OLGU SUNUMLARI (Case Reports)
ADACIK HUCRELi TUMOR Islet cell tumor
Mustafa ALTINBA~1, Eray KARAHACI0GLU 2, Mustafa <;ETiN3, Makbule ARAR4, Atakan CANBULAT5, Ali 0NAL1, Nusret AKYlJREK6
(it.et: T1kanma sarihg1mn ay1r1c1 tamsmda pankreas ba$t tiimorleri 6nemli yer tutar. Bu tiim6r/erin 9ogunu adenokarsinom/ar olu$turur. Pankreasm, /iteratiirde seyrek olarak ge9en tiimorlerinin de aym klinik tablo ile kar$1miza 91kabi/ecegi goz onunde tutulmalid1r. Adac1k hiicreli tiimor/er pankreasm nadir goriilen neoplazilerindendir. Endokrinolojik aktivite gosteren tiimorlerde ozgiil klinik bu/gu/ar tam i~in yo/ gosterici olabilir. Bizim vakam1zda oldugu gibi hormonal aktivite gbstermeyen tiimorlerin klinigi son donemlere kadar silik ger;er ve erken tams, zordur. Loka/ i/eri evre tiimorlerde bast semptom/an veya metastatik bulgular tam koydurucu o/abilir.
Anahtar Kelimeler: Adactk hiicreli adenoma, Pankreas tiimorleri, Tlkanma sar1/ig1
Tikanma sanhg1 ile ba~vuran hastalann aymc1 tan1smda pankreas ba~1 tilmorleri ilk s1rada yer ahr (1). Pankreas ttimorleri i1yinde adenokarsinom en s1k gorlllen malign ttimtlrdUr (2). Pankreasm adacik hilcreli ttimorleri az gorillmekle birlikte t1kanma, sanhgi ile gelen hastalarda aymc1 taruda goz onilnde bulundurulmahd1r (1,3 ). Adac1k hilcreli ttimorler (AHT) noroendokrin kokenli ttimorlerdir (1,4). Ote yandan pankreas endokrin ttimorleri (PET) uzun bir Iiste olu~turur (1 ). Gastroenteropankreatik sistemin tilmorleri (GEP) i1yinde karsinoid tiimorler ve
· gastrinomalar en sik, somatostatinom ve pankreatik polipepditomalar (PPoma) en seyrek gorillen tilmorlerdir (2,5). Bu tiimorlerin malignite potansiyelleri literattirde % I 0-90 oranlarmda farkhhk gosterir (6,7). Pearse'nin ilk kez 1971 'de
Erciyes Oniversitesi Tip Fakiillesi 38039 KA YSERI Hematoloji-Onkoloji . Doi;.Dr. 1, YDoi;.Dr.1. Ii; Hastalik/ar1.
Uzm.Dr.J. Radyasyon Onko/ojisi. YDoi;.Dr.2. Patoioji.
Ara§.Giir.Dr!. Gene/ Cerrahi. Doi;.Dr!. Geli$ tarihi: 25 Kas1m 1998
Abstract: Tumors of head of pancreas constitute an
· important part in the differential diagnosis of obstructive jaundice. A large portion of these tumors are adenocarcinomas. It should be kept in mind that pancreatic tumors, which are rarely seen can mimic the same clinic symptoms. In endocrinological/y active tumors, clinical findings can be a good guide for diagnosis. Locally advanced tumors can be diagnosed by metastatic findings and compressive symptoms. Clinical findings of non-functional tumors, as in our case, are not relevant until the final stages and early diagnosis is difficult.
Key Words: Islet cell adenoma, Pancreas carcinomas, Obstructive jaundice
tammlad1g1 APUD sistem (amine precursor uptake and decarboxylation) ttimorleri i1yinde pankreasm AHT'i onemli bir yer tutar (1,2,8). APUDOM'lardan ba~ka multipl endokrin neoplazi (MEN tip I) sendromlan i1yinde de AHT yer altr (9, l O). AHT'ler endokrin aktivite gosterebilir veya nonfonksiyone kalabilir. Nadir gorillen bir vaka olmas1 nedeniyle olgumuzu literatilr 1~1gmda sunrnak istedik.
