S E K O N D E R ARTER8YEL PERİKONDRİAL F LE PLE R D E KIKIRDAK REJENERASYONU
(D E N E Y SE L ARAŞTIRIYI A) (*)
Dr. H. Ege ÖZGENTAŞ(**), Dr. Ö. Onur EROL(***), Dr. K, Güler GÜRSU ■ HAZARLK****)
Ö Z E T
7 genç köpekte kostadan alman perikondrium grefti süferfisiyel temporal arterin İçin
de bulunduğu fasyaya sarılarak sekonder arteriyeî perikondrial flep elde edilmiştir. Kont
rol olarak boyunda bipediküllü deri flebi hazırlanmış ve içine kostal perikondrium grefti konularak tüb haline getirilmiştir. Bir ay sonra her iki bölgeden alınan biyopsilerde 7 sekonder arteriyeî perikondrial flepten 5 tanesinde; kontrol grubundaki 6 perikondrium greftinden 3 tanesinde yeni kıkırdak gelişimi gözlenmiştir. İstatistik yöntemler ile ara
daki fark önemsiz bulunmuştur. Sekonder arteriyeî perikondrial flepte gelişen kıkırdağın 30 gün içinde olgunlaşamadığı, kontrol grubunda ise bu sürenin kıkırdağın olgunlaşması
na yettiği saptanmıştır.
G İ R İ Ş
Kıkırdak insan vücudunda önemli görevleri olan bir destek dokusudur.
Eksikliği ciddî fonksiyon kayıplarına yol açar. Bu eksikliği gidermek için gü- nümüzde en çok başvurulan yöntem otojen kıkırdak transplantasyonudur. Kı- kırdak otogreftlerinin zamanla rezodbe olmaları, şekil verilmelerindeki güç- lük, donör alanlarının sınırlı olması ve alındıkları yerde defekt kalması gibi sakıncaları araştırıcıları yeni seçenekler bulmaya zorlamaktadır.
Perikondrium kıkırdak yapıcı potansiyelinin anlaşılmasından^,, 2) son- ra serbest perikondrium greftlerinden kıkırdak rejenerasyonu üzerinde çalış- malar yapılmıştır(3, 4, 5, 5, 6, 7, 8). Hayvan deneylerinde başarılı sonuç-
(*)VII1. Türk Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kongresinde sunuldu.
(**) Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzmanı.
(***) Hacettepe Ü. Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Profesörü.
[****) Hacettepe Ü. Tıp Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı Başkam.,
lar alınmasına karşın günümüze kadar serbest perikondrium greftlerinin pek az klinik uygulama alanı bulduğu gözlenmektedir (9, 10, 11, 12, 13, 14).
Perikondriumdan kıkırdak rejenerasyonu üzerindeki çalışmaların önceleri pe- rikondrium fleplerinde başladığı(2, 15, 16) daha sonra serbest perikon- drium greftleri üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir (3, 4, 5, 6, 7, S, 9, 17, 18, 19, 20). Araştırıcılar tarafından bir yorum yapılmamakla birlikte ya- yınları incelendiğinde perikondrium flepleri ile daha İyi sonuçlar alındığı göz- lenmektedir^, 15,16). İnsanda perikondrium fleplerinin kıkırdak rejeneras- yonunda kullanılması son derece sınırlı olacağından(21, 22) araştırıcılar bu
konu üzerinde fazla durmamışlardır.
1976'de serbest deri greftinin arteriyel pediküllü flep haline dönüştü- rülebileceği gösteri 1 m işti r(23). Bu konuda daha sonra yapılan çalışmalar ile çeşitli dokuların «sekonder arteriyel flepleri» yapılabi!miştir(24, 25, 26),
Bu çalışmanın amacı «sekonder arteriyel perikondrial flep» oluşturmak ve bunun kıkırdak doğurucu yeteneğini serbest perikondrium greftininki ile
karşılaştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıbbi ve Cerrahi Araştırma Merkezin- de 7 adet genç köpek üzerinde yapılmıştır. Bütün köpeklere aşağıda açıkla- nan iki evreli işlem uygulanmıştır.
1. Evre :
20 mg/kg nembutal verilerek sağlanan genel anestezi altında kıkırdak kostalardan yaklaşık 3x2,5 cm. boyutlarında iki adet perikondrium şeridi çı- kartılmıştır.
