Deneysel Karotis Endarterektomide “Abciximab”›n Restenozis Üzerine Etkisi

(1)

Deneysel Karotis Endarterektomide

“Abciximab”›n Restenozis Üzerine Etkisi

Aykut KARASU, Y›lmaz GÜLER, Soner BÜYÜKKINACI, Halil TOPLAMO⁄LU

Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› Hastanesi 3. Nöroﬂirürji Klini¤i, ‹stanbul

4 Amaç: Karotis endarterektomi operasyonu sonras› oluflan trombozis ve intimal hiperplazi res- tenoza sebep olabilmektedir. Trombositlerin aktivasyonu ve damar duvar›na yap›flmas› önlenerek endarerektomi sonras› geliflebilecek neointimal hiperplazi, yeniden daralma engellenebilir. Bu ça- l›flmada, s›çanlar üzerinde oluflturulan deneysel endarterektomi modelinde, endarterektomi sonra- s› damar duvar›na topikal olarak trombosit glikoprotein IIa/IIIb reseptör inhibitörü abciximab uyguland›. Abciximab trombositler üzerindeki glikoprotein IIa/IIIb reseptörüne ba¤lanarak trombositlerin aktivasyonunu ve yaralanm›fl damar duvar›na yap›flmalar› engellenerek trombozis ve intimal hiperplaziyi önledi¤i düflünüldü ve endarterektomi sonras› geliflebilecek restenozis üzerine olan etkisi incelendi.

Yöntem:Karotis endarterektomi modeli mikroskop alt›nda s›çanlar›n kommon karotis arterinin aç›lmas› ve intima tabakas›n›n ç›kart›lmas› ile oluflturuldu. Arter kapat›lmadan önce endarterektomi yap›lan damar duvar›na topikal olarak abciximab uyguland›. 14 gün sonra s›çanlar›n endarterektomi yap›lm›fl damarlar› perfüzyon fiksasyon yontemiyle ç›kar›ld›. Intimal hiperplazi bölgesi histopatolojik olarak incelendi ve bilgisayar yard›m›yla sitometrik analizleri yap›ld›. ‹laç uygulan- mam›fl olan grupla karfl›laflt›r›ld›.

‹ki hafta sonra, abciximab’›n topikal olarak uyguland›¤› s›çanlarda oluflan intimal hiperplazi ora- n›n (% 65 SD 3), kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda ilaç uygulanmayan s›çanlardan (% 34.4 SD 2.2, p<0.0007) daha düflük oldu¤u tespit edildi. Abciximab uygulanan grupta % 35 oran›nda intimal hiperplazide azalma saptand›. Bu sonuç, ikili olarak karfl›laflt›r›ld›¤›nda p<0.0001 oldu¤undan anlaml› olarak bulundu.

Sonuç:Çal›flmam›zda topikal olarak uygulanan Abciximab’›n s›çanlar üzerinde oluflturulan karotis endarterektomi modelinde, endarterektomi sonras› geliflen intimal hiperplaziyi azaltt›¤› tespit edildi. Lokal ve sistemik etkileri daha ayr›nt›l› çal›flmalarla ortaya konduktan sonra abciximab vas- küler müdahalelerde topikal olarak uygulanabilir. Bu amaçla uygulanabilmesi için daha ayr›nt›lan- d›r›lm›fl deneysel ve klinik çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

Anahtar kelimeler: Abciximab, deneysel, intimal hiperplazi, karotis endarterektomi The Effects of Platelet GP IIa/IIIb Receptor Blocker Abciximab on Intimal Hyperplasia

After Experimental Carotid Endarterectomy

4 Objective: Thrombosis and intimal hyperplasia occuring after carotid endarterectomy cause restonosis. By preventing activation of platelets and neointimal hyperplasia, carotid thrombosis and intimal hyperplasia can be impeded. In this study we applied platelet gpIIa/gpIIIb receptor blocker abciximab on rat vessel walls and examined its effect on intimal hyperplasia.

Methods: Abciximab was produced at mammiferous cell culture as fab portion of 7E3 monoclonal antibody. It inhibits platelet aggregation by binding glicoprotein IIa/IIIb receptor on platelet. It also inhibits intimal hyperplasia by binding alphaVbeta3 receptor on vitronectin of platelet, endothelial and smooth muscle cells. The carotid endarterectomy model is formed by opening the common carotid of rats and taking out the intimal layer. In group A no medication was applied to rats. In group B abciximab was applied topically. After 2 weeks intimal hyperplasia was examined histopatologi- cally. In group A and B intimal hyperplasia ratios were measured and cytometric analysis was ma- de. At two weeks, the rate of hyperplasia was significantly lower in group B (p<0.0007).

