Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler

Kontrasepsiyonda Güncel Görüşler

Doç. Dr. Muammer DOĞAN

Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tıbbi problemli olgularda kontraseptif yöntem

seçimi

Kullanılan kontraseptifin

sağladığı sekonder yararlar

Kontrasepsiyon Yöntemlerine Başlamada Uygunluk Kriterleri

WHO

1- Güvenle kullanılabilir.

2- Kullanılabilir.

3- İlk tercih değil.

4- Kullanılamaz .

Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler

Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar

Transdermal kontraseptifler

Subkutan yeni implant sistemler

Histeroskopik sterilizasyon teknikleri

Acil kontrasepsiyon

Tıbbi Problemli Olgularda

Kontraseptif Yöntem Seçimi

HİPERTANSİYON

Kr. olgularda rölatif MI ve inme riski artar.

OCs-Kontrol altındaki ve <35 yaş olgularda kontrollü olarak

kullanılabilir.

P Hap- KB yükselmesi ve kardiak risk artışına dair bilgi yoktur. Güvenle

kullanılabilirler.

DM

OCs- 35 yaştan genç, sigara içmeyen, vasküler hastalık, nefropati, veya

retinopati gibi end organ hasarı olmayan hastalarda güvenle kullanılabilir.

IUD, P Hap, DMPA, Etonogestrel İmplant Güvenlidirler. Hatta ek risk faktörleri

olan olgularda daha iyi seçenek olabilirler.

OBEZİTE

OCs Hem P hem de kombine hapların

etkinliklerinin azalabilme olasılığı varsa da, hala bariyer yöntemlerinden daha etkin kabul edilmektedirler. Bariatrik cerrahi geçiren

olgularda kullanılmaz. VTE riski X 3

DMPA Kilo alma riski artar. End. hiper. karşı koruma sağlar.

Etonogestrel İmplant Kan düzeyi düşse de etkinliği azalmamaktadır.

IUD ve Mirena (End. hip. koruma) Etkinlikte azalma olmamaktadır.

BAŞ AĞRISI

OCs Gerginlik baş ağrısında inme riski

artmadığından kullanılabilir. Migren de OCs

kullanılmasa da inme riskinde 2.5-3 kat artma riski vardır. Auralı tipte risk daha da artar.

Auralı migren, >35 yaş, sigara içimi, OCs ile şiddetlenen migren olgularında kullanım

kontrendikedir.

P içeren yöntemler, IUD ve bariyer yöntemleri güvenle kullanılabilir.

EPİLEPSİ

Antiepileptikler (carbamazapine,

oxcarbazapine, phenytoin, phenobarbital, topiramate) KC cytochrome P-450 sistemini indükler, steroid hormon klirensi artar ve kontraseptif etkinlik düşer. Mutlaka

kullanılacaksa 50μg EE içeren formulasyonlar ve kondom gibi ek yöntemlerle birlikte

kullanılmalıdır. Mini pill ve implantlar da bu nedenle ilk tercih değillerdir.

Mirena, DMPA ve IUD güvenli ve etkindir.

Trombojenik Mutasyon

IUD-Bariyer-Sterilizasyon Kategori 1

Progesteron hap Kategori 2

OCs Kategori 4

HIV

IUD (HIV + hastada PID riski artmazken AIDS’ in son

dönemi PID riski taşır) ve

hormonal kontrasepsiyon

progresyon riskinde artış

yapmamaktadır.

Kullanılan Kontraseptifin

Sağladığı Sekonder Yararlar

Over Kanseri OCs kullananlarda

kullanmayanlara göre epitelyal- nonepitelyal over Ca riski % 46, tüm Ca riski % 12 azalır.

(öz;> 8 yıl-15 yıl sürer)

Hannaford PC, 2007.

Endometrium Kanseri

OCs kullananlarda kullanmayanlara göre endometrial Ca riski % 42 azalır.(15 yıl sürer) (P etkisi)

LNG-IUS veya DMPA’ ın da yeterli bilgi

yoksa da teorik aynı etkisi vardır.

Endometrial Hiperplazi

LNG-IUS geriletir

(atipik hiperplazi ve meme Ca tedavisinde kullanılan TMX’ in

indüklediği hiperplazi

dahil).

