T.C.
BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
BURSA İLİNDE GÖREV YAPAN AİLE HEKİMLERİNİN HİPERTANSİYON YÖNETİMİNE GENEL YAKLAŞIMLARI
Dr. Ali Mücahit ÖZEREN
UZMANLIK TEZİ
Bursa-2022
T.C.
BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
BURSA İLİNDE GÖREV YAPAN AİLE HEKİMLERİNİN HİPERTANSİYON YÖNETİMİNE GENEL YAKLAŞIMLARI
Dr. Ali Mücahit ÖZEREN
UZMANLIK TEZİ
Danışman: Prof. Dr. Alis ÖZÇAKIR
Bursa-2022
I
İÇİNDEKİLER
Kısaltmalar ve Simgeler ... III Tablolar ve Şekiller ... IV Özet ... VI İngilizce Özet (Summary) ... VIII
1. Giriş ... 1
2. Genel Bilgiler ... 3
2.1. Hipertansiyon Tanımı ... 3
2.2. Hipertansiyonun Epidemiyolojisi ... 3
2.3. Hipertansiyonun Sınıflandırılması ... 5
2.4. Hipertansiyonun Risk Faktörleri ... 7
2.4.1. Hipertansiyonda Önlenemeyen Risk Faktörleri ... 8
2.4.2. Hipertansiyonda Önlenebilir Risk Faktörleri ... 8
2.5. Hipertansiyonda Tarama ... 10
2.6. Hipertansiyon Tanısı ... 10
2.7. Hipertansiyon Tedavisi ... 12
2.7.1. Non-Farmakolojik Tedavi ... 12
2.7.2. Farmakolojik Tedavi ... 14
2.8. Hipertansiyon Komplikasyonları ... 15
2.9. Ülkemizde Birinci Basamakta Aile Hekimlerinin Çalışma Durumları ... 17
3. Gereç ve Yöntem ... 18
3.1. Çalışma Grubu ve Verileri ... 18
3.1.1. Çalışma Grubu ... 18
3.1.2. Çalışma Verileri ... 18
3.2. Örneklem Seçimi ... 18
3.3. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri ve Çalışmanın Genel Planı ... 18
3.3.1. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri ... 18
3.3.2. Çalışmanın Genel Planı ... 18
3.4. Etik Kurul Onayı ... 19
3.5. İstatistiksel Analiz ... 19
4. Bulgular ... 20
4.1. Katılımcılara ait genel özellikler ... 20
4.2. Hekimlerin Hipertansiyon Vakalarını Yönetimleri ... 25
4.3. Hekimlerinin Hipertansiyon Yönetiminde Kılavuz Kullanımı ... 27
II
4.4. Aile Hekimlerinin Hipertansiyon Yönetiminde Kullandığı Kılavuzların
Çalışma Durumuna Göre Dağılımı ... 28
4.5. Hekimlerin Çalışma Durumuna ve Kılavuz Kullanımına Göre Hipertansiyon Yönetimindeki Bilgi Sorularına Verdiği Yanıtlar ... 29
4.6. Hekimlerin Çalışma Durumuna Göre Hipertansiyon Hastalarındaki Uygulamaları ... 34
4.7. Hipertansiyon Hastalarının Tedaviye Uyma ve Tansiyon Regülasyonunun Sağlanması Oranlarının Hekim Özelliklerine Göre Değerlendirilmesi ... 37
4.8. Hekimlerin Çalışma Durumuna Göre Hipertansiyon Regülasyonunu Bozan Etmenler ... 37
4.9. Birinci Basamakta Hipertansiyon Regülasyonunun Optimum Şekilde Ayarlanmasına Yönelik Yapılabilecek Müdahaleler ... 38
4.10. Tansiyon Regülasyonunun Sağlanmasına Yönelik Hekimlerin Karşılaştığı Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Yöntemleri ... 39
5. Tartışma ... 41
5.1. Demografik Özellikler ... 41
5.2. Günlük Gelen Hasta Sayısı ve Ziyaret Sebepleri ... 42
5.3. Günlük Pratikte Karşılaşılan En Sık Kronik Hastalıklar ve Yönetimindeki Güçlükler ... 44
5.4. Hekimlerin Kılavuz Kullanma Durumları... 46
5.5. Hekimlerin Vaka Sorusuna Verdiği Yanıtlar ... 48
5.6. Hekimlerin Hipertansiyon Hastalarına Öneri ve Uygulamaları ... 49
5.7. Hekimlerin Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları İle Karşılaşma Durumları ... 53
5.8. Araştırmanın Güçlü Yanları ... 54
5.9. Araştırmanın Kısıtlılıkları ... 54
6. Sonuç ... 55
7. Kaynaklar ... 57
8. Ekler ... 64
EK-1: Etik Kurul Onayı ... 64
EK-2: Anket Formu ... 65
EK-3: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu ... 70
EK-4: Araştırma İzni ... 71
9. Teşekkür ... 73
10. Özgeçmiş ... 74
III
KISALTMALAR ve SİMGELER
ACC/AHA : American College of Cardiology/American Heart Association
ACE-İ : Anjiyotensin Converting Enzyme İnhibitor ARB : Anjiyotensin Reseptör Blokeri
CHEP : Canadian Hypertension Education Program Covid-19 : Korona Virüs Hastalığı 2019
CREDIT : Chronic Renal Disease In Turkey
DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension DKB : Diyastolik Kan Basıncı
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EASM : Eğitim Aile Sağlığı Merkezi
ESH/ESC : European Society of Hypertension /European Society of Cardiology
HT : Hipertansiyon
HYP : Hastalık Yönetim Platformu JNC : Joint National Committe KB : Kan Basıncı
NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence PatenT : Prevalence, Awareness, Treatment and Control of
Hypertension in Turkey
PURE : Prospective Urban Rural Epidemiology SAHU : Sözleşmeli Aile Hekimliği Uzmanlığı
SALTURK : Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve Kan Basıncı Çalışması SKB : Sistolik Kan Basıncı
TÜİK : Türkiye İstatistik Kurumu
IV
TABLOLAR ve ŞEKİLLER
Şekil-1: Çalışmaya katılan kişilerin cinsiyete göre dağılımı
Şekil-2: Çalışmaya katılan kişilerin aile hekimliğinde görev süreleri
Şekil-3: Çalışmaya katılanların birimlerindeki günlük hasta başvuru sayılarının dağılımı.
