CENK SAYIN

HELLP SENDROMU

Tedavi – Postpartum Yaklaşım

Dr. Cenk SAYIN

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

HELLP

Preeklampsi ve HELLP komplike sendromlar

• Klinik semptomlar ve başlangıç gestasyonel yaş aralığı çok geniş

• Her ikisinin de fetal ve plasental genotiple ilgisi var

• HELLP vakalarının bir kısmında fetal homozigot LCHAD ( long chain 3- hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase ) eksikliği var

• Preeklampsi veya HELLP ^ En az 178 gen tanımlanmış

• Çoğu vaka genetik “background”???

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press

HELLP

• HELLP

– Şiddetli preeklampsi ^ %10-20’sinde gelişir

– %10-20 vaka - preeklampsi olmadan ortaya çıkar

Genetik zemin HELLP ve preeklampside farklı ???

Steegers EA, Lancet 2010;376.631-44

– Eklampsi ile birliktelik %16 – 22

Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26 Guzel AI, Arch Gynecol Obstet 2011;283:1227-32 Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000; 183:444–448 Mattar F, Am J Obstet Gynecol 2000; 182:307–312

HELLP

Ayırıcı Tanı

TTP HUS

Soğuk agglütininler Gebeliğin akut yağlı kc

• HELLP

• disfonksiyon daha ağır

• subkapsüller hematom ve enfarktüs potansiyeli

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Kc

HELLP

 Komplet veya inkomplet

 ~ 70% vaka prepartum

 Çoğu 3. trimesterde

 %30 vaka postpartum 48 saat içinde (7.güne kadar risk)

 Anne ^ postpartum ilk 48 saat yakın takip şart

Kirkpatrick CA, Acta Clin Belg 2010;65:91-7 Barton JR, Clin Perinatol 2004, 31:807-33

HELLP

Maternal mortalite (%1-24) %0.5 - 1.4- 7.9 - 9.1 - 30

Ciddi Maternal Morbidite (%38) %14.8 - 20. 5- 40.9

– DIC

– Akut renal yetmezlik*

– Ablasyo plasenta – Pulmoner ödem*

– Retinal ayrılma

– Kc subkapsüller hematom

Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25 Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1000-6 Haddad B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:444-8 Yıldırım G, J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 90-6 Yıldırım G, Hypertens Pregnancy 2012;31:316-26 Yucesoy G, Arch Gynecol Obstet 2011;283(5):941-5 Osmanagaoglu MA, Sao Paulo Med J 2006;124:85-9 Erdemoğlu M, Clin Exp Obstet Gynecol 2010;37:213-6

*Postpartum HELLP’de ( antepartum olanlara kıyasla) belirgin fazla

Sibai BM, Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1682-7 Drakeley AJ, Am J Obstet Gynecol 2002; 186:253-6

HELLP

Ana komplikasyonlar ^ Hayati tehlike

• Hepatik hemoraji

• Subkapsüller hematom

• Kc rüptürü

• Multi organ yetmezliği

Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

HELLP

• Laboratuar

– alttaki histopatolojik durumla korelasyon göstermez – şiddetini kesin doğrulukla göstermez

– Kc’de periportal kanama ve fibrin depolanması ile klinik-lab bulgular arası korelasyon yok

Barton JR Am J Obstet Gynecol 1992;167:1538-43

HELLP

HELLP

– Trombosit ≥ 100 000/mm ³ yükselmesi Postpartum 3. - 4. gün

– AST, LDH ve bilirubin düzeylerinin normale gelmesi Postpartum 3. - 7. gün

Hupuczi P, Hypertens Pregnacy 2007;26:389-401

Şiddetli PE-HELLP + tromb süsp. verilmemiş

• Tromb >100 000/ mm

yükselme – postpartum ort. 60 saat ( tüm hastalar 95 saat )

Neiger R, Obstet Gynecol 1991;77:692-5

Şiddetli PE

• Tromb >100 000/ mm

yükselme – postpartum ort. 67 saat ( tüm hastalar 111 saat )

Chandran R, Br J Obstet Gynaecol 1992;99:887-90

HELLP

Martin JN Jr, Obstet Gynecol 1990;76(5 Pt 1):737-41

Tüm hastalar Tromb >

100000/mm

yükselmesi

Doğum sonrası diürezin

açılması

LDH <500 IU/L inmesi

Plazmaferez ihtiyacı

Class 1 HELLP

Trombosit < 50 000/mm

(n=70)

11 gün 22.7 ± 18.9 saat 4.2 ± 4.9 gün %15

Class 2 HELLP

Trombosit 50 000-100 000/mm

(n= 88)

6 gün 15.9 ± 11.1 saat 3.2 ± 2.7 gün

HELLP

Konservatif tedavi (kortikosteroidler, magnezyum sülfat, antihipertansif tedavi) ve disintoksikasyon metotları (plazmaferez) etkinliği ???

