İnguinal Bölge Rekonstrüksiyonunda İki Katmanlı Sirküler İlerletme Flebi
Double-Layered Circular Advancement Flap for Reconstruction of Inguinal Defects
Enver Arpaci1, Serdar Altun2
1Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Konya Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği, Konya, Türkiye
2Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Elazığ, Türkiye
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2017.2248
178
www.turkjplastsurg.org
Correspondence Author / Sorumlu Yazar: Serdar ALTUN E-posta / E-mail: serdaralt@gmail.com
Received / Geliş Tarihi: 20.07.2017 Accepted / Kabul Tarihi: 27.09.2017 Cite this article as: Arpacı E, Altun S. Double-Layered Circular Advancement Flap for Reconstruction of Inguinal Defects. Turk J Plast Surg 2017; 25(4): 178-82.
Content of this journal is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
Abstract
Objective: Vascular graft infections are rare complications but can lead to life-threatening outcomes for the patient. Conventional treatment methods are the removal of the vascular graft and an ex- tra-anatomic by-pass procedure. Unfortunately, this treatment pres- ents high morbidity and mortality rates. Treatment of the deep-level perivascular synthetic graft infection and closure of exposed vascu- lar graft reduce graft infection, thereby help to reduce mortality and morbidity rates.
Material and Methods: Between 2009-2013 seven cases of com- plicated defect that involved perivascular graft infection in the in- guinal region were performed using omega advancement flaps. In this technique, a circular-shaped flap with a diameter correspond- ing to the defect was planned adjacent to the defect after debride- ment of the infected perivascular and the necrotic skin areas. To facilitate the advancement of the flap and to support the subcu- taneous region, deepithelialized equilateral triangular flaps were designed on both sides of the main circular flap.
Results: Wound dehiscence and infection recurrence did not occur in the follow-up period. No secondary surgeries were required to change the segment of the vascular graft. All flaps survived without any com- plications such as hematoma, flap necrosis or infection. The results were satisfactory both aesthetically and functionally.
Conclusion: Omega fasciocutaneous advancement flap is a reli- able, suitable and easy method for the reconstruction of complex inguinal vascular infections.
Keywords: Synthetic vascular graft, inguinal defect, infection, ad- vancement flap
Öz
Amaç: Vasküler greft operasyonlarından sonra gelişebilen kasık bölgesindeki perivasküler derin yara ve/veya greft enfeksiyonları nadir görülen komplikasyonlar olmasına rağmen yaşamı tehdit edici bir durumdur. Perivasküler derin yara enfeksiyonunun teda- visi ve ekspoze sentetik greftin üzerinin kapatılması, gelişebilecek greft enfeksiyonunu azaltarak mortalite ve morbidite oranlarını düşürecektir.
Gereç ve Yöntemler: 2009-2013 yılları arasında kasık bölgesinde perivasküler derin yara enfeksiyonu ve deri defekti nedeniyle ome- ga deri flebi ile rekonstrüksiyon yapılan yedi hasta incelendi. En- fekte perivasküler ve nekrotik cilt bölgesi debride edildikten sonra ortaya çıkan oval şekilli defekte komşu ve aynı hacimde yuvarlak şekilli flep planlandı. Flebin ilerlemesini kolaylaştırmak ve deri altı bölgesini desteklemek için, yuvarlak flebin her iki tarafında kenar uzunluğu flep çapına eşit üçgen flepler planlandı. Bu üçgen fleple- rin yüzeyi dezepitelize edilerek, defektin yan taraflarındaki subku- tan alanlara yerleştirilerek, yuvarlak flebin defekt alanına daha az gerilimle ilerlemesi sağlanmaktadır.
Bulgular: Takiplerinde yara yerinde açılma ve enfeksiyon tekrarlaması gerçekleşmedi. Vasküler greft segmentini değiştirmek için herhangi bir sekonder cerrahiye gerek kalmadı. Tüm vakalarda hematom, flep nekrozu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlar oluşmadı. Sonuçlar estetik ve fonksiyonel açıdan tatmin ediciydi.
Sonuç: Omega ilerletme flebi perivasküler greft enfeksiyonunun eşlik ettiği kompleks kasık defektlerinin rekonstrüksiyonu için gü- venilir, uygun ve kolay bir yöntemdir.
