OLGU SUNUMLARI (Case Reports)
TiRO iD PAPiL LER KARSiNOMU "TALL CELL" VARY ANTI:
iKi OLGU NEDENiYLE*
Tall cell variant of thyroid papillary carcinoma: Evaluation of two cases
inanr;: ElifG0RER1, Harun <;IRALIK2, Nurhan $AHiN2, Mustafa $ARE3, Levent SAYDAM4
Ozet: Papiller karsinom, tiroid gland karsinomlarimn en szk gorulen tipi olup follikuler, enkapsule, diffuz sklerozan, kolumnar ve tall cell varyant gibi pek r;:ok alt grubu tammlanm1:jtir. Nadir varyant o!an "tall cell"
varyant ise 1976 senesinde Hawk ve Hazard tarafindan tammlanml$ olup, tum tiroid papiller karsinomlari ir;:inde agresif seyirli ve % 20-25 mortaliteye sahip bir grubu olu$turmaktadtr. Tiroid papiller karsinomun " tall cell"
varyantt genellikle buyuk olup, makroskopik o/arak belirgin papiller paterne sahiptir. Ortalama gbrulme ya~1 ise, klasik papiller karsinoma gore daha yuksektir. Bu r;:ah$mada tiroid papi/ler karsinomu "Tall cell varyant"
tanlSl a/an iki olgu degerlendirilmi:;tir.
Anahtar Kelimeler: Papiller karsinom, Tiroid bezi
Papiller karsinom, tiroid gland karsinomlannm en s1k rastlanan tipidir. Histomorfolojik heterojenite gostermesi nedeniyle de pek r;:ok varyant1 tan1mlanm1§tir (2-4). "Tall cell" varyant, ilk kez Hawk ve Hazard tarafmdan 1976 senesinde tantmlanmi§tir (1 ). Bu varyant, lokal olarak agresivite gostermesi ve sag kahm oranmm oldukca k1sa olmas1 gibi nedenlerle onem ta§1r. Ttimor, tam kondugunda, klasik papiller karsinoma gore daha btiytik ve s1khkla tiroid d1~ma yaydm1~ olma egilimindedir. "tall cell "varyant ya~II hastalarda daha stk tammlanm1~ olup, klasik histopatolojik
*Ekim 1996 XII. Ulusal Patoloji Kongresi Akdeniz Universitesi Ttp Fakiiltesi ANTALYA Patoloji. Y.Dor;:.Dr. 1.
inonii Universitesi Tip Fakultesi, Turgut Ozal Tip Merkezi Patoloji. Dr. 2, Gene/ Cerrahi. Dor;.Dr.3, KBB. Dor;.Dr. '.
Ge/i:j tarihi: 11 Kastm /998
Abstract: Papillary carcinoma is the most frequen t histopathological type of thyroid gland carcinomas, among which numerous subtypes such as follicular, encapsulated, diffuse sclerozing, columnar, and tall cell variants have been described. "Tall cell" variant is a rare subtype which was first described by Hawk and Hazard in 1976. Main feature of this subtype is the aggressive clinical trial and mortality rates around 20-25%. Tall cell papillary carcinomas of the thyroid gland are often large neoplasms and have a conspicuously papillary gross pattern. The average age of patients is greater than that of patients with conventional papillary carcinoma. In this manuscript, two cases of "tall cell" variant is discussed and the literature is reviewed.
Key Words: Thyroid gland, Papilla,y carcinoma
ozelligi, papiller karsinomun patolojik bulgulan yan1s1ra, boylan enlerinin iki katt kadar olan hticrelerin, tlimorlin en az % 30-50 smt olu~turmastdir (3-6). Bu r;:ah~mada biri 63 ya~mda kadm, digeri 46 ya~mda erkek hasta olmak iizere klinik izlemleri elde edilebilen iki vaka, yeni literatlir bilgileri e~liginde tekrar gozden gei;;irilmi~ ve patolog ile klinisyenin onem vermesi gereken noktalar vurgulanm1~t1r.
