Melike DEMİR
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Ankara E-posta: [email protected]
Makalenin gönderilme tarihi: 16.04.2012 Makalenin kabul edilme tarihi: 21.05.2012
GÖĞÜS HASTALIKLARI HASTANESİ ÇALIŞANLARINDA TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYON RİSKİ
INCREASED RISK OF TUBERCULOSIS AMONG HEALTH CARE WORKERS IN A CHEST DISEASES HOSPITAL
Melike DEMİR1, Esin TUNCAY2, Esin YENTÜRK2, Dilek KANMAZ2
1 Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Ankara
2 Yedikule Göğüs Hastalıklarıve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbul
Özet
Göğüs hastalıkları hastanesi ve göğüs hastalıkları kliniği olmayan genel bir hastane çalışanlarında tüberkülin deri testi konversiyonu ile bazı özelliklerini tanımlamak ve sık maruziyetin etkisiyle tüberküloz enfeksiyon riskinin belirlenmesi. Bu prospektif çalışmada, hastanelerde en az bir yıl arayla iki kez tüberkülin deri uygulanarak, sağlık çalışanları arasında tüberküloz enfeksiyon riski karşılaştırıldı ve tüberkülin deri testi (TDT) konversiyonu saptandı.
On milimetre ve üzerindeki artış konversiyon olarak kabul edildi. İstatistiksel analiz için Ki-kare ve korelasyon analizi kullanıldı. Toplamda 201 kişiye 12 ila 18 ay arayla iki kez tüberkülin testi yapıldı. Göğüs hastalıkları hastanesinde 134 kişinin 60 (%44.7)’ında, genel hastanedeki 67 kişinin 4 (%5.9)’ünde TDT konversiyonu bulundu.
Tüberküloz enfeksiyon riski göğüs hastalıkları hastanesi sağlık çalışanlarında 7.4 kat daha fazlaydı ve bu istatistiksel olarak anlamlı idi. Tüberküloz enfeksiyon riski sık tüberküloz hastalarına maruz kalan sağlık çalışanlarında daha fazlaydı. Gerekli önlemlerin alınması, tüberküloz enfeksiyon riskini önemli oranda azaltacaktır.
Anahtar kelimeler: Tüberküloz, tüberkülin deri testi, tüberküloz enfeksiyon riski Abstract
To determine the influence of frequent exposure on the risk of tuberculosis and to define some features of employee who had tuberculin skin test conversion in a chest diseases hospital and a general hospital without a chest diseases clinic.In this observational study, to determine tuberculin skin test conversion and compare the risks of tuberculosis among health care workers, tuberculin skin tests were performed two times, at least one year apart, in the study hospitals. An increase of 10 mm and above in size was accepted as conversion. Chi square test and correlation analysis were used for the statistical analysis.In total, 201 subjects had two tuberculin skin tests, 12 to 18 months apart. The test was found positive in 60 subjects out of 134 (44.7%) in the chest diseases hospital and in 4 subjects out of 67 (%5.9) in the general hospital. Tuberculosis risk was 7.4 times higher among chest disease hospital’s health care workers and it was statistically significant.The tuberculosis infection risk was significantly greater in health care workers who expose to tuberculosis more frequently. If necessary preventive measures are taken, the tuberculosis infection risk will decrease significantly.
Key words: Tuberculosis, tuberculin skin test, conversion, tuberculosis infection risk, health care workers.
Giriş
Sağlık çalışanları yaptıkları işleri nedeniyle, tüberküloz (TB) enfeksiyonu da dahil olmak üzere pek çok risk faktöründen dolayı risk altındadır [1].
Hastanelere kabul edilen TB vakalarının sayısı her yıl artmaktadır ve genel popülasyonla karşılaştırıldığında sağlık çalışanlarında TB enfeksiyon riski daha yüksektir [2-4].