Şekil-4:Çalışmaya katılan hekimlerin ortalama muayene süreleri
Tablo-1: Türkiye’de farklı zamanlarda yapılan hipertansiyon epidemiyoloji çalışmaları.
Tablo-2: 2017 ACC/AHA kan basıncı sınıflandırması Tablo-3: 2018 ESC/ESH kan basıncı sınıflandırması
Tablo-4: Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019 kan basıncı sınıflandırması Tablo-5:Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu ölçüm yöntemine göre hipertansiyon tanısı eşik değerleri
Tablo-6: Eşlik eden hastalıktan bağımsız yaşa göre ilaç tedavisi için eşik ve hedef kan basıncı düzeyleri
Tablo-7: Çalışmaya katılan kişilerin çalışma durumlarına göre dağılımı.
Tablo-8: Çalışmaya katılan kişilerin birimlerindeki kayıtlı hasta sayısının dağılımı.
Tablo-9: Çalışmaya katılanların birimlerindeki en sık başvuru yapan yaş grubu dağılımı.
Tablo-10: Çalışmaya katılanların birimlerine en sık başvuru sebeplerinin dağılımı Tablo-11: Hekimlerin en sık karşılaştıkları kronik hastalıkların dağılımları.
Tablo-12: Hekimlerin yönetiminde en sık problem yaşadığı kronik hastalıkların dağılımı
Tablo-13: Hekimlerin hipertansiyon vakalarını yönetimlerinin çalışma durumlarına göre dağılımı.
Tablo-14: Hekimlerin çalışma durumuna göre kılavuz kullanım durumları.
Tablo-15: Hipertansiyon yönetiminde kılavuz kullanımının lojistik regresyon analizi
Tablo-16: Kullanılan kılavuzların çalışma gruplarına göre dağılımı.
Tablo-17: Hekimlerin çalışma durumuna göre, bilgi sorularına verdikleri cevaplar.
V
Tablo-18:Hekimlerin çalışma durumlarına göre vaka sorularına verdikleri yanıtların dağılımları.
Tablo-19: Hekimlerin kılavuz kullanımına göre vaka sorularına verdiği yanıtların dağılımı.
Tablo-20: Hekimlerin vakadaki hastaya tedavi yaklaşımlarının çalışma grubuna göre dağılımı.
Tablo-21: Hekimlerin çalışma durumlarına göre hipertansiyon hastalarındaki uygulamaları.
Tablo-22: Hekimlerin hipertansiyon hastalarındaki yaklaşımları.
Tablo-23: Çalışma durumlarına göre hipertansiyon hastalarının tedaviye uyma ve tansiyon regülasyon oranları.
Tablo-24: Hekimlerin hastaların tansiyon regülasyonunu bozan etmenlere verdiği cevapların çalışma gruplarına göre dağılımı.
Tablo-25: Hekimlerin hastaların tansiyon regülasyonunun sağlanmasına yönelik yapılabilecek müdahalelerin çalışma gruplarına göre dağılımı.
Tablo-26: Hekimlerin karşılaştıkları geleneksel ve tamamlayıcı tıp uygulamalarının dağılımı.
VI ÖZET
Günümüzde kronik hastalıklar bütün dünyada yaygınlaşmaktadır. Kronik hastalıklar içinde hipertansiyon tedavi edilebilir ve komplikasyonları engellenebilir olması ile önemli bir yer tutmaktadır. Sağlık hizmeti ihtiyaçlarının hızla artması, hipertansiyon gibi kronik hastalıkların tarama ve takiplerini zor duruma sokmaktadır. Hastalar yeterli bakımı alamadıkları için hem sağlıkları bozulmakta hem de geç tanı ve kontrolsüz bakım, komplikasyonların görülmesine yol açmaktadır. Erken tanı ve düzenli takipler için en uygun hizmet birinci basamakta sağlanmaktadır. Birinci basamak şartlarının bu konuda yeterli hizmeti verebilecek şekilde düzenlenmesi ve donatılması gerekmektedir.
Bu tez çalışmasında Bursa’da görev yapan aile hekimlerinin hipertansiyon yönetimine yaklaşımları incelenerek, aile sağlığı merkezi şartları, aile hekimlerinin genel yaklaşımları ve hipertansiyon yönetiminde karşılaşılan güçlükler arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışma literatür taranarak oluşturulan anket yöntemiyle katılımcıların onayı alınarak uygulanmıştır. Anket başlıca 3 bölümden ve 27 sorudan oluşmaktadır. Üç bölümde sırasıyla sosyodemografik özellikler, aile sağlığı merkezinin hasta profiline yönelik sorular, aile hekimlerinin hipertansiyon yönetimine genel yaklaşımlarına ilişkin sorular yer almıştır.
Çalışmamıza 236 aile hekimi (evrenin %27’si) katıldı. Katılanların %55,1’i (n=130) erkek, %44,9’u (n=106) kadındı. Çalışmaya katılanların %71,6’sı (n=169) pratisyen aile hekimi, %15,3’ü (n=36) aile hekimliği uzmanı, %13,1’i (n=31) de sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencisiydi. Çalışmaya katılan hekimlerin hastalarına ayırdıkları ortalama muayene süresi 6,8 dakikaydı. Aile hekimlerinin %56,4’ü (n=133) hipertansiyon yönetiminde kılavuz kullanıyordu.
Hipertansiyon yönetiminde yeterlilikleri sorulduğunda hekimlerin %75’i (n=177) hipertansiyon yönetiminde büyük ölçüde kendilerini yeterli bulduklarını ifade etmekteydi. Hekimlerin vaka sorusuna verdiği cevaplara göre tanı koymada kılavuzlara uyum %53, tedavi düzenlemede kılavuzlara uyum %78’di. Çalışmaya
VII
katılan hekimlerin %76,7’si hipertansiyon hastalarında geleneksel ve tamamlayıcı tıp yöntemleri ile karşılaştığını bildirdi.
