Havacılıkta
Emniyet Yönetimi
Teor�den Uygulamaya Geleneksel ve Yen� Nes�l Yaklaşımlar
Doç. Dr. Ender GEREDE
Doç. Dr. Ender GEREDE
HAVACILIKTA EMNİYET YÖNETİMİ: TEORİDEN UYGULAMAYA GELENEKSEL VE YENİ NESİL YAKLAŞIMLAR
ISBN 978-605-241-224-4 DOI 10.14527/9786052412244 Kitap içeriğinin tüm sorumluluğu yazarlarına aittir.
© 2018, PEGEM AKADEMİ
Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Pegem Akademi Yay. Eğt. Dan. Hizm. Tic. AŞ'ye aittir.
Anılan kuruluşun izni alınmadan kitabın tümü ya da bölümleri, kapak tasarımı; mekanik, elekt- ronik, fotokopi, manyetik, kayıt ya da başka yöntemlerle çoğaltılamaz, basılamaz, dağıtılamaz. Bu kitap T.C. Kültür Bakanlığı bandrolü ile satılmaktadır. Okuyucularımızın bandrolü olmayan ki- taplar hakkında yayınevimize bilgi vermesini ve bandrolsüz yayınları satın almamasını diliyoruz.
Pegem Akademi Yayıncılık, 1998 yılından bugüne uluslararası düzeyde düzenli faaliyet yürüten uluslararası akademik bir yayınevidir. Yayımladığı kitaplar; Yükseköğretim Kurulunca ta- nınan yükseköğretim kurumlarının kataloglarında yer almaktadır. Dünyadaki en büyük çevri- miçi kamu erişim kataloğu olan WorldCat ve ayrıca Türkiye’de kurulan Turcademy.com ve Pegemindeks.net tarafından yayınları taranmaktadır, indekslenmektedir. Aynı alanda farklı yazar- lara ait 1000’in üzerinde yayını bulunmaktadır. Pegem Akademi Yayınları ile ilgili detaylı bilgilere http://pegem.net adresinden ulaşılabilmektedir.
1. Baskı: Nisan 2018, Ankara Yayın-Proje: I. Tual Şekercigil Dizgi-Grafik Tasarım: Ayşe Nur Yıldırım
Kapak Tasarım: Pegem Akademi
Baskı: Ay-bay Kırtasiye İnşaat Gıda Pazarlama ve Ticaret Limited Şirketi Çetinemeç Bulvarı 1314.Cadde No:37A-B
0312 472 58 55 Yayıncı Sertifika No: 36306 Matbaa Sertifika No: 33365
İletişim
Karanfil 2 Sokak No: 45 Kızılay / ANKARA Yayınevi: 0312 430 67 50 - 430 67 51
Yayınevi Belgeç: 0312 435 44 60 Dağıtım: 0312 434 54 24 - 434 54 08
Dağıtım Belgeç: 0312 431 37 38 Hazırlık Kursları: 0312 419 05 60
İnternet: www.pegem.net E-ileti: pegem@pegem.net
Biricik oğlum Çınar’a…
Doç. Dr. Ender GEREDE
1969 yılında doğan Ender Gerede, 1988 yılın- da Anadolu Üniversitesi (AÜ) Sivil Havacılık Mes- lek Yüksekokulu’nun Uçak Elektroniği Bölümünden ön lisans, 1993 yılında Fransa’daki Bordeaux Teknik Üniversitesi’nden “Havacılık Bakımı” alanında DEST Derecesi almıştır. 1996 yılında AÜ İşletme Fakültesi İşletme Bölümünde lisans, 1998 yılında AÜ Sosyal Bilimler Enstitüsü Sivil Havacılık Yönetimi Ana Bi- lim Dalında yüksek lisans, 2002 yılında ise doktora dereceleri almıştır. Gerede 2013 yılında yönetim ve strateji alanında doçent unvanı almaya hak kazanmıştır.
Halen AÜ Havacılık ve Uzay Bilimleri Fakültesi Havacılık Yönetimi Bölü- mü’nde öğretim üyesi olarak çalışan Gerede lisans, yüksek lisans ve doktora se- viyelerinde; emniyet yönetimi, havayolu yönetimi, insan faktörleri ve havaaracı bakım yönetimi gibi konularda dersler vermektedir.
Gerede, geçmişte Sivil Havacılık Yüksekokulu, Havacılık ve Uzay Tıbbı Uygu- lama ve Araştırma Merkezi Müdür Yardımcılığı, Anadolu Üniversitesi tarafından işletilen Hasan Polatkan Havaalanı'nın Emniyet Yönetim Sistemi Müdürlüğü gibi yöneticilik görevlerini yürütmüştür. Ekim 2014’te AÜ Havacılık Parkı Müdürlüğü görevine getirilmiştir. Evli ve bir erkek çocuk babası olan Gerede aynı zamanda Anadolu Üniversitesi Mezunlar Birliği Yönetim Kurulu üyesidir. Çalışma alanla- rında kitap editörlükleri, bölüm yazarlıkları ve makaleleri bulunmaktadır. Yüksek lisans ve doktora tezleri yöneten, proje yürütücülükleri yapmış olan Gerede; aynı zamanda emniyet yönetimi, risk yönetimi, insan faktörleri ve havayolu yönetimi konularında havacılık örgütlerine de dersler vermektedir. Gerede iyi derecede İn- gilizce ve Fransızca bilmektedir.
