çok sevdiğim canım ablam, ve tez çalışmamdaki değerli katkıları nedeniyle saygıdeğer hocam Yrd. Doç. Dr. Seçil AKSOY’a,

Tez jürimde bulunan saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Candan S. PAKSOY, ve tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen değerli abilerimDoç. Dr. Burak BİLECENOĞLU ve Yrd. Doç. Dr. Murat İÇEN’e,ayrıca değerli hocam Prof. Dr. Atilla BERBEROĞLU’na

Anlayış ve yardımları sebebiyle çok sevdiğim çalışma arkadaşlarıma, bana bir çok konuda destek ve yardımcı olan Dr. Diş Hekimi Ayşe ÇAYGÜR’e, Yrd. Doç. Dr. Hayriye Tümer’e ve Dt. Suzan Karaoğluları ile Dt. Dima Shoushi,

Çalışma arkadaşım, hep yanımda olan, bana hep inanan, beni kızı olarak gören canım ablam, Dt. Nursel ÖZTÜRK’e,

Hayatımın anlamı olan, yoğun ve yorucu çalışma dönemimde bitmek bilmeyen sabrı ve desteği ile bana yardımcı olan, tüm kalbimle sevdiğim, sevgili eşim Kamil GÜLBEŞ’e,

Doğduğum günden itibaren bugüne kadar bana her konuda destek olan, gerek lisans gerekse lisansüstü eğitimimde beni cesaretlendirip başarmamı sağlayan, beni hayata hazırlayan ve her zaman yanı başımda

(6)

olan annem Meltem MISIRLI, babam Ceyhan MISIRLI, ve kardeşim Yüksel MISIRLI’ya,

(7)

ÖZET

Mısırlı, M. Periodontal Defektlerin Değerlendirilmesinde Digital İntraoral Periapikal ve Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi Görüntüleme Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Yakın Doğu Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Programı, Doktora Tezi, Lefkoşa, 2017.

Periodontal hastalıklar, dişlerin destek dokuları olan alveoler kemik, periodontal ligament ve dişetini etkileyen lokalize enfeksiyonlardır ve tedavi edilmedikleri takdirde diş kaybına sebep olurlar. Bu periodontal hastalıkların sonucunda alveoler kemikte çeşitli defektler oluşmaktadır. Bu defektlerin teşhis edilmesinde gingival dokuların değerlendirilebilmesi için periodontal sondlar ve kemik desteğinin değerlendirilebilmesi için ise

radyografiler kullanılmaktadır.

Günümüzde periodontal defektleri inceleyebileceğimiz bir çok intraoral ve extraoral görüntüleme yöntemi mevcuttur. Maliyeti, kolay uygulanışı ve yüksek rezolüsyonu sayesinde genellikle 2 boyutlu

görüntüleme yöntemleri (periapikal, bitewing, panoramik) tercih

edilmektedir. Ancak anatomik yapıların süperpozisyonu, standardizasyonu sağlamadaki zorluk ve kemik defektlerinin büyüklüğü ile oluşumunun incelenmesi gibi limitasyonları mevcuttur. Bu limitasyonlar sebebi ile periodontal defektlerin tam olarak izlenememesi sonucu tedavi planı etkilenmektedir. 3 boyutlu görüntüleme yöntemlerinden KIBT'nin kullanımı konvansiyonel tomografilere göre daha düşük radyasyon uygulaması yanı sıra daha az artefakt oluşturması sebebi ile bir çok avantaj sağlamaktadır.

Çalışmada altın standart da içinde olacak şekilde toplamda 7 adet mandibula ve yine gold standart içinde olacak şekilde 5 maksilla

(8)

kullanılmıştır. Altın standart olarak kullanılan alt ve üst çene hariç diğer tüm alt hem de üst çenelerde doğal defektlerin olmadığı alanlarda frez ile periodontal defektler oluşturulmuştur. Daha sonra bu çenelerde oluşturulan tüm defektlerin intraoral görüntüleme yöntemlerinden PSP ve CCD ile ayrıca KIBTgörüntüleri elde edilmiştir. İntraoral radyografi görüntüleri paralel teknik kullanılarak tutucu apareyler yardımıyla,60 ve 70 kVp kullanılarak elde edilmiş, Ayrıca fosfor plaklar 0.16, 0.20, ve 0.25, CCD ise 0.01, 0.02 ve 0.03 şeklinde değişen ışınlama süreleri kullanılarak elde

edilmiştir. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (Morita) görüntüleri 0.125 mm³

sabit voksel kullanılarak, 10x8 ve 8x8 olmak üzere değişik görüntüleme alanları (FOV) kullanılarak elde edilmiştir.

Çalışmamızda çıkan sonuçlara göre, KIBT, tüm periodontal defektlerin değerlendirilmesinde CCD ve PSP’ye oranla daha güvenilir bir yöntem olduğu ve periodontal defektlerin değerlendirilmesinde, en iyi olarak tek bir gözlemci bulunmayıp, farklı görüntüleme yöntemleri ve farklı defektlerde değişen sonuçlar elde edildiği görülmüştür. Ayrıca deneyim yılının defekt teşhisi üzerine pozitif yönde etkisinin bulunmadığı gözlenmiştir. Çalışmamızda kullanılan ve karşılastırılan kVp değerleri ve ışınlama süreleri içinde CCD ile alınan görüntüler üzerinde 60 ve 70 kVp’de 0.01 sn ışınlama sürelerinde ve PSP ile alınan radyografilerde 70 kVp’de 0.25 sn ışınlama suresinde kontrastın yüksek olması ve gözlemciler tarafından değerlendirme yapılamaması nedeniyle periodontal defekt incelenmesinde tercih edilmemelidir. Çalışmada defektler üzerine uygulanan asidin, bazı periodontal defektlerin teşhisi üzerinde pozitif yönde etkisinin olduğu tespit edilmiştir.

Çalışmamızda ayrıca kuru mandibulalar'dan alınan KIBT görüntüleri aksiyal, sagital ve koronal kesitler üzerinde mandibuler kanal seyri ile

(9)

anterior loop değerlendirilmiştir. Daha sonra data, DICOM dosya formatında Invivo 3D software 5.1.2 (Anatomage, San Jose, CA) dental programına aktarılarak kanal ve loop hacimleri ölçülmüştür. Çenelerin

ortalama mandibular kanal hacim ölçümleri sağ taraf için 985 mm3_{, sol taraf}

için 683 mm3_{olarak ölçülmüştür. Anterior loop'un hacimleri sağda ortalama}

90 mm3_{, solda 75 mm}3_{olarak ölçülmüştür.}

(10)

ABSTRACT

Mısırlı, M.Comparison of Digital Intraoral Periapical and Cone Beam Computed Tomography Imaging Methods in the Evaluation of Periodontal Defects. Near East University Institute of Health Sciences, PhD Thesis in Oral Maxillofacial Radiology, Nicosia, 2017.

Periodontal diseases are localized infections affecting the supporting tissues of the teeth, alveolar bone, periodontal ligament and gingiva, and they cause tooth loss if not treated.As a result of these periodontal diseases, various defects occur in the alveolar bone.When these defects are diagnosed, periodontal probes are used to evaluate gingival tissues and radiographs are used to evaluate bone support.

Currently, there are many intraoral and extraoral imaging methods that we can examine periodontal defects.Due to its cost, easy implementation and high resolution, generally 2D imaging methods (periapical, bitewing,

panoramic) are preferred. Due to its cost, easy implementation and high

resolution, generally 2D imaging methods (periapical, bitewing, panoramic) are preferred.However, there are limitations such as superposition of anatomical structures, difficulty in establishing standardization, and examination of size and formation of bone defects.Because of these limitations, the treatment plan is affected by the inability to fully observe periodontal defects.The use of 3D imaging CBCT method, offers many advantages because of its lower radiation dose and less artifact compared to conventional tomography.