Sonuç olarak hekimler açısından hipertansiyon yönetiminde öne çıkan sorunlar öncelikle, hastaların tedavi uyumunun kötü olması ve hastalara yeterli süre ayrılamaması idi. Hipertansiyon gibi önemli kronik hastalıklara tedavi uyumunun sağlanması için hastalara hastalıkları ve tedavilerine yönelik daha ayrıntılı bilgi verilmesi gerekmektedir. Gelir kaybı olmaksızın kayıtlı hasta nüfusunun azaltılması hekimlerin hastalarına yeterli muayene süresi ayırabilmelerine imkan sağlayacak; bu doğrultuda aile hekimlerinin ortam şartlarına yapılacak bu müdahalenin olumlu etkileri bütün sağlık sisteminde görülecektir.
Anahtar kelimeler: Hipertansiyon, hipertansiyon yönetimi, birinci basamak sağlık hizmetleri, aile hekimliği.
VIII
İNGİLİZCE ÖZET (SUMMARY)
Today, chronic diseases are spreading all over the world. Hypertension has an important place among chronic diseases as it can be treated and its complications can be prevented. The rapid increase in health care needs makes screening and follow-up of chronic diseases such as hypertension difficult. As the patients do not receive adequate care, their health deteriorates, and late diagnosis and uncontrolled care lead to complications. The most appropriate service for early diagnosis and regular follow-ups is provided in primary care. It is necessary to arrange and equip the first step conditions in such a way as to provide adequate service in this regard.
In this thesis, it was aimed to examine the approaches of family physicians working in Bursa about the management of hypertension, and to investigate the relationship between family health center conditions, general approaches of family physicians and difficulties encountered in hypertension management. The study was applied by obtaining the consent of the participants with the questionnaire method created by scanning the literature. The survey consists of 3 main parts and 27 questions. In 3 chapters, there are sociodemographic characteristics, questions about the patient profile of the family health center, and questions about the general approaches of family physicians to hypertension management, respectively.
236 family physicians (27% of the population) participated in our study.
55.1% (n=130) of the participants were men and 44.9% (n=106) were women. Of the participants, 71.6% (n=169) were general practitioners, 15.3% (n=36) were family medicine specialists, and 13.1% (n=31) were contracted family medicine residency students. The average examination time allocated to their patients by the physicians participating in the study was 6.8 minutes. 56.4% (n=133) of family physicians used guidelines in the management of hypertension. When asked about their proficiency in hypertension management, 75% (n=177) of the physicians stated that they found themselves mostly competent in hypertension management. According to the answers given by the physicians to the case
IX
question, compliance with the guidelines was 53% in diagnosis and 78% in arranging treatment. 76.7% of the physicians participating in the study reported that they encountered traditional and complementary medicine methods in hypertension patients.
As a result, the prominent problems in the management of hypertension fort he physicians were the poor compliance of the patients with the treatment and the inability to allocate sufficient time to the patients. In order to ensure compliance with the treatment of important chronic diseases such as hypertension, patients should be given more detailed information about their diseases and treatments. Reducing the registered patient population without loss of income will allow physicians to allocate sufficient examination time for their patients; ın this direction, the positive effects of this intervention to the environmental conditions of family physicians will be seen in the whole health system.
Keywords: Hypertension, hypertension management, primary health care, family medicine.
1 1. GİRİŞ
Tıbbi ve teknolojik gelişmelerle dünya genelinde ortalama yaşam süresi uzamıştır. Uzayan yaşam süresi ve değişen yaşam tarzları ile beraber kronik hastalıklar da artış göstermiştir. Kronik hastalık bakımı dünyada ve ülkemizde sağlık hizmetlerinin sunumunda önemli yer tutmaktadır. Aynı zamanda kronik hastalıklar morbidite ve mortalite nedeni olmaları nedeniyle periyodik takibi gerektirmektedir. Bu durum hem ülke ekonomisine bir yük oluşturmakta hem de hastaların yaşam kalitesini bozmaktadır (1).
Birinci basamak sağlık hizmetleri kronik hastalıkların erken tespit edilmesinde ve düzenli takibinde önemli bir pozisyondadır. Hastaların sağlık hizmetine kolay ulaşması ve üretilen erken çözümlerle sağlık halinin devamını sağlamaktadır. İkinci ve üçüncü basamak sağlık merkezlerine doğrudan başvurular ekonomik yük oluşturmakta hem de iş gücü kaybına yol açmaktadır (2).
Hipertansiyon, kronik hastalıklar içerisinde dünyada ve ülkemizde prevalansı en yüksek hastalıkların başında gelmektedir. 2013 yılında 188 ülkede yapılan Global Hastalık Yükü çalışmasında hastalık risk faktörleri ve ölüm nedenleri sıralamasında hipertansiyon ilk sırada yer almıştır (3). Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı 2004 yılındaki sağlık yükü çalışmasında ise her dört ölümün birinden hipertansiyon sorumlu tutulmuştur (4).
Trombotik ve hemorajik inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalıkları, kalp yetmezliği gibi kardiyovasküler hastalıklar; böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara yol açması erken tanı konması ve kan basıncı hedefine ulaşılmasını gerekli kılmaktadır (5). Erken tanı ve düzenli takip, hastaların yaşam kalitesinin korunması ve sağlık hizmetlerinde yüksek maliyetlerin önlenmesi için birinci basamakta sağlanması gerekmektedir.
Ülkemiz genelinde 2010 yılında aile hekimliği hizmeti verilmeye başlanmıştır (1). Bu kapsamda aile hekimlerinin hasta profilindeki kişileri kılavuzlar ışığında takip etmesi öngörülmüş ancak aile hekimliği hizmetine
2
geçilmesine rağmen yeterli bakımın verilmesi için gerekli ortamın oluşturulması noktasında eksik kalınmıştır. Aile hekimliği uygulamasını uygulayan ülkelerde aile hekimi başına düşen nüfus 1200 dolaylarında iken ülkemizde aile hekimi başına düşen nüfus yaklaşık 3600 olarak hesaplanmaktadır (2). Aile hekimliği modelinin etkin bir şekilde hizmet verebilmesi için aile hekimlerinin özlük hakları korunarak bu sayının kabul edilebilir bir seviyeye indirilmesi ve buna yönelik adımların hızla atılması gerekmektedir.
