DONOR OOSİT ALICILARINDA TRANSVAJİNAL-TRANSABDOMİNAL ULTRASON EŞLİĞİNDE YAPILAN EMBRİYO TRANSFERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Daniel Bodri, M.D., M.Sc., Ph.D.,a Marta Colodr_on, M.D.,a D_esir_ee Garc_ıa, Pharm.D.,b Albert Obradors, M.Sc., Ph.D.,a Val_erie Vernaeve, M.D., Ph.D.,a and Oriol Coll, M.D., Ph.D.a
a Cl_ınica EUGIN; and b Fundaci_o privada Eugin, Barcelona, Spain
Amaç: Transabdominal (TA) ve transvajinal (TV) ultrason eşliğinde yapılan embriyo transferinin karşılaştırılması
Dizayn: Randomize, klinic çalışma Yapıldığı yer: Özel infertilite kliniği
Hastalar: Donor oosit alıcısı üç yüz otuz randomize edilmiş hasta
Uygulama: TV (boş mesane ve Kitazato uzun embriyo transfer kateteri kullanarak) ve TA (dolu mesane ve ekojenik Sure View Wallace embriyo transferi kullanarak)
Ana Sonuç Ölçütleri: Tüm gebeliklerin, klinik gebeliklerin, implantasyon oranlarının ve devam eden gebelik oranlarının tespiti. Embriyo transferinin süresi ve zorluğunun tespiti. Hastalara uterus krampı ve ağrı hissinin olup olmadığının sorulması.
Bulgular: TV ve TA sonografi ile yapılan embriyo transferlerinin klinik gebelik oranlarında ( %50.9;
%49.4) (95%confidence interval of the difference:-9.2 +%12.2) ve implantasyon oranlarında (%34.5 ;
%31.4) (95%CI of the difference:-4 +1%0.3 ) istatistiksel olarak herhangi bir fark bulunmadı.
Transfer zorluğu (%6; %4.2) ve uterusda kramp oluşumu bakımından (%27.2 ; %18.3) her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu. İşlemin toplam süresi TV ile yapılan embriyo transferinde anlamlı olara daha uzundu (154±119; 85 ±76 saniye). Mesanenin dolu olmasına bağlı olarak hafif ve orta-ağır şiddette rahatsızlık hissi TA ultrason ile transfer yapılan hasta grubunda %63 oranında tespit edildi.
Sonuç: TV ultrason, TA ultrason ile yapılan embriyo transferi ile karşılaştırıldığında başarı oranı sonografi sırasında yardıma ihtiyaç olmaksızın aynı idi. TV ultrason ile yapılan işlem, mesane dolu olmadığından hasta açısından daha komforlu idi.
Anahtar Kelimeler: Embriyo transfer, in vitro fertilizasyon, oosit donasyonu, transabdominal ultrason, transvajinal ultrason.
Yakın zamanda, embriyo transferinin yapılma tekniklerinin önemi gittikçe daha iyi anlaşılmaktadır ve bu sebeple çeşitli teknikler araştırılmıştır. Gebelik sonuçlarının etkileyecek faktörlerden biri ultrason eşliğinde yapılmasıdır (1). Embriyo transferinin ultrason eşliğinde
veya klinik dokunma ile yapılmasının karşılaştırıldığı 17-20 randomize kontrollü çalışmanın sonuçlarını kapsayan 3 meta-analiz değerlendirildiğinde (2-4), TA ultrason eşliğinde yapılan embriyo transferi sonrası klinik gebelik oranlarının istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (odds ratio 1.31–1.50).