Conclusion:This study has shown that abciximab can reduce intimal hyperplasia occuring in rat carotid endarterectomy model.

Key words: Abciximab, carotid endarterectomy, experimental, intimal hyperplasia

(2)

K

arotis endarterektominin önemli kompli- kasyonlar›ndan birisi trombozis ve intimal hiperplaziye ba¤l› yeniden daralma- d›r. Çeflitli klinik çal›flmalarda karotis endarterektomi sonras› erken postoperatif donemde inme oran› % 1 ile 10 aras›nda, 2-5 y›l içerisinde restenoz oran› ise % 10 ile 20 aras›nda gösteril- mifltir. ‹lk bir y›l içersinde restenoz oran› ise % 10 civar›ndad›r ve bu oran zamanla teknolojinin ve ameliyat tekniklerinin geliflmesi ile giderek azalmaktad›r (referans).

Trombosit aktivasyonu ve neointimal hiperplazi önlenerek yeniden daralma ve buna ba¤l› olarak postoperatif inme riski azalt›labilir. Zaman için- de yap›lan araflt›rmalar de¤iflik etki mekanizma- lar› olan ilaçlar›n ortaya ç›kmas›na olanak ver- mifltir. Paclitaksel, Clopidogrel, Sirolimus, Tro- bifan, Abciximab gibi ilaçlar karotis endarterektomi operasyonu sonras› trombozisi ve intimal hiperplaziyi önleyerek restenozu azalmak ama- c›yla kullan›lmakta veya araflt›r›lmaktad›r

(16,21,23,24).

Araflt›rmaya uygun gördü¤ümüz Abciximab, memeli hücre kültüründe 7E3 monoklonal antikorunun Fab k›sm› olarak üretilmifltir. Abcixi- mab plateletler üzerindeki glikoprotein IIa/IIIb reseptörüne ba¤lanarak platelet agregasyonunu inhibe eder. Ayn› zamanda platelet, endotel ve düz kas hücrelerinde bulunan vitronektinin üze- rindeki alfaVbeta3 isimli reseptörü kullanarak intimal hiperplaziyi önler. Abciximab, memeli hücre kültüründe 7E3 monoklonal antikorunun Fab k›sm› olarak üretilmifltir. Plateletler üzerin- deki glikoprotein IIa/IIIb reseptörüne ba¤lanarak platelet agregasyonunu inhibe eder. Ayn›

zamanda platelet, endotel ve düz kas hücrelerin- de bulunan vitronektin üzerindeki alfaVbeta3 isimli reseptöre ba¤lanarak intimal hiperplaziyi önler ⁽²⁰⁾.

Abciximab’›n ekileri kardiyovasküler hastal›k- larda ve karotis hastal›klar›nda, düz kas hücre proliferasyonunu azaltt›¤› ve intimal hiperplazi-

yi önledi¤i yap›lan çal›ﬂmalarla desteklenmiﬂtir.

Köpeklerde yap›lan stent uygulamas›nda abciximab›n lokal olarak etkili oldu¤u ve intimal hiperplaziyi azaltt›¤› gösterilmifltir ⁽¹⁴⁾. Bu çal›fl- man›n önemi, sistemik etki olmadan lokal olarak kullan›lan ilac›n, hedef organda en yüksek doza ulaflmas› ve en yüksek etkiyi oluflturmas›- d›r. Stentin üzerinden da¤›lan ilaç intimal hiperplaziyi önlemektedir. Ayr›ca sistemik etki olmad›¤›ndan kanama komplikasyonu görülme- mektedir. Bu amaçla yeterli dozun stente emdi- rilmesi gerekiyor. Daha sonra yeterli miktarda ilac›n sal›nmas› gerekiyor. ‹lk sal›nan yüksek doz ilaç trombositleri etkileyecek daha sonra sa- l›nan k›s›m ise endotel rejerasyonunu önleye- cektir.