A total of 7 mandibles and 5 maxilla icluded gold atandart were used in the study. Periodontal defects were created with burs in areas where natural defects were not present in all other lower and upper jaws except

(11)

gold upper and lower jaws used as gold standard. Then images of all the defects formed in these jaws were obtained with intraoral imaging methods (CCD and PSP) and CBCT. Intraoral radiographs were obtained using 60 and 70 kVp with parallel technique by film holder appliances, phosphor plates were also obtained using irradiation times ranging from 0.16, 0.20, and 0.25, and CCD to 0.01, 0.02 and 0.03.Cone Beam Computed Tomography (Morita)

images were obtained using 0.125 mm3_{fixed voxel, and 10x8-8x8 different}

imaging fields of view (FOV).

According to the results of our study, it was seen that CBCT was more reliable method in evaluating all periodontal defects than CCD and PSP and there was no single observer at best in evaluating periodontal defects, and different results were obtained with different imaging methods and different defects.Moreover, it was observed that there was no positive effect on the defect diagnosis of the year of experience.It should not be preferred to investigate the periodontal defect because of the high contrast in the images taken by the CCD during the irradiation time of 0.01 second at 60 and 70 kVp and 0.25 sec at 70 kVp on the radiographs taken with the PSP and because it can not be evaluated by the observers.In study, it was determined that the acid applied on the defects had a positive effect on the diagnosis of some periodontal defects.

In our study, we also evaluated the anterior loop of the mandibular canals on axial, sagittal and coronal sections of the CBCT images taken from the dry mandibles.The data was then transferred to the dental program Invivo 3D software 5.1.2 (Anatomage, San Jose, CA) in DICOM file format to measure the canal and loop volumes. The mean mandibular canal volume measurements of the jaws were measured as 985 mm3 for the right side and

(12)

683 mm3 for the left side. The volume of the anterior loop was measured as 90 mm3 on the right and 75 mm3 on the left.

(13)

İÇİNDEKİLER

Sayfa

ONAY SAYFASI iii

TEŞEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vii İÇİNDEKİLER ix SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ xvııı ŞEKİLLER DİZİNİ xıx TABLOLAR DİZİNİ xxıı 1.GİRİŞ 1 2.GENEL BİLGİLER 4

2.1. Periodontal dokuların anatomisi 4

2.1.1. Dişetinin anatomisi 4

2.1.1.1. Marjinal (serbest) Dişeti 5

2.1.1.2. Yapışık Dişeti 5

2.1.1.3. İnterdental Dişeti 5

2.1.2. Sement 6

2.1.3. Periodontal Ligament 7

(14)

2.1.4. Alveoler Proçes 11 2.1.5. Lamina Dura 12 2.2.Maksilla 13 2.2.1.Maksilla'nın Anatomisi 13 2.2.2.Maksilla’nın İnnervasyonu 17 2.2.2.1.N. Maksillaris 17 2.2.3.Maksilla’nın Vaskülarizasyonu 19 2.3. Mandibula 19 2.3.1. Mandibula’nın Anatomisi 19 2.3.2. Mandibula'nın innervasyonu 23 2.3.2.1. N. mandibularis 23 2.3.3. Mandibula'nın vaskülarizasyonu 24

2.4. Periodontal dokuların embriolojisi 24

2.5. Periodontal dokuların histolojisi 26

2.6. Periodontal hastalıklar 30

2.6.1. Gingivitis 31

2.6.2. Periodontitis 31

2.7. Periodontal defektler 32

(15)

2.8. Periodontal hastalıkların patogenezi 37

2.9. Periodontal hastalıkların etiyolojisi 38

2.9.1. Oral mikroorganizmalar 39

2.9.2. Genetik 39

2.9.3. Sigara ve alkol kullanımı 40

2.9.4. Beslenme 40 2.9.5. Osteoporoz 41 2.9.6. Diyabet 41 2.9.7. Stres 42 2.9.8. HIV ve AIDS 42 2.9.9. Alışkanlıklar 43

2.10. Periodontal hastalıkların epidemiyolojisi 43

2.11. Periodontal defektlerin teşhisinde kullanılan görüntüleme 44

yöntemleri 2.11.1. Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri 45

2.11.2. İntraoral radyografi teknikleri (periapikal, bitewing, oklüzal) 45 2.11.2.1. Paralel teknik 46

2.11.3. Bite-wing tekniği (ısırtma radyografisi) 49

2.11.4. Ekstra-oral radyografi teknikleri 50

(16)

2.11.5. Dijital radyografiler 50

2.11.5.1. CCD (Charge Couple Device) 51

2.11.5.2. CID (Charge İnjection Device) 52

2.11.5.3. CMOS (Complementary Metaloxide Semiconductor) 53

2.11.5.4. Fosfor Plak Sistemi (PSP) 54

2.11.6. Dijital Çıkartma (Eksiltme) Rayografisi 56

2.11.7. TACT (Tuned Aperture Computed Tomography) 58

2.11.8. Üç Boyutlu Görüntüleme Yöntemleri- İleri Görüntüleme 58

Yöntemleri 2.11.8.1. Bilgisayarlı Tomografi (BT) 59

2.11.8.2. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (KIBT) 61

2.11.8.2.1. KIBT'nin teknik esasları 61

2.11.8.2.2. KIBT'nin Maksillofasiyal Bölgedeki Kullanım Alanları 63

2.11.8.2.3. KIBT Artefaktları 63

2.11.8.2.3.1. X- ışını demeti ile ilgili artefaktla 63

2.11.8.2.3.2. Hasta ile ilgili artefaktlar 64

2.11.8.2.3.3. Tarayıcı ile ilgili artefaktlar 64

2.11.8.2.3.4. Konik ışın geometrisi ile ilgili artefaktlar 65

3.GEREÇ VE YÖNTEMLER 67

(17)

3.2. İstatistiksel değerlendirme 77 4.BULGULAR 79 4.1. Dehisens'in CCD görüntülerinin gözlemciler tarafından teşhisi 79 4.2. Dehisens'in PSP görüntülerinin gözlemciler tarafından teşhisi 87 4.3. Fenestrasyon'un CCD görüntülerinin gözlemciler tarafından 95

teşhisi

4.4. Fenestrasyon'un PSP görüntülerinin gözlemciler tarafından 103

teşhisi

4.5. Furka defektlerinin CCD görüntülerinin gözlemciler tarafından111

teşhisi

4.6. Furka defektlerinin PSP görüntülerinin gözlemciler tarafından 119

teşhisi

4.7. Periodontal defektlerin CCD görüntülerinin gözlemciler 127

tarafından teşhisi

4.8. Periodontal defektlerin PSP görüntülerinin gözlemciler 137

4.9. Periodontal defektlerden dehiens'in CCD görüntüleri 147

üzerindeki teşhisinde gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

(18)

üzerindeki teşhisinde gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatif prediktif değerleri

4.11. Periodontal defektlerden fenestrasyon'un CCD görüntüleri 153

4.12. Periodontal defektlerden fenestrasyon'un PSP görüntüleri 156

4.13. Furka defektlerinin CCD görüntüleri üzerindeki teşhisinde 159

gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatifprediktif değerleri

4.14. Furka defektlerinin PSP görüntüleri üzerindeki teşhisinde 162

gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatifprediktif değerleri

4.15. Periodontal defektlerin (1,2 ve 3 duvarlı) CCD görüntüleri 165

üzerindeki teşhisinde gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatifprediktif değerleri

4.16. Periodontal defektlerin (1,2 ve 3 duvarlı) PSP görüntüleri 169

üzerindeki teşhisinde gözlemcilerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatifprediktif değerleri

(19)

4.17. Periodontal defektlerden dehisens'in gözlemciler tarafından 173

teşhisi

4.17.1. Dehisens'in tomografik kesit görüntüleri ile 3 boyutlu 173

rekonstrüksiyonlarının gözlemciler tarafından teşhisi

4.18. Periodontal defektlerden fenestrasyon'un gözlemciler 179

4.18.1. Fenestrasyon'un tomografik kesit görüntüleri ile 3 boyutlu 179

rekonstrüksiyonlarının gözlemciler tarafından teşhisi

4.19. Periodontal defektlerden furka defektleri'nin gözlemciler 184

4.19.1. Furka defektlerinin tomografik kesit görüntüleri ile 3 184

boyutlu rekonstrüksiyonlarının gözlemciler tarafından teşhisi

4.20. Altın standart ile gözlemcilerin periodontal defektleri teşhisi 190

arasındaki uyum

4.20.1. Altın standart ile 1. gözlemcinin periodontal defektleri 190

teşhisi arasındaki uyum

(20)