Tüberküloz riskinin belirlenmesinde, sağlık çalışanlarında sıklıkla tüberkülin deri testi (TDT) kullanılmıştır. TDT konversiyonu ile yaş, daha önce yapılan BCG aşısı, sağlık çalışanlarının işyerlerindeki çalışma süreleri gibi bazı parametreler arasındaki ilişkiler analiz edilmiş ve bu çalışmalarda kısmen çelişkili sonuçlar elde edilmiştir [5-7]. Bu prospektif çalışmada biri göğüs hastalıkları olan, diğeri göğüs hastalıkları
kliniği olmayan iki farklı hastanenin sağlık çalışanları arasında, tüberküloza sık maruziyetin etkisi tüberkülin deri testi konversiyonu ile gösterildi ve çalışanların bazı özelliklerinin konversiyonla ilişkisi değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem
Bu Çalışma Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi (YGHH) ile göğüs hastalıkları kliniği olmayan Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (ŞEAH)’nde yapıldı. Her iki hastanede uygulama için etik kurul onayı alındı. ŞEAH’nden 97, YGHH’nden 192 kişi gönüllü olarak çalışmaya katıldı. Sağlık çalışanlarının yaş, cinsiyet, hastanede çalıştığı süre, TB öyküsü sorgulandı. Katılanların en az 6 ay hastanede çalışma süreleri vardı. BCG skarı
58
ve akciğer grafisi değerlendirildi. İlk test sonucu negatif (10 mm’nin altında) olanlara 1-3 hafta içinde diğer koldan ‘booster’ uygulandı. ‘Boosting’
ikinci test sonucunda ≥6mm artış ve < 10 mm iken ≥ 10 mm olması olarak tanımlandı [8].
Booster etkisi olan dokuz sağlık çalışanı çalışmadan çıkarıldı. Çalışma sırasında gebelik gelişen beş kişiye ikinci kez TDT yapılmadı.
Yetmiş dört kişi de ikinci TDT’ni yaptırmadı. En az bir yıl arayla 201 sağlık çalışanına TDT yapılarak konversiyon oranları tespit edildi.
Tüberkülin deri testinde 10 mm ve üzerindeki artış olması TDT konversiyonu olarak kabul edildi [9]. Konversiyon saptanan kişilerde, ayrıntılı anamnez alınarak akciğer filmi istenildi.
Tüberkülin deri testi tekniği: Sol ön kol 1/3 üst dış kısmına Montoux yöntemi ile 0,1 ml’si 5 TU olan tüberkülin PPD (BB-NCIPD Ltd. Sofia.), intradermal olarak 24 numara iğneyle uygulandıktan 48-72 saat sonra transvers endürasyon çapı hem palpasyon ile hem de ‘ball point’ kalem yöntemi ile olçüldü. İkinci aşamada, ilk testten en az 12 ay sonra olmak üzere TDT tekrar edildi ve sonuçlar okundu. Bu aşamadaki TDT’de 10 mm ve üzerindeki artış olması TDT konversiyonu olarak kabul edildi [8,10]. Her iki test de aynı doktor tarafından yapıldı ve değerlendirildi.
İstatistiksel yöntemler: Olguların istatistiksel ana- lizinde SPSS 10.0 (SPSS, Chicago,IL, USA) programı kullanılarak, demografik verileri tanımlayıcı istatistiklerle değerlendirildi. Ki-kare testi ile korelasyon analizi yapıldı. İstatistiksel anlamlılık p değeri <0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya katılan 289 kişiden ancak 201’ine iki kez TDT yapılarak çalışma tamamlandı. Sağlık çalışanlarının demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastaneler arasında ilk TDT pozitifliğine bakıldığında bir farklılık izlenmedi. İlk TDT uygulamasından 12 ila 18 ay (16 ± 2,83) ay sonra her iki hastanedeki toplam 201 kişiye ikinci TDT yapıldı. YGHH’nde 134 kişiden 60 (%44,7), ŞEAH’ndeki 67 kişiden 4 (%5,9)’ünde TDT konversiyonu saptandı. Bu farklılık istatistiksel olarak çok anlamlıydı (p<0.001) ve çok önemli bir bulgu idi (Tablo 2). Konversiyon saptanan kişilerde aktif TB görülmedi. Hastanelerin karşılaştırmalı TDT verileri Şekil 1’de gösteril- miştir. BCG skarı bulunan kişilerde ilk TDT pozitifliği daha fazla iken ( p:0.037) (Şekil 2), BCG skar sayısı arttıkça TDT çapı artmıyordu (p:0.12). TDT konversiyonu ile cinsiyet, yaş, hastanede çalışma süresi arasında ilişki saptanmadı.
