Erciyes Tip Oergisi 13:427-430, 1991
MiKROVASKULER EL CERRAHiSiNDE SUREKLi BRAKiAL PLEKSUS BLOGU
Ozcan Ersoy*, Adem Boyact*, Halit Madenoglu **,Cern GOnal**
Ozet: El yaralanmas1 nedeniyle ameliyata ahnan hastada surekli brakial pleksus blokajt uyguladtk. FakOitemiz anestezi boiOmOnde, anestezi uygulanan ilk replantasyon vakast olmast nedeniyle bu vakayt sunuyoruz.
Anahtar kelimeler: MikrovaskOier cerrahi, surekli brakial pleksus blokaj1
Sadece Ost ekstiremitesinden ameliyat olacak hastalarda uzun sureli genel anestezinin getirebilecegi pulmoner komplikasyonlar, bast yaralart,ameliyat sonras1 uzun sOreli konfOzyon,tst regOiasyon bozukluklan,immOn sistem degi§iklikleri,kemik il:gi depresyonu gibi(5,6,15) risklerden uzak tutularak; belirli bir noktadan tek bir enjeksiyon yaptlarak saglanan brakial pleksus blokaj1 ile ameliyat1 gerc;ekle§tirmek mumkOndOr (9,1 0). Brakial pleksus blokajmda tek enjeksiyon teknigi uygulandtgtnda saglanan anestezi ktsa sOreli, vaskuler-noral komplikasyonlarla birliktedir (3,10,13). Oniversitemizde ilk kez yaptlan bu ameliyatta uzun sOreli anestezi saglamak, vazospazm1 azaltmak ve ameliyat sonras1 agny1 onlemek amactyla aksilladan
Continuous Brachial Plexus Blockage for Microvascular Hand Surgery
Summary: We performed continuous brachial plexus blockage on a patient with hand injury. This is the first case given replantation surgery in our Hospital.
Key words: Microvascular surgery, conti- nuous brachial plexus blok
perivaskuler kthf igerisine uyguladtgtmtz ka- teter teknigini anlattp literator l§tgmda sunuyoruz.
VAKA TAKDIMI: 17 ya§tnda, erkek hasta (K.A 574570) sag elinde yaralanma nedeniyle hastanemiz acil servisine ba§ vurdu. Kan basmc1 130/80 mmHg, kalp at1m h1z1 96/dk olup yakmmas1 dt§tnda sistem mu- ayenelerinde patoloji yoktu. Lokal muayenede 4-5. parmaklarda tam fonksiyon kaybt, rodyolojik tetkikte sag el 2-5.
metakarplann Og te bir proksimalinde cisim k1ng1 vard1. Hastaya mikrocerrahi planlantp ameliyata al1nd1. Ameliyat odasma allntp damar yolu saglandtktan sonra, uygulanacak anestezi yontemi anlatthp, oluru almd1. On mg diazem ile sedasyon saglandt. S1rt OstO
.. Erciyes Oniversitesi Tip FakOitesi Anesteziyoloji ABO 6gretim Oyesi
** Erciyes Oniversitesi Tip FakOitesi Anasteziyoloji ABO Ara$firma Gorevlisi
Mikrovaskiller El Cerrahisinde Siirekli Brakial Pleksus 8/ogu: ERSOY 6. ve ark.
yatan hastamn sa{J kolu 80 derecelik abdOksiyona, humerus eksternal rotasyona getirilip on kola dirsekten 90 derecelik fleksiyon uygulamp hastamn ba§t aksi yone 9evrildi. Aksiller bolge antiseptik soiOsyonla temizlenip,delikli kompres ile ortOidO. Aksiller arter m. pektoralis major ile kesi§tigi yerde palpe edildi. Bu noktanm 2cm distalinden, arterin Ost
tarat
tndan ( aksiller arter ile m.koroko brakialis arasmdan) 20 G teflon kanOI ile cilde 30 derecelik agtyla ponksiyon yaptldt. bir birbuguk santimetrelik ilerleme- den sonra perivaskOier ktltfm gegildigi hissedildi ve bu esnada hasta parestezi tantmladJ. KanOI mandreni <;ekilerek dt~ kanOI 3 em daha ilerletilip flaster ile tesbit edildi.Aspirasyon yaptllp kanulden 20 ml Markain (Bupivacaine) %0,5 uygulandt. Markain uygulanmasmdan 8 dakika sonra duysal ve motor blok tam olarak olu~mu§tu.Ameliyat ba~ladtktan 270 dakika sonra hastamtzm huzursuzlugu nedeni ile operasyona devam edilemez hale geldL Hastaya 10 mg daha IV diazem uygulamamtza ragmen sedasyon saglanamad1.