Kronik hastalıkların birçoğu üst merkezlerde tanı konmakta ve takip edilmektedir. Dolayısıyla hastalarda geç tanı konması ve komplikasyonların ortaya çıkması sebebi ile hem sağlık hizmetlerinin yükü artmakta hem de hastaların yaşam kalitesi bozulmaktadır. Bu nedenle birinci basamakta aile hekimlerinin kronik hastalık yönetimleri önem kazanmaktadır. Bu çalışma ile kronik hastalıklar içerisinde önemli bir yer teşkil eden hipertansiyonun, birinci basamak hizmeti sırasında erken tanı konması ve uygun izlemin önemi doğrultusunda ülkemizin dördüncü büyük ili olan Bursa’da görev yapan aile hekimlerinin hipertansiyon yönetimine genel yaklaşımlarını incelemek amaçlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Hipertansiyon Tanımı
Kalbin damarlara pompaladığı kanın damar duvarına yaptığı basınca tansiyon (kan basıncı) denilmektedir. Bu basınç, kardiyak debi ve periferik direnç bileşenlerinden oluşmaktadır. Tansiyonun normal sınırların üzerinde olması Hipertansiyon olarak adlandırılır. Hipertansiyon tanımı ve evrelendirmelerinde dünya ve ülke genelinde çeşitli kılavuzlar kullanılmaktadır. Ancak kılavuzlarda farklılıkların olduğu da görülmektedir. En son 2019’da güncellenen Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’nda sistolik kan basıncı (SKB) >140mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı (DKB) >90 mmHg olması hipertansiyon olarak tanımlanmıştır (6). Ancak Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) 2017 kılavuzu sistolik kan basıncı için 130 mmHg veya daha fazla;
diyastolik kan basıncı için 80 mmHg’ dan yüksek olması şeklinde revize etmiştir (7). Bunun yanı sıra hipertansiyon için tedavi alan hastalar da kan basıncına bakılmaksızın tedavi edilmiş hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır (6).
Hipertansiyonun tanımı ve sınıflandırması yıllar içinde gelişmektedir ancak terapötik hedef olarak 130/80 mmHg veya daha düşük olacak şekilde olması noktasında fikir birliği vardır (7).
2.2. Hipertansiyonun Epidemiyolojisi
Hipertansiyon en sık görülen kronik hastalıkların başında gelmektedir.
Dünya genelinde prevalansı %20-%50 civarındadır. Türkiye’de yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmakla beraber genel olarak yaklaşık prevalans
%30 dolaylarındadır (8).
Hipertansiyon prevalansı 2005 yılında yayınlanan PatenT 1 çalışmasında
%31,8 bulunurken; 2016 yılında yayınlanan PatenT 2 çalışmasında %30,3 olarak bulunmuştur (9).
Dünya çapında 1 milyardan fazla yetişkinde hipertansiyon mevcuttur.
Yetişkinler %45’e varan oranda etkilenmektedir. Genel hipertansiyon
4
prevalansının azalmasına rağmen düşük ve orta gelirli ülkelerde nüfusun çoğalması ve yaşlı nüfusunun artması ile beraber hipertansif hasta sayısı da artış göstermektedir. Son tahminler bu sayının 2025’te 1,5 milyara yaklaşacağını öngörmektedir (10,11).
Ülkemizde yapılan çalışmalar prevalansın aynı düzeyde seyrettiğini ancak farkındalığın ve tansiyon regülasyonunun artmakta olduğunu göstermektedir (12).
Hipertansiyon görülme sıklığı yaşla beraber artmaktadır. Prevalans 60 yaşın üzerinde %60’a yaklaşmaktadır (11). Bu temel faktörün yanında yaşam tarzının hastalık üzerine büyük etkisi gösterilmiştir. Bu kapsamda artmış vücut kitle indeksi, tuzdan zengin diyet, sigara kullanımı, sedanter yaşam, bozulmuş yaşam tarzı açısından başlıca faktörleri oluşturmaktadır.
Hipertansiyonun genç bireylerde görülme sıklığı düşüktür. Genç bireylerde görülen hipertansiyon sekonder hipertansiyonu akla getirmektedir. Çocuk yaş grubunda hipertansiyon prevalansı %1-2 seviyesindedir. Çocuklarda hipertansiyon yaş, cins ve boya göre 95 persantilin üstü olarak kabul edilmiştir (13).
Hipertansiyon, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ‘sessiz katil’ olarak nitelendirilmiştir (14). Kan basıncının yükselmesi her zaman bulgu vermeyebilir ancak uzun dönemde uç organlarda komplikasyonların gelişimi tetiklenebilir. Bu açıdan birinci basamakta taramalar etkin yapılmalı, gizlenmiş vakalar yakalanarak erken teşhis edilmelidir. Bu sayede olası komplikasyonların da önüne geçilmiş olunacaktır. Farklı zamanlarda ülkemizde yapılan çalışmalar farkındalık, tedavi alma ve genel kontrol oranlarını gün yüzüne çıkarmıştır. Bu çalışmalar Tablo-1’de görülmektedir. Bu oranlar göstermektedir ki aslında toplum taramaları, hasta eğitimleri ve etkin tedavi ile hipertansiyon kontrolünün sağlanması gerekmektedir.
5
Tablo-1: Türkiye’de farklı zamanlarda yapılan hipertansiyon epidemiyolojisi çalışmaları (9).
Hipertansiyon PatenT 2005
PURE 2011
CREDIT 2012
PatenT2 (2016)
TURKSAHA 2006
Farkındalık 40,7 63,3 48,7 54,7
Genel tedavi alma
oranı 31,1 27,6 31,5 47,4
Farkında olanlarda
tedavi alma oranı 76,4 43,6 64,8 86,7 Genel kontrol oranı 8,1 22,9 16,4 28,7 Tedavi alanlarda
kontrol oranı 20,7 52,5 36,8 53,8 25,9
2.3. Hipertansiyonun Sınıflandırılması
Hipertansiyonun farklı sınıflandırmaları mevcuttur. Bunlar arasında etyolojiye göre ve kan basıncı düzeyine göre sınıflandırılmalar bulunmaktadır.
Kan basıncı düzeyine göre sınıflandırmada kılavuzlara göre birçok farklılığın olduğu görülmektedir.
Gelişmiş ülkelerin birçoğu güncel kılavuzlar yayınlasalar da Amerikan Birleşik Ulusal Komite (JNC) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği / Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESC/ESH) kılavuzları tüm dünyada takip edilmektedir.