BCG skarı bulunmasının konversiyona bir etkisi görülmedi (Tablo 3) (p:0,481). Ailesinde TB
geçirme öyküsü; YGHH’nde 134 kişinin 14’ünde (%10.4) , ŞEAH’nde ise 67 kişinin 1’inde saptanmıştır. Her iki hastanede de, ailede TB geçirme öyküsü ile TDT konversiyonu arasında ilişki bulunmamıştır. (p:0,79).
Tartışma
Tüberküloz sıklığı dünyada 1980’li yıllardan itibaren belirgin artış göstermekle birlikte, hastane ortamından kazanılmış TB vakaları da artmaya devam etmektedir. Sağlık çalışanlarındaki TB enfeksiyonun artışı, çok ilaca dirençli (ÇİD) TB’un ve HIV enfeksiyonunun artışına bağlanmaktadır [2,3] Son yıllarda ülkemizde genel popülâsyonda ve sağlık çalışanlarında TB vakalarının sayısı artmıştır [4]
Sağlık çalışanlarında genel popülasyona göre TB riski daha yüksektir [3,4].
TDT konversiyonu, sağlık çalışanlarında TB enfeksiyon riskini belirlemede sıklıkla kullanılmaktadır [5,6].İlk yapılan TDT endürasyon yoksa yalancı negatif sonuçların önlenmesi için ikinci TDT 1 ila 3 hafta sonra uygulanır, böylece yanlış TDT konversiyon değerlendirilmesi önlenmiş olmaktadır [11].Çalışmamızda elli sekiz kişinin ilk TDT negatif idi ve bunların 9’unda ikinci TDT pozitifliği görüldü (Booster etkisi). BCG skarının varlığı ile ilk yapılan TDT pozitifliği arasında ilişki olmasına rağmen, TDT konversiyonu ile BCG skarı arasında bir ilişki bulunmadı. Horowitz ve arkadaşları daha önce yapılan BCG aşısı ile TDT konversiyonu arasında ilişki bulurken, biz TDT konversiyonu ve BCG aşısı uygulanmasının arasında herhengi bir ilişki saptamadık [12]. Sağlık çalışanlarında böyle bir ilişkinin olmaması, TB enfeksiyon riskinin normal popülasyona göre daha fazla olmasıyla açıklanabilir. Roth ve arkadaşları da, bizim gibi BCG aşılı toplumlarda mesleki TB enfeksiyon riskini değerlendirmede TDT konversiyonunun kullanılmasının daha değerli olduğunu düşünmektedir[13]. Her iki hastanede de Centers for Disease Control (CDC)’ye göre yılda 6’dan fazla tüberkülozlu ve ÇİD hasta kabul eden tüberküloz açısından riskli kuruluş tanımına girmekteydi [14].
YGHH’ nde tedavi edilen TB hasta sayısı yılda 1000-1500 idi. ŞEAH kliniklerinde genellikle ekstrapulmoner tüberküloz hastaları tedavi edilmekteydi. İlk yapılan TDT pozitiflikleri her iki hastane arsında farklılık göstermemesine rağmen, TDT konversiyonu göğüs hastalıkları hasta- nesinde 7.4 kat fazla idi. Göğüs hastalıkları hastanesi sağlık çalışanlarında TB enfeksiyon riskinin yüksek olması, birçok çalışmalarla benzerlik göstermektedir [2,7,15,16]. Göğüs hastalıkları uzmanlarının, tüberküloz hastaları ile daha fazla karşılaşmalarının yanı sıra,
59
bronkoskopi yapmaları ve yoğun bakımda ventilatöre bağlı hastaları izlemeleri nedeniyle tüberküloz riski yüksektir [17]. Çuhadaroğlu ve arkadaşları göğüs hastalıkları ve diğer klinik birimler arasında nazokomiyal TB riski bakımından bir fark bulamamışlardır [18]. Biz ŞEAH’indeki neredeyse tüm klinik birimlerdeki sağlık çalışanlarında test yapmamıza rağmen, TB enfeksiyon riski YGHH’nden daha düşük bulundu.