4.21. Periodontal defektlerin tomografik kesitler ve 3 boyutlu 198

rekonstrüksiyonlar üzerindeki teşhisinin en deneyimsiz gözlemci ile diğer gözlemciler arasındaki uyumu

4.22. KIBT'nin dehisens teşhisinde gözlemciler için sensitivite, 203

spesifite değerleri ile pozitifve negatifprediktif değerleri

4.23. KIBT'nin fenestrasyon teşhisinde gözlemciler için sensitivite, 205

4.24. KIBT'nin furka teşhisinde gözlemciler için sensitivite, 207

4.25. KIBT'nin periodontal defektlerin teşhisinde gözlemciler 209

için sensitivite, spesifite değerleri ile pozitifve negatif

prediktif değerleri

4.26. Anterior loop ve mandibular kanalın KIBT ile 211

değerlendirilmesi

5.TARTIŞMA 213 6.SONUÇ VE ÖNERİLER 240 KAYNAKLAR 241

(21)

EK 1: Etik Kurul Onayı 261 YAYINLAR 262

(22)

SİMGELER VE KISALTMALAR

BT Bilgisayarlı Tomografi CCD Change Couple Device

CID Change Injection Device

CMOS Complementary Metaloxide Semicanductor

FOV Field of View

HIV İnsan Bağışıklık Yetmezlik Virüsü

IL İnterlökin

KIBT Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi

kVp Peak kilovoltage

mA Miliamper

NUG Nekrotizan Ülseratif Gingivitis

NUP Nekrotizan Ülseratif Periodontitis

PSP Fosfor Plak Sistemi RANKL Nükleer Faktör

RVG Radıovısıography

(23)

ŞEKİLLER

Sayfa 2.1. Periodontal ligament fibrilleri 8 2.2.Maksilla’nın Anatomisi 14 2.3. Maksilla'nın innervasyonu 17 2.4.Mandibula’nın Anatomisi 20 2.5. a.v.n. alveolarisinferior 22

2.6.Oral epitel tabakası katmanları 27

2.7.Periodontal hastalık ve durumların sınıflandırılması 30 2.8. Kemik defektlerinin duvar sayısına göre görüntüsü 34

A) Bir duvarlı defekt B) İki duvarlı defekt C) Üç duvarlı defekt D) İnterproksimal

2.9. Paralel teknikle radyografi çekimi 47 2.10. CCD sensörü biyomekaniği 51 2.11. PSP sensör boyutları ve tarayıcısı 55 2.12.Periodontal kemik kaybı olan bir hastanın tedavi 57

öncesinde alınan ve tedavi sonrasında alınan ragyografın dijital fark radyografi ile artmış kemik kütlesinin görüntüsü

(24)

3.2. Pembe modelaj mumu ile kaplanmış mandibula’dan 68

film tutucu yardımıyla radyografi çekimi

3.3. a.Molar dişte açılan furkadefekti görüntüsü 69

b. Maksiller kanin dişe açılan fenestrasyon

c. Mandibular kesici bölgede dehisensdefekti örneği

d. Mandibular 1. Molar dişte mevcut 3 duvarlı defekt örneği

3.4. a. Üst çeneden PSP ile alınan görüntüler 70

b. Alt çeneden CCD sistemi ile alınan görüntülerden örnekler, c. KIBT çekimi sırasında alınan örnek

3.5. Kimyasal ajan kullanımı ile 44 numaralı dişe açılan 71

fenestrasyon ve 45 numaralı dişte oluşturulan dehisens

3.6.a. 21, 22, 23 numaralı dişte mevcut dehisens'in CCD 73

görüntüsü, b. 34 numaralı dişte mevcut dehisensin CCD görünütüs c. 28 numaralı dişin distalinde mevcut 3 duvarlı defektin PSP görüntüsü, d. 38 numaralı dişte mevcut fenestrasyonun PSP görüntüsü, e. 46-47 numaralı dişleri ara yüzünde simüle edilen 3 duvarlı defektin CCD görüntüsü

3.7. a. Tomografik kesitler üzerinde 24 numaralı dişin distalinde 74

(25)

2 duvarlı defekt ile 36 numaralı dişte yapay olarak simüle edilen furka defekti, c. 37 numaralı dişin mezial

kökünde mevcut fenestrasyon, d. 36 numaralı dişte mevcut doğal furkasyon tutulumu

3.8. Invıvo 3D Software programında mandibular 75

kanal seyri ve hacim ölçümleri

3.9. Invıvo 3D Software programında anterior loop'un 76

(26)

TABLOLAR

Sayfa 3.1. Gözlemcilere verilen değerlendirme formları 72 4.1. Altın standart ile 1. gözlemci dehisens teşhis 83

durumları arasındaki uyum

4.2. Altın standart ile 2. gözlemci dehisens teşhis 84

4.8. Altın standart ile 4. gözlemci dehisens teşhis 94 durumları arasındaki uyum

(27)

4.9. Altın standart ile 1. gözlemci fenestrasyon teşhis 99

4.17. Altın standart ile 1. gözlemci furka teşhis 115

(28)

4.21. Altın standart ile 1. gözlemci furka teşhis 123 durumları arasındaki uyum

4.25. Altın standart ile 1. gözlemci'nin periodontal defekt 133

teşhis durumları arasındaki uyum

(29)

4.33. 1. ve 2. gözlemci'nin dehisensin CCD görüntüleri 148

üzerindeki teşhisinde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.34. 3. ve 4. gözlemci'nin dehisensin CCD görüntüleri 149

4.35. 1. ve 2. gözlemci'nin dehisensin PSP görüntüleri 151

4.36.3. ve 4. gözlemci'nin dehisensin PSP görüntüleri 152

(30)

4.37. 1. ve 2. gözlemci'nin fenestrasyon'un CCD görüntüleri 154

4.38.3. ve 4. gözlemci'nin fenestrasyon'un CCD görüntüleri 155

4.39. 1. ve 2. gözlemci'nin fenestrasyon'un PSP görüntüleri 157

4.40.3. ve 4. gözlemci'nin fenestrasyon'un PSP görüntüleri 158

4.41. 1. ve 2. gözlemci'nin furka defektleri'nin CCD 160

görüntüleri üzerindeki teşhisinde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.42.3. ve 4. gözlemci'nin furka defektleri'nin CCD görüntüleri 161

4.43. 1. ve 2. gözlemci'nin furka defektleri'nin PSP görüntüleri 163

(31)

ve negatif prediktif değerleri

4.44.3. ve 4. gözlemci'nin furka defektleri'nin PSP görüntüleri 164

4.45.1. ve 2. gözlemci'nin periodontal defektlerin 167 (1,2 ve 3 duvarlı) CCD görüntüleri üzerindeki teşhisinde

sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.46. 3. ve 4. gözlemci'nin periodontal defektlerin 168 (1,2 ve 3 duvarlı) CCD görüntüleri üzerindeki teşhisinde

sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.47. 1. ve 2. gözlemci'nin periodontal defektlerin 170

(1,2 ve 3 duvarlı) PSP görüntüleri üzerindeki teşhisinde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.48. 3. ve 4. gözlemci'nin periodontal defektlerin 171

(1,2 ve 3 duvarlı) PSP görüntüleri üzerindeki teşhisinde sensitivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri

4.49. Altın standart ile 1. ve 2. gözlemci'nin dehisens 174

4.50. Altın standart ile 3. ve 4. gözlemci'nin dehisens 175

(32)

4.51. En deneyimsiz 1.gözlemci’nin diğer gözlemcilerle 178

tomografik kesitler üzerinde dehisens teşhisi açısından karşılaştırılması

3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde dehisens teşhisi açısından karşılaştırılması