OLGU SUNUMLARI
Be~ ytld1r boyun orta hatta ~i~lik hikayesi olan 63 ya~mdaki kadm hastanm fizik muayenesinde, tiroid lojunda 5x4 cm olr;:tilerinde kitle ve vokal kord paralizisi tesbit edilerek operasyona almd1 Ameliyat materyali 10x6x5 ve 15x!Ox4 mm olr;:iilerde gri kahverenkte kesit yiizeyli, kolloidden fakir gorlintimde izlenen subtotal tiroidektomi materyali
~eklindeydi. Patoloji sonucu, papiller karsinom "tall
171 Erciyes Tip Dergisi (ErciyesMedical Journal) 21 (3) 171-175, 1999
Tiroid papiller karsinomu "Tall Cell" varyanll: iki olgu nedeniyle
cell" varyant olarak rapor edildi. Hasta bu sonu9 Uzerine tekrar operasyona almd1. Total tiroidektomi materyali 50 gr ag1rl1kta 8x5x3 cm olc;:Ulerde, d1~ yilzi.i dtizensiz goriintimde, sol Jobu tamamen sert palpe edilen , sag lobda ise posterior k1sm1 sert olarak palpe edilen, kolloidd en fakir, gri kahverenkte tiroid dokusu ile beraberinde c;:evre yumu~ak dokular, kas dokusu, sag ve sol parajugtiler Jenfnodu diseksiyon materyali ~eklindeydi.
ikinci olgu olan 46 ya~mdaki, boyunda ~i~lik
~ikayeti ile ba~vuran erkek hastanm fizik muayenesinde tiroid sol lobda sert, lobi.ile, fikse kitle tesbit edilerek, kitleye ince igne aspirasyon biyopsisi (tiAB) uyguland1. iiAB sonucu "papiller karsinom yoni.inden ~i.ipheli yayma" olarak yorumlanmca , hasta operasyona almd1. Papiller karsinom olarak rapor edilen frozen section inceleme sonucu da dikkate ahnar ak total tiroidektomi uyguland1.
Gonderilen materyal, 50 gr ag1rhkta, I Ox4.5x2 cm olc;:i.ilerde tiroidektomi materyali ~eklindeydi.
Kesitinde, etraf tiroid dokusundan psodokapsi.il ile aynlm1~, 2.5 cm c;:apta ac;:1k kahverenkte ortas1 kanamah nodtiler geli~im d1~mda belirgin bir patoloji izlenmedi.
Patoloj i laboratuvann a gelen materyaller % I O'luk formalinde fikse edildi. Haz1rlanan parafin bloklannda ortalama 6 mikron kalmhgmda kesitler almd1. Hematoksilen - Eozin boyas1 ile boyand1. Her iki hastadan haz1rlanan kesitlerin mikroskopik incelenmesinde benzer gorunum dikkati 9ekmekteydi. Papiller karsinom klasik ozellikleri yams1ra (veziki.ile, buzlu cam niikleus, ntikleer c;:izgilenme, intrani.ikleer inkltizyon gosteren, geni~
eozinofilik sitoplazmah tiimoral hiicrelerin fibrovaskiiler kor etrafmda olu~turdugu papiller yapliar ve psammom cisimcikleri) boylan enlerinin iki katt biiyi.ikltikte olan hticrelerin, tiimori.in %30 kadanm olu~turdugu izlendi (Resim I). <;::evre tiroid dokusunda yogun mononiikleer hi.icre infiltrasyonu goriildii. Bir nolu olgudan gonderilen yumu~ak doku, kas ve sol jugtiler lenf nodunda da aym ~ekilde tilmoral infiltrasyon izlendi.