Transvajinal ultrason eşliğinde embriyo transferi ilk kez 1990 yılında yapılmıştır (5, 6). Sekiz yüz kırk altı siklusu içeren geniş bir retrospektif Japon çalışmasında gebelik ve implantasyon oranlarının TV ultrason eşliğinde yapılan embriyo transferlerinde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (7). Diğer bir retrospektif çalışmada ise önceki transferi başarısız olan 129 IVF hastasının ikinci denemeleri faydalı olabileceği düşünülerek TV ultrason eşliğinde yapılmıştır (8). Yakın tarihte, TA ve TV sonografi eşliğinde embriyo transferlerinin karşılaştırıldığı ilk randomize klinik çalışlma yayınlanmış ve her iki yöntemin gebelik oranlarının karşılaştırılabilir düzeyde olduğu sonucuna varılmıştır (9). Bundan önceki tüm çalışmalar hastaların kendi oositleri ile yapılmışken, bizim çalışmamızda ilk kez donor oositi kullanarak her iki yöntemi karşılaştırmayı hedefledik. Aslında, oosit donasyonu ile embriyo transferi yapılan hastalar, kendi oositleri kullanılan hastaların değişkenlerini içermediğinden daha iyi bir model gibi gözükmektedir (10).
Bu randomize klinik çalışmanın hipotezi TA ve TV ultasonlarla yapılan embriyo transferlerinin aynı sonuçlarının olduğu ve hatta TV ultrasonun hasta komforu ve sonografi yapacak kişiye ihtiyaç olmadan yapılabilmesi ile daha avantajlı olduğunun gösterilmesidir.
MATERYAL VE METOD
Çalışma karakteristikleri, hasta seçme ve çıkarma kriterleri
Bu çalışma, tek bir merkezde haziran 2010-ekim 2010 tarihleri arasında oosit donasyonu alan hastalarda prospektif randomize klinik çalışma olarak yapılmıştır. İki klivaj-evresindeki (2-3.
gün) taze embriyo transferi yapılan hastalar çalışmaya alındı. Zenci alıcılar, Turner sendromlu hastalar veya uterin malformasyonu/ myomu olan hastalar beklenen düşük gebelik oranları sebebiyle çalışmaya dahil edilmedi (11-13). Zaten bu spesifik hasta grubu genel alıcı grubun çok az bir kısmını oluşturuyordu. Eksternal etik komiteden onam alındı (CEIC IDIAP
Jordi Gol i Gurina, Barcelona, İspanya). (clinicaltrials.gov adresinde (NCT 01137461) numarası ile kayıtlı)
Oosit Donasyon Tedavisi
Donör over stimülasyonu gonadotropin releasing hormon (GnRH) antagonist protokolünün agonist triggerinle birleşitirlmesiyle yapıldı(14). Oosit alıcı adaylarında tedavi öncesinde dikkatli bir klinik değerlendirme yapıldı. Uterin kavite % 79 hastada histerosalpingografi veya histeroskopi ile değerlendirildi. Hastalara ET işlemleri öncesi mock transfer yapılmadı; yine de % 61’ine, daha önceden infertilite tedavi girişimleri sırasında bir veya daha fazla ET siklusları yapılmıştı. Oral östradiol valerate veya transdermal östradiol patchler endometrial hazırlık için sabit bir dozda (6 mg / gün / veya 150 µg/3 gün) uygulandı, ve bu tedavi mevcut oositlerin durumuna uygun olarak çeşitli sürelerde kullanıldı. Donörden oosit toplanmasından itibaren mikronize vajinal progesteron, 800 mg/ gün eklendi. Gebelik durumunda, embriyo verildikten sonra hormon replasman tedavisine 70 gün devam edildi. Laboratuvar işlemleri ve kullanılan kombine embriyo skoru daha önce başka yayınlarda tanımlanmıştır (15).
Aydınlatılmış onam ve Randomizasyon
Uygun hastalar, planlanan ET 2 ila 3 gün öncesinde klinik araştırmaya katılma olasılığı hakkında önceden bilgilendirildi. ET gününde, katılımlarını teyit eden hastalardan imzalı onay formu alındı. Bu hastalar embriyo transfer işleminden hemen önce özel bir çalışma monitörü (DG) ile randomize edildi. Bilgisayarla oluşturulan randomizasyon listesi şifre korumalı ve erişim sadece çalışma monitörü ile oldu. Tüm ET prosedürler % 60 ila% 40 oranında iki deneyimli operatör (DB ve MC) tarafından yapıldı: operatör 1 ve 2 tarafından sırasıyla 102 karşı 96 ve 63 karşı 69 embriyo transferi transvajinal ve trans abdominal yaklaşım ile yapıldı.