4.53. Altın standart ile 1. ve 2. gözlemci'nin fenestrasyon 180 teşhis durumları arasındaki uyum

4.54. Altın standart ile 3. ve 4. gözlemci'nin fenestrasyon 181 teşhis durumları arasındaki uyum

tomografik kesitler üzerinde fenestrasyon teşhisi açısından karşılaştırılması

3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde fenestrasyon teşhisi açısından karşılaştırılması

4.57. Altın standart ile 1. ve 2. gözlemci'nin furka teşhis 186 durumları arasındaki uyum

4.58. Altın standart ile 3. ve 4. gözlemci'nin furka teşhis 187 durumları arasındaki uyum

(33)

tomografik kesitler üzerinde furka teşhisi açısından karşılaştırılması

4.60. En deneyimsiz 1.gözlemci’nin diğer gözlemcilerle 189 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde furka teşhisi

açısından karşılaştırılması

4.61. Periodontal defekt teşhisinde 1.gözlemcinin altın 190

standarda göre uyumu

4.65. En deneyimsiz gözlemci’nin diğer gözlemcilerle 199

tomografik kesitler üzerinde mekanik olarak açılan periodontal defektler’in teşhisi açısından karşılaştırılması

tomografik kesitler üzerinde mekanik+asit kullanılarak oluşturulan periodontal defektler’in teşhisi açısından

(34)

karşılaştırılması

3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde mekanik olarak açılanperiodontal defektler’in teşhisi açısından karşılaştırılması

3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde mekanik+asit kullanılarak oluşturulan periodontal defektler’in teşhisi açısından karşılaştırılması

4.69. Gözlemcilerin dehisens defektleri için tomografik 204

kesitler ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde

yaptıkları teşhislerin sensitivite, spesifite, pozitifve negatif prediktif değerleri

4.70. Gözlemcilerin fenestrasyon defektleri için tomografik 206

kesitler ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde

4.71. Gözlemcilerin furka defektleri için tomografik 208 kesitler ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde

(35)

prediktif değerleri

4.72. Gözlemcilerin periodontal defektlerin tomografik 210 kesitler ve 3 boyutlu rekonstrüksiyonlar üzerinde

4.73. Anterior loop ölçümlerinin sağa ve sola göre ortalama 211

değerleri (milimetre)

4.74. Mandibular kanal ile loop hacim ölçümlerinin sağa ve 212

(36)

(37)

1.GİRİŞ

Vücuttaki tüm kemikler gibi alveol kemikte hızlı bir şekilde yeniden şekillenebilmektedir. Bu durum dişlerin pozisyonel adaptasyonları açısından önemli olmakla birlikte, periodontal hastalıkların ilerlemesi için etken bir faktör olabilmektedir (Kolsuz, 2013). Alveol kemiğinin seviyesi ve mineral yoğunluğu; lokal ve sistemik faktörler tarafından düzenlenen kemik yapımı ve yıkımı arasındaki denge ile korunur. Yıkımın yapımdan fazla olduğu durumlarda kemik yüksekliği ve/veya yoğunluğunda azalma görülür (Newman ve diğerleri, 2012, s.81).

Periodontal hastalıkların sonucu olarak alveol kemiklerde çeşitli defektler oluşmaktadır.Kemik defekti, alveol kemiği içinde bir veya daha fazla dişi ilgilendiren konkavite veya deformite olarak tanımlanır (Ataoğlu ve Gürsel, 1999).Periodontal cep tabanının alveol kemiği kristası üzerinde konumlanan defektler, kemik üstü defekt, alveol kemiğinin apikalinde konumlanan defektler ise kemik içi defekt olarak adlandırılmaktadır (Goldman ve Cohen,1958).

Periodontal defektlerden dehisens, bir dişin fasiyal yüzünde nadiren lingual yüzeyinde mine-sement birleşimi apikalinde meydana gelen karakteristik oval şekilli diş kökü yüzeyinin açığa çıkmasına sebep olan alveolar kemik kayıplarıdır. Fenestrasyon ise dişin fasiyal yada lingual yüzeyinde direk olarak dişeti veya alveolar mukoza ile temasta olan ve dehisens’ten farklı olarak marjinal kemiği etkilemeyen pencere şeklindeki alveolar kemik kayıplarıdır (Newman ve diğerleri, 2012, s.84-85).Periodontal defektlerden furka defektleri çok köklü dişlerde bi-furkasyo ya da tri-furkasyo alanlarında izlenen kemik kayıplarıdır.Bu defektlere en çok mandibuler birinci molarlarda rastlanmaktadır. Furka defektleri dişlerin

(38)

kökleri arasında horizontal, vertikal veya krater şeklinde yıkıma sebep

olmaktadır (Çağlayan, 2010, s.114). Vertikal defekler ise diş köküne göre bir

açılanma yaparak oblik şekilde oluşmuş defektlerdir.Kemikiçi defektler

sağlam kalan kemik duvarı sayısına, defektin genişliğine ve diş etrafındaki topografik yayılımlarına göre sınıflandırılırlar. Burada söz edilen kalan kemik duvarı sayısı sağlam kalmış ve rejenerasyon sağlayıcı komponentleri barındıran kemik duvarı sayısıdır. Buna göre bir duvarlı, iki duvarlı ve üç

duvarlı olarak sınıflandırılmaktadır (Newman ve diğerleri, 2012, s.460-462).

Günümüzde periodontal defektleri inceleyebileceğimiz bir çok intraoral ve extraoral görüntüleme yöntemi mevcuttur. Maliyeti, kolay uygulanışı ve yüksek çözünürlüğü sayesinde genellikle 2 boyutlu görüntüleme yöntemleri (periapikal, bitewing, panoramik radyografiler) tercih edilmektedir. Ancak bu görüntüleme yöntemlerinin, anatomik dokuların birbiri üzerine süperpoze olması sonucu veri kaybına sebep olarak teşhisi güçlendirmesi, standardizasyonu sağlamadaki zorluğu ve kemik defektlerinin varlığı ile gerçek boyutu hakkında kısıtlı bilgi sağlaması gibi bazı dezavantajları ve limitasyonları mevcuttur(Bayat ve diğerleri, 2016; Bagis ve diğerleri, 2015).

Periodontal defektlerin tam olarak izlenememesi, tedavi planını etkilemektedir. 3 boyutlu defektlerin 2 boyutlu görüntüleme yöntemleri ile teşhis edilmesi tedavi seçeneklerini dramatik olarak değiştirmektedir. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (KIBT) konvansiyonel radyografiler'den daha yüksek radyasyon içerdiğinden ötürü rutin olarak kullanılmasada, geniş çaplı ve kompleks özellikli tünel tarzındaki defektlerin teşhisinde 3 boyutlu görüntüleme yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır (Kolsuz, 2013). KIBT'nin kullanımı konvansiyonel tomografilere göre daha düşük radyasyon uygulaması yanı sıra, x-ışınıdemetine ve hastaya bağlı artifaktlar ile konik

(39)

ışın geometrisi ve tarayıcı'nın sebep olduğuartifaktlara daha az yol açtığı için bir çok avantaj sağlamaktadır.KIBT'nin yüksek sensitivitesi, periodontal defektlerin teşhisinde yüksek tanısal doğruluğu, distorsiyona ve süperpozisyona sebep olmaması ve defektlerin gerçek boyutunun görüntülenebilmesi gibi avantajları mevcuttur(Bagis ve diğerleri, 2015).

Çalışmamızın amacı frezle, kimyasal ajanlar ile ve bunların kombinasyonu ile kafataslarında açılan fenestrasyon, dehisens, furkasyon ve vertikal periodontal defektlerin intraoral dijital görüntüleme (CCD ve fosfor plak) ve KIBT ile görüntüleri alınıp, hangi görüntüleme yönteminin hangi tür defektlerin görüntülenmesinde uygun olduğunun karşılaştırılmasıdır.