Kılavuzlar kardiyovasküler hastalıkların oluşma riskine göre evrelendirmeler yaparak komplikasyonların önlenmesini amaçlamaktadır. Bu bağlamda ACC/AHA 2017 yılında Evre 1 hipertansiyon seviyesini aşağıya çekmiş ve tartışmalara yol açmıştır. Terapötik ataletin hedef alındığı bu kılavuz diğer kılavuzlarda farklı şekilde etkilerini göstermiştir. Daha düşük kan basıncını hedefleme görüşünün temelinde kardiyovasküler olayların azaltılmak istenmesi yatmaktadır. Kardiyovasküler olayların %50 si 120-140 mmHg seviyesinde gerçekleşmektedir. ESC/ESH 2018 kılavuzu da yüksek kardiyovasküler risk varlığında, yüksek normal kan basıncında da anti-hipertansif tedavi başlanması gerekliliğini vurgulamıştır (7).
Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu, ülkemizde ortak uygulanabilir klinik yaklaşım için beş ayrı derneğin bir araya gelerek oluşturduğu bir rapordur. En son
6
2019 yılında yenilenen rapor, artmış kan basıncı grubunda yani sistolik 120- 139mmHg veya diyastolik 80-89mmHg ise riske bağlı yaklaşım önerisiyle düşük kan basıncı hedefi önerisinin devamını sergilemiştir (6).
2017 ACC/AHA kan basıncı sınıflandırması Tablo-2’de, 2018 ESC/ESH kan basıncı sınıflandırması Tablo-3’te, 2019 Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu Tablo-4’te görülmektedir.
Tablo-2: 2017 ACC/AHA kan basıncı sınıflandırması (15).
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
Diyastolik KanBasıncı (mmHg)
Normal <120 ve <80
Yüksek 120-129 ve <80
Evre 1 HT 130-139 veya 80-89
Evre 2 HT ≥140 veya ≥90
Tablo-3: 2018 ESC/ESH kan basıncı sınıflandırması(16) Sınıflama Sistolik Kan
Basıncı (mmHg)
Diyastolik KanBasıncı (mmHg)
Optimal <120 ve <80
Normal 120-129 ve/veya 80-84
Yüksek-Normal 130-139 ve/veya 85-89
Evre 1 HT 140-159 ve/veya 90-99
Evre 2 HT 160-179 ve/veya 100-109
Evre 3 HT ≥180 ve/veya ≥110
İzole Sistolik HT ≥140 ve <90
7
Tablo-4: Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu 2019 kan basıncı sınıflandırması (6).
Kategori Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
Diyastolik KanBasıncı (mmHg)
Normal <120 Ve <80
Artmış 120-139 Ve/veya 80-89
Evre 1 HT 140-149 Ve/veya 90-99
Evre 2 HT ≥160 Ve/veya ≥100
Etiyolojiye göre bakıldığında Primer HT ve Sekonder HT olmak üzere ikiye ayrılır:
Primer HT kesin etyolojisi belirli olmamakla beraber birçok risk faktörü ile yakınlığı gösterilmiştir. İlerleyen yaş, obezite ve kilo alımı, aile öyküsü, ırk, yüksek sodyum diyeti, aşırı alkol tüketimi, fiziksel hareketsizlik risk faktörlerinden bazılarıdır.
Sekonder HT ise belirlenmiş tıbbi bir durum sebebi ile kan basıncının yükselmesidir. Renal arter stenozu, kronik böbrek yetmezliği, primer aldosteroznizm, obstrüktif uyku apne senromu en sık sekonder hipertansiyon nedenleridir. Bunun yanında cushing hastalığı, aort koarktasyonu, ve hiperparatiroidi daha nadir sekonder hipertansiyon nedenleridir (17).
2.4. Hipertansiyonun Risk Faktörleri
Primer hipertansiyon gelişim sürecinde farklı mekanizmalardan bahsedilmektedir. Bu süreçte etki gösteren çeşitli risk faktörleri mevcuttur. Risk faktörleri önlenebilir ve önlenemeyen olarak ikiye ayrılmıştır. Risk faktörlerinin sorgulanması erken tanı ve koruyucu hekimlik açısından önemlidir. Özellikle önlenebilir risk faktörleri açısından bireylerin eğitilmesi gerekmektedir. Yaşam tarzı değişiklikleri henüz normal tansiyon düzeyinde olan bireylere dahi kazandırılmalıdır. Bu noktada aile hekimlerine büyük iş düşmektedir. Hükümet politikaları ile hekimler bu yönde özendirilmelidir.
8
2.4.1. Hipertansiyonda Önlenemeyen Risk Faktörleri
Aile hikâyesi: Önlenemeyen risk faktörlerin başında aile hikâyesi gelmektedir. Yüksek kan basıncında ailesel kümelenmeler tespit edilen çalışmalarda ortak genetik zemine vurgu yapılmış ancak; paylaşılan benzer yaşam tarzının da etkili olabileceği söylenmiştir. Bir veya iki ebeveyninde hipertansiyon bulunanlarda hipertansiyon iki kat daha yaygındır. Bunun yanında doğal çocuklar ile evlatlık edinilen çocuklar arasında yapılan bir çalışmada anlamlı bir şekilde doğal çocuklar hipertansiyona yatkınlık göstermiştir (18).
Cinsiyet, bir diğer risk faktörüdür. Orta yaşa kadar kan basıncı erkeklerde daha yüksek seyretse de menopoz dönemi ile birlikte kadınlarda kan basıncı yükseliş göstermektedir. Menopozla birlikte azalan östrojen seviyesinin buna sebep olduğu düşünülmektedir. Bunun yanında menopoz döneminde hipofizden salınıp gonadları stimüle eden hormonların ve atrial natriüretik peptidin artması sorumlu tutulmuştur. Ancak epidemiyolojik olarak çok değişkenli olan kan basıncının yükselişi için menopozun doğrudan mı dolaylı mı etkili olduğu tartışmalıdır (19).
Yaş: Yaşla birlikte kan basıncında artış söz konusudur. Bu artışta yaşla birlikte damar kompliyansının azalması sorumlu tutulmuştur. Ayrıca ateroskleroz sebebi ile daralan damarların vital organları besleyememesi sonucu kompansatuar mekanizma olarak kan basıncının yükseldiği düşünülmektedir (20).
Irk: Hipertansiyon siyah ırkta daha yaygın görülmektedir. Daha erken ortaya çıkmakta, daha büyük hedef organ hasarına sebep olmaktadır (21).