Çalışmanın veri toplaması sadece çalışma monitörü tarafından yapıldı. Operatörler, çalışmanın işlem kısmı tamamlana kadar sonuç verilerinden habersizdi.
Embriyo Transferi Tekniği
Ultrason ekipmanı ve pretransfer ve posttransfer işlemler ek gereç ve yöntemler bölümünde (online olarak mevcut) açıklanmıştır. TV USG kılavuzluğunda yapılan ET ultrasound yapılan Kato Kadın Kliniğinde (Tokyo, Japonya) rutin olarak kullanılan protokol için küçük bir değişiklik (spekulum çıkarılması) ile yapıldı. Uterus pozisyonu (antevert, ortada veya retrovert), servikal kanal yapısı (uzunluk, eğrilik) ve endometrial kalınlık başlangıçtaki kısa TV ultrason ile değerlendirildi.
Steril bir Collin vajinal spekulumu yerleştirildi; serviks ortaya görülüp nazikçe steril gazlı bez ile temizlendi. Transfer işlemi, iki aşamalı teknik kullanılarak, embriyolog ile yakın işbirliği içinde (''afterloading'') gerçekleştirildi. Uzun Kitazato ET kateteri (no. 233340; Kitazato Medical Co Ltd, Tokyo, Japonya) semi rijid 20 cm uzunluğunda, 3F kalibrasyonda, hyper flexible, 40 cm uzunluğunda, eğimli (30º) dış kılıf yumuşak obturatorlu ve çok ince,yumuşak silikon iç katetere sahipti.
Küçük bir top şeklindeki uca sahip dış kılıf, internal os’a uterus rahim içine yerleştirildi.
Daha sonra spekulum nazikçe kaldırıldı ve ET kateterinin servikal pozisyonu korunarak vajinal ultrason probu eş zamanlı vajina yerleştirildi. Doğru pozisyondaki kateterin internal os ile ilişkisi sagital düzlemde sonografi ile doğrulandı, tüm endometriumun ve uterin gövdenin aynı düzlemde görüntüsü elde edildi. Yumuşak obturator ilerletilen dış kılıfından çıkarıldı.
Hekimin işareti ile, embriyolog yumuşak iç katetere embriyoları yüklemeye başladı. Yükleme bittiğinde, embriyolog yüklü iç kateteri getirip, hekim tarafından sabit pozisyonunda tutulan dış kılıf içine yerleştirdi.
Daha sonra, devamlı TV ultrason kontrolü eşliğinde bir yandan probu ve dış kılıf ucu tutulurken, kolayca görülebilir iç kateter içinde gelişmiş olan hekim tarafından uterin fundusa 10-20 mm mesafeye kadar ilerletildi.Son olarak, hekimin işareti ile, yaklaşık 0.1 µl medyum embriyolog tarafından enjekte edildi.
Yüklü iki hava kabarcığı tarafından oluşturulan embriyo yerleşim alanını tam olarak gösteren (iki nokta arasında) iki tane ekojenik alan görünümünü USG de izlendi. (Şekil 1). İç kateter hemen çekildi. Herhangi bir kalan embriyo olursa hemen aynı teknik kullanılarak transfer edildi. TA ultrason rehberliğinde, dolu mesane ve Sure View Wallace Embryo Replacement Kateteri ile embriyo transferi merkezin standart yaklaşımıydı.
Örnek boyutu hesaplanması ve kriterleri Sonuçlar
Power analiz sonuçları ile her bir tedavi kolunda yaklaşık 165 hasta ile çalışmanın eşitlik göstermesi için iki ultrason grup arasında ± % 15 oranında yaklaşım sınırı ile iki taraftan %5 istatistik anlamlılıkla gücünün %80 olacağı tahmin edildi (2009 yılında merkezin klinik gebelik oranının % 49 olduğu esas alınarak).
