FEMORAL BÖLGEDEKÝ GREFT ENFEKSÝYONLARINDA ALTERNATÝF YAKLAÞIM: OBTURATOR BYPASS

727

FEMORAL BÖLGEDEKÝ GREFT ENFEKSÝYONLARINDA ALTERNATÝF

YAKLAÞIM: OBTURATOR BYPASS

AN ALTERNATIF PERSPECTIVE FOR GRAFT INFECTION IN INGUINAL AREA:

OBTURATOR BYPASS

Dr. Cengiz ÖZBEK, Dr. Ufuk YETKÝN, Dr. Banu AKDAÐ, Dr. Ýbrahim ÖZSÖYLER, Dr. Tayfun GÖKTOÐAN

Adres: Dr. Ufuk YETKÝN, Ýnönü Cad. No: 707 Mimar Sinan Apt. D: 12, 35350, Poligon / ÝZMÝR

Özet

Ana femoral arterin kullanýlamadýðý, özellikle de femoral bölgedeki greft infeksiyonlarý gibi durumlarda obturator fora-men yolu ile bypass faydalý bir alternatiftir. Bu çalýþmada klin-iðimizde daha önce aortofemoral bypass yapýlmýþ greft infek-siyonu tespit edilen 65 yaþýndaki bir hastaya infekte greftin çýkarýlarak, obturator foramen yolu ile aortosupragenuar femoral bypass operasyonu uygulanmýþtýr. Þifa ile taburcu edilen hastanýn postoperatif 18. ayda kontrol anjiyografisinde greftin açýk olduðu ve iskemik patolojik deðiþikliðe rastlanmadýðý bulgulanmýþtýr.

Obturator foramenden aortofemoral bypass sýk uygulanan bir prosedür olmasa da, yaþam ve ekstremite kurtarýcý radikal bir alternatif olarak damar cerrahlarýnýn kullanabilecekleri bir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Obturator bypass, ekstra anatomik bypass, greft infeksiyonu

Summary

When it is impossible to use main femoral artery in various situations specially in case of graft infections in area of femoral bypass through an obturator foramen is an useful alternative. In this study, aorto supragenuar femoral bypass through obturator foramen was practiced by removing infected graft. In this case, the subject was 65 year-old, man mandemanding for graft infection and has already had an operation of aortofemoral bypass. After discharging him as well-being, it was found out that there was no ischemic change and that the graft was open in his angiography taken for the post-operative control on 18th month. Although it is not a widely-used procedure to operate aortofemoral bypass from obturator foramen, it is an essential method to be known by vascular surgeons as an alternative way which saves life and extremity.

Keywords: Obturator bypass, extraanatomic bypass, graft infection

Giriþ

Obturator foramen yolu ile bypass, ana femoral arterin kullanýlamayacaðý birçok kompleks vasküler problem için faydalý bir alternatif oluþturmaktadýr. Sentetik greft uygulanýmý sonrasý en çok korkulan komplikasyon %1,3-6 insidansla görülen ve %75’e ulaþan mortalite bildirimi olan primer

vasküler greft infeksiyonudur [1,2]. Arteriyel rekonstrüksiyon sonrasý infeksiyon en sýk kasýk bölgesinde gözlenmiþ ve çoðunlukla greftin çýkarýlarak yeni bir temiz alternatif bölge-den revaskülarizasyon iþleminin yapýlmasý gerekliliði gündeme gelmiþtir [3]. Bu da femoral bölgenin obturator kanal yoluyla bypass edilmesi tekniðinin orijinal olarak ilk defa 1963 yýlýnda Shaw [4] ve Baue [5] tarafýndan tanýmlanmasýyla gerçekleþtirilmiþtir. Obturator bypasslar en sýk enfekte femoral greftler için kullanýlmýþtýr [6]. Fakat femoral bölgede büyük cilt kayýplarýnýn olduðu saçmalý-ateþli silah yaralanmasý travmalarýnda, uyuþturucu injeksiyonuna baðlý mikotik anevrizmalarda, tümörler için uygulanan radyasyon ve iskemiye baðlý cilt kayýplarýnda uygulanma endikasyonlarý vardýr [3,5,7]. Ayný zamanda eksternal iliak veya ana femoral arterlerin büyük anevrizmalarýný devre dýþý býrakmak için de bu teknik uygulanabilmektedir [8,9]. Tüm bu endikasyonlara ilaveten günümüzde ilgili kasýk bölgesini iþgal eden ileri derecede süpüratif dermal epidermoid kanserlerde, femoral arterin bakteriyel arteritinde ve kasýk disseksiyonunun tehlike-li olduðu kompleks vasküler giriþimlerde de uygulama alaný bulan bir tekniktir [5,10]. Anevrizmalar hariç tutulursa, kasýk cildinin kaybýna baðlý infeksiyonlar bu prosedürü komplike bir hale getirir.

