Fibrilasyonlu Hastalarda Tek Kateterli Internal Kardiyoversiyon Tekniğinin Etkinliği ve

(1)

Tiirk Kordiyat Dem

Arş

2002; 30:554-557

Eksternal Kardiyoversiyona Dirençli At~iyal

Fibrilasyonlu Hastalarda Tek Kateterli Internal Kardiyoversiyon Tekniğinin Etkinliği ve

Güvenilirliği

Dr. Ömer GÖKTEKİN, Dr. Bülent GÖRENEK, Dr. Mehmet MELEK, Dr. Alpaslan BİRDANE, Dr. Yüksel ÇA VUŞOGLU, Dr. Gumira KUDAİBEDİEV A, Dr. Ahmet ÜN ALlR, Dr. Necmi ATA, Dr. Bilgin TIMURALP

Osmangazi Üniversitesi

Tıp

Fakiiltesi, Kardiyoloji Anabilimdalt,

Eskişehir

ÖZET

Amaç: internal kardiyoversiyonun

(İKV),

atriyal fibrilas- yonlr.t (AF) hastalarda sinüs ritmi

sağlamak

için etkili bir yöntem

olduğu gösterilmiştir. Yakın

zamanlarda balon uç- lu kardiyoversiyon kateteri olan ve tek lead'le kardiyover- siyon yapilabilen bir sistem

geliştirilmiştir.

Bu

çalışmamn amacı

tek kateterli

İKV tekniğinin

permaneni AF'lu hasta- lardaki

kullam/abilirliğini

ve

etkinliğini değerlendirmek

tir. Metod: Onsekiz hasta

başarısız

eksternal kardiyover- siyon

sonrası

(1 1 kadm,

yaş

ort . 59±14) tek kateterli

İKV'a almdı. İKV

için ucunda balon olan distal ve proksi- mal ucunda

şok

e/ektrodlan bulunan ve maksimum 15 J bifazik

şok

verebilen bir kateter

kullamldı

(ALERT, EP MedSystems, In e.). Floroskopi

kilavuz/uğunda

distal uç sol pulmoner artere, proksimal ucu ise

sağ atriyunıa

yer-

leştirildi.

Biitiin hastalar

nıidazolam

ile sedatize edildiler.

internal şok impedans testi yapildıktan sonra yeni ekster- nal

defibrillaıor

sistemi kullamlarak ventriküldeki elekt- rodla R senkronizasyonuyla distal ve proksimal uç arasm- da verildi. Bulgular: Ortalama 9.3±5.4 J

eneıji

kullam la- rak, 4.2±2.3 kez

şok

verilerek 14 hastada (%77) siniis rit- mi elde edildi. Ortalama f/oroskopi zamam 4.6±2.2 dk.,

şok impedansı

ise 61±13

Q saptandı. İşlem sırasma lıer

hengi bir

konıplikasyon olmadı.

Sonuç: Tek lead'li balon uç/u kateter/e yapilan

İKV

permanent AF'/u hastalarda uygulanabilir ve efektif bir tekniktir. Bu teknik

İKV'nun

klinik kullam

^mım

ve

yaygınlığını artırabilir.

Türk Kardiyol Dem

Arş

2002; 30:554-557

Allalıtar

kelime/er: Atriyal fibrilasyon, tek kateter

tekniği,

internal kardiyoversiyon

Atriyal fib rilasyon (AF) en

sık

görülen kardiyak arit- mi türüdür.

Sıklığı yaş

ve kalp

hastalığı

ile artmakta-

dır (1)_

Atriyal fibrilasyon kalp debisi ve

atım

volü - münde % 35'e varan bir azalmaya ve egzersiz kapasi- tesinde belirgin d

üşmeye

neden

olmaktadır (2,3).

Ay-

rıca

AF

tromboeınboli

riskini de

artırmaktadır.