Deney : Sağ temporal bölgede deri ve pannikulus karnozus kası altında süperfisiyel temporal arteri içeren gözeli doku, fasya üzerinden serbestleşti- rilmiş ve pedikülü bu arter olan bir flep elde edilmiştir. Perikondrium şerit- lerinden birisi flebe dış yüzü değecek şekilde dikilmiş, daha sonra flep kendi üzerine katlanarak içinde aktif yüzü lümene bakan perikondrium bulunan bir tüp flep haline getirilmiştir. Tüp flep temporal kas fasyası üzerine yatırı- larak üzerindeki deri kapatılmıştır.
Kontrol : Aynı hayvanda ikinci işlem olarak boynun sağ tarafında 5x3 cm boyutlarında bipediküllü bir deri flebi hazırlanmış ve pannikulus kar- nosus kası üzerinden kaldırılmıştır. İkinci perikondrium parçasraym biçimde flebe dikilmiş, flep kendi üzerine katlanarak bu kez bipediküllü ve içinde ak- tif yüzü lümene bakan perikondrium bulunan bir tüp flep elde edilmiştir.
2. Evre :
Bir ay sonra hayvan tekrar genel anestezi altında operasyona alınmış, temporal bölgede deri ve pannikulus kamozus kası altındaki temporal arte- riel flep pedikülü dışında tamamen serbestleştirilerek aşağıda açıklanan de- ğerlendirmeler yapıldıktan sonra pedikülünden ayrılmıştır. Daha önce boyun- da hazırlanmış olan bipediküllü flep her iki pedikülünden kesilerek çıkartıl- mıştır.
Verilerin Değerlendirilmesi :
İkinci evrede deney grubunda temporal arteriyel flep pedikülü dışında serbestleştiriîdiğinde pedikülünden kesilip çıkarılmadan önce arteriyel pul- sasyon verip vermediği izlenmiş, bir köpekte intra-venöz 5 cm3 çini mürek- kebi verilerek flepteki değişiklikler izlenmiştir.
Deney ve kontrol gruplarından alınan dokuların makroskopik ve mik- roskopik incelemeleri yapılmıştır.
BULGULAR
Temporal bölgedeki arteriyel flep yalnız pedikülü kalacak şekilde di- ğer dokulardan serbestleştiriîdiğinde bütün hayvanlarda nabız atışlarına uyumlu olarak flepte de arteriyel pulsasyon izlenmiştir. Ayrıca intra-venöz çini mürekkebi verilen hayvanda birkaç dakika içinde temporal flep siyah renk almış, ancak 30 dakika içinde bu siyah renk giderek açılmıştır. Alınan bi- yopsilerin sonucunda elde edilen bulgular şunlardır:
Deney grubunda 7 köpekten 5 tanesinde yeni kıkırdak gelişimi sap- tanmıştır. Sekonder arteriyel perikondrial flep içinde yeni gelişen kıkırdağın ara maddesinin fazla olduğu dikkati çekmiştir. Perikondriumun kalınlaştığı ve buna komşu büyük damar kesitlerinin varlığı saptanmıştır (Şekil 1 ,2 ,3 ).
Perikondrium tübünden gelişen kıkırdağın lümende yapışıklık göstermediği, kıkırdağın bu karşı yüzeyinin de yeni bir perikondrium ile kaplandığı göz- lenmiştir (Şekil 1).
6. Köpek boynundaki deri tübünü kopardığı için kontrol grubundaki parça sayısı altıya inmiştir. Bu gruptaki 6 perikondrium greftinden 3 tane- sinde yeni kıkırdak gelişimi saptanmıştır. Bu kıkırdağın hücreden zengin, ara madde yönünden fakir olduğu dikkati çekmiştir(Şekil 4, 5, 6).
Bulgular Tablo l'd e özetlenmiştir.
82
Şekil 3 : Arteriyel flepte meydana gelen kıkırdak. H-E, 75 x
Şekil 4 : Deri tühünde meydana gelen kıkırdak. Sağda dermişe ait olu
şumlar görülmektedir. H-E, 75 x
Şekil
P perikondnum!
görülmektedir. H-E 7 5* granu.asyon dokusu. Solda dermiş
I
D e n e y S a y ıs ı
K ı k ı r d a k Gelişimi
Var y 0t Kıkırdak Oluş % Sekonder Arteriyel
PerikondriaJ Flep 7
Perikondrium Gr e f t i 6 3
2 3
71.43 50.00
Toplam J3
84
61.54
TARTIŞMA
Günümüzde kıkırdak dokusu eksikliğinde kıkırdak grefti yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak kıkırdak greftlerinin rezorbe olma olasılıkları vardır, kolay şekillendirilemezler ve donör alanları sınırlıdır(27, 28, 29,30).