• Tek etkili ve radikal tedavi ⁼ doğum

Kulikov AV, Anesteziol Reanimatol 2010 ;6:87-91

• Agresif “kan ürünleri” resüsitasyonu

Nelligan PJ, Critical Care 2011, 15:227-36

Deksametazon

• İlk kez maternal fayda ^ Thiagarajah S, Am J Obstet Gynecol 1984, 150:1-7

• HELLP - Prepartum

– Deksametazon vs. Tedavi Ø

– 10 mg 12 saat arayla 2 doz

– 24- 37 hafta

– Trombosit sayısı

– AST - ALP düzelmesi – İdrar çıkışı düzelmesi

Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1148-53

Deksametazon başarılı

Prepartum Deksametazon

• Antepartum HELLP (n=37) - retrospektif

Tanı konulduktan doğuma kadar olan sürede – Trombosit sayısı

– LDH - AST

O'Brien JM, Am J Obstet Gynecol 2000;183:921-4

Yüksek doz

( >24 mg/gün) n=11

10 mg deksametazon iv bolus 2 doz, 6 saatte bir ^ takiben 6 mg iv 6 saatte bir 2 - 4 doz

Standart doz ( 24 mg/ ac

maturasyonu için) n=11

Tedavi yok n=11

Tedavi verilen 2 grupta anlamlı daha iyi Yüksek doz grubu

trombosit sayısı

Doğuma kadar geçen süre

standart doz grubuna göre anlamlı daha iyi

Deksametazon başarılı

Prepartum Deksametazon

• HELLP ( ⁿ⁼³⁰ ) - 24- 30 hafta – Deksametazon

• 12 mg 12 saat arayla 2 doz

• 12 mg 24 saat arayla 2 doz

– Trombosit sayısı – ALP düzelmesi

12 saat arayla verilen doz daha başarılı

Crane JM, J Obstet Gynaecol Can 2003;25:650-5

• Derleme – 2000 yılı

– Fetal ve maternal sağlığı iyileştiriyor – Postpartum düzelmeyi hızlandırıyor

Magann EF, Martin JN Jr, Am J Perinatol 2000;17:417-22

Prepartum Deksametazon

Yüksek dozda (10 mg – 2x1)

Umut verici

Prepartum Prednizolon

• HELLP - <30 hafta

– prednizolon (2x 50 mg) vs. Placebo

– Tedaviye başlama – doğum zamanı

prednizolon (6.9 gün) plasebo (8.0 gün)

– Prednizolon tekrar HELLP epizodu geçirme oranı daha düşük

( HR 0.3, %95 CI 0.3-0.9 )

– Trombosit sayısı prednizolon grupta daha çabuk yükselme

• 1.7 gün vs 6.2 gün

Termden uzak HELLP send hastalara prednizolon vermek faydalı

van Runnard Heimel PJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:187-93

Prepartum

Deksametazon ^vs Betametazon

• Postpartum HELLP

– Prospektif, randomize

– İv Deksametazon (n=19) vs im betametazon (n=21)

İv deksametazon grubunda

– Ortalama arter basıncı daha düşük – antiHT tedavi ihtiyacı daha az – AST düzelmesi daha hızlı

– İdrar çıkışı daha fazla

Isler CM, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1332-7

Deksametazon daha üstün

Postpartum deksametazon

• HELLP

– Prospektif randomize

– Postpartum hemen deksametazon verilmiş

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=20) vs Ted. almamış (n=20)

– Ortalama arter basıncı – İdrar çıkışı

– Trombosit sayısı – LDH - AST

Düzelme daha hızlı

Magann EF, Am J Obstet Gynecol 1994;171:1154-8

Deksametazon grubunda daha iyi

Deksametazon başarılı

Postpartum deksametazon

• Postpartum HELLP

– Retrospektif

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) (n=43) vs Ted. almamış (n=237)