Non- valvu lar AF'da serebrovasküler olay

oranı

s inüs rit-

Alındığı tarih: 5 Nisan, revizyon 7 Ağustos 2002

Yazışma a?resi: Dr. Omer Göktekin, Akarbaşı mah. Hacı Mah- mut sok., Onçağ Park Sitesi no:25, A Blok D: 15, Eskişehir

Cep Tlf: (0532) 325 23 71 Hastane Tlf: (0222) 239 2979 /3700 Faks: (0222) 239 90 ı 1 E-posta: goktekiıı@hotmail.conı

554 mine oranla 5-6 kat fazla iken valvüler

kaynaklı

AF'da emboli riski 17 kat

artmaktadır (4).

Bu nedenle AF'lu hastalarda sinüs ritminin

sağlanması

ve korun-

ması

tercih edilmektedir.

Atriyal fibrilasyonlu hastalarda farmakolojik kardio- versiyonun

yanısıra

genel anestezi

altında yapılan

ekstemal kardiove rs ion (EKV) 30

yıldır başarılı

bir

şekilde kullanılmaktadır (5).

B u iki yöntemin e tkili

olmadığı

ve sinüs ritmi

sağlamayan

permanent AF'lu hastalarda, elektrofizyolojik

çalışına sırasında

ya da bazı olgularda terci hen internal kardioversiyon (İKV) yüksek başarı oran ı ile kullanı lmaktadır. int e rnal kar- dioversiyon ilk kez 1974

yılında

Mirowski ve ark. ta- rafından köpekler üzerinde den enmiştir

(6).

Önceleri yüksek enerjili İKV uygulanırken yeni kateter tipleri- nin

geliştirilmesiyle

hiç anestezi yapmadan veya ha- fif sedasyonla düşük enerjilerle İKV yapı lması müm- kün hale gelmiştir

(7)_

Rutin uygu lamada İKV'da iki

elektroşok

kateteri

kullanılır;

kateterlerin biri

sağ

at- riyuma,

diğeri

ise sol atriyumu kardiyovers ion

alanı

na a lacak

şekilde

koroner s inüs ya da so l pulmoner artere

yerleştirilerek

iki kareter disralinden

eneıji

ve- rilir

(8,9). Kısa

bir süre önce, y eni

geliştirilen

balon uç lu tek kateterle düşük en eıjili İKV yap ılabildiği ve bu yöntemin klas ik yönteme göre

bazı

üstünlük le ri

olduğu gösterilmiştir (10).

Daha önce

yapılan

az

sayı

daki

çalışmada

söz konu su katererin persistent AF'lu hastalard a %90-95

oranında başarılı olabileceği

gös-

terilmiştir (10-12).

Ancak permanent AF'lu hastalarda bu kareterin ne ölçüde etkin

olduğunu

gösterir bir ça-

lışma

literatür

taramamızda bulunamamıştır.

Biz ça-

lışmamızda

EKV'la sinüs ritmine

döndürülememiş

(permanent) AF'lu hastalarda, yeni

geliştirilen

tek ka- teter tekniğiyle yapılan İKV'nun başarı oranını ortaya

koymayı amaçladık.

(2)

ö.

Göktekin ve ark.: Kardiyoversiyona Dirençli Atriyal Fibrilasyonl11 Hastalarda Tek Kateterli İlilernal Kardiyoversiyon Tekni.~i

METOD

Hasta grubu

Çalışmaya

AF nede niyle e le ktif E KV

yapılan

anca k sinüs ritmine d öndürüle meyen 18 hasta (l l

kadın, yaş

ort.

59± 14

yıl) alındı.