Bunun Ozerine 4 mg/kg pentotal, 1.5 mg/kg listenon verilip 3 lt/dk
0:2·
3 lt/dk N20 kan§tmt i<;inde % 0.5 halotan ile endotrakeal genel anestezi uyguland1.0perasyon suresi 440 dakika idi. Ameliyat sonrast donemde analjezi saglamak amactyla kateter yerinde btraklldt ve 2 gun sureyle 2x15 ml %0,25 Markain uyguland1.TARTI$MA
Son 20 ytlda ekstiremitelerin damar ve sinirini i<;ine alan yaralanmalannda,cerrahi onanm sonrasmda fonksiyonel ve anatomik yapmm optimum seviyede tutulmast,daha iyi perfuzyon saglanmast amactyla bu tOr cerrahide mikroskop kullantmt giderek yaygtnla§mt§ftr. Bu gibi ameliyatlarda onanmlann tam ve dogru yaptlabilmesi ic;in uzun bir ameliyat sOresi gerekmektedir.
Erciyes T1p Dergisi/1311991
I
Vakamtzda bu amagla sOrekli aksiller pleksus anestezisini uyguladtk. Uzun sOreli el cerrahisinde uyguladtgtmtz sOrekli aksiller pleksus anestezisinin, sempatik blokaj ve vazodilatasyon saglamast,ameliyat sonrasm- da a{Jn tedavisine izin vermesi,noral ve vaskOier komplikasyonlann azllgt . muskOio- kOtan sinir blokajt yOzdesinin klasik aksiller yakla§tma gore fazlallgt gibi avantajlan mev- cuttur (3, 13).
Sempatik blokajla doku yaralanmasma bagll vazospazm c;ozulmekte, maksimum vazodila- tasyonla birlikte optimal perfuzyon saglan- maktadtr. Aym amagla genel anestezi
uygulanmt~ vakalarda Stellat ganglion blokajt uygulanmast da tavsiye edilen bir yontemdir (5,15). Ang ve arkada§lan (1) uzun sOreli Ost ekstremite cerrahisi ic;in ve agn dolaytstyla ameliyat sonrast donemde fizyoterapinin imkanstz oldugu vakalarda bu teknigin yeterliligini ve OstoniOgOnu savunmu§lar, hatta onlar uygulanan kateterin 9 gun komplikasyonsuz olarak yerinde btraktldtgmt bildirmi§lerdir. Onlara gore sOrekli brakial pleksus blogunun suresini smtrlayan tek
·faktor lokal anestezigin sistemik diffizyonuna bagll toksik reaksiyondur. Bu amac;la premedikasyonda diazem uygulanmasmm lokal anestezik komplikasyonlannt azaltmast yonOnden gerekliligini savunmu§lardtr. Sarma, 14 ve 16 gun sOreyle travmatik ve inflamatuar vakalarda sekel gormeden kateter uyguladtgtnt ve yontemin guvenirligini bildirmi§tir (13).
Dolu mideli travmatize hastalarda genel anesteziden ve agtr sedasyondan kac;mmak aspirasyon pnomontstntn onlenmesi ac;tsmdan onemlidir. Rejional anestezi uygun
~ekilde tatbik edildiginde asptrasyon pnomonisi riski azallr. Fakat bilic;sizlik olu§turacak kadar sedasyon aspirasyon yonunden genel anestezi kadar risklidir (7).
428
MikrovaskD!er El Cerrahisinde SDrekli Brakial Pleksus 8/ogu: ERSOY 6. ve ark.
Bu nedenle hastamtzdaki ajitasyonlan onlemek amactyla biz sadece diazem kullan- dtk.Hastamn maruz kaldJ~J travma bize gore sadece fiziksel de~il ayn1 zamanda hastam1z1 psikolojik olarak da yaralam1~t1. Bu nedenle sadece diazemle sedatize etmeyi ba~arama
dt~Jmtzl, yukanda saydJ~Jmtz nedenlerden dolay1 da a~1r sedasyondan ka91n1p genel anesteziye ge9ti~imizi soylememiz gerekir.
Sada ve arkada~lan 17 saatlik sOrekli brakial pleksus analjezisi ve diazemle saglanan sedasyonla yap1lan reimplantasyon vakas1
bildirmi~ler (13). Onlar total 40 mg diazem kullandtklannJ, sOrekli aksillar brakial pleksus anestezisine ba~IJ ciddi komplikasyon ihtimalinin dO~Ok oldu~unu ve kendilerinin Ost ekstremiteye uygulanacak uzun sOreli cerrahide bu yontemin kabul edilebilir bir yontem olaca~m1 savundular.
Brakial pleksus blokaj1 uygulanmas1 esnasmda gorOiebilinecek komplikasyonlann aksillar giri~imin se9ilmesiyle, bu se9enekte de kateter tekni~inin uygulanmastyla daha az
oldu~u kabul edilmektedir (3,9, 14). VaskOier ve naral komplikasyonlann azalttlmasmda sinir sitimOiatorO ve kOnt u9lu ozel ignelerin kullantmasmm en az kateter teknigi kadar etkili cldu~u bilinmektedir.