Birkaç çalışmada da maruziyetin TB riskini arttırmayacağı belirtilmektedir [19].
YGHH’nde, son 10 yıl içinde 623 sağlık çalışanından 14’ü akciğer TB (insidans, 2247/
100.000) tanısı almıştır ve bunlardan biri çalışmamız sırasında tanısı konulan göğüs hastalıkları uzmanıdır. Türkiye’de tüberküloz insidansı 2010'da yüz binde 28'dir. Bu veriler bizim için büyük bir riski göstermektedir.
Genel popülasyonda BCG skar sayısı arttıkça TDT endürasyonu artmasına rağmen, sağlık çalışanlarında bu artış izlenmez [20]. BCG aşılaması ile TDT arasındaki süre uzadığında, TB prevalansı yüksek ülkelerde ve aktif TB’lu hastalarla yoğun maruziyet yaşandığında, daha önce yapılmış aşılar TDT pozitifliğini arttırmadan ziyade TB enfeksiyonunun varlığını gösterebilir.
Bu da sağlık çalışanlarında BCG skar sayısı ile TDT endürasyon büyüklüğü arasında ilişki olmamasını açıklayabilir. İleri yaş, kadın cinsiyeti ve BCG aşısının TDT pozitifliğine etkisi bazı çalışmalarda görülmüştür [7,21]. Bizim çalışmamızda BCG aşısı haricinde, diğerleriyle TDT pozitifliği arasında bir ilişki bulunmadı.
Çalışmamızda TDT konversiyonu ile BCG skar varlığı, yaş, cinsiyet ve çalışma süresi arasında ilişki yoktu. Larsen ve arkadaşları konversiyon ile cinsiyet ve çalışma süresi arasında ilişki bulmazken, yaş ve BCG aşısı ile ilişki bulmuşlardır [19]. Konversiyonun kadın cinsiyetinde daha fazla olduğunu gösteren
çalışmalarda vardır [22]. Sağlık çalışanlarında TB enfeksiyon riskinin, çalışmaya başladıkları özellikle ilk 12 ay içinde daha fazla olduğu iddia edilmektedir [5]. Ailede TB geçirme hikayesi ile TDT konversiyonu arasında ilişki olmaması, TDT konversiyonunun mesleksel maruziyetten kaynaklandığını düşündürmektedir.
Sağlık çalışanlarını TB enfeksiyonundan korumak için pratik, etkili ve maliyeti düşük önlemler alınmalı, bunun yanında TB hastalarının erken tanı, tedavi ve izolasyonu, havalandırılabilen (direkt dışarıya açılan yada negatif basınçlı ) odalarda yapılarak, kişisel koruyucu önlemler (filtreli maskeler, odalarda ultraviyole lamba vb.) hızla hayata geçirilmelidir. Personele TB hastalığı hakkında eğitim verilip, işe girişinde TDT, interferon-gamma salınımına dayalı test (IGRAs), QuentiFERON seviyesine bakılabilir ayrıca yıllık akciğer grafileri kontrol edilebilir [23-27]Çalışma yapılan her iki hastanedeki odalar iyi havalandırılamıyordu ve sağlık çalışanlarına yıllık TDT yada QuentiFERON taraması yapılmıyordu, kişisel önlemler ise kısmen uygulanmaktaydı. Bu yüzden, özellikle YGHH çalışanlarında mesleksel TB enfeksiyon riski oldukça yüksektir. Daha önce de belirtildiği gibi koruyucu önlemler alınırsa, TB enfeksiyon riski önemli oranda azalacaktır [5,28].