Bu çalýþmada opere aortofemoral goretex greft bypass + sol femoral bölge infeksiyonu tanýsýna yönelik obturator bypass prosedürü uyguladýðýmýz hastada belirlenen bulgular ve cerrahi tekniðimiz sunulmaktadýr.

Olgu

Olgumuz 65 yaþýnda erkek hastadýr. Yürümekle sol bacakta aðrý (100-150 metrede kladikasyo baþlamasý) ve sol kasýk bölgesinde eski operasyon skarýnda pürülan akýntý arz eden fistülize yara yakýnmalarý ile baþvurdu. Bundan onbeþ ay önce kliniðimizde aortofemoral sol bypass operasyonu uygulanan hastanýn son dört aydýr yukarýdaki yakýnmalarý baþlamýþ ve bir ay önce de ayný bölgeden abondan kanama ataðý geçirmiþti. Yapýlan fizik muayenesinde kan basýncý 120 / 70 mmHg, kalp hýzý 82 atým/dk ritmik olup sol popliteal arter ve sol pedal nabý-zlarý hariç periferik nabýnabý-zlarý palpabl bulundu. Sol femoral bölgede önceki operasyonun insizyon skarýnýn üst kenarýnda fistül aðzý ve buradan pürülan akýntý drenajý mevcuttu. Fizik muayenede bunlar dýþýnda bir patoloji saptanmadý. Hastanýn ciddi olmayan bir anemisi (Hgb=8.6, Htc=%26.9) ve sedimantasyon deðerleri (10/05h ve 25/1h) ile CPR (++) deðerleri dýþýnda tüm laboratuar tetkikleri normal sýnýrlarda bulundu. Yapýlan yara yeri sürüntüsü kültür ve

antibiogramýn-Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:727-30

da belirlenen staphylococcus aureusa yönelik vankomisin temelli parenteral antibiyoterapi kombinasyonu ve yara yeri bakýmý ile tedaviye baþlandý. Anjiyogramýnda abdominal aorta distalinin normal olduðu ve solda aortofemoral greftin distalde anostomoz yerine kadar patent olup femoral anostomoz yerinde oklüde olduðu, yüzeyel femoral arter orta kesiminde %50’nin üzerinde stenoza yol açan aterom plaklarýnýn varlýðý izlendi. Yüzeyel femoral arterin proksimalde kollateral vasküler yapýlarla dolduktan sonra trifikasyon arterlerine kadar patent olduðu da belirlenmiþtir (Resim 1 ve 2). Hasta bu

sonuçlarla 29.05.1998’de operasyona alýndý.

Cerrahi Teknik:

Genel anestezi altýnda göbek üstü ve altý sol paramedian insizyon ile periton saða retrakte edilerek retroperitoneal bölgeye ulaþýldý. Daha önceki greft anostomoz bölgesinin distalinden naylon tape ile dönüldü. Ardýndan sol femoral bölge longitudinal insizyon ile açýlarak eski greftin distal anostomozuna ulaþýldý. Anostomoz bölgesinde psödoanevrizma ve infeksiyon olduðu, distal anostomoz sütürlerinin attýðý tespit edildi. Greft arterden ayrýlarak mobilize edildi. Eski greft proksimal anostomoz bölgesinin yaklaþýk 2 cm distalinden itibaren çýkarýldý. Obturator kanalýn lokalizasyonu arteria iliaca interna sinisteri çaprazlayan obturator sinir takip edilerek gerçekleþtirildi. Os pubisin superior kolunun anteriomedialinden obturator fasya bulunarak açýldý. Nörovasküler yaralanmadan kaçýnmak için kanalýn mümkün olduðunca medialinde çalýþýldý. Uyluða abdüksiyon