(40)

2.GENEL BİLGİLER 2.1. Periodontal Dokuların Anatomisi

Periodonsiyum, peri (çevre) ve odontos (diş) kelimelerinin birleşmesinden meydana gelmektedir (Karacin, 2010). Dişlere destek yapı oluşturmasının yanında, dişler arası oklüzal ilişkileri de desteklemektedir. Periodonsiyum 4 ana bölümden oluşmaktadır; dişeti, alveolar kemik, sement ve periodontal ligament (Palumbo, 2011, s.3).Periodontal ligament, sement ve alveol kemiği, dişin çeneye tutunmasını, dişeti ise alttaki bu yapıların korunmasını sağlamaktadır (Newman ve diğerleri, 2012, s.68).

2.1.1. Dişetinin Anatomisi

Ağız mukozası, dudak derisi, yumuşak damak ve farenks mukozası ile devamlılıkta olup 3 mukoza altında incelenmektedir.

 Çiğneyici mukoza; dişeti ve sert damağı örten mukoza,  Özelleşmiş mukoza; dilin dorsumunu örten mukoza,

 Alveolar mukoza; oral kavitenin geri kalan kısımlarını örten mukozadır (Lindhe, 2008, s.5).

Dişeti, ağız mukozasının bir parçası olan çiğneyici mukozanın bir bölümüdür. Normalde dişeti, koronal yönde kemik ve diş kökünü örtecek şekilde mine-sement birleşimine kadar uzanıp serbest dişeti kenarında sonlanır. Apikal yönde ise, gevşek ve koyu kırmızı renkte olan alveolar mukoza ile devam halindedir. Dişeti alveolar mukozadan mukogingival birleşim sınırı ile kolaylıkla ayırt edilmektedir (Karacin, 2010).Ayrıca alveolar mukoza dişetine göre biraz daha kırmızı, parlak ve pürüzsüzdür (Newman ve diğerleri, 2012, s.61).

(41)

Dişeti marjinal, yapışık ve interdental olmak üzere 3 anatomik yapıya ayrılmaktadır. Her bir bölümü ise fonksiyonuna bağlı olarak değişik histoloji, diferansiyasyon ve kalınlığa sahiptir (Newman ve diğerleri, 2012, s.46).

2.1.1.1. Marjinal (serbest) Dişeti

Marjinal dişeti dişleri çevreleyen dişeti bölümünün en uç kısmıdır.Yaklaşık 1.5 cm genişliğindeki marjinal dişetini, genişliği değişkenlik gösteren yapışık dişeti ile interdental dişetinden ayırmak mümkündür (Karacin, 2010).Olguların yaklaşık %50'sinde yapışık dişeti ile arasında lineer depresyon hattı şeklinde sınır mevcuttur (Newman ve diğerleri, 2012, s.46).

2.1.1.2. Yapışık Dişeti

Yapışık dişeti marjinal dişetinin devamı şeklindedir. Esnek olan buyapışık dişeti alveol kemiğin üzerindeki periosta sıkıca tutunmaktadır. Yapışık dişetinin fasiyal yüzü hareketli olan alveolar mukozaya kadar uzanmaktadır. Yapışık dişetinin genişliği klinik açıdan önemli olan bir diğer parametredir. Bu genişlik mukogingival birleşme ile dişeti sulkusunun dış yüzündeki çıkıntı arasındaki mesafedir (Lindhe, 2008, s.6).

2.1.1.3. İnterdental Dişeti

İnterdental dişeti ya piramit şeklinde ya da boyun şeklinde görülen ve dişlerin kontakt noktaları altındaki boşluğu dolduran dişetidir. Yapışık dişetinin şekli iki dişin birbiri ile kontakt noktasına göre değişmektedir. Mezial ve distal yüzeyler hafif içbükey iken fasiyal ve lingual yüzeye doğru incelir. Eğer dişler arası diastema mevcut ise interdental dişeti oluşumu

(42)

olmadan yuvarlak dişeti sıkıca alveolar kemik üzerine bağlanır (Newman ve diğerleri, 2012, s.47).

Serbest ve yapışık dişeti genelliklepembe renginde olup, rengi bölgenin vaskülarizasyonuna, keratinizasyon derecesine ve pigment hücrelerinin varlığına bağlı olarak değişmektedir (Lindhe, 2008, s.6). Esmer, koyu tenli bireylerde, açık tenli bireylere göre daha koyu bir dişeti rengi mevcuttur. Dişeti yüzeyi portokal kabuğu gibi pürüzlü bir yapıya sahiptir. Bu pürüzlü yapı yaşa bağlı olarak değişmektedir. Yeni doğanda olmayan bu görüntü 5 yaş civarında oluşmaya başlar, yetişkin oluncaya kadar giderek artar ve genellikle ileri yaşlarda kaybolmaya başlar (Çağlayan ve diğerleri, 2010, s.19).

2.1.2. Sement

Sement, diş kökünü saran kalsifiye avasküler mezenşimal bir dokudur. Hücreli ve hücresiz sement olarak iki tipi vardır. Her ikiside kalsifiye interfibriller matriks ile kollajen fibrillerden oluşmaktadır. Periodontal ligamentin esas fibrilleri olan ve fibroblastlar tarafından oluşturulan Sharpey fibrilleri ile sementoblastların ürettiği kollajen fibriller sementin iki önemli kollajen fibrilleri arasında yer almaktadır (Lindhe, 2008, s.31). Hücresizsement ilk oluşan sementtir ve kökün yaklaşık 1/3 servikal kısmını örtmektedir. Bu sement diş henüz oklüzal plana sürmeden oluşmaktadır. Hücresiz sementin büyük kısmını dişleri destekleyen Sharpey fibrilleri oluşturmaktadır. Hücreli sement, diş oklüzal plana ulaştıktan sonra gelişmekte olup hücresiz semente göre daha düzensizdir. Ayrıca sementosit adını alan boşluklar içinde yer alan ve birbirleri ile kanalcıklar yardımı ile bağlantılı hücreler içermektedir. Hücreli sement hücresize oranla daha az

(43)

kalsifiye olup daha az Sharpey fibrili içermektedir (Newman ve diğerleri,

2012, s.75-76).

2.1.3. Periodontal Ligament

Dişi alveol kemiğine bağlayan bir dokudur (Çağlayan ve diğerleri, 2010, s.20). Periodontal ligament çiğneme sırasında ve oklüzal fonksiyonlar sırasında gelen kuvvetlerin alveol kemiğe doğru yönlendirilmesini sağlamaktadır. Periodontal ligamentin büyük bir kısmını yoğun bağ doku oluştururken, küçük bir kısmını gevşek bağ doku oluşturmaktadır. Osteoblastlar, sementoblastlar, osteoklastlar, multipotansiyel kök hücreler, epitel artıkları ve en çok yogunlukta olan fibroblastlar periodontal ligamentin yapısında bulunan hücreler arasında sayılmaktadır (Lindhe, 2008, s.30).Periodontal ligament içerdiği bu hücreler sayesinde iyileştirici ve tamir edici etkiye sahiptir. Fibroblastlar kollagen fibrilleri sentezlemelerinin yanında ligamentin yeniden şekillenme ve tamir sürecinde görev alır (Çağlayan, 2010, s.28).Periodontal ligament normalde 0.15-0.25mm kalınlığında kum saati şeklinde olup kalınlığı, azalmış fonksiyonlara bağlı olarak azalabilirken, artan oklüzal kuvvetler ve hiperfonksiyonlar sonucu da artabilmektedir. Bunun yanında yaşla birlikte içeriğindeki kanlanmanın, hücre mitoz aktivitelerinin, fibril sayılarının ve fibroblastların da azaldığı bilinmekte olup kalınlığıda bir miktar azalmaktadır. Kökün gelişimi ile birlikte kollajen fibril demetleri, terminal uzantıları ile sement ve alveol kemiğe bağlanarak Sharpey uzantıları yada periodontal ligament fibrilleri adını alırlar. Bu fibriller genellikle tip 1 kollajendir (Palumbo, 2011, s.13).