Bu oldukça büyük bir denklik marjı, daha önce klinik gebelik oranlarının TV grubunun lehine olduğu(% 14.5 daha yüksek), merkezimizde yapılan bir önceki küçük randomize pilot çalışmanın verileri esas alınarak seçildi (16). Buna karşılık, % 5 gibi küçük bir denklik marjının seçilmesi, için gerekli olan 3.120 hasta, tek bir merkezde çalışmanın mümkün olmadığı oldukça büyük bir örnek grubu oluşturarak kısıtlayıcı olacaktı. Primer sonuç ölçütleri, tüm gebelikler, klinik gebelik, implantasyon oranları ve devam eden gebelik oranları idi. İkincil ölçütler ET süresi ve zorluğu idi. Tanımları ve kullanılan hasta anketleri ek olarak gereç ve yöntemler bölümünde açıklanmıştır.
BULGULAR
Toplam 768 alıcı ve uygunluk açısından değerlendirildi ve 401’i çalışmaya dahil edildi.
Yetmiş bir kadın (% 17.7) katılmayı reddetti. Dolayısıyla, 330 kadın, TA (n = 165) veya TV ultrason (n = 165) tarafından yönlendirilen ET için randomize edildi. Her tedavi grubunda bir
(% 0.6) hastaya tasrlandığı üzere diğer teknik yapıldı. Bu iki hasta Sonuçları intention-to-treat prensibine (Şekil 2) göre orijinal grupları içinde incelendi.
Alıcı ya da erkek partnerlerin 'özellikleri tedavi grupları arasında karakteristik ve siklusla ilişkili değişkenler açısından fark göstermedi (Tablo 1 ve 2). Endometrial kalınlıklar arası fark sınırda istatistiksel anlamlılığa ulaşmıştır. TV ve TA ultrason grupları arasında, toplam gebelik oranları (% 61.8, 165’de 102’ye karşın % 58.5, 164’de 96) (farkların %95 g-üven aralığı [CI]: %-7.2 +13.7), klinik gebelik (%50.9, 165’de 84’e karşın % 49.4, 164’de 81) (farkların %95 güven aralığı [CI]: %-9.2 +12.2), implantasyon (% 34.5, 330’da 114’e karşın
% 31.4, 328’de 103) (% 95 GA farkı: %- 4 +10,3), devam eden gebelik oranları (% 43, 165’de 71’e karşın %42.7, 164’de 70) (fark% 95 CI -10.2 +10.9%) açısında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı
TA ultrason grubunda bir (% 0.6) ekstrauterin gebelik meydana geldi. İkiz, biyokimyasal gebelik ve düşük oranları benzerdi (bkz. Tablo 2).
ET toplam süresi (154±119’ karşın 85 ±76 saniye, p <.0001) istatistiksel olarak anlamlı olarak TV ultrason grubunda daha fazla idi. Her iki kateterizasyon (76±116’ya karşın 33±65 saniye, p <.0001), embriyo yükleme (49±20’ye karşın 33±13 saniye, p <.0001), ve enjeksiyon sayısı (28±14’e karşın 20±25 saniye, p <0.0001) TV ultrason grubunda daha fazlaydı.
Zor transfer işlem oranı (% 4,2’ye karşın % 6, p = 0,47) ya da embriyo retansiyon oranları (%
3.6’ya karşın % 1.8, P = 0,32) arasında fark gözlenmedi. Hasta tedavi grupları arasında Uterus kramp oranları benzer bildirildi (% 18,3’e karşın % 27.2, P = 0,11). Beklendiği gibi, TA ultrason grubunda mesane distansiyonu ile ilgili, % 41 orta, % 16 hafif ve % 6 ağır (toplamda % 63) rahatsızlık bildirildi.
TARTIŞMA
Bu randomize klinik çalışma TV veya TA ultrason yardımı ile ET uygulanan donör oosit alıcılarında gebelik ya da embriyo implantasyon oranlarında anlamlı bir fark bulamadı. TA ultrason rehberliğindeki işlem, TV yaklaşımla önlenebilecek olan mesane distansiyonuna bağlı artan hasta rahatsızlığı ile ilişkili olduğu bulunmuştur.
TV yaklaşımın mevcut klinik çalışmada kısmen saptanan, potansiyel olarak birçok avantajı olabilir. TA kolunda mesane distansiyonu ile ilgili değişen derecelerdeki hastalar tarafından
sık bildirilen rahatsızlık, tamamen mesane boşaltılmasını gerektiren TV yaklaşımda bariz olarak önlenmiştir.