Abciximab endovasküler endotel oluflumunu lokal olarak sal›narak nas›l etkilemektedir? Fon- taine ve arkadafllar›, abciximab›n endotel üze- rinde toplanan plateletlerin GP IIa/IIIb isimli re- ceptörlerine ba¤lanarak yap›flmalar›n› önledi¤i- ni saptam›fllard›r. Platelet yap›flmas›n›n inhibis- yonu platelet kitle etkisini azalt›r. Çünkü düz kas invazyon, migrasyon ve ço¤alma faktörleri ve moleküllerinin miktar› azal›r. Plateletlerin yap›flmas›n›n önlenmesi platelet aktivasyonunu da azalt›r. PDGF sal›nmas› azal›r ve böylece düz kas hücrelerinin ço¤almas›n›, bölünmesi ve ya- y›lmas›n› azalt›r. Alternatif olarak abciximab düz kas hücreleri üzerindeki vitronektin reseptör bölgesini de inhibe ederek direkt olarak düz kas hücrelerinin ço¤almas›n›, bölünmesini ve yay›l- mas›n› azalt›r. Belki de iki mekanizman›n ayn›

zamanda geliﬂti¤ini ifade etmiﬂlerdir ⁽¹⁴⁾. MATERYAL ve METOD

Bu çal›flmada 20 adet Sprague-Dawley cinsi yaklafl›k 300-350 gr a¤›rl›¤›nda erkek s›çan kullan›ld›. Hayvanlar rasgele numaraland›r›larak A ve B olarak 10’arl› iki grup oluflturuldu. A kontrol, B çal›flma gurubu olacak flekilde isim- lendirildi.

(3)

Sasaki ve ark.’n›n tarif etti¤i ﬂekilde mikrocerrahi karotis endarterektomi operasyonu yap›l- d›ktan sonra, Grup A’da herhangi bir ilaç kulla- n›lmadan arter kapat›ld›. Grup B’de ise lokal olarak 0.2 ml abciximab uygulamas› yap›ld›

(22). Hayvanlar isoflurane (Forain) ile sedatize edildikten sonra, ketamin hidroklorid (80 mg/kg) (Ketalar) intraperitoneal verilerek anestezi sa¤- land›.

Anestezi alt›ndaki hayvanlar supin pozisyonda operasyon masas›na sabitlendi ve boyun orta hatt› traﬂ edildi (Resim 1, Resim 2). Operasyon bölgesi dezenfekte edildikten sonra, orta hat in- sizyonu steril olarak yap›larak sahaya operasyon mikroskobu (Carl Zeiss 38822, büyütme 12.5x5.1) çekildi. Yüzeyel mikrodisseksiyon yap›ld›ktan sonra derin mikrodisseksiyon ile sa¤

kommon karotis artere do¤ru ilerlendi. Trakea görülüp, paratrakeal kaslar disseke edilerek

kommon karotis artere ulaﬂ›ld›. Arter bölgesin- deki sinirlere özen gösterilerek postoperatif so- lunum güçlü¤ü olmas› önlendi. Deney s›ras›nda hayvanlar spontan solunuma b›rak›ld› ve trake- ostomiye gerek duyulmad›.

Kommon karotis, karotis bifurkasyo, internal ve eksternal karotis arterleri ortaya kondu. Karotis bifurkasyondan 1 cm ile 3 cm proksimalden, kommon karotis arteri üzerine, proksimal ve distal kontrolu sa¤lamak amac›yla iki adet Ya- flargil Anerizma Klibi yerlefltirildi. Kommon karotis ateri boyunca kornea b›ça¤› ile 7 mm’lik insizyon yap›ld›. Böylece karotis arteri uzunlamas›na aç›lm›fl oldu. Serum fizyolojik yard›- m›yla arter iç yüzü p›ht› ve kandan temizlendi.

Aç›lm›ﬂ olan arter kenarlar›ndan sabitlendi. Ar-

Resim 1. Hayvan›n sabitlenmesi ve sa¤ kommon karotis arterin ortaya konulmas›.

Resim 2. Proksimal ve distal kontrol için kliplerin.

Resim 3. Karotis endarterektomi yap›lm›ﬂ sa¤ karotis arteri.

Resim 4. Karotis endarterektomi sonras› karotis arterinin çal›ﬂmas›.

(4)

terin iç yüzüne transvers aksa uyacak ﬂekilde, 30 no’lu i¤ne yard›m›yla 3 mm aral›kl› paralel iki insizyon yap›ld› (Resim 3). Mikromakaslar yar- d›m›yla endotel ve media tabakas› ç›kart›ld›. ‹ﬂ- lem sonras› Grup A’da hiçbir ilaç kullan›lmaz- ken, Grup B’de abiximab topikal olarak uyguland›.

A ve B gruptaki hayvanlar›n karotis arterleri 10- 0 monoflaman naylon sütür (Ethilon, Ethicon) ile kapat›ld›. Sütür üzerine hemostaz amac›yla küçük bir parça surgicel konuldu. Distal klip aç›ld›ktan sonra proksimal klip aç›ld›. Kanama ve ak›m kontrolu yap›larak arterin çal›ﬂt›¤› göz- lendi (Resim 4). Daha sonra cilt 4-0 ipek sütür ile kapat›ld›. Bu esnada s›çanlara 15.000 ünite penisilin G prokain intamüsküler olarak yap›ld›.