ÖN SÖZ
Hava taşımacılığının insanlığa sayısız faydası bulunmaktadır. Fakat bu fayda- ların elde edilebilmesi havacılığının emniyetli bir şekilde gerçekleşmesine bağlıdır.
Düşük emniyet performansı doğrudan ve dolaylı çok büyük maliyetler yaratır ve kamu sağlığını tehdit eder. Hava taşımacılığına duyulan güveni zedeleyerek talebi azaltır. Bu nedenle havacılıkta emniyet yönetimi, hava taşımacılığı sisteminin oda- ğında yer alan bir konudur.
1970’lerden itibaren etkili emniyet yönetimi arayışları kaza oranlarını düşür- müştür. Fakat hava taşımacılığında her geçen gün artan üretim miktarı riski ve ölümcül kaza sayılarını artırmaktadır. Artış, bilim insanlarını, emniyet yönetim- cilerini ve sivil havacılık otoritelerini yeni arayışlara sevk etmektedir. Arayışlar, emniyet yönetim yaklaşımlarına yön veren paradigmada bir kaymayı gündeme getirmiştir. Paradigma değişimleri köklü değişimleri gerektirir fakat her değişim kendi güçlüklerini de beraberinde getirir. Güçlüklerin yarattığı sorunları çözme- den fayda ummak gerçekçi olmayacaktır. Bunun için değişim ve dönüşümün ne- denleri ve sonuçlarını doğru belirlemek gerekir.
Elinizdeki bu çalışma yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımlarının neden ve nasıl ortaya çıktıkları, özelliklerinin ve farklılıklarının neler olduğu sorularına ce- vap aramaktadır. Yeni nesil yaklaşımları gündeme getiren paradigma kaymasının dinamikleri incelenerek güncel emniyet yönetim yaklaşımlarının ardındaki man- tık ortaya çıkartılmaktadır. Değişimin zorunlu kıldığı dönüşümlerin neler olduğu araştırılmakta ve ortaya çıkan güçlükler için çözüm önerileri sunulmaktadır.
Kitabın ilk bölümünde havacılıkta emniyet yönetimine ilişkin temel kavramlar tanımlanmaktadır. İkinci Bölümde emniyet yönetiminin gelişim süreci, sürecin ön- cülleri ve sonuçları tartışılmıştır. Emniyet performansında önemli artışlar sağlayan fakat etkisi giderek azalan geleneksel emniyet yönetim yaklaşımlarının özellikleri ve ilk dönemde etkili olurken günümüze doğru etkilerini neden kaybettikleri çalışma- nın 3. Bölümünde incelenmektedir. Olumsuz yanları tartışmaya açılarak yeni nesil yaklaşımların hangi özelliklere sahip olması gerektiğine ışık tutulmaktadır.
Kitabın 4. Bölümü, elinizdeki çalışmanın amacına ulaşmasında önemli bir açı- lım sağlamaktadır. İnsan karar ve davranışlarının arkasındaki mekanizma bilişsel psikoloji kapsamında mercek altına alınarak yeni nesil emniyet yönetim yaklaşım- larına sağladığı katkı araştırılmaktadır. 5. Bölümde ise yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımlarının öncülleri, özellikleri, farklılıkları, taşıdıkları yenilikler ve getirdikle- ri faydalar etraflıca tartışılmaktadır. Günümüzde pek çok havacılık örgütünün uygu- laması zorunlu tutulan Emniyet Yönetim Sisteminin (EYS) nasıl doğduğu ve neden yeni nesil bir emniyet yönetim aracı olduğu açıklanmaktadır. Bu sayede EYS’nin ez- bere değil özümsenerek uygulanmasına katkı sağlanacağı düşünülmektedir.
viii Havacılıkta Emniyet Yönetimi: Teoriden Uygulamaya Geleneksel ve Yeni Nesil Yaklaşımlar
Kitabın 6. Bölümü, paradigma kaymasının yarattığı köklü değişimin zorunlu kıldığı kültürel dönüşümü araştırmaktadır. Olumlu emniyet kültürünün yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımlarının başarısındaki rolü tartışmaya açılarak dönüşümün nasıl gerçekleşeceği sorusuna cevap aranmaktadır. 7. Bölümde yeni nesil emniyet yönetim yaklaşımlarının uygulamadaki karşılığı olan EYS’nin başarısını engelleme potansiyeli taşıyan güçlüklerin neler olduğu, öncülleri ve sonuçları araştırılmakta- dır. Güçlükleri tanımak aşabilmenin ilk adımıdır. Bu kapsamda uygulamaya dönük kıymetli öneriler getirilmiştir. Kitabın son bölümünde ise yeni nesil emniyet yöne- tim yaklaşımlarının güncel araçlarından uygulama örnekleri sunulmuştur.