Ha stal ara

çalışma

öncesi

yapılan

EKV, intravenöz midazolam sedasyonu

altında

eksternal defibri- lator

kaşıkları

apeks ve ste rn um üzerine

yerleştirilerek

uy-

gulandı. İlk

önce 200 J,

eğer başarılı

olun amazsa 360 J, yi- ne

başarılı

olunamazsa

kaşıkların

yeri

değiştirilerek

ve ka-

şıklara baskı

uygulayarak bir kez daha 360 J ile d irek

akım

verildi

(ısı. Hastaların

hiç bi rinde intrakardiyak trom büs ol-

madığı

kardiyoversiyon öncesi

yapılan

transö zefaj ial eko- kardiyog rafiyle

gösterilmiştir. Hastaların

ortalama sol atri- y um

çapı

55± 1 1 m m, o rta lama ejeksiyon

fraksiyonları

ise

%53±13 idi. Eksternal kardiyeversion ö ncesi etkin oral a n- tikoagülan kullanan 8

hastanın

ted avisi

İKV işleminden

3 g ün önce

heparİn

ile

değiştirildi. Diğerlerinde

ise

heparİn

tedavisine (aPTI 60-80 msn olacak

şekilde)

devam edildi.

Sekiz hastada valv üle r nede n li AF mevcutke n 1 O hastada nonvalvüler AF

vardı.

Ortalama AF süresi 9±0.2 ay (4 gün - 19 a y

arası)

idi.

Ka t eter ve atriyal de fibrilasyon sistemi

Çalışmada kullanılan

katete r uc undak i ba lon s istem i ile Swan-Ganz katete rini

andırmaktadır

(ALERT, E P Med syst ems, In e.,

Mı.

Arl ington, NJ, USA). 110 cm uzunlu-

ğunda

ve 7.5 F

çapında

olan katete rio gövdesi radyoopak poliüre ta n maddesinden

yapılmıştır.

Ka te terio d ista l ve proksimal

konumlarında

intrakardiyak ka rd iyoversiyon için 0.5 c m

uzunluğunda 6'şar

adet platindcn

yapılmış

yük- sek enerji e lcktrodu

bulunmaktadır (Şekil

1). Bu iki elekt-

Şekil 1. internal kardiyoversiyonda kullanılan balon uçlu kaıeıcr.

Distal ve proksimal uçta herbiri 5 mm olan 6'şar adet plaıin elck-

ıod dizini mevcut. Proksimaldeki dizinin ortasında aıriyunıdan

her iki dizinin ortasında ise venıriklilden uyarını ve algılama ya- pabilen ayrı elekırodlar bulunur.

rod diz ininin

ortasında

ventrikülden

uyarı

vermek ve

uyarı algılamak

iç in

kullanılan ayrı

bir e lektrod mevcuuur.

Ayrı

ca proksima l konumdaki

şok elektrotlarının ortasındaki

bir ele ktrod da a triy umdan

uyarı

vermek ve

uyarı algılamaya

imkan

tanımaktadır. Kateıerde

di stal uca

açılan

0.028 F

çapında

lümen

bulunmaktadır,

bu lüme ne manüpi lasyon

kolaylığı

için

"styleı" yerleştirilebildiği

g ibi buradan ka n

örneği

a lma k, ilaç infüzyonu ya pmak ve

basınç

almak müm kündür. D ista l

elektı·od

gurubu sol pulmoner

arıere yerleştirilirken

prok sim a l

elekırod

gurubu

sağ aıriyum

ser- best

duvarına yerleştirilir,

bu

sırada

iki d izin

arasındaki

ele ktrod ventrikül a ktivitesini

algılamak

ve senkronizas- yon

sağlamak

için ventriküle

yerleştirilir.

Kardiyoversiyon

işlemi

0.5- 15 J

arasında

bifaz ik s ime trik

şok

vere bile n bir ekste rnal de fibrila tör

tarafından yapılınaktadır

(ALE RT Compa nio n). De fibrilatör

ekranından

12 derivasyonlu yü- zeyel E KG ve 2 kanal intrakardiyak EKG

ırasesi

izlene bi l-

ınekte ayrıca bazı

kardiyoversiyon parame treleri

kayıt

ed i- lebil me kte dir.

Girişim

Hasta lara loka l a neste zi

altında sağ

femora l vcn (n=6) ya da sol subk lav iyan vene pa nks iyon

yapılarak

(n= 1 2) 8 F sheath

yerleştirildi.