Önceki bir çalışmada zaten ET sırasında mesane distansiyonu derecesi ile hastalar tarafından bildirilen ağrı veya rahatsızlık hissinin korele olduğunu gösterilmiştir (17).
Ayrıca, (mesane distansiyonu yeterli değilse fazladan bekleme süresi, hastaya talimat verme gerekliliği) en uygun mesane distansiyonunun sağlama konusu da yoğun bir kliniğin günlük çalışma süreci üzerinde büyük bir olumsuz etki yaratabilir. TA ultrason uygulaması yeterli eğitimi olan ilave bir kişinin (örneğin, bir hemşire veya sonographer) varlığını gerektirir.
Aksine ultrasonografi, TV yaklaşımda, kolaylıkla operatör tarafından yapılır. Çalışmamızda, TV grupta, embriyo retansiyonu ve ekstrauterin gebelik oranlarının, kateter ucunun daha hassas bir konumlandırması ile ilişkili olabilecek daha düşük insidansı (istatistiksel olarak anlamlı olmasa da) gözlenmiştir. Ayrıca, TV ultrason, daha yüksek çözünürlük nedeniyle, sıklıkla hasta ve operatöre güven verici ET prosedürünün detaylı görünümü iznini verir (bkz.
Şekil 1).
Bizim çalışmada değerlendirilmemesine rağmen, TV USG eşliğinde ET özellikle TA ultrasonla suboptimal görüntüleme elde edilen durumlarda (örneğin, obezite ya da uterus retroversiyonu) avantajlı olabilir. Dolayısıyla, TV ultrason rehberliğinde ET tekniği, TA USG rehberliğindeki embriyo transferine etkili alternatif bir fırsat sunarak ve potansiyel ET optimizasyonu ve hasta konforuna katkıda bulunarak, klinik uygulama şekillerini değiştirebilir.
Embriyo transferinin toplam süresi çalışmanın TV USG kolunda istatistiksel anlamlı olarak yüksektir.
İlk kateterizasyon ve son enjeksiyon aşamalarında hem vajinal prob yerleştirmek hem de prob pozisyonunu biraz ayarlayarak uterusun doğru sagital düzlemini elde etmek için fazladan zaman gerekliliği dikkate alırsa bu durum kolayca açıklanabilir.
Bununla birlikte, bu ek süre sonucu etkilemedi, çünkü embriyo yükleme ve boşaltma arasındaki ortalama süre her iki tedavi kolunda, bir optimal gebelik oranları için gerekli olduğu önceden gösterilmiş 2 dakikalık bir zaman sınırının altında kalmıştır (18). Her iki tedavi kolunda, merkezimizde standart yaklaşım olan iki aşamalı''afterloading''tekniği kullanılmıştır.
TV yaklaşımla ilgili olarak, bu iki aşamalı yöntem önemlidir çünkü yüklenmiş embriyolar olmaksızın operatörün işlemin ilk ve biraz daha karmaşık bir parçasını (kateter yerleştirme ve ultrason probunu doğru konumlandırma) yapmasına izin vermektedir.
Kullanılan ultrason kılavuzluğundan bağımsız, afterloading tekniğinin de embriyoların dış ortama maruz kalmasını azaltması ve daha az deneyimli operatörlerin eğitimine yardım etmesi gibi avantajları vardır (19).
Bizim bulgularımızla uyumlu olarak, doğrudan TAUSG ye karşın TV ultrason rehberliğini karşılaştıran ilk randomize klinik çalışmada -186 randomize IVF hastasını içeren- her tedavi tedavi kolunda da eşit bir şeklide yüksek gebelik oranları bulundu.
Araştırmacılar iki yöntem arasında, ne daha iyi gebelik oranları ne de rahim pozisyonu, parite ve hekimin tercihinin, yaklaşım seçimini etkilediği sonucuna varmışlardır (9). Bizim çalışmamızın aksine, hastalar tarafından bildirilen ağrıda bir fark bulamamışlar, ancak uterin kramp ve mesane distansiyonu ile ilgili rahatsızlığı ayırt etmeye çalışmamışlardır.