Periodontal ligament fibrilleri bulunduğu bölgeye göre 6 gruba ayrılmaktadır (Bathla, 2011, s.10). Bunlardan transseptal grup alveolar kretin üzerinden bir dişin sementinden komşu dişin sementine doğru

(44)

uzanmaktadır. Horizontal grup lifler dişin uzun aksına dik olarak, alveol kemik ile sement arasında uzanmaktadır. Alveolar grup lifler birleşim epitelinin hemen altından sementten çıkıp, oblik olarak seyrederek alveolar krete girerler. Periodontal ligamentin en büyük fibril grubu olan oblik grup sementten çıkarak koronal yönde oblik seyreder ve kemiğe ulaşırlar. Bu lifler çiğneme sırası oluşan dik kuvvetleri alveol kemiğe iletilmesini sağlayan liflerdir. Apikal bölgede kemikle sementi birbirine bağlayan tam düzenli olmayan ışınsal tarzda seyreden grup ise apikal grup liflerdir. Çok köklü dişlerin furkasyon bölgesinde bulunan interradiküler grup ise o bölgedeki en yakın kemiğin sementine bağlanmaktadır (Newman ve diğerleri, 2012, s.69-70).

Şekil 2.1. Periodontal ligament fibrilleri

Transseptal Alveoler Horizontal İnterradiküler Oblik Apikal

(45)

2.1.3.1. Periodontal Ligamentin Fonksiyonları A) Fiziksel Fonksiyonlar

 Mekanik kuvvetlere karşı damar ve sinir gibi yumuşak dokuları korumak

 Oklüzal kuvvetleri alveol kemiğe iletmek  Dişin kemiğe tutunmasını sağlamak

 Gingival dokuların dişi uygun bir şekilde sarmasını sağlamak  Şok absorbsiyon sağlayarak oklüzal çarpma kuvvetlerine direnç

göstermek (tansiyonel ve viskoelastik teori)

Tansiyonel Teori

Bu teoriye göre gelen kuvvetlerin karşılanmasındaki en önemli görev periodontal ligamentin fibrillerine düşer. Dişin oklüzal kısmına gelen bir kuvveti fibrillerin karşıladığını buna bağlı olarak fibrillerin düzleşerek açıldığını ve kuvveti alveol kemiğe ilettiklerini savunur. Alveol kemiğin gelen kuvvet karşısında esnemesi ile kuvvetin yavaşlatılarak bazal kemiğe iletildiğini destekleyen bu teori birçok araştırmacı kabul etmemiştir (Newman ve diğerleri, 2012, s.72-73).

Viskoelastik Teori

Bu teori ise gelen kuvvetler karşısında periodontal ligamentin içindeki sıvı sayesinde dişin biraz yerdeğiştirdiği ve kuvvetin bu şekilde karşılandığını desteklemektedir. Fibrillerin ise burada ikinci yardımcı olarak görev gördüğü savunulmaktadır. Kuvvetler dişe geldiğinde periodontal ligament içindeki ekstraselüler sıvının trabekülerkemiğin deliklerinden spongioz kemiğin ilik boşluklarına geçtiği düşünülmektedir. Sıvının

(46)

tükendiği durumda ise fibrillerin bu görev üstlendiği savunulmaktadır(Newman ve diğerleri, 2012, s.72-73).

Oklüzal Kuvvetlerin Alveol Kemiğe İletilmesi

Periodontal ligament fibrilleri bir hamak şeklinde görev yapabilecek şekilde düzenlenmiştirler. Dişe gelen aksiyel kuvvetler karşısında onu soketine gömmeye çalışırlar. Bu fibrillerden oblik olanlar bu kuvvetlerin karşılanmasında en büyük göreve sahip fibrillerdir. Horizontal yada devirici kuvvetler karşısında ise iki aşamalı bir diş yerdeğişimi gerçekleşmektedir. Bunlardan biri periodontal ligament sayesinde gerçekleşirken, diğeri alveol kemiğin fasiyal ve lingual yönde esnemesiyle karşılanmaktadır.Gelen kuvvetin şiddetinin daha fazla olduğu durumlarda ise diş soketinde rotasyona uğrayabilir. Bu durumda kökün apikal ucu kronun aksi yönünde hareket eder ise gerilim bölgesindeki fibriller gerginleşir ve basınç tarafında sıkışırlar. Bunun sonucunda ise dişte hareketlenme başlar ve kökün aldığı pozisyona göre de soket duvarı distorsiyona uğrar (Newman ve diğerleri, 2012, s.72-73).

B) Formatif ve Remodelizasyon Fonksiyonları

Çiğneme, konuşma, parafonksiyon ve ortodontik kuvvetler sebebi ile periodontal ligament ve alveol kemik hücreleri sürekli olarak fiziksel kuvvete maruz kalırlar. Buna bağlı olarak sement ve kemikte fizyolojik hareketler sonucu oluşan rezorbsiyon ve hasarın tamiri ve yeniden formasyonu ile periodontal ligament ilgilenmektedir. Periodontal ligament de sürekli bir yenilenme durumu söz konusudur. Periodontal ligamentteki yaşlanmış hücreler ve fibriller sürekli bir remodelasyon ile yenilenirler. (Newman ve diğerleri, 2012, s.72-73). Bu süreçte hücresel enzim aktivitesinde değişiklikler meydana gelir. Dışardan gelen kuvvetler sonucu periodontal

(47)

ligament hücrelerinde, mekanoreseptörlerde, adenilat siklaz ve aktif iyon kanallarında vasküler ve enflamatuar değişiklikler görülür. Eski hücreler ve lifler parçalanırken mitotik aktivite, fibroblastlar ve endotel hücrelerin aktivasyonu sonucu yenileri oluşmaktadır (Newman ve diğerleri, 2015, s.47).

C) Beslenme ve Duyu Fonksiyonları

Periodontal ligamentin diğer bir fonksiyonuda içerdiği kan damarları sayesinde sement, kemik ve dişetinin beslenmesi ayrıca lenf drenajının sağlanmasıdır. Vücutta bulunan diğer ligament ve tendonlara kıyasla periodontal ligamentin daha vasküler bir yapıda olduğu görülmektedir. Vasküler durumunun iyi olması dışında içerdiği yüksek miktarda sinir sayesinde ağrı ve basınç duyularını da algılayabilmektedir (Newman ve diğerleri, 2012, s.72-73).

2.1.4. Alveolar Proçes

Alveolar proçes,maksilla ve mandibula'nın kemik dokusu olup dişlerin soketini destekleyen kısmıdır (Lindhe, 2008, s.34).Alveolar proçes dişler sürerken osseöz ataçmanın periodontal ligamenti oluşturabilmesini sağlamak amacı ile şekillenmekte ve genellikle diş kaybedildikten sonra kaybolmaktadır. Diş sürerken dişin gelişimine bağlı olarak şekillenen kemik yapı olduklarından bunlara diş bağımlı kemik yapıları denmektedir. Dişin şekli, büyüklüğü, lokalizasyonu ve fonksiyonu alveolar proçes’in morfolojisine görebelirlemektedir (Newman ve diğerleri, 2012, s.79).

Alveolar proçes şunlardan oluşur;

 Kortikal kemik; harvers kemik ve kompakt kemik lamellerden oluşan dış kabuk şeklindeki kemiktir.

(48)

 Trabeküler kemik; soket duvarının iç kısmı da ince kortikal kemik ile kaplıdır. Bunun radyografik görüntüsüne lamina dura adı verilmektedir. Histolojik olarak nörovasküler dokuların geçmek için açtığı deliklerin varlığı gözlenmektedir. Bu nedenle bu kemiğe kalbursu kemik denmektedir.

 Spongioz kemik; bu iki kompakt tabaka arasında alveol kemiği direncini desteklemek amacıyla yer alan spogioz kemiktir. İnterdental septum'da spongioz kemikten oluşmaktadır (Lindhe, 2008, s.34).