Anahtar Sözcükler: Sentetik damar grefti, inguinal defekt, enfek- siyon, ilerletme flebi
GİRİŞ
Alt ekstremiteyi ilgilendiren birçok vasküler cerrahi girişimde kasık bölgesi insizyonları kullanılmaktadır. Ancak bu bölgede lenfatik fistül veya enfeksiyonlara sekonder olarak hastaların
%5-10’unda yara yeri problemleri görülür.1 Vasküler girişim- den sonra, özellikle erken dönemde gelişen derin yara enfek- siyonlarında oluşabilecek kasık komplikasyonları ekstremite kaybına veya hayati tehlikeye neden olabilir.2
Vasküler cerrahi girişimlerde sentetik greft uygulamaları cerrahlara önemli avantajlar sağlamaktadır. Ancak bu mater- yallerin kullanımına bağlı olarak gelişen enfeksiyonlar, ciddi komplikasyonlara neden olmakta ve yaşamı tehdit edebil- mektedir. 3
Kasık bölgesinde proteze bağlı gelişen enfeksiyonlar yara ye- rinde açılmalara ve defektlere neden olabilmektedir. Bu böl- gedeki defektler, geniş hacimde ölü boşluklar içermesi, aktif enfeksiyona yatkın olması ve protez gibi yabancı cisimleri ba- rındırıyor olması nedeniyle kompleks yaralar olarak adlandırıl- makta ve rekonstrüksiyonu zorluklar içermektedir.4
Bu çalışmada, femoral arter grefti çevresinde yumuşak doku enfeksiyonu ve defekti olan yedi hastanın rekonstrüksiyonun- da kullandığımız omega fasiyokutan flep tekniğini ve sonuç- larını sunmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Kalp-Damar Cerrahisi Kliniği tarafından, 2009-2013 yılları ara- sında konsulte edilen femoral greft çevresinde yumuşak doku enfeksiyonu ve defekti olan yedi hasta retrospektif olarak in- celendi. Hastalar, kasık bölgeleri ve femoral greft bölgesindeki enfeksiyon durumu Szilagyi5 tarafından yapılan enfekte da- mar greftlerine yönelik derecelendirme-evreleme sisteminin Koenig ve von Dongen modifikasyonuna göre sınıflandırıldı (Tablo I).6 Yara kültürleri alındıktan sonra geniş spektrumlu
antibiyotik başlanarak yara bölgesine debridman uygulan- dı. Ciltte tam kat defekt oluşan ve damar grefti ekspoze olan hastalara aynı seansta omega fasiyokutan flep ile rekonstrük- siyon yapıldı.
Cerrahi Teknik
Debridman sonrası açığa çıkan defekt ile eşit boyutlara sa- hip ve defekte komşu olacak şekilde yuvarlak şekilli bir flep planlandı. Defekt ile flebin kesişme noktasından geçen, defekt uzun ekseninin iki katı olacak şekilde bir teğet eksen çizildi. Bu teğet eksenin bitim noktalarından, planlanmış olan flebin alt bölgelerine doğru 60° açı ile teğet çizgiler çizildi. Böylece bir- birine eşit kollar elde edildi. Ayrıca flep ve her iki yanındaki bu kolların ekseninin Langer deri çizgisine ve/veya anatomik bir sulkus bölgesine (bu vakalarda inguinal hat) uyumlu olması- na defektin anatomik lokalizasyonunun müsaade ettiği kadar dikkat edilmelidir. Böylece sütürasyon sonrası flebin anato- mik bölgeye uyumu ve kolların gizlenmesi mümkün olmakta- dır (Şekil 1). Ardından flebin her iki yanındaki üçgen alanlara dezepitelizasyon uygulandı. Dezepitelize üçgen flepler, teğet eksen çizgisi ve yarım daire hattını oluşturan kenarlara yapılan insizyonlar ile fasiyokutan olarak kaldırıldı. Daha sonra yuvar- lak şekilli ana flep fasiyokutan olarak kaldırıldı. Lateraldeki üç- gen fleplerin karşısındaki defektin yanlarında kalan bölgeler, bu üçgen fleplerin yerleşebileceği şekilde disseke edilerek cepler oluşturuldu. Fleplerin yeterli miktarda ilerlemesine mü- saade edecek disseksiyonun ardından, üçgen flepler 2/0 po- liglaktin sütürler ile ceplere yerleştirildi. Defektin teğet eksen ile kesişen uçları, yarım daire flebi kollarının başlangıç noktası ile birleşecek şekilde yaklaştırma sütürleri uygulandı. Dren tatbiki sonrası oluşan omega işareti şeklindeki insizyon hatları cilt altı için 3/0 poliglaktin ve cilt için 3/0 prolenile sütüre edil- di. Dren uygulaması mutlaka yapıldı. Postoperatif üçüncü gün dren çekildi. Postoperatif onuncu gün sütürler alındı (Şekil 2).