TMX-Endometrial Etki

LNG-IUS TMX’ in endometrium üzerindeki olumsuz etkisinden desidüal reaksiyon

oluşturarak koruma sağlar. Chan SS 2007.

Bu tip hastalarda LNG-IUS tercih edilmesi, düzensiz kanamaların tekrarlayan

endometrial örneklemelerle sık sık

denetlenmesini engeller. P’ un meme Ca

rekürrensini arttırmadığı kabul edilse de, son karar için daha çok bilgiye gereksinim vardır.

Over Kisti

Eski çalışmalarda yararlı etkisi gösterilmiş olsa da, günümüzde bekleme tedavisine göre OCs kullanımının over kistlerinin

regresyonunu hızlandırıcı bir etkisi olmadığına inanılmaktadır.

DMPA’ ın ovaryan supresyon yaparak over kistlerine karşı koruyucu olduğu

düşünülse de, bu bilgiyi onaylayan veya

çürüten bir klinik çalışma yoktur.

Şiddetli Mestrüel Kanama

LNG-IUS oldukça etkilidir. Menstrüel kanamadaki

% 71-96 oranında azalma en az 6 ay sonra görülür.

Stewart A 2001.

Histerektomi ile karşılaştırıldığında hayat kalitesi daha yüksek ve ucuz bir tedavidir.

Lethaby AE,2005.

OCs kanama miktarını % 43 azaltır. (>Naproksen ,<

Danazol) Sürekli kullanım araştırılmamıştır ama teorik olarak daha etkili. Archer DF,2006.

DMPA çalışması yok. 12 ay sonra amenore gelişmesi avantaj olabilir.

Myoma Uteri

LNG-IUS- Düzensiz fazla kanamalar,

histerektomiye gitme gerekliliği azalır.

Atılma riski daha fazladır (kontraktilite artışı). Myom volümü azalmaktadır.

(Tartışmalı)

OCs ve DMPA- Myoma bağlı kanamaları

kullanım süresinin artışına paralel olarak

azaltabilmektedir.

Endometriozis

LNG-IUS minimal ve mild olgulardaki pelvik ağrı-dismenore sıklık ve şiddetine düzeltici etkisi vardır. Lockhat FB,2004; Bahamondes L,2007.

Endometriozis stage’ inde düzelme ve adenomyozis varsa hacminde azalma

olmaktadır. (Bilgi birikimi yetersiz) Gomes M,2007.

OCs dismenore şiddetinde azalma. Yanıt alınamamasında kontinü kullanım

önerilmektedir.

Davis L, Cochrane Database Syst Rev 2007.

Endometriozis

DMPA IM- Ağrıyı danazol, GnRH-a ve OCs’ ile benzer etkinlikte azaltır.

DMPA SC- Ağrıyı GnRH-a ile benzer etkinlikte

azaltır. (Ama avantajı hipoöstrojenik yan etki ve KMD’ de azalma daha az-gelecek vaat

etmektedir) Crosignani PG,2006; Schlaff WD,2006.

Desogestrel-only pill- Ağrıda yarar sağlayabilir.

Razzi S,2007.

İmplanon- Endometriozis semptomlarının azalmasında yarar sağlayabilir. Yisa SB,2005.

Akne ve Hirsutizm

OCs- (Özellikle anti-androjenik progestajen cyproterone acetate içerenlerde)

Akne lezyonlarının sayı ve şiddetinde azalma

Arowojolu AO,Cochrane Database Syst Rev 2007.

Hiperandrojenemide düzelme (T ,SHBG )↓ ↑

PCOS’ daki karşılanmamış E2 ile artan endometrial hiperplazi ve Ca riskinde azalma. Obezlerde

artmış KVH ve tromboemboli riski nedeniyle

kontrendike olup, endometrial koruma LNG-IUS ile yapılabilir.

Premenstrüel Sendrom

OCs-Ovülasyon supresyonu ile yakınmalarda azalma

(özellikle anti-androjenik ve anti

mineralokortikoid drospirenone içeren)

Lopez LM, Cochrane Database Syst Rev 2008;

Transdermal E2 patch- PMS tedavisinde sık kullanılır. P verilmeli. Oral P, PMS’ u indükleyebilir. Yerine LNG-IUS

kullanılabilir.