Hayvanlar operasyon sonras› kafeslere b›rak›ld›.

Cerrahi öncesinde oldu¤u gibi su ve yiyecek k›- s›tlamas› yap›lmad›. Ayn› diyete devam edilip kendi hallerine b›rak›ld›.

Operasyondan 2 hafta sonra hayvanlara yukar›- da belirtilen flekilde anestezi sa¤land›. Hayvan- lar tespit edilip ilk önce, opere edilmifl sa¤ karotis arteri ortaya kondu. Arterin çal›flt›¤› tespit edildi. Daha sonra abdomen orta hattan aç›ld›.

Gö¤üs kafesi aç›larak vena cava inferior ve aorta görüldü. Vena cava inferior ve aorta 18 no’lu i¤ne ile delinerek serum fizyolojik ile y›kand›.

Arkas›ndan % 10’luk formol ile 100 cm H₂O’luk bas›nç alt›nda perfüzyon-fiksasyon uygulamas› yap›ld›. Daha sonra opere edilmiﬂ sa¤

karotis arteri parças› ç›kart›ld›. Bu numuneler numaraland›r›larak, % 10 formol bulunan kapla- ra yerleﬂtirildi ve patoloji birimine iletildi.

Numuneler parafin kesitlerde dondurulduktan sonra uzunlamas›na 0.2 mm’lik kesitler al›nd›.

Doku örnekleri hematoksilen-eosin boyas› ile boyand›. Haz›rlanan preparatlar ›ﬂ›k mikroskobu alt›nda incelendi (x40). Kesitlerde intimal hiperplazi alanlar›n›n intiman›n bitti¤i yerdeki media/adventisya demarkasyon hatt›nda oluﬂtu-

¤u gözlendi. Buras› tespit edilip foto¤raf› çekil- di (Kodak DC 120).

Preparatlar tek kör olarak çal›fl›ld›. Ifl›k mikroskobu ile incelenen preparatlar mikro-metre kullanarak oluflan intimal hiperplazi ölçüldü. Fo- to¤raf› çekilen preparatlar Daha sonra bilgisayar ortam›na aktar›larak grafik program› (Corel Draw) ile ölçümler. ‹laç uygulamas› yap›lan ve yap›lmayan hayvanlar aras›ndaki karotis endarterektomi yap›lan alanlardaki intimal hiperplazi karfl›laflt›rmal› olarak de¤erlendirildi.

SONUÇ

Grup A (Kontrol grubu):

Bu grubdaki intimal hiperplazi ortalama 2776.9 μm (SD 117.1) olarak bulundu ve intimal hiperplazi oran› ortalama % 65 (SD 3) olarak saptand› (Tablo 1, Resim 5).

Grup B (Abciximab uygulanan grup):

Bu grupdaki intimal hiperplazi ortalama 1334.3 um (SD 113.1) olarak bulundu ve intimal hiperplazi oran› ortalama % 34.4 (SD 2.2) olarak saptand› (Tablo 2, Resim 6).

Grup A ve Grup B’deki intimal hiperplazi ve intimal hiperplazi oran› Kruskal-Wallis One-Way

Tablo 1. Grup A ‹ntimal hiperplazi sonuçlar›.

Preparat no:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ortalama

Standart Sapma (SD) P

‹ntimal hiperplazi

(μm) 2842,2 2542,6 2968.0 2695.9 2941.9 2601.7 2845.5 2835.8 2794.3 2701.3 2776.9 117.1 0.0007

Damar kal›nl›¤›

(μm) 4737.2 4237.6 4636.6 4348.3 4263.7 4065.2 4589.9 4045.1 4109.4 4031.7 4306.4 137.3 0.0007

‹ntimal hiperplazi oran› (%)

59 65 64 62 69 64 62 70 68 67 65 3 0.0007

(5)

ANOVA (Tek yönlü parametrik olmayan var- yans analizi) ile incelendi¤inde p<0.0007 olarak saptand›¤›ndan k›yaslanabilece¤i gösterildi.

‹kili k›yaslamalar Dunn Testi ile yap›ld›. A ile B Gruplar›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas› anlaml› bulundu.

(p<0.0001).

Bu sonuçlar Grup B’deki intimal hiperplazi ora- n›n›n Grup A’ya oranla daha düﬂük oldu¤unu

göstermektedir. Çal›ﬂmam›zda lokal olarak uygulanan abciximab’›n kontrol grubuna göre intimal hiperplaziyi % 35 oran›nda azaltt›¤›n› bulduk (Tablo 3).