Bu retrospektif çalışma Helsinki Deklarasyonu’na uygun şekil- de yapılmış ve hasta onamları alınmıştır.
179
Tablo II. Hastaların demografik ve klinik özellikleri
Defekt Derece (D) Kültür Preoperatif
Hasta no Yaş Cinsiyet boyutu* Evre (E)** sonucu tedaviler Komplikasyon
1 48 K 14x12 D 3, E S. aureus Antibiyoterapi,
1 Debridman, VAC# Yok
2 53 K 8x7 D 2 E. coli Antibiyoterapi, Debridman , VAC Yok
3 59 E 11x6 D 3, E E. coli Antibiyoterapi,
1 Debridman Yok
4 42 K 9x5 D 3, E S. aureus Antibiyoterapi, İnsizyon hattında 2 cm
1 Debridman, VAC uzunluğunda dehisens
5 55 K 5x4 D 2 E. coli Antibiyoterapi, Debridman Yok
6 61 E 10x7 D 2 S. aureus Antibiyoterapi, Debridman Yok
7 73 K 9x8 D 3, E1 S. aureus Antibiyoterapi, Debridman, VAC Yok
*Debridman sonrası oluşan defekt boyutu (cm)
** Koenig ve von Dongen sınıflamasına göre yapılmıştır.
VAC: Vacuum Assisted Closure (vakum yardımlı kapama)
BULGULAR
Hastalardan beşi kadın, ikisi erkekti. Hastaların yaş dağılımı 42-73 yaşları arasındaydı. Hastalardan dördüne aorto-bifemo- ral politetrafluoroethylene (PTFE) pantolon grefti uygulanmış, ikisine aorto-femoral PTFE greft uygulaması ve bir hastaya
aksillo-bifemoral PTFE greft uygulaması yapılmıştı. Hastaların tümünde inguinal bölge enfeksiyonu erken postoperatif dö- nemde meydana geldi ve insizyon hattının dehisensi ile so- nuçlandı. Tüm hastalar Koenig ve von Dongen sınıflamasına göre derece 2 olup, enfeksiyon cilt altı dokuda fakat damar greftine ulaşmamış durumdaydı. Hastaların dördünde dehi- sens gelişen bölgeye kalp-damar cerrahi kliniğince Vacuum Assisted Closure (VAC) negatif basınçlı yara kapama sistemi uygulandı, ancak yeterli kapama sağlanamadı. Alınan yara kültürlerinin dördünde Staphylococcus aureus, üçünde ise Es- cherichia coli üredi (Tablo II). Rekonstrüksiyon uyguladığımız vakalarda erken postoperatif dönemde fleplerin hiç birinde nekroz görülmedi, sadece bir olguda insizyon hattının 2 cm’lik kısmını içerecek şekilde dehisens gözlendi. Hiçbir vakada da- mar greftinin çıkarılması gerekmedi. Postoperatif bir yıllık ta- kiplerinde greft enfeksiyonu veya ekspozisyonu görülmedi.
TARTIŞMA
Vasküler cerrahi işlemlerini takiben gelişen kasık bölgesi en- feksiyonları nadir değildir ve sentetik greftlerin varlığı duru- mu daha da karmaşık ve zor hâle getirmektedir.2 Suni greftler vasküler cerrahide yaklaşık 45 yıldır başarılı olarak kullanıl- maktadır.7 Sistemik antibiyotik profilaksisi, lokal antibiyotik uygulamaları, sterilite önlemleri, minimal invaziv yaklaşım ve dikkatli yara bakım uygulamalarına rağmen gelişebilen pros- tetik vasküler greft enfeksiyonları hâlen yüksek mortalite ve morbidite sebebidir.8 Vasküler cerrahi prosedürlerin yaklaşık
%1’inde görülür.9 Greft enfeksiyonu, greftin uygulanmasının ardından erken dönemde (ilk bir ayda) oluşabildiği gibi, yıllar sonra da ortaya çıkabilir.