Sonuç
Son yıllarda, genel popülasyonda TB vakalarının sayısının artmasıyla birlikte, sağlık çalışanlarında da TB enfeksiyon riski artmaktadır. Göğüs hastalıkları hastanesi sağlık çalışanlarında TB maruziyeti daha fazla olduğu için, bu risk 7.4 kat daha fazladır. Sağlık çalışanlarını TB enfeksiyon riskinden korumak için, TB tanı ve tedavilerinin doğru uygulanması, uygun çalışma alanlarının sağlanması, yıllık TDT yada QuantiFERON testi ile takip edilmesi gibi etkili önlemlerin alınması gereklidir. Bu uygulamalar sayesinde TB enfeksiyon riski azalmaya başlayacaktır.
Tablo 1. Her iki hastanenin demografik bilgileri
Kategori N %
Yaş (yıl)
(Mean ± SD (min-max))
*YGHH 32.37±8.70 (18-59) 134 100
**ŞEAH 31.18±8.54 (20-60) 67 100
Cinsiyet YGHH ŞEAH Female Female 88 65.7
Male
38 29
56.7 43.3
BCG skar YGHH BCG +
BCG -
122 12
91 9
ŞEAH BCG +
BCG -
59 8
88.1 11.9
Çalışma süresi (yıl) YGHH 1
1.1-24
24 110
17.9 82.1
ŞEAH 1
1.1-24
13 54
19.4 80.6
*Göğüs hastalıkları kliniği olan hastane
** Göğüs hastalıkları kliniği olmayan hastane (kontrol grup)
60
Tablo 2. Hastanelerdeki konversiyon oranları
Hastane
Konversiyon (n, %)
Var Yok Total
YGHH 60 ( 44.7%) 74 ( 55.3%) 134
ŞEAH 4 (5.9%) 63 (94.1%) 67
Toplam 64 137 201
(p<0,001)
Tablo 3. BCG skar ile knversiyon arasındaki ilişki Konversiyon (n, %) Toplam
Var Yok
BCG skar
Yok 7
(35.3%)
13 (65.0%) 20 (100%)
Var 81
(44.8%)
100 ( 55.2%)
181 (100%)
Toplam 88 113 201
(p > 0,05)
Şekil 1. Hastaneler arasındaki ilk ve ikinci TDT ortalama değerleri.
0 20 40 60 80 100 120 140
ilk TDT 10 mm altı ilk TDT 10 mm ve üstü
BCG skar yok BCG skar var
Şekil 2. Sağlık çalışanlarının ilk TDT ve BCG skar sayısı oranları
61
Kaynaklar
1. Catanzaro A. Nosocomial TB. Am Rev Respir Dis 1982;
125: 559-62
2. McGowan JE Jr. Nosocomial TB: New progress in control and prevention. Clin Infect Dis 1995; 21: 489-505
3. CDC and prevention expanded TB surveillance and TB morbidity. United States 1993. MMWR 1994; 43: 361-66 4. Hosoglu S, Tanrikulu AC, Dagli C, Akalin S. TB among
health care workers in a short working period. Am J Infect Control 2005 Feb; 33(1): 23-26
5. Yanai H, Limpakarnjanarat K, Uthaivoravit W, Mastro TD, Mori T, Tappero JW. Risk of Mycobacterium TB infection and disease among health care workers, Chiang Rai, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis 2003 Jan; 7(1): 36-45 6. Larsen NM, Biddle CL, Sotir MJ, White N, Parrott P,
Blumberg HM. Risk of tuberculin skin test conversion among health care workers: occupational versus community exposure and infection. Clin Infect Dis 2002 Oct 1; 35(7): 796-801
7. Sepkowitz KA. AIDS, TB and health care worker. Clin Infect Dis 1995; 20 : 232-42
8. Zack MB, Fulkerson LL. Clinical reliability of stabilized and non-stabilized tuberculin PPD. Am Rev Respir Dis 1970;
102: 91-93
9. Alan B. Screening for TB and TB infection in high risk populations. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaifer LR, Senior RM, editors. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York, USA: Mc Graw Hill Companies; 1998. p. 2473-83
10. Elsie L, Robert SH. Evolution and current use of the tuberculin test. Clin Infect Dis 2002; 34: 365-70
11. Sepkowitz KA, Feldman J, Louther J, Rivera P, Villa N, DeHovitz J. Benefit of two-step PPD testing of new employees at a New York City hospital. Am J Infect Control 1997 Jun; 25(3): 283-86