– Trombosit sayısı – LDH normale dönüşü deks. grubunda daha iyi

– Transfüzyon ihtiyacı – Solunum desteği

– Hemodinamik monitorizasyon

– Morbidite (enfeksiyon ve kanamaya bağlı) – Hastanede kalış

Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1997;177:1011-7

Deksametazon

grubunda daha az

Postpartum deksametazon

• Deksametazon ⁽ⁿ⁼¹⁵⁾ vs. Tedavi yok ⁽ⁿ⁼¹⁵⁾

– Ortalama arter basıncı – AST

– Saatlik idrar çıkışı – Trombosit sayısı

– Hastanede kalış - daha kısa

Yalcin OT, Int J Gynaecol Obstet 1998;61:141-8

• Deksametazon ⁽ⁿ⁼¹⁷⁾ vs. Tedavi yok ⁽ⁿ⁼¹⁷⁾

• Trombosit sayısı daha iyi

• Kan basıncı

• İdrar çıkışı

• LDH – AST – ALT

Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 1997;59:217-21

Deksametazon

daha iyi

Deksametazon

benzer

Postpartum deksametazon

• Deksametazon ⁽ⁿ⁼²⁶⁾ vs. Deksametazon + trombosit transfüzyonu ⁽ⁿ⁼²⁰⁾

– trombositlerin normale dönmesi daha çabuk – Hastanede kalış daha kısa

Vigil-De Gracia P , Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:194-8

• Rutin iv kortikosteroid

– Maternal hastalığı azalttı – Maternal morbiditeyi azalttı – Düzelmeyi hızlandırdı

Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 2003;189:830-4

Sadece deksametazon

alan grupta

Postpartum deksametazon

• Şiddetli preeklampsi (HELLP olmayan hastalar)

– Prospektif, randomize, kör

– Deksametazon (2x10 – 2x5 mg – 12 saat arayla) ( n=77 ) vs Plasebo ( n=80 )

– Kontrol edilemeyen HT nedeniyle tekrar başvuru deks. grubunda daha az

– Kan basıncı

– Antihipertansif ihtiyacı – Laboratuar değerleri – Hastanede kalış süresi – İdrar çıkışı

– Majör maternal morbidite

– Plasebo alan grupta 2 kişide HELLP gelişmiş

Barrilleaux PS, Obstet Gynecol 2005;105:843-8

benzer

Postpartum deksametazon

• HELLP send (n=105)

– Randomize (deksametazon vs. plasebo)

– maternal morbidite – mortalite – Hastanede kalış süresi

– Kan ürünü kullanımı

– AST – LDH – Hemoglobin – Trombosit – Diürez normale dönmesi

Katz L, Am J Obstet Gynecol 2008;198:283.e1-8

• HELLP send (n=132)

– Prospektif, randomize (deksametazon vs. plasebo)

– İv 10-mg deksametazon doğuma kadar 12 saatte bir + doğum sonrası 3 doz daha – Sadece puerperal HELLP olanlara doğum sonrası 3 doz

– Trombosit normale dönüş ( HR:1.2 %95 CI, 0.8-1.8 ) – LDH normale dönüş ( HR: 0.9; %95 CI, 0.5-1.5 )

– AST normale dönüş ( HR: 0.6; %95 CI, 0.4-1.1 ) – Komplikasyonların gelişimi

Fonseca JE, Am J Obstet Gynecol 2005;193:1591-8

benzer

benzer

Postpartum prednizolon

• HELLP

– prednisolone vs placebo

– Prednizolon alanlarda HELLP alevlenmesi sırasında plazma IL-6 düzeyleri daha düşük

Endotelyal inflamatuar süreçte stabilize edici bir etki

van Runnard Heimel PJ, Hypertens Pregnancy 2008;27:253-65

Deksametazon vs. Heparin

• HELLP

– Heparin 5000 IU - 12 h arayla (n=20)

– Deksametazon (2x10 – 12 saat arayla) (n=12)

– DIC

– Kan transfüzyonu gereksinimi – NICU kalış

– Trombosit sayısı – Hematokrit

– LDH daha düşük

Mecacci F, Thromb Res 2001;102:99-105

Heparin

Deksametazon

Deksametazon daha üstün

Postpartum

Deksametazon ^- Betametazon

• 11 çalışma kortikosteroid vs. tedavi yok

– Maternal mortalite

( RR 0.95, %95 CI 0.28 - 3.21 )

– Maternal mortalite veya ağır maternal morbidite ( RR 0.27, %95 CI 0.03 - 2.12 )