TARTIﬁMA

Her y›l Amerika Birleflik Devletleri’nde 130.000’e yak›n karotis endarterektomi operasyonu yap›lmaktad›r. Bu operasyon sonras› geliflen restenoz oranlar› yap›lan farkl› çal›flmalarda de¤iflmekle birlikte % 10 civar›ndad›r. Buna paralel olarak ayn› tarafta inme geçirme oran› % 0.1 ile % 10 aras›nda de¤iflmektedir. Bu kadar

Resim 5. Grup A intimal hiperplazi. Iﬂ›k mikroskobu alt›nda inceleme (hematoksilen-eozin x40).

Tablo 2. Grup B intimal hiperplazi sonuçlar›.

Preparat no:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ortalama

Standart Sapma (SD) P

‹ntimal hiperplazi

(μm) 1108.1 1584.3 1383.6 1214.7 1483.3 1257.5 1397.2 1197.8 1418.4 1289.2 1334.3 113.1 0.0007

Damar kal›nl›¤›

(μm) 3693.6 3870.7 3953.1 3795.9 3903.4 4056.4 3776.2 3629.6 3940.0 4028.7 3864.7 117 0.0007

‹ntimal hiperplazi oran› (%)

30 40 35 32 38 31 37 33 36 32 34.4

2.2 0.0007

Resim 6. Grup B intimal hiperplazi. Iﬂ›k mikroskobu alt›nda inceleme (hematoksilen-eozin x40).

Tablo 3. ‹ntimal hiperplazinin karﬂ›laﬂt›r›lmas›.

0 10 20 30 40 50 60 70

Grup A Grup B

Intimal Hyperplasia

Grup A Grup B

(6)

önemli olan KEA operasyonu için uygun bir hayvan modeli seçilmesi önemlidir. Tekrar edi- lebilir, güvenilir ve ucuz bir hayvan model kullan›lmal›d›r.

S›çanlar üzerindeki Mikrocerrahi Karotis En- darterektomi modelini ilk kez Sasaki ve arkadafllar› tariflemifllerdir. Bu modelin kolay bulunan, birçok ilaç denemesi için uygun ve ucuz oldu¤unu bildirmifllerdir ⁽⁹⁾. Bu model kedi, kö- pek, tavflan, koyun ve domuz üzerinde çal›fl›l- m›flt›r (2,3,7,26,30). Fakat s›çanlar daha uygun ve çok daha ucuzdur.

Spallon ve ark. karotis endarterektomi teknik özelliklerini belirtmifl, trombus oluflumunun en önemli ve en erken postoperatif risk oldu¤undan bahsetmifllerdir ⁽²⁹⁾. Spallon ve ark. 1985 y›l›n- da, mikrocerrahi karotis endarterektomi opre- rasyonundaki trombotik de¤iflikliklerin zaman- lamas› çal›flmas›n› yay›mlad›lar. Bu çal›flmada, karotis endarterektomi operasyonundan 5 dakika sonra ince bir platelet tabakas›n›, zedelenen alanda saptam›fllar. 15 dakika sonra plateletlerin kümelendi¤ini ve trombüs formasyonu olufltu-

¤unu gözlemifller. Karotis endarterektomi operasyonundan 30 dakika sonra, aktive olmufl platelet ile kaplanm›fl olan alan›n, fibrin ve alyuvar- larla örtüldü¤ünü görmüfller. 3 saat sonra trom- büs formasyonunun en üst seviyeye ulaflt›¤›n› ve zedelenen damar duvar›nda fibrin-platelet tabakas›n›n oluflmaya bafllad›¤›n› saptam›fllar

(13,18,27). Ayr›ca karotis endarterektomi operasyonu yap›lm›fl sahada pinositik veziküllerin olufltu¤unu, kandan makromolekülleri alarak subendotelyumda biriktirdi¤i ve bunun da hiperplaziyi artt›rd›¤›n› belirlemifllerdir ^(5,6). Dirrenberger ve Sundt intimal hiperplazinin, s›- çanlar üzerinde yap›lan karotis endarterektomi sahas›n›n proksimal ve distal taraf›ndaki endotel bitim yerinden bafllad›¤›n› ve buradaki endotel rejenerasyonunun kan ak›m›na ba¤l› olarak, arterin uzun aks›na paralel olarak geliflti¤ini gös- termifllerdir ^(8,17).