Elinizdeki bu çalışma uzun araştırmaların, birikimin ve deneyimin bir so- nucudur. Yazar, kendi yaptığı araştırmaların yanı sıra sektörde emniyet yönetim- cilerine ve üst düzey yöneticilere verdiği emniyet eğitimlerinden elde ettiği geri bildirimlerden de yararlanmıştır. Teorinin detaylıca verildiği bu çalışma, emniyet yönetimi konusunda araştırma yapacak akademiklere kuramsal ve kavramsal alt yapı oluşturma imkânı sağlamaktadır. Çalışma ayrıca, lisansüstü eğitim alan ve bu konularda araştırmalar yapan öğrencilere de referans olacak kapsam ve nitelikte- dir. Sadece havacılık sektörü değil riski yüksek diğer sektörlerdeki uygulayıcıların ve düzenleyici denetleyici otoritelerin de çalışmadan yararlanacakları düşünül- mektedir. Öte yandan kitap, pek çok çalışmada eksik kalan, örnek uygulamaları da kapsamaktadır. Uygulamalar hem meydana gelmiş kazalardan hem de ön eylemci analizlerden oluşmaktadır.
Elinizdeki bu çalışma zahmetli ve yoğun emek içeren bir sürecin ürünüdür.
Bu süreçte çok kıymetli destekler aldım. Öncelikle yoğun akademik çalışmaları- mın her aşamasında yanımda olan sevgili eşim Derya Gerede ve varlığıyla ha- yatıma sayısız güzellik katan oğlum Çınar Gerede’ye sonsuz anlayışları, sabırları ve destekleri için can-ı gönülden teşekkür ederim. Bana çalışkan, azimli ve so- rumluluk sahibi olmayı öğreten, sonsuz sevgileriyle her daim güç aldığım ilkokul öğretmenim babam Ersin Gerede’ye ve annem Güngör Gerede’ye bu çalışmanın hazırlanmasında verdikleri destek için minnettarım. Öte yandan çalışmanın ha- zırlanmasında ihtiyaç duyduğum konforlu çalışma ortamını hazırlayan Tamer Onsoy’a ve Mustafa Yıldızbaş’a teşekkür etmeliyim. Son olarak bu eserin sizlere ulaşmasında emeği geçen Pegem Yayınevi Ailesinin tüm üyelerine teşekkür ede- rim. Çalışmanın yararlı olması dileğiyle…
Doç. Dr. Ender GEREDE 1 Nisan 2018, Eskişehir, Yenikent.
İÇİNDEKİLER
Ön Söz ...vii
1. BÖLÜM HAVACILIKTA EMNİYET YÖNETİMİNE İLİŞKİN TEMEL KAVRAMLAR 1. Havacılık Emniyetinin Tanımlanması ...1
2. Havaaracı Kazaları ve Emniyetsiz Olaylar ...5
3. Havacılık Emniyetini Sağlamanın Önemi ...7
2. BÖLÜM EMNİYET YÖNETİMİNİN GELİŞİMİ 1. Emniyeti Etkileyen Faktörlerdeki Değişim ...9
1.1. Teknik Faktörler Dönemi ...10
1.2. İnsan Faktörleri Dönemi ...11
1.3. Örgütsel Faktörler Dönemi ...14
1.4. Sistemik Faktörler Dönemi ...17
2. Emniyet Yönetimindeki Paradigma Değişimi ...18
2.1. Mevzuata Uyum Temelli Yaklaşım Dönemi ...18
2.2. Performans Temelli Yaklaşım Dönemi ...19
3. Tedbir Arayışının Zamanlamasındaki Değişim ...19
3.1. Tepkisel Dönem ...20
3.2. Ön Eylemci Dönem ...20
3. BÖLÜM GELENEKSEL EMNİYET YÖNETİM YAKLAŞIMLARI 1. Geleneksel Emniyet Yönetim Paradigması ...21
2. Mevzuata Uyum Temelli Yaklaşım ...25
3. Tepkisel Emniyet Yönetimi ...29
4. BÖLÜM BİLİŞSEL PSİKOLOJİ VE HAVACILIK EMNİYETİ 1. Bilişsel Psikolojinin Tanımı ve Kapsamı ...34
2. Bilgi İşlem Süreci ...34
x Havacılıkta Emniyet Yönetimi: Teoriden Uygulamaya Geleneksel ve Yeni Nesil Yaklaşımlar
2.1. Dikkat ...36
2.2. Duyumsama ve Algılama ...38
2.3. Bellek ...39
2.4. Karar Verme ...41
3. Bilişsel Psikoloji ve Yeni Nesil Emniyet Yönetim Yaklaşımları ...43
5. BÖLÜM YENİ NESİL EMNİYET YÖNETİM YAKLAŞIMLARI 1. Yeni Nesil Emniyet Yönetim Paradigması ...49