– Perinatal/YD mortalite

( RR 0.64, 95% CI 0.21 - 1.97 )

– Trombosit sayısına faydalı (öz. tedavi antenatal başlanmışsa)

Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

benzer

Postpartum

Deksametazon ^- Betametazon

• 2 çalışma Deksametazon vs. Betametazon (n=72)

– Perinatal/YD mortalite ( RR 0.95, %95 CI 0.15-6.17 )

– Ağır perinatal/YD morbidite veya mortalite ( RR 0.64, %95 CI 0.27-1.48 )

Trombosit sayısına faydalı ( Tedavi postpartum / antepartum başlanmış )

Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD008148

Fark yok

Deksametazon daha üstün

Recommendation

Do not use dexamethasone or

betamethasone for the treatment of HELLP

syndrome.

Uterin Küretaj

• Postpartum küretaj (n=24) vs. küretaj Ø (n=20)

– Retrospektif

– AST – ALT – LDH – trombosit sayısı normale dönmesi – Postpartum hastanede kalış

Schlenzig C, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:25-8

• Postpartum dönemdeki progresif olgularda ^ uterine küretaj yapılmasıyla 1/3 olguda düzelme

Yazarlar öncelikle yapılmasını öneriyor

Hupuczi P, Orv Hetil 2006;147:1377-85

benzer

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Subkapsüler hematom ( ^{HELLP %2} ) ^ kc rüptürü- infarktüsü ^(nadir)

– Mortalite ^ maternal (%32-50) fetal (%51-60) – hepatik rüptür lit’de 200 vaka

Jebbink J, Biochim Biophys Acta 2012, in press Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12 Kelly J, W J Emerg Surg 2009;4:23

T ₂

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Konservatif tedavi ( komponent ted-hemodiyaliz-plazmaferez )

• Hematom drenajı

• Kompresyon (Packing) – cerrahi prosedür??

• Polipropilen mesh

• Laserasyonların tamiri – hepatik arter ligasyonu

• Parsiel hepatektomi

• Hepatik arterial embolizasyon

• Kc transplantasyonu

Neligan PJ, Critical Care 2011, 15:227 Kelly J, World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:23 Lin TH, Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91:637-8

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Hepatik arterial embolizasyon

• 9 merkez – 7/9 hasta(%78) – Genel literatürde kullanım %6 (çoğu +cerrahi)

• Hepatik –safra yolları nekrozu

Grand’Maison S, Obstet Gynecol 2012;119:617-25

• Karaciğer Transplantasyonu

• Kc segment 2 ve 3 çıkarılıp (nekroze) vericiden alınan sol lob tamamen transplante edilmiş

• Olgu sunumu  başarılı

Gubernatis G, World J Surg 1991;15:660-5

• Omental yama ^{(1 olgu)}

• Drenaj ^{(2 olgu)}

– Maternal – perinatal mortalite 1/3

Alassia M, Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2011;68:119-24

Karaciğer Subkapsüller Hematom

• Karaciğeri ağır etkilenmiş (kc hematomu)

4 gebe - 24, 27, 28 ve 36. hafta

– Hepsinde acil C/S

1.vaka ^ sağ hepatektomi ^ hasta iyi

2.vaka ^ fulminan hepatik yetmezlik ^ transplantasyon adayı 3.vaka ^ medikal tedavi ile iyi

4.vaka ^ 2 kez kc transplantasyonu gerektirmiş ^ hasta iyi

Sánchez-Bueno F, Cir Esp 2012;90:33-7

• 5 vaka ^ 3 konservatif tedavi, 2 cerrahi (1 transplantasyon)

Wicke C, Am J Obstet Gynecol 2004;190:106-12

• Hepatik rüptür ^ ortalama 56 U ES+26 U TDP+18 U trombosit+6 U kryopresipitat

Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

Karaciğer Subkapsüller Hematom

– Fibrinojen replasmanı ≥ 100 mg/dL tutmak

≥ 400 mg/dL ???