Burnham·a gore, blogun ba~ans1 i(,(in en onemli faktor kateterin aksiller kthf igerisine
yerle~tirilmesidir (4). Bu nedenle parestezi aranmas1 hem gereksizdir hem de noral komplikasyonlara yolagabilir (14). Perivas- kOier kthfm gegildigini anlamak olduk9a kolaydtr. Ayd1nl1 bu amagla direng kaybolmas1 yontemini kullanm1~,soguk serum fizyolojik verilmesiyle olu~an parestezinin kanOiOn dogru yerde oldugunu saptamada yardtmcJ olacagm1 bildirmi~tir (2). Bizim vakamtzda aksiller kthftn ge9ildigi hissettikten sonra lokal anestezik uygulanmt~tJr. Sekiz dakika sonra motor ve his blogu olu~mas1
kateterin dogru yerde oldugunu
Erciyes T1p Dergisi/1311991
gostermektedir. Ameliyat sonras1 donemde yerinde btraktJ~Jmtz kateterden uyguladtgJ- mtz lokal anestezik doz ve konsatrasyonunun azalttlmasJ agn ve sempatik blokaj saglamak amacma yonelikti. Uyguladtgtmtz doz markainin maksimum gOvenilir dozunun (2mg/kg/4 saat) 90k altmdaydt (11 ). Bu 9e~it
ameliyatlarda kan basmc1 ve kardiak aut-put 'un istenilen sm~rlarda sOrdOrOimesi gerek- mektedir (8). Kardiak stabilite saglanmas1 yonOnden lokal anestezi veya bOigesel anestezinin avantajlan bilinmektedir. Vine de genel anestezi psikolojik veya ba~ka bir nedenle gerekli hale gelirse, bOigesel anestezinin gene! anestezik ajana ihtiyac1
azaltaca~t.sempatik blokaj ve ameliyat sonras1 agn tedavisinde kullantlabilecegi
dO~OnOierek ilk se9enek olarak dO~OnOI
melidir. Hastada agn ve anksiyete vazomotor tonusu artmr. Bu nedenle operasyon esnasmda ve sonrasmda agnn1n uygun dere- cede giderilmesi mikrovaskOier cerrahi uygulanan hastalarda yeterli dola~1mm sa~lanmas1 a91smdan onemlidir (8, 13).
Sonug olarak uyguladtgtmtz yontemin uygu- lanmasmm kolay, komplikasyonu az, ucuz ve guvenilir olu~u. sempatik blokaj sagJamast, ameliyat sonras1 analjezi amac1yla kullantla- bilinmesi, uzun sOreli gene! anesteziye bagh komplikasyonlannrn olmayt$1 ve yeterli cerrahi anestezi ve motor blok ile mutlak hareketsizlik saglamas1 nedeniyle bu 9e~it
ameliyatlarda yeterli sedasyon sagla- nabildiginde gene! anesteziye iyi bir alternatif olabilecegi soylenebilir.
Kaynaklar
1-Ang ET, Lassale B, Goldfarb G : Continuous Axillary Brachial Plexus Block-A Clinical and Anatomical Study. Anesth Analg 63 :680-684,1984
2-AydmiJ I : Kontinu Aksiller Pleksus
429
Mikrovaskuler El Cerrahisinde SDrekli Brakial Pleksus 8/ogu: ERSOY 6. ve ark.
Anestezisi.f;agda$ Cerrahl Dergisl 2 :105- 108,1988
3-flrpckway MS, Wildsmith A W : Axillary Brachial Plexus Block: Method of Choice ? Br.iAnaesth 64:224-231,1990
4-Burhham PJ : Regional block of the great
·nerves~·of the upper arm. Anesthesiology
19-: 281'--284, 1958
•• ~··:_: .41 .. ~:~:; ·.
-~.-~1q<?rley.
fG :
Microsurgical replantation. In~re.aiJy -~L, Smith RB ( eds) : Decision
iA8!(ing
ln_Anesthslology, BC Decker Inc., lororito, Philedelphia, 19B7,pp 160-161 6- Davies JM : Complications of Generel Anaesthesia. In Nimmo WS, Smith G (eds):Anaesthesia, Blackwell Scientific Publications, London 1989, pp 502-521 7-Hiliey MD, Giesecke AH: The patient with a full stomach. Seminars in Anesthesia 9:
204-210, 1990'
8- Macdonald DJF: Anesthesia for microvacular surgery. Br J Anaesth 57: 904- 912,1985
9- Me Kenzie PJ, Loarch AB: Local anesthesia for orthopaedic surgery. Br J Anaesth 58: 779-789, 1986
10- Moore DC. Regional block. Charles C Thomas Publisher Springfield. 19 79, pp 221- 256
11- Reynolds F: Adverse effect of local anaesthetics. Br J Anaesth: 59: 78-95,1987 12- Sada T, Kobayashi T, Murakami S:
Continuous axillary brachial plexus blok. Can Anaesth Soc J 30:201-205, 1983
13- Sarma VJ : Long-term continuous axillary plexus blockade using 0,25 % bupivacaine. Acta Anaesthesia/ Scand 34:
511,513, 1990
14- Selander D, Edshage S, Wolff T:
Paresthesia or no paresthesia ? Acta
Erciyes Ttp Dergisi/1311991
Anaesth Scand 23:27-33, 1979
15- Zauder HL: Anaesthesia ~or
orthophaedic and microvascular surgery. In Nunn JF, Utting JE, Brown BR (eds):
General Anaesthesia. Butterworth Co, International edition, 1989,pp 930- 939
430