OLGU
Altm1~yedi ya~mda erkek hasta, iki aydir var olan list kadrana lokalize kann agnst, i~tahs1zilk, halsizlik
~ikayetlerine son be~ gilndilr sanhk eklenince hastanemize ba~vurdu. Oykilsilnden, 30 y1ld1r gilnde 1-1,5 paket sigara iytigi ve son Uy ayda 4 kg kaybettigi ogrenildi. Ttkanma sanhg1 on tan1s1 ile Gene! Cerrahi Servisine kabul edildi. Genet durumu dil~Uk, kan basmct 140/90 mmHg, konjuktivalar ve cilt ikterik, epigastrium palpasyonla hassas, karaciger kot yay1m midkavikiller hatta 4 cm ge1yiyordu. Epigastrik ve sol kas1k fitig1 mevcuttu.
225 Erciyes Tip Dergisi {Erciyes Medical Journal) 21 (4) 225-228, !999
Akciger oskiiltasyonunda kaidelerde krepitan railer vard1. Laboratuvar bulgulan: Hb 11, 7 g/dl, beyaz kiire l l 700/mm3, ai;:ltk kan ~ekeri 84 mg/di, Na 140 mEq/L, K 4,8 mEq/L, total bilirubin 13,8 mg/di, direkt bilirubin 6,3 mg/di, alkalen fosfataz 823 U/L, SGOT 51 U/L, SGPT 123 U/L, BUN 24 mg/di, kreatinin 0,5 mg/di, PTT 53", PT 15", idrarda bilirubin +++ bulundu. Kann ultrasonografisi:
Pankreas lojunda 53x46 mm boyutlannda kitle, safra yollan dilate olarak goriildii. Kann bilgisayarh tomografisi: Karaciger normalden biiyiik, intrahepatik safra yollan geni~lemi~. Dalak normal boyutta. Pankreas ba~1 lokalizasyonunda 5x5x6 cm boyutlannda heterojen dansitede kitle mevcuttu.
Perkiitan transhepatik koledokografi (PTK):
Koledok proksimalinde bas1ya bagh daralma ve koledok geni~lemesi mevcuttu (Resim 1). Toraks bilgisayarh tomografi: Bilateral posterior kesimlerde plevral mayi vard1; kitle ve lenf nodu biiyiimesi;
yoktu. Pankreas ba~1 tiimorii nedeniyle hastaya laparatomi yap1Id1. Eksplorasyonda pankreas ba~mdan kaynakland1g1 anla~1lan yakla~1k 10 cm i;:aph kitle tespit edildi. Kitle i;:evre dokulara invaze oldugundan nonrezektabl kabul edildi. Palyatif cerrahi ceri;:evesinde kolesistektomi yap1ld1 ve kitleden biyopsi almd1. T ttip yerle~tirildi.
Biyopsinin histopatolojik incelemesi malign adac1k hticreli tiimor olarak rapor edildi (Resim 2,3).
irnmunhistokimyasal boyalardan kromogranin, noron spesifik enolaz (NSE) ve keratin pozitif olarak boyand1. Hastamn takibinde hipoglisemi, hiperglisemi, peptik tilser bulgularma rastlanmad1.
Hastanm postoperatif izleminde performans stattisii ECOG kriterlerine gore 3'den daha iyi olmad1gmdan ve total bilirubini >3 mg/di dtizeyinde sebat ettiginden kemoterapi verilmedi. Agn palyasyonu ii;:in radyoterapi planland1, fakat hasta genel durumunun iyi olmamas1 nedeni ile bu tedaviyi alamad1. Destek tedavisi ile takip edilen hasta tamdan be~ ay sonra kaybedildi.
Adac1k hiicreli tiimor
Resim 1. PerkUtan Transhepatik Koledokografi (PTK)
Resim 2. Tumor pleomorfik vezikUler nOkleoslu, dar sitoplazmah hOcrelerden meydana gelmektedir. Bag doku stromas1 i~inde yerle~en kotU sm1rh solid adalar, yer yer
· rozet benzeri yap1Iar bulunmaktad1r. (HE-X400)
Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 225-228, 1999 226
Altinba~. Karahaczoglu, (,:etin, ve ark.
Resim 3. Endokrin ti.imorlerde en onemli malignite kriteri metastazd1r. Burada periton metastaz1 gori.ilmej<tedir.
(HE-XlOO) TARTI~MA
Malign adac1k hilcreli tilmor, pankreas tilmorleri i9inde %1-2 oranmda gorillur (1,3,8). Tilmor hilcreleri pleomorfik vezikiiler nukleuslµ ve dar sitoplazmahd1r. Bag doku stromas1 i9inde kotii smtrh adalar dikkati 9eker ve yer yer rozet benzeri yap1lar bulunur (5,6, 11). immilnhistokimyasal olarak kromogranin A, sitokeratin, S-100- protein, sinaptofizin ve NSE antikorlanyla ti.imor hiicre sitoplazmasmda pozitif boyanma elde edilir (4,7,12). Bu tilmorlerin (insillinoma hari9) yandan daha fazlas1 malign ozelliktedir. En onemli malignite kriteri, tilmoriln yaphg1 metastazdlf (1,6,13). Bizim olgumuzda peritona metastaz (peritonitis karsinomatoza) saptand1.