Spallon ve ark. antikoagülan ajan olan heparinin trombüs oluﬂumunu azaltt›¤›n› yay›nlam›ﬂlard›r

(28). Southern ve ark. hiperhomosisteineminin intimal hiperplaziyi att›rd›¤›n› göstermiﬂlerdir

(25). Düﬂük seviyedeki homosisteinemili s›çan- larda intimal hiperplazi daha düﬂük olmaktad›r.

Arkas›ndan 2001 y›l›nda Cruz ve ark. saratinin karotis endarterektomi operasyonu yap›lan s›- çanlarda trombüs oluflumu azaltt›¤›n› ve intimal hiperplazinin % 25 daha az geliflti¤inden bahsetmifllerdir⁽⁴⁾.

‹nsanlarda hipertansiyonun aterosklerozu artt›r›- c› etkisi bilinmektedir. Drouilhet spontan hiper- tansiyonlu s›çanlarda karotis endarterektomi sonras›, intimal hiperpazinin artt›¤›ndan bahset- mektedir ⁽⁹⁾. Sigara içmek ateroskleroz için na- s›l risk faktörü ise ayn› flekilde intimal hiperplazi için de yüksek risk faktörüdür. Sigara kulla- nan kiflilerde intimal hiperplazi daha fazla gelifl- mektedir.

Yama grefti kullan›larak yap›lan çal›ﬂmalarda, greftin daha fazla trombojenik oldu¤undan bah- sedilmektedir ⁽¹⁾.

Nishimoto 2002 y›l›nda düz kas hücrelerinde proliferasyonu att›ran smap2 adl› proteinden bahsetmifltir. Bu protein intimada proliferasyonu artt›r›rken, aterosklerozun oluflmas›nada yol açt›¤›n› belirtmifltir ⁽¹⁹⁾.

Abciximab, memeli hücre kültüründe 7E3 monoklonal antikorunun Fab k›sm› olarak üretil- miﬂtir. Plateletler üzerindeki glikoprotein IIa/II- Ib reseptörüne ba¤lanarak platelet agregasyonunu inhibe eder. Ayn› zamanda platelet, endotel ve düz kas hücrelerinde bulunan vitronektin üzerindeki alfaVbeta3 isimli reseptöre ba¤lanarak intimal hiperplaziyi önler ⁽²⁰⁾.

Abciximab’›n ekileri kardiovasküler hastal›klar- da ve karotis hastal›klar›nda, düz kas hücre proliferasyonunu azaltt›¤› ve intimal hiperplaziyi önledi¤i yap›lan çal›ﬂmalarla desteklenmiﬂtir.

(7)

Köpeklerde yap›lan stent uygulamas›nda abciximab›n lokal olarak etkili oldu¤u ve intimal hiperplaziyi azaltt›¤› gösterilmifltir ⁽¹⁴⁾. Bu çal›fl- man›n önemi, sistemik etki olmadan lokal olarak kullan›lan ilac›n, hedef organda en yüksek doza ulaflmas› ve en yüksek etkiyi oluflturmas›- d›r. Stentin üzerinden da¤›lan ilaç intimal hiperplaziyi önlemektedir. Ayr›ca sistemik etki olmad›¤›ndan kanama komplikasyonu görülme- mektedir. Bu amaçla yeterli dozun stente emdi- rilmesi gerekiyor. Daha sonra yeterli miktarda ilac›n sal›nmas› gerekiyor. ‹lk sal›nan yüksek doz ilaç trombositleri etkileyecek daha sonra sa- l›nan k›s›m ise endotel rejerasyonunu önleye- cektir.

Abciximab endovasküler endotel oluflumunu lokal olarak sal›narak nas›l etkilemektedir? Fon- taine ve arkadafllar›, abciximab›n endotel üze- rinde toplanan plateletlerin GP IIa/IIIb isimli re- ceptörlerine ba¤lanarak yap›flmalar›n› önledi¤i- ni saptam›fllard›r. Platelet yap›flmas›n›n inhibis- yonu platelet kitle etkisini azalt›r. Çünkü düz kas invazyon, migrasyon ve ço¤alma faktörleri ve moleküllerinin miktar› azal›r. Plateletlerin yap›flmas›n›n önlenmesi platelet aktivasyonunu da azalt›r. PDGF sal›nmas› azal›r ve böylece düz kas hücrelerinin ço¤almas›n›, bölünmesi ve ya- y›lmas›n› azalt›r. Alternatif olarak abciximab düz kas hücreleri üzerindeki vitronektin reseptör bölgesini de inhibe ederek direkt olarak düz kas hücrelerinin ço¤almas›n›, bölünmesini ve yay›l- mas›n› azalt›r. Belki de iki mekanizman›n ayn›

zamanda geliflti¤ini ifade etmifllerdir ⁽¹⁴⁾. Abciximab hem trombus oluflumunu hem de intimal hipreplaziyi önlemektedir. Trobifan ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, trobifan›n intimal hiperplaziyi etkilemedi¤i sadece trombüs oluflumunu önledi¤i görülmüfltür ⁽¹⁶⁾.