Vasküler greft olarak kullanılan sentetik materyaller yaygın olarak dacron ve politetrafluoroethylen (PTFE)’den üretil- mektedir. Yapılmış olan kıyaslamalı çalışmalarda PTFE greftin enfeksiyona daha dirençli olduğu, ancak multifiber veya gö- zenekli yapıda olduklarından kontaminasyona açık olduğu belirtilmiştir.3 Kontaminasyon, greft veya cerrahi aletlerin yetersiz sterilizasyonuna bağlı olabileceği gibi, greftin cerrahi sahaya yerleştirilmesi sırasında hastanın derisi ile temas nede-
180
Şekil 1.a-d. (a) Defekte bitişik olacak şekilde aynı çapta yarım daire planlandı. Defekt ile flebin kesişme noktasından geçen, defekt uzun ekseninin iki katı olacak şekilde bir teğet eksen çizildi. (b) Flebin her iki yanındaki üçgen alanlara dezepitelizasyon uygulandı. De-epitelize üçgen flepler, teğet eksen çizgisi ve yarım daire hattını oluşturan ke- narlara yapılan insizyonlar ile fasiyokutan olarak kaldırıldı. (c) Defektin her iki tarafındaki bölgeler üçgen fleplerin altına yerleştirilmesi için dekole edildi. (d) Flepler gergin olmayacak şekilde sütüre edildi
Şekil 2.a-c. (a) Sağ inguinal bölgede gelişen doku nekrozunun da eşlik ettiği perivasküler yumuşak doku enfeksiyonu. (b) Defekt geniş bir şekil- de debride edilecek şekilde planlama yapıldı, defektin üst komşuluğundan planlanan daire şeklinde flep ve de-epitelize edilecek üçgen flepler görünmekte. (c) Flebin defekte adapte edilmiş görünümü
niyle de olabilir. Deri kıvrımlarından izole edilen birçok flora bakterisi (stafilokoklar) greft enfeksiyonu etkeni olarak izole edilmektedir.10 Kontaminasyondan sonra mikroorganizma, greftlerin içerisine yerleşerek burada üremeye devam eder.7 Kasık bölgesi, greft enfeksiyonunun en sık görüldüğü anato- mik bölgedir.11 Geçirilmiş kasık operasyonları, uzamış operas- yon zamanı, diabetes mellitus, steroid kullanımı, obezite ve kanser öyküsü postoperatif dönemde vasküler greft enfeksi- yonu ihtimalini arttıran diğer sebeplerdir.12 Bu tür durumlar için altın standart tedavi şekli yara yeri debridmanı ile birlikte enfekte greftin çıkarılarak ekstra-anatomik bypass yapılması- dır. Ancak bu yöntemde mortalite oranı %9-36 iken, amputas- yon oranı %52 olarak bildirilmiştir.11 Greftin çalıştığı, anasto- moz hatlarında kanamanın olmadığı durumlarda antibiyotik tedavisiyle birlikte cerrahi debridman ve sekonder iyileşmeye bırakma diğer bir yöntemdir. Ancak devamlı pansuman, uzun süreli hastane takibi ve tekrar enfeksiyon gelişebilmesi bu yaklaşımın olumsuzluklarıdır.13
Damar cerrahlarının tercih ettikleri diğer bir yaygın yöntem ise vakum yardımlı yara kapama sistemidir.14 Her ne kadar va- kum yardımlı kapama sistemi enfeksiyon varlığında kullanımı üretici firma tarafından önerilmese de enfekte, açığa çıkmış da- mar greftlerinde bu yöntemle başarılı sonuçlar elde edildiğini bildiren çalışmalar mevcuttur.14-16 Ancak bazı vakalarda ciddi kanama ve anevrizma meydana gelmiş, amputasyon ve mor- tal kanama gibi önemli komplikasyonlara sebep olmuştur.17-19 Greft enfeksiyonlarında, vaskuler grefti korumak için önerilen diğer bir yöntem de kas fleplerinin kullanılmasıdır.2 En sık kul- lanılan sartorius kası olmakla birlikte, rektus femoris, rektus ab- dominis, gracilis kasları da kullanılabilmektedir.3 Perler ve ark.20 ilio-femoral by-pass yapılan hastalarda bu kasların dolaşımıyla ilgili kaygıları olduğunu, bu kasların pedikülü olan damarların eksternal iliak ve femoral arteryel sistemden kaynaklandıklarını ve tıkayıcı bir arter hastalığında kasları besleyen pedikülde de daralma ve/veya tıkanma olabileceğini belirtmişlerdir. Kas flebi nekrozu ve reenfeksiyon oranlarının %35 gibi yüksek seviyede oluşu akılda tutulması gereken bir durumdur.1 Shih ve ark.17 kasık bölgesindeki defektin 3 cm’den az olduğu, protezin ya da damarın ekspoze olmadığı defektlerde primer kapamanın yeterli olabileceğini, defektin 3 cm’den büyük olduğu defekt- lerde ise fasiyokutan fleplerin veya lokal doku fleplerinin yeterli olabileceğini bildirmişlerdir. Abdominal cilt-cilt altı dokusunun beslenmesi, internal mammarian arterin uç dalı olan süperior epigastrik arter, interkostal-subkostal perforatörler ve inferior epigastrik arterlerden kaynaklanmaktadır.22 Bu damarların bir- birine yapmış oldukları anastomozlar nedeniyle tek bir damara bağlı kalmadan büyük fasiyokutan flepler planlanabilmektedir.