ve dýþa rotasyon, bacaða fleksiyon yaptýrýlýp, konvansiyonel tünel açýcý m. pectineus - m. adductor longus ve m. adductor brevis kaslarý arasýndan geçirilerek dizüstü supragenuar femoral arter hizasýna indirildi. Takiben proksimal 8 mm, dis-tal 6 mm göretex düz greftin, proksimali eski grefte uç uca anostomoz edilip obturator kanaldan geçirildikten sonra distali dönülerek askýya alýnmýþ supragenuar pozisyonda femoral artere uç-yan

anostomoze edildi (Þekil 1).

Kanama ve distal nabýz kontrolünden sonra katlar anatomisine uygun kapatýlarak yoðunbakýma alýndý. Postoperatif 2. gün servise alýnan hastaya kültür antiboygrama uygun parenteral antibiyotik kombinasyonu verilmesine devam edildi. Postoperatif 2. hatftanýn sonunda plastik ve rekonstrüktif cerrahi kliniðince sað inguinal bölgeden, infeksiyonla geliþmiþ olan postoperatif dönemdeki paraumblikal bölgedeki defekte uyacak þekilde, greftle degatrizasyon yapýlacak serbest deri grefti alýndý ve bununla tieoverdressing yapýlarak ilgili defekt kapatýldý. Hasta 22. gün tedavisi düzenlenerek cerrahi þifa ile taburcu edildi. Postoperatif kontrollerinde ilgili ekstremitede iskemik deðiþiklikler ve infeksiyon yinelemesine ait belirtiler olmadýðý bilinen hastanýn operasyondan 18 ay sonra yapýlan anjiogramlarýnda sol iliac arter ile 1 / 3 distal superfisyel femoral arter arasýnda izlenmekte olan greftin patent olduðu görüldü (Resim 3 ve 4).

Dr. Yetkin ve Arkadaþlarý Obturator Bypass

Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:727-30

728 Resim 1

Resim 2

729

Tartýþma

Obturator foramenden aortopopliteal bypass sýk uygulanan bir ameliyat olmamasýna raðmen, vasküler cerrahlarýn nasýl yapýldýðýný bilmeleri ve zaman zaman yapmalarý gerekebilen önemli bir ameliyattýr. Genel prensip olarak planlý ve yoðun bir ameliyat öncesi hazýrlýk döneminden sonra erken elektif bir giriþim olarak uygulanmasý en emin yoldur. Ýþlemin planlanmasýnda preoperatif anjiyografi, uygun antibiyotiklerle erken tedavi, kasýktaki yaranýn kontrol altýna alýnmasý pelvik veya intraabdominal sepsinin proksimal sýnýrýn belirlenmesine çok dikkat edilmelidir [1,6,7]. Obturator bypassýn temel avantajý, kalça bölgesinin esnek yapýsýnýn ekseninde yatmakta olup diðer bypass prosedürlerine göre kasýk bölgesindeki fleksiyon travmasýna daha az maruz kalmasýdýr [11].

Femoral bölgedeki greft infeksiyonlarýnýn tedavisinde uygulanan iki alternatif metod infeksiyonun lokalize ve greftin çalýþtýðý durumlarda greftin korunarak drenajýn saðlanýp biyolojik materyallerle (omentum, m. sartorius flepleri) bölgenin iyileþmesini saðlamak ya da infekte greftin çýkarýlýp, ilgili bölgenin debride edilerek obturator bypass (veya ekstra anatomik diðer bir prosedürün) gerçekleþtirilmesidir. Greft tromboze ise proksimale doðru infeksiyonun ilerlememesi ve kanama komplikasyonunu engellemesi açýsýndan erken giriþim gereklidir [12]. Yapýlan bir çalýþmada kas flepleriyle konser-vatif infeksiyon tedavisinin obturator bypassla karþýlaþtýrýldýðýnda çok daha düþük baþarý oranýna sahip olduðu gösterilmiþtir [13].