Katete r

floı·oskopi altında

üst ve na cava ya d a alt vena cava'ya kadar ilerle tilerek uc unda ki ba lo n

şişirilerek sağ

ventriküle oradanda sol p ul moner artere ile rletildi. Kale te rin dis tal uc unda ki elekrod diz i- ninin sol pulmone r

arıere yerleştirilirken,

proksimalde ki- le rin

sağ

atriyum

duvarına değınesine

özen göste rildi

(Şe

kil 2). He r iki diz inin

ortasındaki

e lektroddan yete rli vent- rikül aktivite sinyali

alınana

kadar manüpilasyona devam ed ildi. Ge re kli o lma ih tim aline

karşı

vcntrikü lcr

uyarım

iç in

eşik değerine bakıldı

ve g üvenli k

açısından

1 O m V'a

ayarlandı.

Kateterio uygun yerde

olduğuna

karar veri ldik- ten sonra seda syon

amacıyla

I V

midazolanı

(2.5-7 .5mg) verilerek

İKV işlemine başlandı.

Önce 0.5 J ilc

şok İnıpc

dan s ölçümü

yapıldı

ve norm a l

sınırlarda

ise sinüs ritmi

sağlanana

kadar

sırasıyla

3, 6, 9 , 12 ve 15 J ile

şok

verildi .

Eğer

impeda ns 120 Q'dan y üksek ise ka teter yeri

değiştiril

di.

İki

kez 15 J'e

rağmen

sin üs ritmi

sağlanamazsa işleme

son verildi.

Şekil 2. Fcnıor:ıl venden ycrk~ıirilıııiş bir kaıcıcrin görlinliıııii.

Disıal uç sol pulmoner artcrdc. proksimal uç ~ağ atriyuında. vcııı

rikül scnkroııiza,yoıı clckırodu ~ağ vcnırikül ~·ık ış ynluııda hulıııı

nıakıadır.

(3)

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:554-557

BULGULAR

Hastaların demografik özellikleri tablo ı 'de, İKV so-

nuçları

tablo 2'de

gösterilmiştir.

14 hastada (%77)

iş

lem baş arılı oldu ve sinüs ritmi sağ landı. İKV sonra-

sı

3 hastada s inüs ritmi

olmasına rağmen

çok

sık

olan atriyal erken

vuruları baskılamak amacıyla

ka- teterin atriyal elektrodundan 15 dk. kadar "overdrive pac ing"

yapıldı.

Has talara topl am 4.2±2.3 kez

şok

verildi, verile n ortalama enerji

miktarı

9.3±5.4 J idi.

Ortalama

şok impedansı

6 1± 1 3

Q

olarak ölçüldü.

Toplam floroskop i

zamanı

4.6±2.2 dk. idi. Kateteri

yerleştirme

s üresi 9.2±7.1 dk. idi. Sol s ubklav iyan venden sol pulmoner artere kateter

yerleşimi

fe moral

yaklaşıma

göre daha

kolaydı,

ancak

sayı

küçük oldu-

ğu

için istatistiksel

karşılaştırma yapılmadı (sırasıyla

7.4±4.

ı

dk. ile 11.3±6.8 dk.). Hiçbir hastad a ventri- kül "pacing" iht iyacı olmadı. İ şlemle ilişkili lokal ya da s istemik komplikasyon veya proaritmik yan etki

Tablo 1. Çalışmaya alınan hastaların klinik ve ekokardiyog- rafik özellikleri

Hasta sayısı 18

Cinsiyeı(E/K) 7/11

Yaş (yıl) 59±14

Sol atriyum çapı (mm) 55±11

Ejeksiyon fraksiyonu (%) 53±13

AF süresi (ay) 9±0.2

Nonvalvtiler/valvüler AF 8/10

Değerler ortalama ±SD olarak verilmiştir. E: erkek, K: kadın,

AF: atriyal fibrilasyon

Tablo 2. internal kardioversiyon işlem parametreleri

Başarılı İKV %77

Kardiyoversiyon eşi ği (J) 9.3±5.4

Şok sayısı 4.2±2.3

İmpedans (Q) 61±13

Floroskopi zamanı (dk) 4.6±2.2 Kateteri yerleştirme süresi (dk) 9.2±7.1

Komplikasyon yok

Takip süresi (ay) 7.2±4.1

Nüks oranı 7/18

IKV: Internal kardiyoversiyon

556 gözlenmedi.