Perİkondrium greftleri yumuşak olduklarından kolayca şekillendirilebi- lirler. Teorik olarak eksikliği duyulan dokunun şekil ve büyüklüğünde bir pe- rikondrium grefti kullanıldığında orjinai dokunun şekil ve büyüklüğünde bir kıkırdak elde etmek mümkündür. Ancak arzulanan bu durum klinik uygula- mada her zaman gerçekleşememektedir(31, 32). Hayvanlarda perikondrium ile yapılan deneylerde birbiri ile uyum göstermeyen sonuçlar bildirilmiştir.
Örneğin tavşan kulaklarından alman perikondrium greftleri subkütan dokuda Engkvist ve arkadaşlarma(3) göre % 22, Brent ve 0 tt’a(33) göre ise % 50 oranında kıkırdak oluşturabilmektedirler. Aynı greftleri Engkvist ve Ohlsen(18) eklem yüzeyi defektlerinde kullandıklarında % 85 oranında yeni kıkırdak ge- lişimi bulduklarını bildirmişlerdir. Ohlsen ve Nordin(19) köpeklerde kostal perikondrium greftinden gelişen kıkırdağın en çok greftin 2 /3 ’ünü kaplaya- bildiğim hiçbir zaman tamamını dolduramadığını bildirmişlerdir. Perikondri- umun kıkırdak doğurucu etkisini arttırıcı bazı faktörler araştırılmıştır. Skoog ve arkadaşları(16) ile 0hlsen(4) perikondriumum aktif yüzeyine kan pıhtısı temas ettiği zaman kıkırdak yapıcı etkisinin arttığım öne sürmüşlerdir. Ancak kan pıhtısının böyle bir etkisi olmadığım saptayan araştırıcılar da vardır(8).
Perikondrium dermiş ile yapışık durumda «perikondrokütaneus greft»
olarak kullanıldığında kıkırdak yapıcı kapasitesinde belirgin bir artış olmak- tadır. Brent ve Ott(33) serbest perikondrium greftlerinden % 50 oranında kıkırdak gelişirken, perikondrokütaneus greftlerden % 86 oranında yeni kı- kırdak geliştiğini bildirmişlerdir. İnsanlarda perikondrokütaneus greft alına- bilecek bölgeler her iki kulak konkası sınırlı olduğundan bu kompozit greft- lerin geniş alanların rekonstrüksiyonunda kullanılma olanakları yoktur.
1976’da Ero!(23) köpeklerde femoral arter üzerine yerleştirilen deri greftinin 14. günden itibaren femoral arter pediküliü ada flep şeklinde kul- lanılabileceğini göstermiş ve «sekonder arteriyel flep» kavramını ortaya at- mıştır. 1978'de zengin damarsal yapısı olan omentumdan yararlanılarak deri, derialtı, yağ, kemik ve kas dokularının «sekonder omental kompozit flep'leri tammlanmıştır(26).
Bu çalışmada yukarıda açıklanan ‘"sekonder arteriyel flep” fenomeni perikondrium greftlerinde gerçekleştirilmiştir ve “ Temporal Arteriyel Peri- kondrial Flep” elde edilmiştir. Perikondrîumdan meydana gelen kıkırdağın 30 gün civarında olgunlaştığı saptandığından(2, 4,5, 8, 15, 16,19) biyopsiler 30. günde alınmıştır. Biyopsi alınmadan önce temporal arteriyel perikondrial
flep sapı dışında tamamen serbestieştiriidiğinde gözle görülür şekilde arteri- yel pulsasyon verdiği gözlenmiş, ayrıca intra-venöz olarak verilen çini mü-
rekkebi birkaç dakika içinde flebi siyah renge boyamıştı. Bu veriler arteriyel flebin damar sapı sağlam kaldığı sürece içeriği (perikondrium ve yeni geli- şen kıkırdak) ile birlikte canlı olarak başka bölgelere taşınmasının mümkün olduğunu göstermektedir. Mikroskopik incelemede arteriyel fleplerin büyük çoğunluğunda perikondrium kanlanmasının belirgin derecede artması ve pe- rikondriumda çok sayıda arter kesitinin gözlenmesi (Şekil 2) bu dokunun süperfisiyel temporal arter dallarından kanlanan bir flep haline geldiğini his- tolojik olarak da kanıtlamıştır. Deri tübü içinde yerleştirilen perikondrium greftlerinde de bir miktar kalınlaşma ve kapiller kanlanma görülmekle bir- likte bunun arteriyel flepteki kadar fazla olmadığı dikkati çekmiştir (Şekil 4, 5, 6).