1.1. Dünyayı Olduğu Gibi Gören Paradigma ...50
1.2. Sosyo-teknik Sistemler ...52
2. Performans Temelli Yaklaşım ...57
3. Ön Eylemci ve Kestirimci Yaklaşım ...61
4. Hata ve İhlal Yönetim Yaklaşımlarındaki Değişim ...64
4.1. Hatalara İlişkin Temel Kavramlar ...64
4.2. Yeni Nesil Hata Yönetim Yaklaşımları ...67
4.3. İhlallere İlişkin Temel Kavramlar ...70
4.4. Yeni Nesil İhlal Yönetim Yaklaşımları ...72
5. Ön Eylemcilik ve Emniyet Yönetim Sistemi ...73
6. BÖLÜM YENİ NESİL EMNİYET YÖNETİM YAKLAŞIMLARI BAĞLAMINDA OLUMLU EMNİYET KÜLTÜRÜ 1. Kültüre İlişkin Temel Kavramlar ...81
1.1. Toplumsal Kültür ...81
1.2. Örgüt Kültürü ...84
1.3. Meslek Kültürü ...85
2. Kültürün Havacılık Emniyetiyle İlişkisi ...86
3. Olumlu Emniyet Kültürü ...88
3.1. Olumlu Emniyet Kültürünün Tanımlanması ve Özellikleri...88
3.2. Olumlu Emniyet Kültürünün Bileşenleri ...92
3.2.1. Bilgilendirilme Kültürü ...93
3.2.2. Raporlama Kültürü ...95
3.2.3. Öğrenme Kültürü ...97
İçindekiler xi
3.2.4. Adalet Kültürü...97
3.2.5. Esneklik Kültürü ...101
4. Olumlu Emniyet Kültürünün Yeni Nesil Yaklaşımlarla İlişkisi ...102
7. BÖLÜM YENİ NESİL EMNİYET YÖNETİM YAKLAŞIMININ ÖNÜNDEKİ GÜÇLÜKLER 1. Nominal Grup Görüşmelerinin Bulguları ...104
1.1. Temel Güçlüğün Tespit Edilmesi ...107
1.2. Temel Güçlüğe Sebep Olan Faktörler ...110
1.3. Temel Güçlüğün Doğuracağı Sonuçlar ...112
2. Açık Uçlu Soru Formlarının Bulguları ...115
2.1. Emniyet Yönetim Sisteminin Önündeki Güçlükler ...115
2.2. Temalar Arasındaki İlişkilerin İncelenmesi ...117
8. BÖLÜM UYGULAMALAR 1. Hata ve İhlallerin Yönetiminde HFACS Modelinin Kullanılması ...121
2. Überlingen Kazasının HFACS Modeliyle İncelenmesi ...128
2.1. Kazadaki Uçuş Süreci ...129
2.2. Kazanın Hava Trafik Kontrol Ünitesindeki Süreci ...131
2.3. Kaza Soruşturmasının Bulguları ...133
2.4. Überlingen Kazasının HFACS Çözümlemesi ...139
2.4.1. Emniyetsiz Eylemler ...142
2.4.2. Emniyetsiz Eylemleri Hazırlayan Önkoşullar ...142
2.4.3. Emniyetsiz Gözetim Denetim ...144
2.4.4. Örgütsel Etkiler ...145
3. Überlingen Kazasında Bilişsel Psikoloji Yaklaşımı ...146
4. Ön Eylemci Potansiyel Tehlike Analizi ...148
5. Überlingen Kazasında Tepkisel Tehlike Analizi ...154
6. Risk Analizi Uygulaması ...158
7. Emniyet Performans Ölçüm Uygulaması ...160
Değerlendirme ve Sonuç ...169
Kaynakça...173
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 5.1. Performans Seviyeleri ve Hata Tipleri ...66
Tablo 5.2. Hata Tiplerinin Ayırt Edici Özellikleri ...67
Tablo 5.3. EYS’nin Bileşenleri ...75
Tablo 6.1. Olumlu ve Olumsuz Emniyet Kültürlerinin Özellikleri ...90
Tablo 7.1. EYS’nin Uygulamaya Aktarılmasının Önündeki Güçlükler ve Önem Dereceleri ...105
Tablo 7.2. Öncelik Sıralaması Puanlamasında İlk Üç Sıra ...108
Tablo 7.3. Likert Ölçeğindeki İlk Üç Sıra ...108
Tablo 7.4. Güçlük Temalarının Öncelik Sıralaması ...109
Tablo 7.5. Temel Güçlüğe Sebep Olan Faktörler ...111
Tablo 7.6. Temel Güçlüğün Doğuracağı Sonuçlar ...112
Tablo 7.7. EYS’nin Uygulamaya Aktarılmasının Önündeki Muhtemel Güçlükler ..116
Tablo 8.1. Kazadaki Uçuş Süreci ...130
Tablo 8.2. Üniversite Sınavına Girilecek Yere Gidiş Sürecinin Analiz Edilmesi ...149