TV yaklaşımda ET süresi onların çalışmasında uzun sürmemiştir. Ancak bizim TV kolunun transfer süresi (130±176 karşın 154±119 saniye) ile benzerdi. Onların çalışmasında bir başka önemli fark tüm hastalar (ve sonra boş dolu mesane ile) çifte mock transfer yapılmasıydı, aynı zamanda, aynı grup içinde iki farklı kateter kullanılarak(Wallace ve Cook Echotip), işlem üç operatör tarafından yapıldı. Dahası, Porat ark(9) çalışmasından daha da farklı olarak, bizim çalışmamızda bir potansiyel olarak daha iyi bir ultrason görüntüsü elde etme amacı ile spekulum prob takılmadan önce çıkarıldı.
Çalışmamızın bir etkinliği, diğer birçok infertilite çalışmalarında kaçınılmaz olarak mevcut olan önemli faktörlerden yoksun, çok homojen donör oosit alıcı populasyonunun kullanılmış olmasıdır. Oosit donör sikluslarının sonuçları üzerinde bilinen yalnızca bir avuç prognostik faktörün (Uterus anomalileri, siyah ırk, Turner sendromu, transfer edilen toplam embriyo sayısı ve gelişim evresi) önemli bir etkisi vardır ve bunlar bu çalışmada kontrol edildi.
Çalışmanın zayıflığı, seçilen eşdeğerlik marjının oldukça (% 15) büyük olduğu gerçeği ve randomizasyon, işlemleri gerçekleştiren iki farklı operatöre göre tabakalı olmamsı idi. Dahası, operatörler ve hastalar, kullanılan farklı teknikler için kör değildi ve böylece birçok bilinmeyen faktör (performansta bias gibi) çalışma sonuçları etkilemiş olabilir.
TA ultrason rehberliğinde ET prosedürüne karşın TV USG eşliğindeki transfer karşılaştırıldığında bizim randomize klinik çalışmamızda, gebelik oranlarında anlamlı bir fark bulunmadı. TV yaklaşım mesane distansiyonu gerektirmemesi nedeniyle artan hasta konforu ile ilişkilidir. Hangi hastaya TV yaklaşımın, şu anda yaygın olarak kullanılan TA ultrason kılavuzluğuna göre daha üstün olduğu hasta grupları tanımlamak için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. Mains L, Van Voorhis BJ. Optimizing the technique of embryo transfer. Fertil Steril 2010;94: 785–90.
2. Buckett WM. A meta-analysis of ultrasound-guided versus clinical touch embryo transfer.
Fertil Steril 2003;80:1037–41.
3. Abou-Setta AM, Mansour RT, Al-Inany HG, Aboulghar MM, Aboulghar MA, Serour GI.
Among women undergoing embryo transfer, is the probability of pregnancy and live birth improved with ultrasound guidance over clinical touch alone? A systemic review and meta- analysis of prospective randomized trials. Fertil Steril 2007;88:333–41.
4. Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Ultrasound versus ‘clinical touch’
for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD006107.
5. Woolcott R, Stanger J. Potentially important variables identified by transvaginal ultrasoundguided embryo transfer. Hum Reprod 1997;12: 963–6.
6. Hurley VA, Osborn JC, Leoni MA, Leeton J. Ultrasound-guided embryo transfer: a controlled trial. Fertil Steril 1991;55:559–62.
7. Kojima K, Nomiyama M, Kumamoto T, Matsumoto Y, Iwasaka T. Transvaginal ultrasoundguided embryo transfer improves pregnancy and implantation rates after IVF. Hum Reprod 2001;16:2578–82.
8. Anderson RE, Nugent NL, Gregg AT, Nunn SL, Behr BR. Transvaginal ultrasound-guided embryo transfer improves outcome in patients with previous failed in vitro fertilization cycles.
Fertil Steril 2002;77:769–75.
9. Porat N, Boehnlein LM, Schouweiler CM, Kang J, Lindheim SR. Interim analysis of a randomized clinical trial comparing abdominal versus transvaginal ultrasound-guided embryo transfer. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:384–92.