Menapoz

HRT kullanılan hastalarda (oral veya transdermal E2) LNG-IUS kullanımı

endometrial koruma için çok uygundur.

Wildemeersch D,2007.

E2+P tedavisi sadece E tedavisine göre

meme Ca riskini daha fazla arttırmaktadır.

Bu açıdan daha az riskli E2 kullanımının, intrauterin P sistemleri ile kombine

edilmesi çok daha uygundur. Beral V,2005.

Prematür Menopoz

Osteoporoza yönelik korunma için E replasmanının; HRT

yerine OCs ile yapılması iyi bir alternatiftir. 40 yaş üstünde

düşük doz E(15-20 μg) içeren

formlar kullanılmalıdır.

Kontrasepsiyondaki Yeni Gelişmeler

Yeni kombine OCs formulasyonları Kontraseptif vaginal halkalar

Transdermal kontraseptifler

Subkutan yeni implant sistemler

Histeroskopik sterilizasyon teknikleri

Acil kontrasepsiyon

Yeni OCs Formülasyonları

1. Düşük ve ultra düşük dozlu estrojen

2. Daha güvenli olan progestinlerin kullanıma sunulması

a) Androjenitesi daha az olan 19-nortestosteron progestinlerin kullanımı

b) Nonsteroidal progestin drospirenon

3. Tek başına progestin kontrasepsiyonu

– Oral kontraseptiflerin kompliansını artırmak için

“Quick Start” metodu – Uzamış siklus rejimleri

4. Steroid ve nonsteroid progesteron agonistleri

Selektif progesteron reseptör modülatörleri (SPRM)

Zaman içerisindeki estrojen dozundaki azalma

İlk kullanım yılı

Estrojen Dozu (mg)

* Mestranol içeren oral kontraseptifler

Progestinlerin Sınıflandırılması

Drospirenon

Spironolakton analogudur.

Major; antimineralokortikoid etkilidir.

– Su ve tuz retansiyonu – Kan basıncı

– Parsiyel antiandrojenik etkili

(Cyproteron asetatın % 30’u)

DRSP/EE 3 mg drospirenon içerir, 25 mg spironolaktona eşdeğerdir.

– 100-200 mg spironolakton ödem ve hirsutism – 50-100 mg esansiyel hipertansiyon

Hormon Alınmayan İntervali Kısaltan Rejimler

Ticari isim Estrojen dozu Progestin dozu Rejim Seasonale^® 30 mg EE 150 mg

levonorgestrel 84/7 Seasonique^TM 30 mg EE 150 mg

levonorgestrel 84/7*

*7 gün 10 mg EE Yazz 20 mg EE 3 mg drospirenone 24/4

Loestrin 24

Fe 20 mg EE 1 mg noretindron

asetat 24/4*

*4 gün demir Lybrel 20 mg EE 90 mg levonorgestrel 365 gün (non-

siklik kontinü günlük doz)

84/7 Oral Kontraseptif Uzamış Siklus

Rejimlerinde Zaman İçinde Yıkılma Kanaması ve Lekelenmenin Azalması

Siklus

Gün 1-84 92- 175

183- 266

274- 357

*30 mg etinil estradiol / 150 mg levonorgestrel

Siklus Boyunca Yıkılma Kanaması / Lekelenme Günleri Ortalama Sayısı

Hormon Alımında Uzayan Sikluslar

17 çalışmanın 6’sı kabul edilmiştir.

28 günlük ile uzun sikluslar karşılaştırılmış Kontraseptif etkinlik ve güvenlik profilleri benzer

Kompliansta farklılık yok

Kullanıcılar her iki rejimden de memnun.

Cochrane Database Syst Rev 2005.

Kontraseptif Vaginal Halkalar

Kontraseptif Vaginal Halka Teknolojisi

1.Vaginal epitelden steroid absorbsiyonu hızlıdır.

2.Vaginal halkalar steroidlerin sabit bir hızla salınımına uygun şekilde dizayn edilebilir.