Bizim çal›ﬂmam›zda abciximab, karotis endarterektomi oprasyonu yap›lan s›çanlarda lokal olarak uyguland›. Fontaine ve ark. abciximab›n stent ile lokal uygulanmas›n›n etkili oldu¤unu

ortaya koymufllard›r. Bizim çal›flmam›zda da abciximab›n lokal olarak etki gösterdi¤i gözlen- di. Bizim çal›flmam›z flu ana kadar yap›lan ilk direk lokal invaziv abciximab›n uyguland›¤›

hayvan deneyidir. Çal›flmam›zda abciximab kullan›lan grup ile kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›-

¤›nda % 35 oran›nda intimal hierplazinin azald›-

¤› tespit edildi. Bu karfl›laflt›rma p<0.0001 olma- s› sebebiyle anlaml› olarak bulunmufltur. ‹ntimal hiperplazinin önlenmesi sonucu restenoz oran›

azalacak ve dolay›s›yla ipsilateral inme oran› da azalacakt›r.

Abciximab’›n en önemli komplikasyonu kana- may› artt›rmas›d›r. Sistemik kullan›mda ortaya ç›kan bu komplikasyon bizim çal›ﬂmam›zda gö- rülmemiﬂtir. Bunda sistemik yerine lokal olarak uygulaman›n rolü vard›r.

Sonuç olarak, abciximab karotis endarterektomi operasyonu sonras› vitronektin üzerindeki al- faVbeta3 reseptörlerine ba¤lanarak, arter lüme- ninde intimal hiperplaziyi azaltmaktad›r. Bu maddenin insan karotis endarterektomi operas- yonlar›nda ve stent uygulamalar›nda lokal olarak kullan›lmas›, intimal hiperplaziyi ve buna ba¤l› olarak geliﬂecek olan restenozu azaltacak- t›r. Abciximab ilerleyen zamanlarda klinik kullan›m› yayg›n bir ilaç olacakt›r. Fakat etkilerinin daha iyi ortaya konmas› için geniﬂ klinik uygu- lama sonuçlar›na ihtiyaç duyulmaktad›r.

KAYNAKLAR

1. Aburahma AB, Robinson PA, Hannay RS, Hudson J, Cutlip L.Prospective controlled study of carotid endarterectomy with hemashield patch: is it thrombogenic? Vasc Surg 2001; 35:167-74.

2. Ao PY, Hawthorne WJ, Vicaretti M, Fletcher JP.

Verapamil reduces intimal hiperplasia in a sheep carotid artery patch graft model. Aust N Z J Surg 2000;

70:64-7.

3. Chandler WF, Ercius MS, Ford JW, LaBond V, Burkel WE.The effects of heparin reversal after carotid endarterectomy in the dog: A scanning electron microscopy study. J Neurosurgery 1982; 56:97-102.

4. Cruz CP, Eidt JF, Drouilhet J, Brown AT, Wang YF, Barnes CS, Moursi MM.Saratin, an inhibitor of von Willebrand factor-dependent platelet adhesion, decreases platelet aggregation and intimal hyperplasia

(8)

in a rat carotid endarterectomy model. J Vasc Surg 2001; 34:474-81.

5. Davies PF, Ross R.Mediation of pinocytosis in cultured arterial smooth muscle and endothelial cells by platelet-derived growth factor. J Cell Biol 1978; 79:663- 71.

6. Davies PF, Selden SC III, Schwartz SM.Enhanced rates of fluid pinocytosis during exponential growth and monolayer rejeneration by cultured arterial endothelial cells. J Cell Physiol 1980; 102:119-27.

7. Deen HG, Sundt TM.The effect of combined aspirin and dypiridamole therapy on trombus formation in an arterial thrombogenic lesion in the dog. Stroke 1982;

13:179-84.

8. Dirrenberger RA, Sundt TM. Carotid endaterec- tomy: Temporal profile of the healing process and effects of anticoagulation therapy. J Nuerosurgery 1978;

48:201-219.

9. Drouilhet J, Southern F, Williams DK, Brown AT, Eidt JF, Moursi MM.Increased intimal hyperplasia after carotid endarterectomy in spontaneously hyper- tensive rats. Vasc Surg 2001; 35:11-8.