Sekonder arteriyel perikondrial fleplerde kontrol grubuna (deri tübü içindeki perikondrium grefti) kıyasla daha yüksek oranda yeni kıkırdak ge- lişimi saptanmıştır (Tablo I). Sekonder arteriyel perikondrial fleplerde mey- dana gelen kıkırdağın bütün örneklerde olgunlaşmamış genç kıkırdak gö- rünümünde olduğu, ara maddenin çok bol sentezlendiği dikkati çekmiştir (Şekil 1, 2, 3). Perikondrium greftlerinden gelişen kıkırdağın ise daha olgun görünümde olduğu, ara maddenin deney grubundaki kadar fazla miktarlarda sentezlenmediği saptanmıştır (Şekil 4, 5, 6). Bu bulgulardan temporal arte- riyel perikondrial flepten gelişen kıkırdağın olgunlaşması için 30 günlük süre- nin yeterli olmadığı düşüncesi doğmaktadır.
Tablo l'deki verilerin istatistik analizi yapıldığında sekonder arteriyel pe- rikondrial flep ile perikondrium grefti arasında yeni kıkırdak oluşturma açı- sından önemli bir fark saptanmamıştır. (:xa — 0.4126 p>0.05).
Ancak çalışılan sayılar küçük olduğundan istatistik yöntemler ile önemli bir fark saptanamaması aradaki farkın kesinlikle önemsiz olduğu anlamına gel-
mez.
Alman sonuç kısıtlı olmakla birlikte daha uzun süreli ve geniş kapsamlı çalışmalar için cesaret vericidir.
S O N U Ç
1. Perikondriumun sekonder arteriyel flebi hazırlanmıştır.
2. Sekonder arteriyel perikondrial flepten kıkırdak gelişme olasılığının perikondrium greftine oranla daha fazla olduğu gözlenmiş ancak aradaki farkın önemli olduğu istatistik yöntemler ile kanıtlanamamıştır.
86
3. Sekonder arteriyel perikondrial flepten gelişen kıkırdağın 30 gün içinde olgun görünüm alamadığı; deri tübü içindeki kıkırdak greftinden ge- lişen kıkırdağın ise bu süre içinde olgunlaşabildiği saptanmıştır.
S U M M A R Y
Cartilage Regeneration on the Secondary Arterial Perichondrial Flap (Experimental Study)
Secondary arterial perichondrial flaps have been obtained with costal perichondrial grafts that were covered with loose areolar tissue which contains superficial temporal artery on seven young dogs. As control group bipediculed skin flaps have been prepared on the neck of the dogs and after replacing free costal perichondrial grefts those flaps were tubed. One month later biopsies taken from both sides showed that five o f the seven secondary arterial perichondrial flaps have newly developed cartilage and at control group three of the six perichondrial grafts have it. Statisticaly the differance was unimportant. The new cartilage that was borned from secondary arterial perichon
drial flap could not become mature in 30 days, nevertheless at control group this period was enough for maturation of new cartilage.
K A Y N A K L A R
1. Lester, C.:W. : Tissue Repiacement After Subperichondrial Resection of Costal Cartilage : Two Case Reports. Plast. Reconstr. Surg., 23 :49, 1959.
2. Skoog, T., Ohlsen, L., Sohn, S .A .: Perichondrial Potantial for Cartilagenous Regenera
tion. Scand. J. Piast. Reconstr. Surg., 6:123, 1972.
3. Engkvist, O., Skoog, V., Pastacaldi, P., Yormuk, E., Juhlin, R. : The Cartîlaginous Potantial of the Perichondrium in Rabbit Ear and Rib. A Comparative Study in vivo and in vitro. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 13:275, 1979.
4. Ohlsen, L .: Cartilage Formation From Free Perichondrial Grafts: An Experimental Study in Rabbîts. Brit. J. Piast. Surg., 29:262, 1976.
5. Rice, D.H., Coulthard, S.W. : The Growth of Cartilage from a Free Perichondrial Graft in the Larynx. The Laryngoscope, 88:517, 1978.
6. Ritsila, E., Alhopuro, S . : Regeneration of Articular Defects With Free Perichondrial Grafts. İRCS Medical Science: Conn Tiss Skin Bone Surg., Transplan., 3:49, 1975.
7. Sohn, S.A., Ohlsen, L .: Growth of Cartilage From a Free Perichondrial Graft Piaced Across a Defect in a Rabbit's Trachea. Plast. Reconstr. Surg., 53:55, 1974.
8. Yormuk, E., Engkvist, O., Pastacaldi, P .: Serbest Perikondrial greftlerden Kartİiaj Formasyonu Konusunda Tavşanlar Üzerinde Deneysel bir Çalışma, GATA Bülteni, 19:83, 1977.