AHT'ler endokrinolojik olarak aktif olabilir. Bu durumda hastanm klinigini sekrete edilen hormon tipi belirler. Bu tilr tilmorlere en iyi omek, AHT'ler i9inde de en s1k gorilleni insiilinomadlf. Beta hilcre'lerden koken alan insiilinoma, kontrolsilz insillin sekrete ederek hipoglisemiye yol a9ar. A9hk hipoglisemisi bu tilmor i9in yol gostericidir. Bunun yanmda a9hk insillin dilzeyinin yilksek saptanmas1 tam koydurucudur (14). Glukozlinsillin < 2 olmas1 tamy1 kesinle~tirir ( 1,8). Tilmoriln lokalizasyonu kontrasth bilgisayarh tomografi, magnetik rezonans goriintilleme ve/veya oktreotid sintigrafisi sayesinde rhilmkiln olur. Bundan sonra cerrahi rezeksiyon
se9ilecek tedavi yontemidir (1,5,8). Tam ve tedavi 19m eksploratif laparatomi gerekebilir ( 1 ).
insillinomanm % 70-80'i iyi huylu, % I O'u kotu huyludur (1, 14). Diazoxid, insillin sahmmm1 baskilay1p semptomatik kontrolii saglayarak klinigin diizelmesinine katk1da bulunabilir (8). Hipoglisemi yapan tilmorlerin aymc1 tamsmda hepatoselli.iler kanser, adrenokortikal tiimorler ve yumu~ak doku sarkomlan dikkate ahnmahdlf (2,3). Malign hastalarda salg1Janabilen insillin like growth faktor I ve U'nin paraneoplastik hipoglisemi yapabilecegi unutulmamahdtr (5).
AHT'lerin %80 kadan endokrinolojik olarak nonfonksiyonedir (1, 14). Bu tilr tilmorlerde klinik tablo t1kanma ikteri ve karm agnsmdan olu~ur. Bu nedenle semptomlar tilmor ileri boyutlara ula~tigmda ortaya 9ikar (5). Bizim hastam1z, iki aydir siiregelen karm agnsmm pe~inden sanllk ortaya 91kmas1 ilzerine doktora gitme ihtiyacm1 duymu~tur. Gorilntilleme yontemleriyle pankreasba~mda kitle saptanmas1 ilzerine
"pankreasba~1 tilmoril " ontams1 ile laparatomiye gidilmi~tir. Ancak intraoperatif nonrezektabl tilmorle kar~1la~1lmas1 ilzerine sadece palyatif cerrahi uygulanm1~tlf.
AHT'lerde cerrahi rezeksiyon se9ilecek tedavi yontemidir (2). Adjuvant kemoterapinin etkinligi gosterilernemi~tir (3). Hormon aktif tilrnorlerde medikal tedavilerle (omeprazol, interferon, oktreotid gibi) klinik semptomlar kontrol altma ahrid1ktan sonra cerrahi i~lern yap1lrnas1 rnortaliteyi dil~ilrilr (5,8, 15). Nonrezektabl tilmorlerde palyatif cerrahiye gidilerek sernptomlar ortadan kaldmhr veya ortaya 91kabilecek kornplikasyonlai: onlenmi~ olur (5, 14).
Nonrezektabl tiimorlerde palyatif radyoterapi ozellikle agn palyasyonu i9in dil~ilntilebilirse de AHT radyoterapiye duyarhhg1 az olan ti.imorlerdir (3,8,16). AHT'lerde sistemik kemoterapi palyasyon ama9h olarak uygulamr. <;ogunlukla streptozotosin, doksorubisin kombinasyonu verilir (5,9). Bu kornbinasyonun objektif cevap oram %69, median sag kahm silresi 20 aydlf. Bu sonu9, streptozotosin-5 FU kornbinasyonuna i.isti.indi.ir ( 17). Sisplatin- etoposid · kombinasyonu da uygulanabilrnekle
227 Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 225-228. 1999
beraber diger tedavilere iistilnliigii yoktur ve genel durumu uygun hastalarda ikinci basamak kemoterapide dil~iinUlebilir (18).