İKV

bütün hastalarda güvenli bir

şekil

de tamamlanabildi.

TARTIŞMA

Düşük enerjili İKV klas ik olarak iki kateterle yapı

lırken

ilk kez He isel ve ark. norma l kateter

şeklinde

ancak üzerinde iki

ayrı şok

diz ini olan te k kateterle

İKV yapmışlardır (13).

Bu kateterin distal ucundaki elektrod dizini koroner sinüse

yerleştirilirken

proksi- maldeki dizin

sağ

atriyuma

yerleştirilmiştir.

Daha sonra Alt ve ark. yeni

geliştirilen

ve kateter

şekliyle

ucundaki balon nedeniyle Swan-G anz kateterine benzeyen bir kateterle İKV yapmı şlar ve klasik yön- temle

karşılaştırmışlardır (10).

Bu

çalışmada

kronik AF'Iu 32 hastaya yeni yöntemle kateterin uc u so l pulmoner artere

yerleştirip, diğer

uç atriyumda

bıra

kılıp İKV yapılırken 42 hastada klasik yöntem le bir kateter

sağ

atriyuma

diğeri

ise s ol pulmoner artere yerleştirilerek İKV yapılmıştır. Başarı oranları sı ra

sıyla

%94 ve %93 saptanarak

anlamlı

fark buluna-

mamıştır.

Ancak ö nemli sonuç olarak yeni yöntemin İKV işlemini kolay laştırarak kateter yer leş im süresi- nin %25 , floroskopi süresinin %48

azaldığını

bildir-

mişlerdir. Aynı

laboratuvardan Plewan ve

ark.'ları

nın aynı

kateteri kullanarak

yaptığı

bir

başka çalış

mada 27 AF'Iu hastada %93

başarı

elde

etmişlerdir (1 1).

Bizim

çalışmaya aldığımız

daha önce

başarısız

EKV

yapılan

18 AF'Iu has tada %77

başarı

ile 14 hastada sinüs ritmi

sağlanabilmiştir.

Bizim bilgileri- mize göre çalışmamız Türkiye'de tek kateterli İKV

tekniğinin kullanıldığı

ilk

çalışmadır.

Balon uçlu kateterin İKV iş lemini kolaylaştırıp iş

lem süresini

azaltınası yanında başka avantajları

da mevcuttur. Kardiyovers iyon

sonrası

bradikardi bek- le nen ve ve ntriküle r "pacing"

ihtiyacı olduğu düşü

nülen hastalarda üç üncü bir "pacing" kateterine ge- re k olmadan tek kateterle ventriküler "pacing" yap- ma imkanı vardır. Ayrıca İKV sonra sı erken nükse neden olan

sık

atriyal erken

vuruları baskılamak

için atriyal over drive "pacing"

imkanı sağlamaktadır.

Kateterin içindeki lümen sayes inde intrakardiyak ba-

sınç

takibi

yapılabilmekte

ve

gerektiğinde intrakardİ

yak ilaç injeks iyonu

yapılabilmektedir.

Katete rin

ucundaki balon ve özel

şekli

floroskopi kullanmadan

tansözefajial ekokardiyografi eşliğinde İKV uygu-

lanmasma da imkan vermektedir

(16).

(4)

Ö .