Tablo 8.3. Bakım Faaliyetlerine İlişkin Potansiyel Tehlike Analizi ...150
Tablo 8.4. Uçağın Köprüye Yaklaşma Sürecindeki Potansiyel Tehlike Analizi ...151
Tablo 8.5. Ramp Bölgesindeki Kara Taşıtları Trafiğine İlişkin Potansiyel Tehlike Analizi ...152
Tablo 8.6. Ramp Bölgesinde Uçağa Yer Hizmetleri Verilmesine İlişkin Potansiyel Tehlike Analizi ...153
Tablo 8.7. Hava Trafik Kontrol Faaliyetlerine İlişkin Potansiyel Tehlike Analizi ....154
Tablo 8.8a. Überlingen Kazasında Tepkisel Tehlike Analizi ...156
Tablo 8.8b. Überlingen Kazasında Tepkisel Tehlike Analizi ...157
Tablo 8.9. Yakıt Alma İşleminde Risk Analizi ...159
Tablo 8.10. Yolcuların Aprona İnmesi Süreçlerinde Risk Analizi ...160
Tablo 8.11. Statik Portta Bant Unutulmasına Yönelik Risk Analizi ...160
Tablo 8.12. Havaalanı Emniyet Performans Ölçüm Göstergeleri ...162
Tablo 8.13a. Havaalanı Emniyet Performans Ölçümü ...165
Tablo 8.13b. Havaalanı Emniyet Performans Ölçümü ...166
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1.1. Potansiyel Tehlike, Risk ve Emniyet Arasındaki İlişki ...3
Şekil 2.1. Havacılık Emniyeti Yönetiminde Gelişim Evreleri ...10
Şekil 3.1. Gerçek Hayattaki Performans Sapması ...23
Şekil 3.2. Tepkisel Emniyet Yönetim Yaklaşımında Farkındalık ...30
Şekil 4.1. Bilgi İşlem Süreci ...35
Şekil 4.2. Muller-L Yanılsaması...39
Şekil 4.3. Üç Aşamalı Bellek Modeli ...40
Şekil 4.4. Karar Verme Biçimleri ...42
Şekil 5.1. SHELL Modeli ...53
Şekil 5.2. Performans Temelli Emniyet Yönetim Yaklaşımının Süreçleri ...59
Şekil 5.3. Verilerin Çözümlenmesi ve Kestirim İlişkisi ...63
Şekil 5.4. Performans Seviyeleri ve Eylem Kontrol Seçenekleri ...65
Şekil 6.1. Reason’ın Olumlu Emniyet Kültürü Bileşenleri ...93
Şekil 7.1. Zayıf Olumlu Adalet Kültürünün Doğuracağı Sonuçlar ...114
Şekil 7.2. Temalar Arasındaki İlişki ...118
Şekil 8.1. İsviçre Peyniri Modeli ...122
Şekil 8.2. İnsan Faktörleri Sınıflandırma Sistemi ...123
Şekil 8.3. Emniyetsiz Eylemler ...124
Şekil 8.4. Emniyetsiz Eylemleri Hazırlayan Önkoşullar ...126
Şekil 8.5. Emniyetsiz Gözetim Denetim ...127
Şekil 8.6. Örgütsel Etkiler ...127
Şekil 8.7. Überlingen Kazasının HFACS Çözümlemesi ...141
Şekil 8.8. Risk Değerlendirme Matrisi ...158
Şekil 8.9. Tek Bir Değerin 3 Standart Sapma Seviyesini Aşması ...164
Havacılık emniyetinin yönetilmesine ilişkin ayrıntılı konuları ele alabilmek için öncelikle havacılık emniyetine ilişkin temel kavramları açıklamakta fayda var- dır. Kitabın giriş bölümünde potansiyel tehlike ve risk kavramları tanımlanarak emniyet kavramı açıklanacaktır. Havacılık emniyetini olumsuz yönde etkileyen en istenmedik olaylar havaaracı kazalarıdır. Kaza ve emniyetsiz olaylar kısaca tanım- lanarak arasındaki farklılıklar ortaya konulacaktır. Ayrıca havacılık emniyetini artırmanın ve istenilen bir seviyede tutulmasının neden önemli ve gerekli olduğu bu bölümde kısaca tartışılmaktadır. Sözü edilen kavramlar hakkında daha detaylı bilgiler için yazarın editörlüğünü yaptığı diğer bir kitaba (Gerede, 2016) başvuru- labilir. Bu kitabın odak noktasını oluşturan emniyet yönetimi kavramı ele alınan diğer bir konudur. Son olarak kitabın kaleme alınmasındaki amaç ve kitabın kap- samı açıklanmaktadır.