Hastamtzm genel durumu kotil oldugundan palyatif kemoterapi ve radyoterapi verilemedi. AHT'ler obstruktif ikterin aymc1 tamsmda dikkate almmas1 gereken tUmorlerdendir. Hormon aktivitesi olmayan non-fonksiyone tilmorler ge~ donemde bas1ya neden olurlar ve bu nedenle ileri evrede tam konulabilir.
Cerrahi rezeksiyonu mUmkUn olmayan inoperabl vakalarda etkili bir tedavi modalitesi heniiz yoktur.
Semptom kontrolu palyatiftedavilerin tek amac1d1r.
KAYNAKLAR
I Fraker DL, Jensen RT. Pankreatic endocrine tumors. ln:DeVita VT, Heliman S, Rosenberg SA (eds), Cancer. Lippincott, Philadelphia /997, pp /678-1704.
2 Mann K. Tumoren des Gastrointestinaltrakts und des Pankreas. In: Wilmanns W, Huhn D, Wilms K (eds), lnternistische Onkologie.
Thieme, Stuttgart 1994, pp 584-599.
3. Eriksson B, Oberg K. Neuroendokrine Darm und Pankreastumoren (Apudome). /n:Seeber S, Schutte J (eds), Therapieko!lzepte Onko/ogie.
Springer, Berlin /995, pp 643-665.
4. Wittekind C, Taunapfel A. · Prinzipien der Phato/ogie in der Onkologie.ln: Schmoll HJ, Hofjken K, Possinger K (eds), Kompendium lnternistische Onkologie. Springer, Berlin /996, pp 163-/94.
5. Schmoll HJ, Dralle H, Arnold R, et al.
Endokrine Tumoren des
gastroenteropankreatischen System (GEP).
in. :
Schmoll HJ, Hofjken K, Possinger K (eds), Kompendium lnternistische Onkologie.
Springer, Berlin 1997, pp 836-861.
6. Eriksson B, Amberg H, Lindgren PG, et a{
Neuroendocrine pankreatic tumors: Clinical presentation, biochemical and_ histopathological findings in 84 patients. J Intern Med 1990; 228: 103-113.
Adac1k hiicre/i tiimor
7. Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors. Ann Onco/ /996; 7:453-463.
8. Teichmann R, Becker G, Dilger J, et al.
Endokrine Tumoren. lnterdiszip/inaeres Tumor Zent rum, Ti.ibingen; Eberhard-Karls
Universitaet 1997, pp: 23-33
9. Defos LJ, Nolan ·-JJ Syndromes involving multiple endocrine glands. In: Greenspan FS, Baxter JD (eds), Basic and Clinical Endocrinology . Appleton and Lange, East Norwa/le /997, pp 753-769.
JO. Gagel F. Multiple endocrine neoplasm . In:
Gagel F(ed), Endocrinol Metab Clin of North Am 1994, p 23-1
I 1. Rosai J. Ackerman ·s Surgical Pathology. Mosby, Stlouis-Missouri 1996, pp 990-999.
12. Lloyd RV, Merwak T, Schmidt K, · et al.
lmmunohisto chemical detection of chromogranin and neuron specific enolase in pancreatic endocrine· neoplasms. Am J Surg
Pathol 1984; 8:607-614.
13. Ruschojf J, Willemer S, Brunzel M, et al.
Nucleo/ar organiser regions and glyco protein hormone-alpha chain reaction as markers of malignancy in endocrine tumors of the pancreas. Histopathology 1993; 22: 51-52.
14. Reber HA, Way LW Pancreas. In: Way LW (ed), Current Surgical. Lange, California 1985, pp 601-627.
15. Janson EM, Ahlstrom H, Andersson T, et al.
Octreotide and inteferon alpha: a new combination for the treatment of malignant carcinoid tumors. Eur Cancer /992; (3:28 A) 10:1647-1650.
16. Oberg K. Treatment of neuroendocrine tumors.
Cancer Treat Rev /994;20:331-335.
17. Moertel CG, Lejkopoulo M, Lipsitz S, et al.
Streptozotocin-doxorubicin, streptozotocin- jluorouracil, or chlorozotocin in the treatment
of advanced islet cell carcinoma. N Engl J Med /992; 326: 519-532.
18. Moertel CG, Kvols LK, O'Connell Ml, et al.
Treatment of neuroendocrine carcinomas with combined etoposid and cisplatin. Cancer /991; 68: 227-232.
Erciyes Tip Dergisi (Erciyes Medical Journal) 21 (4) 225-228, 1999 228