2.4.2. Hipertansiyonda Önlenebilir Risk Faktörleri
Hipertansiyonda önlenebilir risk faktörleri kan basıncının düzenlenmesi için tüm aşamalarda çok değerlidir. Hasta eğitimi ile normal kan basıncı seviyesinden itibaren tüm hastalarda risk faktörleri belirlenmeli ve yaşam tarzı değişiklikleri kazandırılmalıdır.
Sodyum: Aşırı sodyum alımı yüksek kan basıncının patolojisinde önemli role sahiptir. Diyetle alınan sodyumun azaltılması hipertansif olan veya olmayan
9
tüm bireylerde kan basıncını düşürür. Diyetle alınan sodyumun azaltılması hipertansif bireylerde kan basıncında daha yüksek bir düşüş sağlamaktadır.
Hipertansif olmayan bireylerde de alınan sodyum miktarının azaltılması ile potansiyel hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık riski azaltılmış olacaktır (22).
Obezite: Yüksek vücut kitle indeksi artmış kan basıncı arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur. Fazla kilonun yerleşiminin de kan basıncındaki etkisi gösterilmiştir. Özellikle abdominal obezitesi olan hastalarda bu yükseliş daha belirgindir. Obezitede insülin direnci ve böbrek hasarı ile sodyum reabsorbsiyonundaki artış sorumlu tutulmuştur (23). Bunun yanında obez hastalarda sıklıkla uykuda solunum bozukluğu ve uyku apnesi vardır, bunların her ikisi de kan basıncını yükseltir. Uyku apne sendromu prevalansı normal popülasyona göre obez bireylerde çok yüksektir. Uyku apne sendromu prevalansı fazla kilolu bireylerde %40; obez yetişkinlerde %40 ila %90 arasındadır. Hipoksi epizodlarının tetiklediği sempatik sinir sistemi aktivasyonu sorumlu tutulmuştur (24–26).
Azalmış fiziksel aktivite: Sedanter yaşam tarzı hipertansiyon riskini arttırır;
egzersiz kan basıncını düşürmenin etkili bir yoludur (27).
Stres: Genetik ve davranışsal faktörler hipertansiyonun gelişimini açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Psikososyal faktörlerin de önemli bir rol oynayabileceğine dair kanıtlar giderek artmaktadır. Mesleki stres, sosyal çevrenin ve düşük sosyoekonomik durumun getirdiği stres kronik stres maruziyetine sebep olmaktadır. Bunun yanında ayrımcılık hakkında çalışmalar devam etmektedir, bu konudaki çalışmalar hipertansiyondaki ırksal farklılıkların açıklanmasına yardımcı olabilir. Kronik stresin yol açtığı kardiyovasküler reaktivitenin hipertansiyona yol açtığı düşünülmektedir (28).
Alkol: Birden fazla çalışmada aşırı alkol alımı ile hipertansiyon gelişimi arasında ilişki gösterilmiştir. Ancak düşük ila orta derecede alkol kullanımı hipertansiyon riskini azaltmada faydalı olabilir. Sağlıklı kişilerde yapılan çalışmalarda alkol kullanımının iki fazlı etkisi gözlenmiştir. Hem orta hem de yüksek düzeyde alkol alındıktan 6 saat sonraya kadar kan basıncını düşürmekte ancak yüksek düzeyde alkol alındıktan 12 saat sonra kan basıncında artışa
10
neden olmaktadır. Yüksek düzeyde alkol alımı 30 gram üstü kullanım olarak tanımlanmaktadır (29).
2.5. Hipertansiyonda Tarama
Hipertansiyon önemli komplikasyonları olan kronik bir hastalıktır. Toplum tarama programları ile hastalar tespit edilmelidir. Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu erişkin yaş grubunda herkese yılda bir kez ofis kan basıncı ölçümü önermektedir. Bunun yanında sistolik kan basıncı 120-129mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı 80-84mmHg olan artmış kan basıncına sahip kişilerde 6 ayda bir kez ölçüm önermiştir. Sistolik kan basıncı 130-139mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı 85-89mmHg olan artmış kan basıncına sahip kişilerde 3 ayda bir kez ölçüm ile takip edilmesi gerektiği vurgulanmıştır (6).
Halk sağlığı genel müdürlüğünün yayınladığı aile hekimlerine önerilen periyodik tarama testlerinde hipertansiyon tanısının erken tespiti ve kardiyovasküler olayların önlenmesi amacıyla herhangi bir sebeple muayeneye gelen 3-18 yaş arasındaki bütün çocuklarda yılda en az bir kez arteriyel tansiyon ölçümü yapılması önerilmektedir (30).
2.6. Hipertansiyon Tanısı
Erişkin yaş grubunda her muayenede tansiyon ölçümü yapılmalıdır. En az senede bir kez olacak şekilde taranmaya devam edilmelidir.
Klinik ölçümde hasta 5 dakika dinlendirilerek en azından ilk ölçümde iki koldan tekrarlayan ölçümler yapılmalıdır. İki kol arasında 15mmHg’dan fazla basınç farkı bulunması durumunda periferik arter hastalığı düşünülebilir. İki kol arasında belirgin fark olduğu durumlarda sonraki ölçümler yüksek kan basıncı tespit edilen koldan yapılmalıdır.
Yüksek kan basıncı tespit edilen hastalar tekrarlayan klinik ölçümler veya ev ölçümleri ya da ambulatuvar ölçüm ile tanı açısından değerlendirilmelidir. İlk değerlendirmede sistolik kan basıncı 180mmHg ve üzeri veya diyastolik kan basıncı 110mmHg ve üzeri olan hastalarda tekrarlayan ölçümler de aynı sonucu veriyorsa hipertansiyon tanısı konulabilir. Ancak daha aşağı seviyelerdeki
11
ölçümlerde ev ölçümleri veya ambulatuvar ölçüm veya daha sonra ofis ölçümleri ile ölçümler tekrarlanmalıdır (6).
Evde kan basıncı ölçümü sabah ve akşam olacak şekilde günde iki kez, en az beş gün yapılmalıdır. Beş günlük ölçümlerin sistolik kan basıncı ortalaması 135mmHg ve üzeri veya diyastolik kan basıncı 85mmHg ve üzerinde olması halinde hipertansiyon tanısı konur. Güncel kılavuzlar ofis ölçümlerinden daha çok evde ölçümlerin önemini vurgulamaktadır. Özellikle beyaz önlük hipertansiyonu veya maskeli hipertansiyon açısından ev ölçümleri ile hastaların değerlendirilmesi önem kazanmaktadır (31).