1. HAVACILIK EMNİYETİNİN TANIMLANMASI
Havacılık emniyetinin yönetilmesine ilişkin ayrıntılı konuları ele alabilmek için öncelikle havacılık emniyeti kavramı açıklanmalıdır. Bu kavram, potansiyel tehlike ve risk kavramları üzerinden tanımlanmaktadır. O halde ilk önce havacılık faaliyetleri kapsamındaki potansiyel tehlike kavramını açıklamakta fayda vardır.
Doğrudan ya da dolaylı olarak, havaaracı faaliyetleri (operasyonları) ile ilgili or- taya çıkacak istenmeyen olayları yaratma potansiyeli taşıyan her türlü faktör (du- rum, koşul, eylem gibi) potansiyel tehlike olarak adlandırılır (Gerede, 2016a:3).
Dünya sivil havacılığının en üst seviyedeki düzenleyici ve denetleyici otoritesi olan Uluslararası Sivil Havacılık Teşkilatı (International Civil Aviation Organization –
1. BÖLÜM
HAVACILIKTA EMNİYET YÖNETİMİNE
İLİŞKİN TEMEL KAVRAMLAR
ICAO)1 genel anlamda potansiyel tehlikeyi; insanların, donanımın ya da yapıların zarar görmesine, kaynakların kaybedilmesine neden olma ya da daha önceden ta- nımlanmış bir işlevin yerine getirilmesini engelleme potansiyeline sahip durum, nesne ya da eylem şeklinde tanımlamaktadır (ICAO, 2013a: 2-24).
Potansiyel tehlike, İngilizcedeki “hazard” sözcüğünün karşılığı olarak kul- lanılmaktadır. Ülkemizdeki düzenlemeler bu kavramının karşılığı olarak tehlike sözcüğünü, bazı hata yönetim modelleri ise tehdit (threat) sözcüğünü aynı anlam- da kullanmayı tercih etmektedir. Bir sıfat olarak kullanılan “potansiyel” sözcüğü gelecekte oluşması ve gelişmesi mümkün olan gizil durumdaki bir tehlikeye işaret etmektedir. Potansiyel tehlike gelecekte istenmeyen olayın ortaya çıkmasına ne- den olmayabilir. Fakat istenmeyen olayı ortaya çıkartacak gizil bir gücü vardır.
Söz konusu potansiyel nedeniyle tehlikeyi şimdiden tanımlayıp gelecekte bu gizil gücün ortaya çıkıp istenmeyen olayın tetiklenmesini engellemek yerinde olacaktır.
Yorgun bir teknisyenin zaman baskısı altında çalışması, kuralları ihlal etme eğilimindeki bir personelin varlığı, uyku eksikliği çeken bir pilotun kokpitte görev alması, iniş aşamasındaki bir uçak için pistteki yoğun kar yağışı, pistteki bir köpe- ğin varlığı, bir hava seyrüsefer örgütündeki zayıf olumlu emniyet kültürü, kronik stres etkisindeki bir dispeçerin görev yapması potansiyel tehlike örnekleridir.
Yorgun ve zaman baskısı altında çalışan bir teknisyeni ele alalım. Hem yor- gunluk hem de zaman baskısı unutma türünde hatalar yapılmasına neden olan faktörlerdendir. Teknisyenin görevini yaparken bazı işlem basamaklarını unutma- sı ya da bazılarının sırasını karıştırması istenmeyen olayları yaratma potansiyeli taşır. Tek motorlu bir uçağın yağlama sistemine yağ ekledikten sonra depo kapağı- nı kapatmayı unuttuğunu varsayalım. Depodaki yağ bir süre sonra açık kapak ne- deniyle boşalırsa bu durum potansiyel tehlikenin bir sonuç doğurduğu anlamına gelir. Yağsız kalan motor çalışamaz hale gelirse, çevrede acil iniş yapılacak bir yer yoksa ve engebeli bir araziye inişte uçak parçalanıp içindekiler hayatını kaybeder- se açık unutulan yağ kapağı istenmeyen bir olaya, yani kazaya neden olmuş anla- mına gelir. Havaalanı yerine bir tarlaya, denize ya da engebeli bir yere iniş yapmak ise potansiyel bir tehlikedir (hazard). Öte yandan bu tür yerlere acil inişlerde in- sanların ölümüne neden olmayan pek çok olay da vardır. Ya da açık unutulan yağ kapağının motor arızasına neden olmadığı durumlar da söz konusudur.
Riski kısaca, potansiyel tehlikenin sonucu ile karşılaşma olasılığı ve bu so- nuç ortaya çıktığında yaratacağı etkinin şiddetinin (ciddiyetinin) bileşimi olarak tanımlamak mümkündür (ICAO, 2013a:2-27). Potansiyel tehlikeler istenmeyen 1 Yaygın kullanım şekli nedeniyle kitabın bundan sonraki bölümlerinde ICAO kısaltması kul-
lanılacaktır.