Buna ek olarak çene kemiklerinin apikalinde dişlerle teması olmayan kemik ise bazal kemik olarak isimlendirilmektedir. Alveolar proçes anatomik olarak kısımlara ayrılsada hepsinin ortak görevi dişleri desteklemektir (Newman ve diğerleri, 2012, s.79).

2.1.5. Lamina Dura

Periodontal aralığın dışında bulunan ince radyoopak görüntü veren kemiğe lamina dura adı verilmektedir (Palumbo, 2011, s.16).Lamina dura'nın kalınlığı kişiden kişiye farklılık gösterebileceği gibi, aynı kişinin farklı dişlerinde ve hatta aynı dişin değişik bölgelerinde de farklılık gösterebilir. Lamina duranın kalınlığı ve yoğunluğu, incelenen dişteki oklüzal streslerin miktarı ile de değişebilir. Oklüzal kuvvetlerin fazla olduğu kısımlarda lamina dura daha geniş ve radyoopak, fonksiyonu olmayan dişlerde ise daha ince ve siliktir (Harorlı, 2014, s.254).

Lamina dura'nın 2 kısmı vardır; 1.Radiküler lamina dura

Dişi çevreleyen kribriform tabakayı gösteren belirgin, radyoopak çizgidir, krestallamina dura ile devamlılık gösterir.

(49)

2. Krestal lamina dura

Sağlıklı periodonsiyumda, krestal lamina dura, radikülerlamina dura ile devamlılık gösterir. Radyolojik olarak, keserler bölgesinde konveks veya sivrilmiş olarak görülürken, molarlar bölgesinde giderek düz bir şekil alan, ince, radioopak bir çizgidir.Görüntüsündeki farklılıklar, komşu dişlerin anatomi ve pozisyonuna bağlıdır (Bathla, 2011, s.28).

Alveolar kemik genellikle palatinal ve lingual bölgelerde bukkal alanlara nazaran daha kalındır. Bazı bölgelerde fenestrasyon ve dehisens adı

altında kemik defektleri gözlenmektedir (Nımıgean ve diğerleri, 2009).

Alveol kemiği, gelişimi sırasında osteoblastlar tarafından oluşturulur ve hayat boyu osteoblastik/osteoklastik etkiye bağlı olarak şekillenmeye devam eder. Osteoblastlar kollajeni, glikoprotein ve proteoglikanları oluşturarak kemik matriksi oluşumunu sağlar daha sonra matriks, kalsiyum ve fosfat ile mineralize olur. Maksilla ve mandibula kemik kalitesi, değişim göstermekle birlikte genellikle maksilla, mandibula'ya oranla daha kansellöz yapıda kemik sergilemektedir (Palumbo, 2011, s.16).

2.2.Maksilla

2.2.1.Maksilla'nın Anatomisi

Yüz iskeletinin büyük bir bölümünü yapan ve çift olan bu kemik ortada sutura intermaksillaris ile birleşerek üst çene iskeletini oluşturur. Aynı zamanda göz çukuru (orbita), burun boşluğu (cavum nasi) ve ağız boşluğu (cavum oris) gibi boşlukların meydana gelmesinede yardım eder.

Maksilla’nın bir gövdesi (corpus maksilla), dört yüzü (facies anterior, facies nasalis, facies orbitalis ve facies infratemporalis) ve dört çıkıntısı (processus

(50)

frontalis, processus zygomaticus, proccessus alveolaris ve proccessus palatinus) vardır (Şakul, 2001, s.19; Arıncı ve Elhan, 2001, s.46).

Şekil 2.2. Maksilla'nın anatomisi

Corpus maksilla; kabaca piramit şeklindedir ve içinde paranazal sinüslerin en büyüğü olan sinus maksillaris yer alır (Cumhur ve diğerleri, 2001, s.28).Facies anterior; bu yüz öne ve laterale doğru bakar. Üzeri deri ile örtülüdür. Derinin altında yer alan mimik kaslarından bazıları (m.depressor septi, m.levator anguli oris, m.levator labiisuperioris, m.nasalis) bu yüze tutunur. Bu yüzün alt kısmına doğru üst çene dişlerinin köklerinin üzerinde hafif kabarıklıklar görülür. Kesici dişlerin üzerindeki çukura fossa incisiva denir. Bu çukurun hemen lateralinde yer alan geniş çukura ise fossa canina adı verilir. Fossa canina üzerindeki deliğe for. infraorbitale denir (içinden a.,v.,n.infraorbitalis geçer). Bu yüzün ön iç tarafında incisura nasalis adı verilen

Sutura intermaxillaris Orbita Cavum nasi Processus zygomaticus Processus alveolaris Processus frontalis

Spina nasalis anterior

Foramen infraorbitale

Mandibula Maksilla

(51)

küçük bir delik bulunur. Karşı maksilla'nın incisura nasalis’i ve nazal kemiğin alt kenarı ile birleşerek apertura priformis denilen açıklığı oluştururlar. Bu açıklık burnun kemik iskeletinin dışa açıldığı yerdir. Bu açıklığın alt-orta kısmındaki çıkıntıya spina nasalis anterior denir (Sancak ve Cumhur, 2004, s.10).

Facies infratemporalis; bu yüz konveks olup arka-dış tarafa doğru bakar ve fossa infratemporalis’in ön duvarını oluşturur. Bu yüzün alt kısmında bulunan pürtüklü sahaya tuber maksilla adı verilir. Burada sayıları birden fazla olan delikler bulunur. Bu deliklere foramina alveolaria denir (içinden a.,v.,n.alveolaris süperioris posteriores geçer). Bu delikler ile üst çene dişlerinin köklerini birleştiren kanallara canales alveolares adı verilir (Şakul, 2007, s.16; Arıncı ve Elhan, 2001, s.47).

Facies orbitalis; bu yüz orbita döşemesinin büyük bölümünü oluşturur. Ön kenarına margo infraorbitalis adı verilir. Bu kenar medialde processus frontalis’in crista lacrimalis anterior’u ile devam eder. Lateralde proccessus zygomaticus’a doğru uzanır. Medial kenarında yer alan çentiğe incisura lacrimalis denir. Arka kenarı fissura infraorbitalis’in ön kenarının büyük kısmını yapar. Sulcus infraorbitalis bu kenardan başlar, kemik içinde canalis

infraorbitalis olarak devam eder ve maxilla’nın ön yüzündeki

for.infraorbitale’ye açılır. Sulcus infraorbitalis’in orta kısımlarından ayrılan ince bir kanal içinden ön dişlere giden a.,v.,n.,alveolaris süperiores anteriores geçer (Cumhur ve diğerleri, 2001, s. 28).

Facies nasalis; bu yüzün arka üst kısmında sinus maxillaris’i burun boşluğuna bağlayan hiatus maksillaris bulunur. Bu açıklığı ethmoid kemiğin processus uncinatus’u, palatin kemiğin lamina perpendicularis’iconcha nasalis

(52)

piramidşeklinde olup arka-laterale doğru uzanarak zigomatik kemik ile eklem yapar (Cumhur ve diğerleri, 2001, s. 29; Sancak ve Cumhur, 2004, s.10; Arıncı ve Elhan, 2001, s.46).

Processus frontalis; nazal kemik ile lacrimal kemik arasında arkaya ve yukarıya doğru uzanır lateral yüzünde bulunan keskin kenara crista lacrimalis anterior denir. Bu kenar margo infraorbitalis ile devam eder. Crista lacrimalis anterior’un arkasındaki oluğa sulcus lacrimalis adı verilir. Lacrimal kemikteki aynı isimli oluk ile birleşerek saccus lacrimalis’i oluşturur. Processus frontalis’in medial yüzü cavitas nasi’nin lateral duvarının ön kısmını yapar. Burada birbirine paralel olarak uzanan iki çıkıntı vardır. Üstteki çıkıntıya crista ethmoidalis, alttaki çıkıntıya ise crista conchalis adı verilir (Sancak ve Cumhur, 2004, s. 11).