Göktekin ve ark.: Kardiyoversiyona Dirençli Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Tek Kateterli

im

^e^mal Kardiyoversiyon Tekniği

Başarısız EKV sonrası , İKV'n a alternatif olarak, bir s üre antiaritmik tedavi

sonrası

EKV'nun tekrar de- nenmesi

kliniğimizde

dahil bir çok me rke zde uygu-

lanmaktadır (17).

Ancak bizim bu

çalışmamızda

hiç bir hastada İKV öncesi antiaritmik ilaç kullanılma

mıştır.

Sonuç olarak, yeni

geliştirilmiş

Swan-Ganz benzeri tek k ateterle daha önce

başarısız

EKV

uygulaması

yapılan AF'lu hastal arda baş arıyla İKV yapılabi l mektedir. Bu kateterin, İKV iş lemini oldukça kolay-

laştırdığını

ve hemen he r invaziv kardiyolog

tarafın

dan

yapılmasına

imkan

vereceğini

savunmakla bera- be r, bu yöntemin sinüs ritmine döndürülm esinde mutlak yarar görmesi beklenen hastalara

saklanması gerektiğini düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1. Diker E , Aydogdu S, Özdemir M, et a l: Prevalance and

predicıors

o f

aırial

fibrill atio n in rheumatic valvular heart disease. Am J Cardiol 1 996;77:96-8

2. Ruskin J, Mchale PA, Harley A, Greenfieald JC Jr:

Pressure flow studies in man.

Effecıs

of atrial systole on left ventricular function. J Clin lnvest

ı970;49:472-8

3. Ueshima K , Myers J, Ribisl PM, et al: Hemodyna- mics

determinanıs

of exercise capacity in chroni c atr ial fibrillation. Am

Heaı1

J 1993; 125: 130 1-5

4. Konnet WB, Abbott RD, Savege DD, MeNarnara PM: Epidemiolog ic features of chronic atrial fibrill ation:

the Framingham study. N Eng J ^Med.

^ı^982;29^{:306: ıoı}^8-

22 5. Lown B, Perlroth M, Kaidbey S, et al: "Card ioversi- o n" of atrial fi brillation . A rep ort on the treatment of 65 episodes in 50 patients. N Engl J Med

ı963;269:325-31

6. Mirowski M, Mower MM, Langer AA: Low energy catheter cardioversion of atrial tachyarrhythmias. Clin Res

ı974;

18:890A.

7. Murgatroyd FD, Slade AKB, Sopher SM, et al:

Effı

cacy and tolerability of tran svenous low energy cardiover- sio n of

paroxisınal

atrial fibrillation in

huınans.

J Am Co ll Cardiol 1 995;25: 1347-53

8. Levy S , Richard P, Lua C , et a l: M ulticenter low energy transveno us atrial defibrillation (XAD). Trial re- sults in different subsets of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997; 29:750-5

9. Alt E, Schmitt C, Ammer Re et al: Effect of electrode position on outcome of low-energy intracard iac cardiover- sion of

atriaı

fibrillation. Am J Cardiol

ı

997;79 :62 1-5 10. Alt E, Ammer R, Lehman G, Schmitt C, Pasquan- tonio J , Schoming A: Efficacy of new ballon catheter fo r internal cardio version for chro nic atrial fibri llation without anaesthesia. Heart 199 8; 79: 1 19-27

ll. Plewan A, Valina C, Herrmann R, Alt E: Initial ex- perience with a new ballon-guided single lead cathetcr for internal cardioversion of atrial fibrillation and dua I

clıam

ber pacing . Pacing Clinical Electrophysiol 1999;22:228-32 12. Schmeider S,

Selıncider

MA E, Karch MR, Schmitt C: Internal low energy cardioversio n of atrial fibrillation using a single lead system: Comparison of a left and

riglıt

pulmonary artery catheter approach. Pacing Clinica l Elect- rophysiol 200

ı

;24 :

ı

108- 12

13. Heisel A, Jung J , Neuzner J, Mich el U, Pitschner H: Low-energy transvenous internal cardiovcrsion of atri- al fibrill atio n using a single atrial Icad system. J Cardio-.