3.Vaginal halkanın kullanımı, kullanıcı tarafından kolayca kontrol edilebilir.

4.Vaginal halka koitus sırasında yerinde kalabilir ya da maksimum 2 saat süreliğine çıkarılabilir.

Kontraseptif Vaginal Halkalar

Her siklus için bir halka Rejim:

3 hafta kullan, 1 hafta ara ver

Günlük salınım

– 15 mg EE

– 120 mg etonogestrel

Mensesin ilk 5 günü içinde veya gebelik ekarte edilerek de başlanabilir

NuvaRing

Vaginal Kontraseptif: Avantajları

Kullanıcı kontrollü

Kolayca yerleştirilip çıkartılabilir

Aylık metod

Her gün dikkat etmeye gerek yok

Sabit serum hormon seviyelerini sağlayan kontinü salınım En düşük EE dozu

Absorbsiyonla ilgili gastrointestinal problemlerden uzak Hepatik “first-pass” etki yok

OCs ile karşılaştırıldığında genital semptomlarla ilgili bir farklılık yok

Vaginal ıslaklık daha fazla rapor edilmiş

(diğer vaginal parametrelerde candida, vaginal pH farklılık yok)

Veres S 2004^.

Vajinal Kontraseptif Halka:

Etki Mekanizması

NuvaRing^® ovulasyonu inhibe etmektedir.

FSH düşük konsantrasyonda bulunmuştur.

LH surge’ü izlenmemiştir.

Progesteron seviyeleri düşük bulunmuştur.

(<2.9 nmol/L)

Kullanımın bırakılmasından sonra ovulasyon hızla geri dönmektedir.

Mulders TM, 2001.

Kontraseptif Etkinlik

NuvaRing

Avrupa Çalışması

Gebelik Siklus Pearl

İndeksi %95 Cl

6 12109 0.65 0.24-1.41

Roumen ,2001^.

Kontraseptif Halka Tolerabilite:

Yan Etkiler

Dieben TO, 2002.

Yan etkiler Kullanıcı %’si

Baş ağrısı 5.8

Vajinit 5.6

Lökore 4.8

Halkayla ilgili yakınmalar 4.4

Kilo alma 4.0

Bulantı 3.2

Akne 2.0

İrregüler Kanama

NuvaRing V OCs karşılaştırması

Scientific communication ESC 2004.

*/** Anlamlı fark

Siklus

İrregüler kanama insidansı (%)

*

*

*

NES/EE Dizayn

Nestorone / Etinil Estradiol (150/15 mg gün) Vaginal Halka

Halka 1 yıl süreyle etkili

3 hafta vajinada, 1 hafta kanama olması için çıkarılıyor Population Council, halen Faz III çalışmaları yapılıyor.

Ara yüzey 8.4 mm NES/EE

çekirdek NES çekirdek

56 mm

Kontraseptif Vaginal Halkalar

Laktasyondaki kadınlar için vaginal halka

1. NES içerenler (6 ay devamlı kullanım) n=180, RCT, doz bulma çalışması

NES dozu Devam oranları

50 mg/gün %84.8

75 mg/gün %76.7

100 mg/gün %73.2

Ovulasyon her dozda da inhibe olmuş (p<10nmol/L) 2. Naturel progesteron hormonu içerenler

Bu halka HRT’de progestin gereken kadınlarda da kullanılabilir.

Transdermal (TD) Kontraseptifler

Kontraseptif patch’ler TD jeller

TD spray kontraseptifler

Transdermal Kontraseptif Patch

Hormonlar kontinü sistemik dozda salınır.

– 150 µg norelgestromin – 20 µg EE

Kontraseptif hormonal seviyelere patch’in yerleştirilmesinden 48 saat sonra hızla

ulaşılır.

Haftalık kullanım (7 gün)

Gastrointestinal sistem by-pass edilir.

Abrams LS. 2001, Abrams LS, 2001, Creasy GW, 2001.