Ambulatuvar kan basıncı ölçümü hipertansiyon tanısında ideal yöntem olarak kabul görmüştür. Ancak her zaman imkânlar el vermemektedir. Bundan ötürü özellikle ambulatuvar ölçüm gerektiren vakalarda talep edilebilir. Taşınabilir şekilde yerleştirilen cihaz kan basıncını önceden ayarlanmış aralıklarda kaydeder. Maskeli hipertansiyon ve beyaz önlük hipertansiyonunu tespit edebileceği gibi şüpheli epizodik hipertansiyonun belirlenmesi için kullanılabilir.
24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ortalaması 130/80mmHg ve üzeri veya gündüz ortalaması 135/85mmHg ve üzeri olması durumunda hipertansiyon tanısı konur (6). Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’nun ölçüm yöntemine göre kan basıncı eşik değerleri Tablo-5’te gösterilmiştir.
Tablo-5:Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu ölçüm yöntemine göre hipertansiyon tanısı eşik değerleri (6).
Kategori
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)
Klinik ölçümü ≥140 Ve/veya ≥90
Ev ölçümü ≥135 Ve/veya ≥85
Ambulatuvar 24 saatlik
ortalama KB ≥130 Ve/veya ≥80
Ambulatuvar gündüz
ortalama KB ≥135 Ve/veya ≥85
12 2.7. Hipertansiyon Tedavisi
Hipertansiyon tedavisi ile kan basıncının düşürülerek end organ hasarının engellenmesi amaçlanmaktadır. Komlikasyonların en az görüldüğü ideal kan basıncı 115/75mmHg olarak tespit edilmiştir. Bu değerden sonraki sistolik kan basıncındaki her 20mmHg artış ve/veya diyastolik kan basıncında her 10 mmHg artış kardiyovasküler hastalık ve inme riskini iki katına çıkarmaktadır (32). Bu nedenle güncel kılavuzlar tedavideki kan basıncı hedeflerini aşağı çekme eğilimindedirler.
2.7.1. Non-Farmakolojik Tedavi
Non-farmakolojik tedavi öncelikle yaşam tarzı değişikliklerini içermektedir.
Hastalar hangi evrede olursa olsun yaşam tarzı değişiklikleri anlatılmalıdır. Her muayenede en az bir tanesinin üzerinde durulmalıdır. Hipertansiyon tanısı konulan her hastada farmakolojik tedavi gerekmediği unutulmamalıdır.
Yaygın olarak sodyum klorür (sofra tuzu) şeklinde tüketilen sodyumun gıda alımında önemli yeri bulunmaktadır. SALTURK çalışması Türk toplumunda tuz tüketimi ve hipertansiyon ilişkisini ortaya çıkarmıştır. 24 saatlik idrar toplanarak yapılan çalışmada günlük ortalama tuz alımı 18,01 g/gün olarak bulunmuştur.
Obezlerde, kırsal bölgede yaşayanlarda, yaşlılarda ve eğitim düzeyi düşük olanlarda tuz tüketiminin fazla olduğu tespit edilmiştir. Her 100mmol/gün(6 gr/gün) tuz alımı sistolik kan basıncında 5,8mmHg, diyastolik kan basıncında 3,8mmHg artışa sebep olduğu gösterilmiştir (33).
Diyetle alınan potasyum miktarı kan basıncını etkilemektedir. Diyetle düşük potasyum alımı tansiyonda yükselme ve inme riskinde artışla ilişkilendirilmiştir. Yüksek potasyum diyeti hipertansif hastalarda kan basıncını önemli ölçüde düşürmekle beraber normotansiflerde etkisizdir. Potasyum ve kan basıncı arasındaki ilişki yüksek potasyumun sodyum atılımını arttırmasına bağlanmıştır. Dolayısıyla normal böbrek fonksiyonlarına sahip sodyum kısıtlaması yapmayan hastaların taze meyve ve sebzelerden yüksek potasyum alımını sürdürmeleri önerilmektedir (34,35).
DSÖ referans aralığına göre vücut kitle indeksi 25’in üstü fazla kilolu kabul edilmiştir. Adipozite vücut kitle indeksi veya bel çevresi üzerinden
13
değerlendirilebilir. Artan adipozite kan basıncı artışıyla ilişkilendirilmiştir. Yapılan çalışmalarda kaybedilen her 1 kg başına 0,5 ila 2 mmHg arasında kan basıncı düşüşü tespit edilmiştir. Bununla birlikte daha fazla kilo kaybı daha fazlan kan basıncı düşüşünü sağlamıştır (36).
Hipertansiyon yönetimi için diyet değişikliği yaşam tarzı değişiklikleri içinde önemli yer tutmaktadır. Hipertansiyonu durdurmaya yönelik diyet yaklaşımları (DASH) meyve, sebze, baklagil, kepekli tahıllar, az yağlı süt ürünlerinden zengin;
doymuş yağ ve şeker içeriği düşük diyeti önermektedir. DASH diyet modeli sonuç olarak potasyum, magnezyum, kalsiyum, protein ve lif açısından zengindir ancak doymuş yağ ve kolesterol açısından düşüktür (15).
Düzenli egzersiz yapmanın tansiyonu düşürmekle birlikte birçok faydası bulunmaktadır. Normotansif hastalar da dâhil orta veya yüksek şiddette dinamik aerobik egzersizler hastalara önerilmelidir. Daha yüksek egzersiz dozu, daha düşük hipertansiyon insidansı ve daha düşük mortalite ile ilişkili bulunmuştur.
Dinamik aerobik egzersiz için önerilen haftalık en az 150 dakika orta yoğunlukta fiziksel egzersizdir. Haftada en az beş gün 30 dakika şeklinde yapılabilir (37).
Dinamik aerobik egzersiz için tempolu yürüyüş, koşu, bisiklete binme, yüzme önerilmektedir. Aerobik egzersizler insülin duyarlılığını arttırarak bu etkisini oluşturduğu düşünülmektedir. Direnç egzersizlerinin de vazokontriksiyonu engelleyerek kan basıncını düşürdüğüne yönelik bulgular vardır (38). Egzersiz önerilen hastalar kardiyovasküler hastalık açısından şüpheli bulunması durumunda kardiyak efor testi ile değerlendirilmelidir.