9. Engkvist, 0 .r Johansson, S.H., Ohlsen, L., Skoog, T . : Reconstruction of Articular Cartilage Using Autologous Perichondrial Grafts. A Preliminary Report. Scand. J.
Plast. Reconstr. Surg., 9 : 203, 1975.
10. Ohlsen, L. : Reconstruction of Auricular Defect With Perichondrial G raft: A New Technique. Case Report. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 12:299, 1978.
11. Ohlsen, L. : Cartilage Regeneration From Perichondrium. Experimental Studies and Clinical Applications. Plast. Reconstr. Surg., 62:507, 1978.
12. Skoog, T., Johansson, S.H. : The Formation of Articular Cartilage From Free Peri
chondrial Grafts. Plast. Reconstr. Surg., 57:1, 1976.
13. Tajima, S,, Aoyagi, F., Maruyama, Y. : Free Perichondrial Grafting in the Treatment of Temporomandibular Joint Ankylosis. Preliminary Report. Plast. Reconstr. Surg., 61 : 876, 1978.
14. Yormuk, E., Barış, C. : Çene Eklemi Ankilozlarının Serbest Perikondrial Greft İle Onarımı [Ön Çalışma}. GATA Bülteni 20:525, 1978.
15. Ohlsen, L., Skoog, T., Sohn, S.A. : The Pathogenesis of Cauliflower Ear. Scand. J.
Plast. Reconstr. Surg., 9:34, 1975.
16. Skoog, T., Ohlsen, L., Sohn, S .A .: The Chondrogenic Potential of the Perichondrium.
Chir Plast (Beri.} 3:91, 1975.
17. Acartürk, S. : Silikon Kalıplarda Serbest Perikondrium Greftlerinden Yeni Kıkırdak Gelişimine ve Şekillendirilmesine Yönelik Deneysel Bir Araştırma. Çukurova Üni
versitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Bilim Dalı Doçentlik Tezi.
Adana, 1980.
18. Engkvist, O., Ohlsen, L .: Reconstruction of Articular Cartilage With Free Autologous Perichondrial Grafts. An Experimental Study in Rabbits. Scand. J. Plast. Reconstr.
Surg., 13:269, 1979.
19. Ohlsen, L., Nordin, U . : Tracheal Reconstruction With Perichondrial Grafts. An Experimental Study. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 10:135, 1976.
20. VVasteson, A., Ohlsen, L. : Biosynthesis of Chondroitın Sulphate in Cartilage Regene- rated From Perichondrium. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., 11:17, 1977.
21. Ohlsen, L., Vedung, S. : Reconstructing the Antihelix of Protruding Ears by Peri- chondrioplasty : A Modified Tecnique. Plast. Reconstr. Surg,, 65 : 753, 1980.
22. Skoog, T. : Plastic Surgery. New Methods and Refinements. Almgvist and Wiksell internat. Stockholm and W.B. Saunders Philadelphia, 1974.
23. Erol, Ö.O. : The Transformation of a Free Skin Graft into a Vascularized Pedicled Flap. Plast. Reconstr. Surg., 58:470, 1976.
24. Erol, Ö. O., Spira, M. : Omentum Island Skin Graft Flap. Surgical Forum, 29:594,1978.
25. Erol, Ö.O., Spira, M .: Secondary Musculocutaneous Flap : An Experimental Study.
Plast. Reconstr. Surg., 65:277, 1980.
26. Erol, Ö. O., Spira, M. : Development and Utilization of A Composite Island Flap Employing Omentum : Experimental Investigation. Plast. Reconstr. Surg., 65:405, 1980.
88
27. Dupertuis, S.M. : Actual Growth of Young Cartilage Transplants in Rabbits. Ex- perimental Studies. Arch. Surg., 43:32, 1941.
28. Gibson, T : Cartilage Grafts. Brit. Med. Bul!., 21:153, 1965.
29. Peer, L .A .: The Fate of Living and Dead Cartilage Transplanted in Humans. Surg.
Gyn. Obst., 68:603, 1939.
30. Peer, L .A .: Fate of Autogenous Septal Cartilage After Transplantation in Human Tissues. Arch. Otolaryng., 34:696, 1941.
31. Bisgard, J .D .: Experimental Studies of Reperative Costal Chodrogenesîs and of Transplanted Bone. Surg. Gyn. Obst., 58:817, 1934.
32. Peer, L.A., Walker, J .C .: Behavior of Autogenous Bone Chips in the Perichondrial Sheath. Plast. Reconstr. Surg., 19:121, 1957.
33. Brent, B.., Ott., R .: Perichondro - Cutaneous Graft. Plast. Reconstr. Surg., 62:1, 1978.