Transdermal Kontraseptif Sistem

• 3-patch sistem

– 3 hafta süreyle her hafta 1 patch uygulanır

– Her bir patch haftanın aynı günü uygulanır

• 1 hafta patch uygulanmaz

Hafta 1 Hafta 2 Hafta 3 Hafta 4 Patch #1 Patch #2 Patch #3

28 gün siklus

Patch Ø

Hafta 5

Yeni siklus başlanır 28 gün siklus

TD Kontraseptif Patch

Boyut: 20 cm² 3 kattan oluşur:

– İç kısım uygulama anında çıkarılır – Hormonlu adeziv tabaka

– Dıştaki koruyucu polyester tabaka

Kalçaya, kolun üst dış yüzüne, üst abdomen bölgesine, meme dışındaki üst gövde bölgesine uygulanabilir.

TD Patch: Avantajları

Kullanıcı kontrollü, basit, haftalık uygulama

Kontraseptif etkide hızlı reversibilite

3 ay kullanım sonrası düzenli sikluslar

Kolay başlama ve sonlandırma

TD Patch: Dezavantajları

Uygulama bölgesinde reaksiyon.

90 kilonun üzerindeki kadınlarda çok etkin değildir.

Kullanımın ilk 2 ayında memede ağrı Diğer yan etkiler OCs’lerde

görülenlerle benzerdir.

Patch’in dışarıdan görülmesi bazı kullanıcılar tarafından

istenmeyebilir.

HIV veya STD’ye karşı koruyuculuk sağlamaz.

Transdermal Kontraseptif Patch:

Etkinlik

22,160 Siklus Gebelik Sayısı Gebelik Olasılığı Metod

Başarısızlığı 12 % 0.8

3 % 0.6

Transdermal Kontraseptif Patch:

Yan Etkiler

Yan Etki

Hasta Sayısı (%) Ortho Evra^®

Patch (n=812)

Triphasil^® Oral Kontraseptif

(n=605)

P Değeri

Baş ağrısı 178 (21.9) 134 (22.1) 0.95

Bulantı 166 (20.4) 111 (18.3) 0.34

Uygulama bölgesinde reaksiyon 164 (20.2) – –

Memede ağrı 152 (18.7) 35 (5.8) <0.001

Üst respiratuar enfeksiyon 108 (13.3) 108 (17.9) 0.02

Dismenore 108 (13.3) 58 (9.6) 0.04

Abdominal ağrı 66 (8.1) 51 (8.4) 0.85

Transdermal Kontraseptif Patch:

Venöz Tromboemboli Riski

Odds Ratio %95 CI

Jick SS, 2006 0.9 (0.5–1.6)

Cole JA,2007 2.4 (1.1–5.5)

Transdermal Kontraseptif Patch

FDA Önerisi

2006’da 2 epidemiyolojik çalışmada artmış VTE saptanması, risk faktörlü

kadınların patch kullanımlarının tekrar gözden geçirilmesine neden olmuştur.

Etkinlik

OCs kullanıcılarıyla karşılaştırıldığında daha yüksek komplians bulunmuştur.

Transdermal Kontraseptif Jel

Nestorone + Naturel E2

Transdermal Kontraseptif Sprey Transdermal Kontraseptif Sprey

Nestorone + Naturel E2 Avantajı:

Natürel E2’ün VTE riski, orale göre 4 kat daha azdır.

Sprey teknolojisi rölatif olarak düşük maliyetlidir.

Progestinli İntrauterin Sistemler

Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System

(LNG-IUS, Mirena^®)

24 saatte 20 µg levonorgestrel salgılanır Kullanım süresi: 5 yıl

Kullanıcıların % 0.1’inde ilk kullanım yılında gebelik görülebilir

Servikal müküste kalınlaşma Sperm fonksiyonu inhibisyonu Endometriumda incelme

Fertilizasyon inhibisyonu

Kontraseptif İmplantlar

İmplanon

Tek çubuk implant (4 cm uzunluk ve 2 mm çapta)

Etilen vinyl asetattan yapılmıştır ve 68 mg etonorgestrel (desogestrel’in aktif metaboliti) içerir.