2 Havacılıkta Emniyet Yönetimi: Teoriden Uygulamaya Geleneksel ve Yeni Nesil Yaklaşımlar
olaylara sebebiyet veren faktörlere, risk ise bu faktörlerin sebep olacağı sonuçlara işaret eder. Örneğimizdeki yorgun teknisyen zaman baskısı altında 100 kez çalış- tığında kaçında yağ kapağını açık unutup uçağın kaza yapmasına neden olacak sorusunun cevabı riskin olasılık bileşenidir. Uçak gerçekten kaza yaparsa bu olayın sonuçlarının etkisinin ne kadar ciddi olacağı ise riskin şiddet bileşenini verir. Risk değerlendirirken şiddet bileşeninin genellikle dikkate alınmadığı görülmektedir.
Oysa mutlaka dikkate alınmalıdır. Örneğin istenmeyen olayın ortaya çıkma ihti- mali düşük fakat sonuçları çok ciddiyse risk yine yüksek anlamına gelir.
Görüldüğü gibi risk, geleceğe yönelik tahmin yapmayı gerektirir. O nedenle doğru bir şekilde ölçülmesi güçtür ve algılanan risk kişiden kişiye değişebilir. Bi- lişsel Psikoloji bölümünde açıklayacağımız üzere, insanların topladıkları verilere yükledikleri anlamlar çeşitli faktörlerin etkisinde farklılaşabilmektedir. Dolayısıy- la insanlar aynı durumda farklı bir risk değeri görebilmektedir. Riskleri sıfıra in- dirmek olanaksızdır. Bunun için faaliyeti tamamen durdurmak gerekir.
Potansiyel
Tehlike Potansiyel tehlikenin yaratacağı-neden olacağı istenmeyen olaylar
Potansiyel tehlikenin yaratacağı istenmeyen olayların gerçekleşme olasılığı
Potansiyel tehlikenin yaratacağı istenmeyen olayların gerçekleşmesi durumunda sonucun etkisinin şiddeti
Havacılık Emniyeti Risk
Risklerin kabul edilebilir bir seviyede olması.
İstenmeyen olayların gerçekleşme olasılığı ve olayın şiddetinin bileşkesinin kabul edilebilir bir seviyede olması
Şekil 1.1. Potansiyel Tehlike, Risk ve Emniyet Arasındaki İlişki Kaynak: Gerede, (2016a:6).
Bölüm 1 • Havacılıkta Emniyet Yönetimine İlişkin Temel Kavramlar 3
Potansiyel tehlike ve risk tanımlandığına göre artık havacılık emniyetini ta- nımlamak mümkündür. ICAO’nun uzunca bir aradan sonra yayınladığı Emniyet Yönetimi adındaki Ek (Annex-19) havacılık emniyetini şu şekilde tanımlamak- tadır: Havacılık emniyeti bir havaaracının işletilmesine doğrudan ya da dolaylı olarak destek sağlayan havacılık faaliyetlerindeki risklerin kabul edilebilir bir seviyeye indirilmiş ve bu seviyede kontrol altına alınmış olması halidir (ICAO, 2013b:1-2). Havaaracının işletilmesi (operation) kavramı, havaaracının uçuş ama- cıyla kullanılması için gerekli olan tüm süreçlere işaret eder. Risklerin sıfıra indi- rilmesi mümkün olmadığı için mutlak ve kesin bir seviye yerine kabul edilebilir risk seviyesinden söz edilmektedir. Riskler istenilen seviyelerde tutulabildiğinde emniyetli bir havacılık faaliyeti gerçekleştirildiği anlamına gelir. Şekil 1.1’de po- tansiyel tehlike, risk ve emniyet arasındaki ilişki görülmektedir.
Özetlemek gerekirse potansiyel tehlikeler istenmeyen olaylara sebep olan fak- törlere, risk ise potansiyel tehlikelerin doğurması muhtemel istenmeyen sonuçlara işaret etmektedir. İstenmeyen olayların ortaya çıkma olasılığı ve muhtemel sonu- cun etkisinin şiddeti düştükçe emniyet artacaktır.
Havacılık emniyeti kavramı, bazen benzer anlamlarda kullanılan havacılık güvenliği kavramını akıllara getirmektedir. Ülkemizde birbirlerinin yerine ve eş anlamlı olarak kullanılan bu iki farklı kavram anlam kargaşasına neden olmak- tadır. Bu durumu açıklığa kavuşturmakta fayda vardır. Güvenlik (security) sivil havacılığın yasadışı müdahalelere (girişimlere) karşı korunması olarak tanımlanır (ICAO, 2006:1-2). Havacılık emniyeti zarar verme kastı olmaksızın ortaya çıkan risklerin, havacılık güvenliği ise zarar verme kastı ile ortaya çıkan risklerin kabul edilebilir seviyelerde gerçekleşmesi durumudur. Emniyet ve güvenliğin yönetile- bilmesi için gerekli olan uzmanlık ve kaynaklar tamamen farklıdır.