Kliniğimizde yapmış olduğumuz geniş tabana sahip omega deri flebi, femoral arter ve inferior epigastrik arter tıkanıklığı olan hastalarda da güvenli bir şekilde kullanılabilmektedir.
Damar greft enfeksiyonu olup, greftin açık olduğu, greft ke- narından kanaması olmayan ve debridman sonrası defektleri 3 cm’den büyük olan dört hastada ve greftin enfekte olma- yıp greftin çevresindeki dokunun enfekte olduğu üç hasta- da omega fasiyokutan öz flep ile rekonstrüksiyon yapıldı. Bu hastalarda erken ve geç postoperatif dönemde flepte nekroz, yara yerinde açıklık, akıntı ve damar greftine bağlı komplikas- yonlar görülmedi.
Tekniğimizin avantajları, yara veya insizyon hattını merkez bölgesinden uzaklaştırması (primer sütürasyona göre), deze- pitelizasyon flepler ile vasküler onarım-greftli bölge üzerinde iki katlı bir bariyer oluşturması, özellikle fleplerin proksimal bazlı olması, flebin dolaşımı açısından vasküler tıkanıklıktan etkilenmemesi, postoperatif erken mobilizasyon sağlaması- dır. Dezavantajaları, üçgen fleplerin oluşturulabilmesi için ye- terli alana ihtiyaç olması ve her lokal deri flebinde gerekli olan yeterli cilt esnekliğine sahip olması gerekmesidir.
Çalışmamızın zayıf noktaları, retrospektif bir çalışma olması, hasta sayısının az olması, diğer tekniklerin uygulandığı vaka- lar ile kıyaslanmamış olmasıdır.
SONUÇ
Sonuç olarak omega ilerletme flebi, vasküler cerrahi prose- dürleri sonrası oluşan kompleks yapıdaki açık yaralarda, basit ve kolay uygulanabilir tekniktir.
Etik Komite Onayı: Bu çalışma retrospektif özellikte olduğundan, etik komite onayı alınmamıştır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir - E.A.; Tasarım - E.A.; Denetleme - S.A.; Kaynaklar - S.A.; Malzemeler - E.A., S.A.; Veri Toplanması ve/veya işlemesi - E.A., S.A.; Analiz ve/veya Yorum - E.A., S.A.; Literatür taraması - E.A., S.A.; Ya- zıyı Yazan - S.A.; Eleştirel İnceleme - S.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
181
Tablo I. Koenig ve von Dongen tarafından yapılan enfekte damar greftlerinin derecelendirme-evreleme tablosu Derece 1 Enfeksiyon sadece cilt seviyesinde
Derece 2 Enfeksiyon cilt altı dokuda fakat damar greftine ulaşmamış durumda Derece 3 Damar grefti enfekte durumda
Evre 1 Damar grefti enfekte vaziyette ama sepsis, kanama veya tromboz gibi komplikasyonlar yok Evre 2 Damar greftinin anastomoz hattında sızıntı şeklinde kanama ama sepsis veya tromboz yok Evre 3 Damar greftinde şiddetli kanama veya sistemik sepsis
Ethics Committee Approval: The ethic committee approval does not obtained since the retrospective nature of this study.
Informed Consent: Written informed consent was obtained from pa- tients who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - E.A.; Design - E.A.; Supervision - S.A.; Resource - S.A.; Materials - E.A., S.A.; Data Collection and/or Pro- cessing - E.A., S.A.; Analysis and/or Interpretation - E.A., S.A.; Literature Search - E.A., S.A.; Writing Manuscript - S.A.; Critical Reviews - S.A.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the aut- hors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Exton RJ, Galland RB. Major groin complications following the use of synthetic grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34(2):
188-90. [CrossRef]
2. Dosluoglu HH, Loghmanee C, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjs- ki ML. Management of early (<30 day) vascular groin infections using vacuum- assisted closure alone without muscle flap co- verage in a consecutive patient series. J Vasc Surg 2010; 51(5):
1160-6. [CrossRef]
3. Arpacı E, Koç A, Bilgen E. Bilateral femoral greft enfeksiyonun sartorius kas flepleri ile rekonstrüksiyonu. Turk J Plast Surg 2013;
21(3): 38-41.