Kullanım süresi: 3 yıl Pearl indeks: 0.38

Levonorgestrel: iki çubuklu (Jadelle, 5 yıl)

Nestorone (NES): Tek çubuk (Population Council, 2 yıl) Elcometrine: Tek çubuk (6 ay)

Nomegestrol asetat: Tek çubuk (Uniplant, 1 yıl) Capronor: Biodegredable Levonorgestrel (1 yıl)

Kontraseptif İmplant

Etonorgestrel’in serum seviyeleri implantın yerleştirilmesinden hemen sonra artar

Fertilite çabuk geri döner.

Menstrual sikluslar 3 ay içinde başlar.

Estrojen içermez.

Laktasyondaki kadınlar için 6. postpartum haftadan itibaren uygundur.

İnsersiyon bölgesi nondominant kolun iç bölgesidir.

Uygulama ve çıkarma için klinisyene gitme zorunluluğu vardır.

Kontraseptif İmplant Etki Mekanizması

Ovulasyonu baskılar

Servikal müküsün viskozitesini artırır.

– 5629 kadın-yılı kullanımında gebelik rapor edilmemiştir.

Yan etkiler:

– Düzensiz kanama (% 13) – Akne (% 14.5)

– Emosyonel labilite (% 14.2) – Baş ağrısı (% 12.7)

– Kilo alımı (% 12.1) – Dismenore (% 9.7)

– İmplant bölgesinde kısa süreli ağrı (<%5)

Progestin – Only Acil Kontrasepsiyon Nor-Levo

• İlk doz: Korunmasız koitus sonrası ilk 72 saat içinde verilir.

• İkinci doz: İlk dozdan 12 saat sonra diğer tablet alınır.

Nor-Levo

(Levonorgestrel 0.75 mg)

Histeroskopik Sterilizasyon

Essure: Microinsert (4 cm, superelastik nitinol + çelik sarmalı)

Adiana: Tuba uterinaların düşük seviyeli radyofrekans dalgasıyla ablazyonu + proksimale yumuşak silikon matriks yerleştirilmesi

Ovion: Tuba uterinaya fibröz ve oklüzyona yol açan metal tüp yerleştirilmesi

Erkekte Hormonal Kontrasepsiyon

Amaç FSH’yı baskılayarak azoospermi

oluşturmaktır.

Erkekte Kontraseptif Yöntemler Hormonal

1. Androjenler:

– İnjeksiyonlar: Kısa süreli (3 hafta-3 ay) etkili

– İmplantlar: 7 alfa metil nortestosteron (MENT) ® 1 yıl – Oral: Testosteron undecanoate (TU)

(Tek oral aktif sentetik T) 3x1 PO veya 2 ayda bir IM

2.GnRH antagonistleri + androjen replasmanı (Testosterone enanthate 100 mg/hafta)

3. Progestinler + androjen replasmanı

GnRH aşıları: Çalışmalar sonuç vermeyince araştırma durdurulmuştur.

Erkekte Kontraseptif Metodlar:

Nonhormonal Yaklaşım

Suspensuarlar (İnternal ısı) Eksternal ısı

RISUG: Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance Hindistan’da Faz III çalışma aşamasında

IVD: Intra Vasa Device [Silikon (ABD), ürethan tüp (Çin)]

Vasa deferense enjekte edilen poliüretan, silikon tıkaç (Çin) Adjuvan (Lonidamin): Antikanser ajan

Bazı antihipertansif ilaçlar

– Phenoxybenzamin – Nifedipine

– Thioridazine

Triptergium

Enzim inhibitörleri, genomik ve proteomiklerin tanınması İmmünokontraseptifler

Mifepristone (RU 486)

Ayda bir hap olarak mifepristone kullanımı 200 mg, menstruel siklusun 16. günü

Acil kontrasepsiyonda mifepristone kullanımı

Glasier. 1992

800 kadın ve adölesan

Tek doz 600 mg RU 486 korunmasız koitus sonrasındaki ilk 72 saat içerisinde verildiğinde % 100 etkili bulunmuş

WHO 1999

1700 kadın, 10 ve 50 mg RU 486, 600 mg’lık doza eşit etkinlikte bulunmuş (tedavi verilmediği taktirde oluşabilecek gebelikler tahminen % 85’i azalmış)

Korunmasız koitus sonrasındaki 5 güne kadar etkili