Resim 3

Resim 4

Turkish J Thorac and Cardiovasc Surg 2000;8:727-30

730 Þayet önceki protez kendisini çevreleyen dokularla ve üstünde bulunan peritonla iyi bir uyum gösteriyorsa çevresinde hiçbir ödem veya infekte madde de yoksa protezin bir kýsmýnýn salim olduðu düþünülür. Yeterli zaman varsa radyoaktif indium iþaretli bir lökosit taramasý veya bir tomografi bu kararýn kesinliðine yardýmcý olup, açýk proksimal greft obturator bypass için proksimal inflow olarak kullanýlabilir [14]. Alt ekstremite revaskülarizasyonuna yönelik femoral bölgenin kullanýlamadýðý patolojilerde iki ekstra anatomik bypass seçeneði vardýr. Uzun bypassýn týkanma olasýlýðý oral antikoagülan verildiðinde dahi çok yüksek olan aksillofemoral veya aksillopopliteal bypasstýr. Ýkinci seçenek ise 6 yýlda %80’e ulaþan açýklýk oranýna sahip obturator bypassdýr

[ 1 5 , 1 6 ] .

Obturator bypass için beþ yýllýk açýklýk oranlarý %66’dan %89’a kadar ulaþmaktadýr. Tilson ve Baue [5] 13 hastada %89 açýklýk oranlý kiþisel seri sunarken, Van Det ve Brands [15] 10 hastada %80 oranýný saptamýþlardýr. Van Det ve Brands ayrýca literatürden 66 ilave hasta ile %68’lik açýklýk oranýný bulgulamýþlardýr.

Sautner [6] kendi 34 hastasýna ilaveten 1982’den bu yana literatüre kaydedilen 125 hastayý da ekleyerek %60’lýk beþ yýl-lýk açýkyýl-lýk oraný saptamýþtýr. Burada suprageniculare distal anostomoza sahip hastalarýn infrageniculare anostomozlulara nazaran daha yüksek açýklýk oranýna sahip olduðunu da belirtelim: 3 senede sýrasýyla %71’e karþýn %45 [10]. 1977’de obturator bypass ameliyatýna yeni bir deðiþim eklenerek aortofemoral bir bypassýn septik sol ilyak bacaðý kontralateral taraftan getirilen bir obturator greftle deðiþtirildi. Bu tekniðin uygulandýðý iki hastada da sepsis ilyak bacaðýn sadece pelvik kýsmýný tutmuþ, kasýktaki ana femoral arter tutulmamýþtý [7].

Obturator bypassýn komplikasyonlarý ise yeni greftte reinfeksiyon, kanama, distal popliteal sepsis, greft trombozudur. Bunlarýn baþlýca nedenleri ise geniþ deri altý tünellenmesi, kasýk bölgesinin greft sepsisiyle istila edilmiþ olmasý ve batýn içi infeksiyonun yukarý yayýlýmýdýr. Beklenen daha yüksek greft sepsisi hariç, obturator bypassýn komplikasyonlarý birçok açýdan herhangi bir distal bypass ile elde olunanlarla ayný seviyededir [1,5,6,7]. Kan kaybý ve sepsisin yol açtýðý sistemik etkiler yetersiz internal ilia arter perfüzyonuna baðlý kolon nekrozu ve greftin obturator foramenden geçiriliþi sýrasýnda oluþan aþýrý hemoraji gibi ender komplikasyonlar da bildirilmiþtir [7,11].