12. Horowitz HW, Luciano BB, Kadel JR, Wormser GP.
Tuberculin skin test conversion in hospital employees vaccinated with bacille Calmette-Guérin: recent Mycobacterium TB infection or booster effect? Am J Infect Control 1995 Jun; 23(3): 181-87
13. Roth VR, Garrett DO, Laserson KF, Starling CE, Kritski AL, Medeiros EA et al. Driver CR, Stricof RL, Granville K, Munsiff SS, Savranskaya G, Kearns C, et al. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Int J Tuberc Lung Dis 2005 Dec; 9(12): 1335-42
14. 14. ACCP/ ATS Consensus Conference. Institutional control measures for TB in the era of multiple drug resistance. Chest 1995; 108: 1690-710
15. Menzies D, Fanning A, Yuan L. TB among health care workers. N Engl J Med 1995; 332: 92-98
16. Plitt SS, Soskolne CL, Fanning EA, Newman SC.
Prevalence and determinants of tuberculin reactivity among physicians in Edmonton, Canada: 1996-1997. Int J Epidemiol 2001 Oct; 30(5): 1022-28
17. Malasky C, Jordan T, Potulski F, Reichman LB.
Occupational TB infections among pulmonary physicians in training. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 505-07
18. Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L, Kilicaslan Z. Increased risk of TB in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infect Dis 2002 Jul 26; 2: 14
19. Larsen NM, Biddle CL, Sotir MJ, White N, Parrott P, Blumberg HM. Risk of tuberculin skin test conversion among health care workers: occupational versus community exposure and infection. Clin Infect Dis 2002;
35(7): 796-801
20. Saito M, Bautista CT, Gilman RH, Bowering A, Levy MZ, Evans CA. The value of counting BCG scars for interpretation of tuberculin skin tests in a TB hyperendemic shantytown, Peru. Int J Tuberc Lung Dis 2004 Jul; 8(7):
842-47
21. Louther J, Rivera P, Feldman J, Villa N, Dehovitz J, Sepkowıtz KA . Risk of tuberculin conversion according to occupation among health care workers at a New York City Hospital. Am J Respir Care Med 1997; 156(1): 201-05 22. Sepkowitz KA. Tuberculin skin testing and the health care
worker: lessons of the Prophit Survey. Tuber Lung Dis 1996; 77: 81-85
23. Cookson ST, Jarvis WR. Prevention of nosocomial transmission of Mycobacterium TB. Infect Dis Clin North Am 1997 Jun; 11(2): 385-409
24. Driver CR, Stricof RL, Granville K, Munsiff SS, Savranskaya G, Kearns C, et al. TB in health care workers during declining TB incidence in New York State. Am J Infect Control 2005 Nov; 33(9): 519-26
25. Kowada A, Takahashi O, Shimbo T, Ohde S, Tokuda Y, Fukui T. Cost Effectiveness of Interferon-gamma Release Assay for TB Contact Screening in Japan. Mol Diagn Ther 2008; 12(4): 235-51
26. Centers for Disease Control. Guidelines for prevention of the transmission of Mycobacterium TB in health –care facilities, 1994. MMWR 1994; 43: 1-132
27. Humphreys H. Control and prevention of healthcare- associated TB: the role of respiratory isolation and personal respiratory protection. J Hosp Infect 2007 May;
66(1): 1-5
28. Cookson ST, Jarvis WR. Prevention of nosocomial transmission of Mycobacterium TB. Infect Dis Clin North Am 1997 Jun; 11(2): 385-409
.