– TDP

– Kriyopresipitat

– Trombosit süspansiyonu, Aferez

– Rekombinan aktive faktör VIIa (rFVIIa)

James AH, Am J Hematol 2012;87 Suppl 1:S16-2

Hemoraji

Klinik belirgin kanama – postpartum komplikasyonlar için risk Tromb < 50 000/mm ³ - %18.4 vakada belirgin kanama

Martin JN Jr, Am J Obstet Gynecol 1999;180:1373– 84

Tromb < 100 000/mm ³

Daha önce gebelik geçirmek Trombosit sayısı <100 000/mm ³ AST düzeyi artışı >70 IU/L

Kulungowski AM, Am J Surg 2009;198:916-20

Tromb < 100 000/mm ³

Deruelle P, Eur J Obstet Gynecol reprod Biol 2006;125:59–65

• Tromb < 75 000/mm ³ ? < 100 000/mm ³ ? ^ Epidural anestezi kontrendike

Sibai BM, Obstet Gynecol 2004, 103:981-91 Pridjian G, Obstet Gynecol Surv 2002, 57:598-618

Hemoraji

• Trombosit süsp

– 1 Ü Tromb süsp  trombosit sayısını 5 000-7 500 artırır

10 kg için 1 Ü

– Transfüzyon sonrası en erken 1 saat sonra tedavinin etkinliğini değerlendir

– 1 Ü Aferez  trombosit sayısını 30 000 – 40 000 artırır

Adukauskiene D, Medicina 2010;46:561-7

• TDP

– PT ve aPTT ≥1.5 kat

– 10-15 ml/kg (70 kg erişkinde yaklaşık 3-4 ünite)

• Kriyopresipitat

– 1-2 Ü/10 kg verilmesi  Fibrinojeni 50mg/dl yükseltir

Hemoraji

Klinik belirgin kanama

– fibrinojen düzeyi gebelik 350-650 mg/dl erişkin 197-401 mg/dl

Szecsi PB, Thromb Haemost 2010;103:718-27

Hedef: > 100 mg/dl

Francois KE, Antepartum and postpartum hemorrhage. 2007

– Kriyopresipitat

– İnaktif fibrinojen konsantreleri (Haemocomplettan – RiaSTAP) 2-4 gr

James AH, Am J Hematol 2012;87:S16-S22

Hemoraji

• Recombinant human soluble thrombomodulin (rTM)

– Trombomodulinin aktif, ekstrasellüler domain’i ^ trombine bağlanarak koagülasyonu inaktive eder

– Trombin+rTM ^ prot C ^ APC ^ FVIIIa ve Va inaktivasyonu ^ trombin oluşumu inhibisyonu

– Antiinflamatuar etki (protC bağlı ve bağlı olmayan yollardan)

– DIC tedavisinde kullanılır (ATIII PAI 1 )

– HELLP bağlı DIC gelişen olguda başarıyla verilmiş – Subkapsüller hematom

Kumura T, Rinsho Ketsueki 2011;52:68-72 Ikezoe T, Thromb Res 2010;126:e238-40 Hulstein JJ, J Thromb Haemost 2006;4:2569-75 Merchant SH, Obstet Gynecol 2004, 103:1055-8

Plazmaferez

Plazma değişim endikasyonları 1. Organ yetmezliği olanlar

2. Tedaviye dirençli olgular (Bilirubin ve kreatinin artışı postpartum 72 saat devam eden)

TDP

Olgu sunumu  başarılı

Za G, Minerva Ginecol 1991;43:315-7 Levi D'Ancona V, Minerva Anestesiol 1994;60:145-8 Förster JG, Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:955-8 Hamada S, J Obstet Gynaecol Res 1996;22:371-4 Martin JN Jr, J Clin Apher 1994;9:162-5

13 vaka  2 vakada başarısız [AST>2000 U/L ve LDH>3000 U/L ]

11 vaka başarılı

Bayraktaroğlu Z, Turk J Gastroenterol 2006;17:99-102

Plazmaferez

Retrospektif

Tek veya çoklu sayıda plazma değişimi yapılan (n=29 olgu) vs.

Yapılmayan HELLP olguları (n=26)

Eser B , Clin Appl Thromb Hemost 2005;11:211-7

Maternal mortalite %23

•Maternal mortalite yok

•NICU kalış daha kısa

•Trombosit, ALT,AST,LDH

düzelmesi daha hızlı

• Tedavi ^ Tersiyer merkez

• Hemodinamik stabiliteyi sağla – HELLP bir süreç

• Kortikosteroid kullanımı faydasız ancak trombosit sayısını artırıyor

• Destek tedavileri ver – hayati komplikasyonları önle

– Trombosit süsp, Aferez – TDP

– Kriyopresipitat, Haemocomplettan – RiaSTAP – Plazmaferez

• KC rüptürü ^ laparotomi, kompresyon, parsiel hepatektomi, kc transplatasyonu

Sonuçlar