Gerede’nin (2006) çalışmasına göre, ülkemizdeki havacılık çalışanlarının bü- yük çoğunluğu kasıtsız risklerle ilgilenen “safety” kavramının karşılığı olarak “em- niyet”, kasıtlı risklerle ilgilenen “security” kavramının karşılığında ise “güvenlik”
sözcüğünü tercih etmektedir. Bu kitap, kasıtsız bir şekilde ortaya çıkan emniyet (safety) risklerinin kabul edilebilir seviyelerde tutulması ile ilgili konuları kapsa- maktadır.
Burada tanımlanması gereken diğer bir konu emniyet yönetimi kavramıdır.
İlk olarak yönetim kavramını tanımlayalım. Yönetim; belirlenen amaçlara varabil- mek için kaynakların etkili ve verimli bir şekilde planlanması, örgütlenmesi, ör- gütün harekete geçirilmesi, birimler arasında eşgüdüm sağlanması ve nihayetinde amaçlara ne ölçüde ulaşıldığı ya da ulaşılmadığının değerlendirilerek geribildirim üretilmesi gibi faaliyetlerden oluşan bir süreç olarak tanımlanır (Daft, 2008). Em- 4 Havacılıkta Emniyet Yönetimi: Teoriden Uygulamaya Geleneksel ve
Yeni Nesil Yaklaşımlar
niyet kavramı daha önce tanımlandığına göre, yönetim tanımından yola çıkarak emniyet yönetimini de tanımlayabiliriz. Emniyet yönetimi, emniyete ilişkin be- lirlenen amaç ve hedeflere ulaşabilmek için kaynakların etkili ve verimli bir şe- kilde planlanması, örgütlenmesi, örgütün harekete geçirilmesi, birimler arasında eşgüdüm sağlanması ve nihayetinde emniyet amaçlarına ne ölçüde ulaşıldığı ya da ulaşılmadığının değerlendirilerek geribildirim üretilmesi gibi faaliyetlerden olu- şan bir süreçtir. Emniyet yönetiminde ulaşılmaya çalışılan temel amaç, havaaraç- larının işletilmesi kapsamında ortaya çıkacak risklerin kabul edilebilir seviyelerde tutulmasıdır (Gerede, 2016d:190).
2. HAVAARACI KAZALARI VE EMNİYETSİZ OLAYLAR
Havacılık faaliyetlerinde en istenmedik olay havaaracı kazalarıdır. Temelde emniyeti artırma çabaları kazaların ortaya çıkma olasılığını ve çıkması durumun- da etkinin şiddetini azaltma arayışına odaklanır. Bu nedenle öncelikle havaaracı kazalarını tanımlamakta fayda vardır. ICAO’ya göre bir havaaracı kazası (acci- dent); herhangi bir kişinin uçmak amacıyla, havaaracına binmesinden inmesine kadar geçen süre içinde, havaaracının faaliyetleri ile ilgili olarak aşağıda sıralanan- lardan birisinin gerçekleşmesi olarak tanımlanmaktadır (ICAO, 2013b:1-1):
a) Bir kişinin, aşağıda sıralanan olaylardan birisinin sonucu olarak, ölümcül ya da ciddi bir biçimde yaralanması ya da ölmesi;
• Havaaracının içinde olması, ya da
• Havaaracının herhangi bir parçasıyla ya da havaaracından kopan bir parçasıyla doğrudan bir temasa maruz kalması,
• Havaaracı jet etkisine (jet blast) maruz kalınması.
b) Havaaracının yapısal mukavemetini, performansını ya da uçuş karakteris- tiklerini olumsuz bir biçimde etkileyecek ve havaaracına önemli bir tamir yapıl- masını ya da ilgili parçanın değiştirilmesini gerektirecek bir yapısal hasara ya da arızaya uğraması,
c) Havaaracının kaybedilmesi ya da havaaracına hiçbir şekilde ulaşılamaması.
Havaaracı kazalarından en çok etkilenen içindeki yolcu ve personeldir. Öte yandan, bir kaza durumunda havaaracının uçtuğu bölgelerde yerdeki insanlar da zarar görebilir. Hava taşımacılığının en önemli faydası, ortalama hızın yüksek olması sayesinde, uzak mesafeleri yakınlaştırması olduğundan uçuş faaliyeti çok geniş coğrafi alanları kapsayabilir. Sonuçta havaaracı kazalarının geniş bir alanı etkileme olasılığı vardır. Bir ülkedeki emniyeti tehdit eden potansiyel tehlike başka Bölüm 1 • Havacılıkta Emniyet Yönetimine İlişkin Temel Kavramlar 5