4. Fischer JP, Mirzabeigi MN, Sieber BA, Nelson JA, Wu LC, Kovach SJ, et al.Outcome analysis of 244 consecutive flaps for mana- ging complex groin wounds. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2013;
66(10): 1396-404. [CrossRef]
5. Szilagyi DE, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic M.P. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg 1972; 176(3): 321-33.
[CrossRef]
6. Koenig J, van Dongen RJAM. Possibilities and Results in Cardio- vascular Surgery. Berlin: Springer; 1980.
7. Erdoğan A, Öz N, İrfan E, Demircan A, Dertsiz L, Sarper A. Pros- tetik vasküler greft enfeksiyonu, 22 olgunun analizi. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2000; 8(1): 533-7.
8. Saçar M, Saçar S. Vasküler greft enfeksiyonlarının önlenmesi ve tedavisi. Damar Cerrahisi Dergisi 2007; 16(3): 1-11.
9. Akgül A, Tuncel Ç, Kervan Ü, Tosya A, Ulus AT, Bayazıt M, Katır- cıoğlu F. Sentetik greft enfeksiyonları. Damar Cerrahisi Dergisi 2006; 15(1): 7-10.
10. LoGiudice JA, Haberman K, Sanger JR. The anterolateral thigh flap for groin and lower abdominal defects: a better alternative to the rectus abdominis flap. Plast Reconstr Surg 2014; 133(1):
162-8. [CrossRef]
11. Graham RG, Omotoso PO, Hudson DA. The effectiveness of muscle flaps for the treatment of prosthetic graft sepsis. Plast Reconstr Surg 2002; 109(1): 108-13. [CrossRef]
12. Cherry KJ, Roland CF, Pairolero PC, Hallett JW Jr, Meland NB, Na- essens JM, et al. Infected femorodistal bypass: is graft removal mandatory? J Vasc Surg 1992; 15(2): 295-303. [CrossRef]
13. Calligaro KD, Veith FJ, Schwartz ML, Goldsmith J, Savarese RP, Dougherty MJ, et al. Selective preservation of infected prosthetic arterial grafts: Analysis of a 20-year experience with 120 extracavi- tary-infected grafts. Ann Surg 1994; 220(4): 461-9. [CrossRef]
14. Demaria RG, Giovannini UM, Teot L, Frapier JM, Albat B. Topical negative pressure therapy. A very useful new method to treat severe infected vascular approaches in the groin. J Cardiovasc Surg 2003; 44(6): 757-61.
15. V.A.C. Therapy clinical guidelines - a reference source for clinici- ans. Temmuz 2007.
16. Domingos HC, Schulte S, Horsch S. Vacuum assisted wound clo- sure in postoperative periprosthetic groin infections: a new gold standard? J Cardiovasc Surg 2007; 48(4): 477-83.
17. Shih PK, Cheng HT, Wu CI, Chang SC, Chen HC, Chen HH. Ma- nagement of infected groin wounds after vascular surgery. Surg Infect (Larchmt) 2013; 14(3): 325-30. [CrossRef]
18. Svensson S, Monsen C, Kölbel T, Acosta S. Predictors for out come after vacuum assisted closure therapy of peri-vascular sur- gical site infections in the groin. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;
36(1): 84-9. [CrossRef]
19. Brehm V, Steenvoorde P, Oskam J. Regarding preservation of in- fected and exposed vascular grafts using vacuum assisted clo- sure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 2006; 44(1): 226.
[CrossRef]
20. Perler BA, Kolk CA, Manson PM, Williams GM. Rotational muscle flaps to treat localized prosthetic graft infection: long-term fol- low up. J Vasc Surg 1993; 18(3): 358-64. [CrossRef]
21. Taylor SM, Weatherford DA, Langan EM, Lokey JS. Outcomes in the management of vascular prosthetic graft infections confi- ned to the groin: a reappraisal. Ann Vasc Surg 1996; 10(2): 117- 22. [CrossRef]
22. Aly AS, Kohan EJ. Abdominoplasti ve Belt lipektomisi. In: Grabb and Smith Plastik Cerrahi, Selahattin Özmen, çeviri editörü. 7.
Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi; 2016.p.688-95.