Tekrarlayan sepsisden korunmak amacýyla infekte ya da þüpheli bölgelerdeki herhangi bir manüplasyon öncesi kan akýmýnýn düzenlenmesi ve tüm insizyonlarýn kapatýlmasý salýk verilmektedir [3,15]. Ayrýca postoperatif anjiyografilerde greftlerin obturator foramenden bizim hastamýzda olduðu gibi bükülmeden ve keskin açýlanmalar yapmadan geçtiðini görmek lazýmdýr. Bu da, obturator yolun mekanik açýdan dayanýklý ve uygun bir bypass yolu olduðunu göstermektedir [5,11]. Sonuç olarak, greft infeksiyonlarý her vasküler cerrahýn karþýsý-na çýkabileceði için ekstra akarþýsý-natomik yöntemleri kullanmak zorunda da kalabilir. Aksiller arterden distal femoral arterlere yapýlan bypasslar önceden belirttiðimiz gibi greftlerin oldukça uzun olmasý, cilde yakýn komþuluklarý ve dýþ basýlara sýkça maruz kalmalarý nedeniyle daha anatomik olan obturator bypass tekniðine göre dezavantajlýdýr [15,16]. Ayrýca genel ve sistemik komplikasyonlarýn (pnömoni, ileus, pul-moner emboli, miyokard enfarktüsü, böbrek yetmezliði gibi) obturator bypass uygulananlarda görülme sýklýðý aortobifemoral bypasslýlara göre yüksek olmasýna karþýn bu konvansiyonel metodun

obturator bypass uygulanmýþ hastalarda gerçekleþtirildiðinde düþük olduðu, hatta bunun mortalite oranlarýnda da benzer deðerleri arz ettiði belirlenmiþtir [6,10,14]. Femoral bölgeyi kapsayan komplike vasküler patolojilerde obturator bypassýn açýklýk oranýnýn konvansiyonel bypasslardan pek farklý olmadýðý göz önüne alýnarak ne denli üstün bir alternatif yol olduðu kabul edilmelidir.

Kaynaklar

1. Fry WJ, Lindenauer SM. Infection complicating the use of plastic arterial implants. Arc Surg 1967; 94:600-2. 2. Szilagyi DE, Smith R., Elliott JP. Vrandeci MP. Infection in

arterial reconstruction with synthetic grafts. Ann Surg 1972;176:321-33.

3. Tilson MD, Sweeney T, Gusberg RJ. Obturator canal bypass grafts for septic lesions of the femoral artery. Arch Surg 1979;14:1031-8.

4. Shaw RS, Baue AE. Management of sepsis complicating arterial reconstructive surgery. Surgery 1963;53:75-82. 5. Tilson MD, Baue AE. Obturator canal bypass graft for

infection of the femoral artery. Surg Rounds 1981;2:14-7. 6. Sautner T, Niederle B, Herbst F. The value of obturator

canal bypass: A review. Arch Surg 1994;129:718-26. 7. Rudich M, Gutierrez IZ, Gage AA. Obturator foramen

bypass in the management of infected vascular prostheses. Ann J Surg 1991;137:657-65.

8. Kim L, Kohler T, Johansen K. Non-resective therapy for aortic aneurysm: Results of a survey. J Vasc Surg 1986;4:469-76.

9. Pevec WC, Holcroft JW, Blaisdell FW. Ligation and extraanatomic arterial reconstruction for the treatment of aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg 1994;29: 629-35.

10. Millis JM, Ahn SS. Transobturator aorta-profunda femoral artery bypass using the direct medial thigh approach. Ann Vasc Surg 1993;7:384-94.

11. Raithel D, Meier H. Analysis and follow-up of 186 alternative bypasses. J Cardiovasc Surg 1981;22:281-89. 12. De Palma RG, Hubay CA. Arterial bypass via the

obturator foramen. An alternative in complicated arterial problems. Ann Surg 1968;115:323-28.

13. Favre JP, Gournier JP, Barral X. Trans-osseous ilio-femoral bypass. A new extraanatomical bypass. J Cardiovasc Surg

1993;34:455-9.

14. Kretschmer G, Niederle B, Huk I, Karner J, Walzer LR. Groin infections following vascular surgery. Obturator bypass versus biology coverage. A comperative analysis. Eur J Vasc Surg 1989;3:25-9.

15. Van Det RJ, Brands LC. The obturatory foramen bypass. An alternative procedure in iliofemoral artery revascularisation. Surgery 1981;89:543-47.

16. Schneider JR, McDaniel MD, Walsh DB. Axillofemoral bypass: Outcome and hemodynamic results in high-risk patients. J Vasc Surg 1992;15:952-8.

Dr. Yetkin ve Arkadaþlarý Obturator Bypass