Processus alveolaris; corpus maksilla’dan aşağıya doğru uzanan ve üst çene dişlerinin yerleştiği çıkıntıdır. Sağ ve sol processus alveolaris birleşerek açıklığı arkaya bakan arcus alveolaris süperior’u oluşturur. Processus alveolaris’in ön yüzünde bulunan diş köklerinin üzerindeki kabarık kısımlara juga alveolaria denir. Processus alveolaris’in alt kısmında büyüklükleri diş köklerinin büyüklüklerine göre değişen alveoli dentales denilen çukurcuklar bulunur. Alveoller arasındaki kemik bölmeye septum interalveolare, diş kökleri arasındaki kemik bölmelere ise septum interradiculare adı verilir.

Processus palatinus; maksilla’nın facies nasalis’inden horizontal istikamette mediale doğru uzanan çıkıntısıdır. Karşı tarafın processus palatinus’u ile birleşerek palatum durum (sert damak)’un kemik iskeletinin ¾ ön kısmını oluşturur. Bu yüzde sayıları birden fazla olan delik ve çukurlar bulunur. Bu deliklerden kemiği besleyen damar ve sinirler geçer. Çukurlarda ise glandulae palatinae bulunur. Processus palatinus’un üst yüzü cavitas nasi’ye

(53)

bakar ve kalın olan medial kenarı karşı tarafın processus palatinus’u ile birleşerek crista nasalis’i oluşturur. Crista nasalis önde spina nasalis anterior ile devam eder. Sağ ve sol processus palatinus birleştiğinde orta hatta önde oluşan deliğe for, incisivum denir. Bu delik, kemik içinde canalis incisivus ile devam eder. (Cumhur ve diğerleri, 2001, s.29; Arıncı ve Elhan, 2001, s.48, Şakul, 2001, s.20).

2.2.2.Maksilla’nın İnnervasyonu; 2.2.2.1. N.Maksillaris;

Sensitif liflerden oluşan bir sinirdir. Ggl. trigeminale’den çıktıktan sonra, sinus cavernosus’un dış duvarında uzanır. For. rotundum’dan geçerek fossa cranii media’dan fossa pterygopalatina’ya girer. Daha sonra fissura orbitalis inferior’dan orbitaya sokulur. Orbita içinde n.infraorbitalis ismini alır. Orbita tabanında, canalis infraorbitalis’te seyreden sinir for.infraorbitalis’ten çıkarak yüze ulaşır. Burun kanatları, alt göz kapağı, üst dudak derisinde dağılan dalları verir. N.maksillaris’in dalları bulundukları yere göre dört grupta incelenir (Şakul, 2007, s.166).

Şekil. 2.3. Maksilla'nın innervasyonu

N. infraorbitalis Canalis infraorbitales

(54)

A) Kafa içinde;rami meningeus; beyin zarlarına gider.

B) Fossa pterygopalatina içinde; ggl. pterygopalatinum; parasimpatik sistemin en büyük periferik gangliyonudur. Fossa pterygopalatina’da yerleşmiştir (Şakul ve Bilecenoğlu, 2009, s.154-155). Fonksiyonel olarak, n.facialis’e bağlı olan ganglion topografik olarak n.maksillaris ile

komşudur. Parasimpatik post-ganglionik lifler,

ggl.pterygopalatinum’dan başlar. Gl.lacrimalis, damak, nazofarenks ve cavitas nasi’nin bezlerine giden postganglionik parasimpatik lifler bu gangliondan başlar. Ganglionu sadece bir geçiş yeri olarak kullanan simpatik lifler, ggl. cervicale superior’dan başlar ve plexus caroticus internus içinde ilerledikten sonra n.petrosus profundus’a katılarak gangliona ulaşırlar. Ggl. pterygopalatinum’dan çıkan ve sensitif lifler olan n.palatinus major ve nn.palatini minores yumuşak damak, tonsilla palatina ve burun mukozasında dağılırlar. Nazal dalların içinde en büyüğü n.nasopalatinus’tur. Septum nasi’nin arka bölümünde, aşağıya ve öne doğru ilerler. For.incisivum’dan geçerek, sert damağın önünde ağız boşluğuna girer. Üst santral dişlerin arkasında olmak üzere sert damak mukozasına dağılır (Şakul, 2007, s. 166).

N.zygomaticus; fossapterygopalatina içinde kısa bir seyirden sonra fissura orbitalis inferior’dan geçerek orbitaya ulaşır. Bu sinir sonradan n.lacrimalis’e devretmek üzere gl.lacrimalis’e ait olan sekretomotor lifleri taşır.

Nn.alveolaris superiores posteriores; tuber maksilla’daki foramina alveolaria’lardan aynı adlı arter ve venlerle birlikte geçerek, sinus maksillaris’e, üst çene 2. ve 3. molar dişler, 1.molar dişin distal ve palatinal köklerinde ve bu bölgedeki dişetinde dağılır (Şakul ve Bilecenoğlu, 2009, s.154-155).

(55)

C) Canalis infraorbitalis içinde;

R.alveolares superiores medius; N.infraorbitalis’den ayrılır. Üst premolar dişleri ve üst 1.molar dişin mezial kökünü innerve eder. R.alveolares superiores anteriores; N.infraorbitalis’den ayrılır. Üst santral, lateral ve kanin dişlerde ve dişetlerinde dağılır (Şakul, 2007, s.166).

D) Yüzde;

N. infraorbitalis'in for. infraorbitale'den çıktıktan sonraki dallarıdır. Bunlardan r. palpebralis inferior, alt göz kapağı derisinden, r. nasales lateralis, burun derisinden ve Rr. labiales superiores yanağın üst kısmı ile üst dudak derisinden duyu alır (Şakul ve Bilecenoğlu, 2009, s.156).

2.2.3.Maksilla’nın Vaskülarizasyonu;

Maksilla, a.carotis externa’nın en kalın dalı olan a.maxillaris ile beslenmektedir. Maksiller arterina.alveolaris inferior dalı ile alt çenenin diş ve diş etleri beslenirken, a.alveolares süperiores posteriores, medius ve anteriores ile de üst çene diş ve diş etleri beslenmektedir (Şakul, 2007, s.78).

2.3. Mandibula

2.3.1.Mandibula’nın Anatomisi

Yetişkinlerde tek olan bu kemik yeni doğmuş bireylerde orta çizgi üzerinde bağ doku ile birleşen iki yarım parça şeklinde olup ilk yaş sırasında kemikleşerek tek kemik halini almaktadır. Mandibula, corpus mandibulave bir çift ramus mandibula olmak üzere iki kısımda incelenir (Cumhur ve diğerleri, 2001, s.33; Arıncı ve Elhan, 2001, s.48).

Corpus mandibula; Mandibula’nın ortada horizontal olarak yer alan bölümüdür. At nalı şeklinde olup açıklığı arkaya doğru bakar. Corpus

(56)

mandibula’nın üstte pars alveolaris ve altta basis mandibula olmak üzere iki parçası ile iç ve dış olmak üzere iki yüzü bulunur. Pars alveolaris spongioz dokudan oluşmaktadır. Buradaki diş çukurlarına alveoli dentales adı verilir. Bu çukurları birbirinden ayıran ince kemik bölmelere septa interalveolaria adı verilir. Pars alveolaris’in dış yüzünde diş köklerinin meydana getirdiği kabartılara juga alveolaria adı verilir (Arıncı ve Elhan, 2001, s.48).

Şekil 2.4. Mandibula'nın anatomisi

Basis mandibula, corpus mandibula’nın kompakt kemik dokusundan yapılmış olan parçasıdır. Corpus mandibula’nın dış yüzünde, ön-ortada yukarıdan aşağıya doğru uzanan kabartıya symphysis mandibula(mentalis) adı verilir. Bunun alt ucunda yer alan ve tepesi yukarıda tabanı aşağıda olan üçgen şeklindeki sahaya trigonum mandibula (mentale) denir. Trigonum mandibula’nın tepesine protuberantia mentalis (gnathion), köşelerine ise

Corpus mandibula Ramus mandibula

Alveoli dentales Symphysis mandibula

Tuberculum mentale Protuberentia mentales