Birinci olgu, operasyo n sonras1 radyoaktif iyot
tedavisine ragmen operasyondan be~ ay sonra uzak organ metastazlan ve hava yolu obtrtiksiyonu ile eksitus oldu. ikinci olgu yakl~ 1k iki senedir takip edilmektedir. T4 hormon replasman tedavisi almakta olup, rekiirrens ve/veya metastaz saptanmam1~tir
Resim l. ilk olguya ait "ground glass" ni.ikleuslann, niikleer c,:izgilenmenin izlendigi,"tall cell" varyant it,:in tipik boylan enlerinin iki katt uzunlukta olan hticrelerin olu~turdugu papiller yap1lar(H&E x50)
•
Resim 2. ikinci olguya ait ince igne aspirasyon biyopsi ornegi. Papiller karsinomda s1k rastlanan intrani.ikleer inkliizyon(H&E x20)
Erciyes Ttp Dergisi (ErciyesMedical Journal) 2 I (3) I 71-175, 1999 172
Gurer, <;zralik, Sahin, Sare, Saydam
TARTISMA
Tiroid karsinomlanmn yakla§1k %60-80'ini papiller karsinom, bunlann da % 15-20 sini ise varyantlan olu§turrnaktadrr (2). Bu varyantlar i9inde folliktiler, tall cell, kolumnar, diffuz sklerozan, enkapsiile varyant ile daha az olarak solid, clear cell, oksifilik, yags1 stromah, kribriform, fasiitis benzeri papiller karsinomlar yer ahr (2). 183 hastadan olu§an papiller karsinom serisinde 19 vakada(% I 0) -pap ill er karsinom "taJI cell" varyant1 izlenrni§ olup, bu seri literatiirde en geni§ yeri tutrnaktadrr (7). Ocak 1992- 0cak 1998 tarihleri arasmda boltimiimiizde tam alm1§ 22 tiroid tiimoriiniln 17'si papiller karsinom (%77), bunlarm da ii9il "tall cell varyant" olarak degerlendirilmi~tir (%17 .6).
"Tall cell" varyant klasik papiller karsinomuna gore daha ileri ya~larda ve klasik papiller karsinomdaki gibi kadmlarda daha s1k bildirilmektedir (1,2,3,5, 7).
Klinik izlemleri elde edilebilen olgulanm1zm ilki 63 ya§mda kadm, digeri ise 46 ya§mda erkek idi.
Literattirde "tall cell" varyantm, klasik papiller karsinomdan daha biiyilk neoplazmlar oldugu bildirilmektedir. Tam anmda s1klikla 6 cm'den biiyiik olarak bulunmaktadtr (5,7). Bizim olgulanm1zm ilkinde yakla~1k 6 cm, digerinde ise 2.5 cm 9apmda tUmoral geli~im izlenmekteydi. Mikroskopik olarak, klasik papiller karsinom, belli ozelliklere sahiptir. Papiller tarzda geli~im gosteren, amfofilik sitoplazmah, genellikle kolumnar hiicrelerin olu§turdugu yap1 §eklinde izlenir. Tiimor hticreleri karakteristik olarak soluk, berrak, buzlu cam goriintilstinde ntikleuslara sahip, bir k1smmda intraniikleer inkltizyonlar ve niikleer 9izgilenme gosteren hiicreler §eklindedir. Karakteristik berrak niikleus papiller karsinomlann % 80'inden fazlasmda , intraniikleer inkliizyon %80-85 aras1, niikleer 9izgilenrne ise hemen tiim vakalarda izlenir.
Papillalann infarktt sonucu olu§an psammom cisimcikleri de diger ozellikJer arasmdadrr. Hemen tilm papiller karsinomlar desmoplazi alanlan gosterir. Lenfositler, s1khkla invaziv sm1rlarda izlenir. Nadiren, yogun lenfositik infiltrat goriiltir (2-
4).
"Tall cell" varyant tamsmda ise yukanda tantmlad1g1m1z klasik papiller karsinom ozellikleri yams1ra tiimoriln %30-50'sinin "tall cell" i9in tarnmlanan hiicresel ozelligi ta~1mas1 gerekmektedir (2,5, 7). Bu ozellik, tilmoriln boy Ian, enlerinin iki kat1 kadar olan ve belirgin eozinofilik hiicrelerden olu~mas1d1r. UltrastriiktUrel 9ah§malarda tumor hiicrelerinin sitoplazmalannda artm1~ miktarda mitokondri tespit edilmi§tir (2). Tiimor papiller yap1lar olu§turrna egilimindedir ve yogun lenfositik infiltrat izlenir. Psammom cisimcikleri ise bu varyantta daha az izlenrni§tir(3). Literattirde mitozun s1khkla izlendigi de bildirilmi~tir (2).