10. Elkind MS.Stroke in the elderly. Mt Sinai J MED 2003; 70:27-37.

11. Fisher M: Occlusion of the internal carotid artery.

Arch Neurol Psychiatry 1951; 65:346-77.

12. Frericks H, Kievit J, van Baalen JM, van Bockel JH:Carotid recurrent stenosis and risk of ipsilateral stroke. A Systematic Review of the Literature. Stroke 1998; 29:244-50.

13. Forte A, Di Micco G, Galderisi U, Guarino FM, Ci- pollaro M, De Feo M, Gregorio R, Bianco MR, Vol- lono C, Esposito F, Berrino L, Angelini F, Renzulli A, Cotrufo M, Rossi F, Cascino A.Molecular analysis of arterial stenosis in rat carotids. J Cell Physiol 2001; 186:307-13.

14. Fontain AB, Borsa JJ, Dos Passos S, Hoffer EK, Bloch RD, Starr F, So C.Evaluation of local abciximab delivery from the surface of a polymer-coated co- vered stent: in vivo canine studies. J Vasc Interv Radi- ol 2001; 12:487-92.

15. Hsia DC, Moscoe LM, Krushat WM.Epidemiology of Carotid Endarterectomy Among Medicare Benefici- aries. Stroke 1998; 29:346-50.

16. Kintscher U, Kappert K, Schmidt G, Doerr G, Grill M, Wollert-Wulf B, Graefe M, Fleck E, Graf K.Ef- fects of abciximab and trobifan on vitronectin recep- tors in human endothelial and smooth muscle cells. Eur J Pharmacol 2000; 390:75-87.

17. Meyermann R, Kletter G.Ultrastructural findings after microsurgical interventions on the carotid artery of

the rat. Acta Neurochir 1976; 35:71-83.

18. Newby AC, Zaltsman AB.Molecular mechanisms in intimal hyperplasia. J Pathol 2000; 190:300-9.

19. Nishimoto S, Hamajima Y, Toda Y, Toyoda H, Ki- tamura K, Komurasaki T.Identification of a novel smooth muscle associated protein, smap2, upregulated during neointima formation in a rat carotid endarterectomy model. Biochim Biophys Acta 2002; 1576:225- 30.

20. Reverter JC, Beguin S, Kessels H, Kumar R, Hem- mer HC, Coller BS.Inhibition of platelet-mediated, tissue-factor-induced thrombin generation by the mou- se/human chimeric 7E3 antibody; potential implicati- ons for the effect of c7E3 Fab treatment on acute thrombosis and “clinical restenosis”. J Clin Invest 1996; 98:863-74.

21. Ruygrok PN, Müller DW, Serruys PW.Rapamycin in cardiovascular medicine. Intern Med J 2003;

33:103-9.

22. Sasaki T, Kassell NF, Turner DM, Yamashita M, Spallone A.Microsurgical carotid endarterectomy in rats. Neurosurgery 1984; 15:683-9.

23. Schneider DJ, Baumann PQ, Holmes MB, Taatjes DJ, Sobel BE.Time and dose dependent augmentation of inhibitory effects of abciximab by aspirin. Thromb Haemost 2001; 85:309-13.

24. Signore PE, Machan LS, Jackson JK, Burt H, Bromley P, Wilson J, McManus BM.Complet inhibition of intimal hiperplasia by perivascular delivery paclitaxel in baloon-injured rat carotid arteries. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:79-88.

25. Southern F, Cruz N, Fink L, Cooney C, Barone G, Eidt JF, Moursi MM.Hyperhomocysteinemia increa- ses intimal hyperplasia in a rat carotid endarterectomy model. J Vasc Surg 1998; 28:909-18.

26. Spaet TH, Stemerman MB, Veith FJ, Lejnieks I.In- timal injury and regrowth in the rabbit aorta: Medial smooth muscle cells as a source of neointima. Circ Res 36:58-70, 1975.

27. Spallone A, Sasaki T, Kassell NF.Time course of thrombotic changes after microsurgical carotid endarterectomy in the rat. Neurosurgery 1985; 16:773-9.

28. Spallone A, Sasaki T, Kassell NF, Yamashita M.Ef- fect of antithrombotic agents after carotid endarterectomy in rats. Neurosurgery 1985; 16:780-5.

29. Spallone A, Sasaki T, Kassell NF.Carotid endarterectomy in rats. Technical note. Riv Neurol 1987;

57:336-8.

30. Tsao C.Myointimal cells as a possible source of rep- lacemant for endothelial cells in the rabbit. Circ Res 1968; 23:671-82.