Hastalanm1zm her ikisinde de mikroskopik bulgular literatiirle uyumlu olarak izlendi. Boylan enlerinin iki kat1 kadar olan, klasik papiller karsinom hiicresel ozelliklerine sahip hiicreler, yer yer papiller yaptlar, yer yer de solid topluluklar olu§turmaktaydt. Aynca bizim olgulanm1zm her ikisinde de yogun lenfositik infiltrasyon izlendi. Psammom cisimcikleri nadir olarak izlenirken, mitotik figiirler dikkati 9ekti.
Literatilrde" tall cell" varyantm sitolojik olarak da tanmabilecegi bildirilmektedir. Graniiler sitoplazmah boylan enlerinin iki kat1 olan hiicreler sitolojik olarak da izlenebilmektedir (8). Bizim olgulanm1zdan ikincisine uygulanan ince igne aspirasyon sitolojisinde bol miktarda geni~, eozinofilik sitoplazmal1 , baz1lannda intraniikleer inkliizyonlar i9eren hiicrelerin olu~turdugu papiller yaptlar izlenerek, papiller karsinom lehinde dti§ilniildii(Resim 2).
"Tall cell" varyantm onemi, diger varyantlara gore tarn anmda s1khkla lokal invazyon gostermesi, s1k rekilrrens ve daha agresif bir gidi§ gostermesinden kaynaklanmaktad1r (1,2,5 ,6, 7,9, 10). Johnson ve arkada~lan tarafmdan yap1lan bir <;:ah~mada "tall cell
"varyanti i9in, %75 oranmda lenf nodu metastaz1,
%42 oranmda tiroid dt§t boyun yumu~ak doku yay1hm1, %58 oranmda rekiirrens ve % 17 oranmda uzak organ metastaz1 bildirilmi§tir (3). Hawk ve Hazard ise tamdan sonra birka.Y ytl i<;:inde % 22 mortalite bildirmi~lerdir (1 ). Rekilrrenslerin ozellikle 50 ya~ iizerinde daha s1k goriildiigii
173 Erciyes Tzp Dergisi (ErciyesMedical Journal) 2 I (3) I 7 I- I 7 5, I 999
Tiroid papiller karsinomu "Tall Cell" varyantl: iki olgu nedeniyle
bildirilmektedir (7).
ilk vakam1zda tam anmda lokal invazyonlar (yumu~ak dokuya) ve lenf nodu metastaz1 tespit edilmi~ olup, tamdan 5 ay sonra akciger, trakea metastaz1 ve hava yolu obstruksiyonu nedeniyle kaybedilmi~tir. Diger vakam1z, iki senedir izlemde olup, rekiirrens ve/veya metastaz tespit edilmemi~tir.
ikinci vakam1zm daha iyi prognoz gostermesi tiimoriin literatiirde tammlanandan daha kii9i.ik olmas1 ve tam anmda lokal invazyon ve/veya lenf nodu metastaz1 gostermemesinden ya da ti.imor ve konak91ya bagh birtak1m immi.inolojik ozelliklerden kaynakland1g1 di.i~iinillebilir. Aynca ince igne aspirasyon biyopsisi ile erken tam konup, hastaya daha erken cerrahi yakla~1mda bulunulmasmm da prognozda etkili oldugunu dii~i.inrnekteyiz.
invazyon ve metastaz potansiyeli olan hi.icrelerden salg1lanan tip IV kollajenaz, "tall cell" varyantta da tespit edilmi~tir(9). Literati.irde tip IV kollajenazm rektirrenslerde de rol oynayabilecegi bildirilmektedir (5).
"Tall cell" varyant ozellikle papilller karsinomun bir diger varyant1 olan kolumnar varyantla kan~abilir. Aynca bu iki varyantm birlikteligi de bildirilmi~tir.
Aync1 tamda kolumnar varyantta papiller yap1 daha az belirgin olup, s1khkla solid ve kribriform bi.iyi.ime paternine sahiptir. Hilcrelerin ni.ikleuslarmda belirgin stratifikasyon izlenirken, sitoplazma "tall cell" varyanta gore daha az miktardadir (5, 11, 12).
Klasik papiller karsinomda, klinik ve patolojik a91dan baz1 prognostik faktorler rol oynar. Bunlar Mayo klinik grubu tarafmdan ya~, ti.imori.in grade'i, yaygmltg1 ve bi.iyi.ikli.igi.i olarak tammlanm1~tlf. Tam anmda 50 ya~tan biiytik hastalar, baz1 serilerde erkek hastalar, daha kotii prognoz gostermektedir. Aynca bi.iyilk tiimorler ve tiroid d1~1 yay1hm . da kotii prognoz belirleyicisidir (2)
"Tall cell "varyant, daha ileri ya~larda gorillmesi, ebat olarak daha bi.iyi.ik olmas1 ve tam anmda s1khkla tiroid d1~1 yay1hm gostermesi ve yi.iksek uzak organ metastaz oram gibi nedenlerle, zaten papiller karsinom is;in tammlanan koti.i prognostik
belirleyicilere sahiptir. Aynca "tall cell" varyantta daha s1k rastlad1g1m1z rekiirrensler de hastalann prognozunu etkilemektedir (2,7,13).
Sonw;: olarak; bu bilgilerin 1~1gmda, patoloj i raporlarmda, eger mevcutsa papiller karsinorn varyantlan belirtilmeli, cerrahlar, ozellikle ya~h hastalarda ve tiimorlin 4 cm'den bi.iyi.ik oldugu durumlarda "tall cell" varyantm, klasik papiller karsinoma gore daha kotli prognoza sahip oldugunu di.i~i.inerek hastaya daha agresiftedavi planlamahd1r.
Daha agresif tedavinin yliksek reki.irrens hlZlm ve/veya mortaliteyi azaltabilecegi ak1lda tutulmahd1r.
KAYNAKLAR
I. Hawk WA, Hazard JB. The many appearances of papillary carcinoma of the thyroid. Cleve Clin Q 1976; 43: 207-216.
2. Livolsi VA. Papillary neoplasms of the thyroid.
Anatomic Pathol. I 992;97:426-434.
3. Thyroid Gland. In: Ackerman' s Surgical Pathology , Juan Rosai (ed), The CV Mosby Company, Missouri 1989; pp 407-416.
4. Livolsi VA. The Thyroid and Parathyroid. In:
Stephen S. Sternberg (ed), Diagnostic Surgical Pathology Raven Press, New York, 1994; pp 553-537.
5. Hicks Ml, Batsakis JG. Tall cell carcinoma of thyroid gland. Ann Oto! Rhino/ Laryngol 1993;
102: 402-403.
6. Rodriquez Gonzales JM, Sola Perez J, Soriia Cogollos T, Parrilla Paricio P. Prognostic value of the tall cell variety of papillary cancer of the thyroid. Eur J Surg Oneal 1993; 19: 517- 521
7. Terry JH, St. John SA, Karkowski FJ, et al. Tall cell papillary thyroid cancer:Jncidence and prognosis.Am J Surg Pathol 1994; 168:459-46 l. 8. Kaw YT. Fine needle aspiration cytology of the tall cell variant of papillary carcinoma of the thyroid. Acta Cytology 1994; 38: 282-283.
9. Campo E, Merino MJ, Liotta L, et al.
Distribution of the 72-kd type IV collagenase in nonneoplastic and neoplastic thyroid
Erciyes TzpDergisi (ErciyesMedica/Journal) 21 (3) 171-175, 1999 174
Gurer. <;1ralik, $ahin. $are, Saydam
tissue.Human Pathology 1992, 23: 1395-1401.
10. Akslen La, Varhaug JE. Thyroid carcinoma with mixed tall cell and columnar cell features. Am J Clin Pathol 1990; 94: 442-445.
11. Mizukami Y, Nonomura A, Michigishi T,et al.
Columnar cell carcinoma of thyroid gland.A case report and review of the literature. Human
Pathol 1994;25:1098-1 JOI.
12. Gaertner EM, Davidson M, Wenig BMThe columnar cell variant of thyroid papillary carcinoma. Am JSurg Pathol 1995; 19:940-947.
13. Segal K, Friedental R, Lubin E,et al. Papillary carcinoma of the thyroid. Otolaringology 1995;113: 356-363
175 Erciyes Tip Dergisi (ErciyesMedica!Journal) 21 (3) J 71-175, 1999