Hipertansiyon hastaları sigara ve alkol bağımlılığı açısından değerlendirilmelidir. Birçok çalışma aşırı alkol alımı ile hipertansiyon gelişimi arasında ilişki olduğunu göstermiştir.
Yüksek kan basıncı olan veya evre 1 hipertansif hastalar ilaç başlanmadan yaşam tarzı değişiklikleri ile takip edilebilir. Bununla birlikte kan basıncı daha yüksek hastalarda ya da koroner arter hastalığı, diyabet, kronik böbrek hastalığı gibi ek risk faktörü olan hastalarda anti-hipertansiflerle daha hızlı ve etkili bir şekilde kontrol sağlanmalıdır. Kan basıncı kontrol altına alındığında yaşam tarzı değişiklikleri başarılı bir şekilde sağlanırsa ilaçların azaltılması mümkün olabilir (15).
14 2.7.2. Farmakolojik Tedavi
Hipertansiyon tedavisinde her aşamada farmakolojik tedaviye gerek olmayabilir. Ancak kılavuzlar ışığında farmakolojik müdahale gerekli olduğunda atalet gösterilmeden tedaviye başlanması gerekir.
DSÖ hipertansiyonu sessiz katil olarak nitelemiştir (14). Olası komplikasyonların önlenmesi için farmakolojik tedavi gerektiğinde geciktirilmeden başlanmalıdır. Ancak bu karar hekim ile hasta arasında bireyselleştirilmiş bir yaklaşımla ortak karar ile olmalıdır. Bu yaklaşım hastaların tedaviye uyumunu da kolaylaştıracaktır.
Yapılan meta-analizler hipertansiyon hastalarında kardiyovasküler riskteki azalmanın temel belirleyicisinin anti-hipertansif ajan seçiminin değil, kan basıncındaki azalma derecesinin olduğu sonucuna varmaktadır (39).
Hipertansiyonu olan birçok hasta hedef kan basıncına ulaşmak için birden fazla ilaca ihtiyaç duymaktadır. Antihipertansif ilaç gruplarının da birden fazla olması bireyselleştirilmiş yaklaşım için fırsat sunar. Çoğu kılavuz dört ilaç grubundan biri ile başlanmasını önerir. Bunlar: tiyazid veya tiyazid benzeri diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiotensin II reseptör blokerleridir. Yapılan çalışmalar bu dört ilaç sınıfı ile tedavi edilen hastalar arasında kardiyovasküler mortalite açısından bir fark olmadığını göstermiştir (40).
Beta blokerler, iskemik kalp hastalığı veya azalmış ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği gibi zorlayıcı bir endikasyon olmadıkça başlangıç monoterapisinde artık önerilmemektedir (41).
Monoterapi başlangıç kan basıncı düşüşü hedefi 15 mmHg’den daha fazla olan hastaların çoğunda kan basıncını yeterince kontrol edemeyecektir.
Farklı gruplardan ajanların kombine edilerek kullanılması, monoterapideki ajanın dozunun iki katına çıkarılmasına göre kan basıncında daha fazla düşüş sağlamıştır. Ayrıca monoterapideki yüksek dozun yan etkilerinden de korunma sağlanmış olmaktadır (42).
Kan basıncı hedef kan basıncının 20 mmHg sistolik veya 10 mmHg diyastolik üzerinde olan hastalarda tedavide farklı sınıflardan iki birinci basamak ajanın kombine kullanılması önerilmektedir. Kombine tedavi ile hedef kan
15
basıncına ulaşılamayan durumda kalsiyum kanal blokörü ve tiyazid diüretik yanında anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri veya anjiotensin II reseptör blokerlerinden biri seçilerek üçlü antihipertansif tedavi uygulanabilir. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin ve anjiotensin II reseptör blokerlerinin birlikte kullanımı kontrendikedir (16).
Makul dozlarda alınan ve bir diüretik içeren üç antihipertansif ilacın kombinasyonu ile kontrol edilemeyen hastalarda ilaca dirençli hipertansiyon olduğu kabul edilir.
Hastalar üzerindeki hap yükünü azaltmak ve ilaca uyumu arttırmak için mümkün olan her durumda tek hap kombinasyon ilaçları kullanılmalıdır.
Başlanan tedavilerin yan etkileri göz önünde bulundurularak hastalar takibe çağrılmalıdır. Hedef kan basıncına ulaşılıncaya kadar ayda bir kez hastalar kontrole çağrılmalıdır. Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu’nun eşlik eden hastalıktan bağımsız yaşa göre eşik ve hedef kan basıncı düzeyleri Tablo-6’da gösterilmiştir.
Tablo-6: Eşlik eden hastalıktan bağımsız yaşa göre ilaç tedavisi için eşik ve hedef kan basıncı düzeyleri (6).
Yaş Grubu Eşik Kan Basıncı (mmHg)
Hedef Kan Basıncı (mmHg)
18-64 ≥140/90 120-130/70-80
65-79 ≥140/90 130-140/70-80
≥80 ≥150 130-140/70-80
2.8. Hipertansiyon Komplikasyonları
Hipertansiyonun uzun dönemdeki olumsuz etkileri en çok kardiyovasküler sistemde ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında nefropati ve retinopati de yapmaktadır.
Kardiyovasküler hastalık için sigara, dislipidemi ve diyabet gibi diğer majör faktörlerle karşılaştırıldığında hipertansiyon en yaygın değiştirilebilir risk faktörüdür.
16
Kan basıncı arttıkça kardiyovasküler bir olay yaşama olasılığı artar. Bir milyondan fazla yetişkinin katıldığı bir meta analizde kan basıncı 115 mmHg sistolik veya 75 mmHg diyastolik üzerinde olan tüm yaş gruplarında kardiyovasküler olay yaşama riski artmaya başlamıştır. Her 20 mmHg daha yüksek sistolik ve 10 mmHg daha yüksek diyastolik kan basıncı için, kalp hastalığı veya felçten ölüm riski iki katına çıkar (43).
Hipertansiyon hem iskemik inme hem de hemorajik inme riskini arttırmaktadır. Hipertansiyon prevalansı yüksek ve önlenebilir olduğu için inmenin önlenmesinde önem arz etmektedir. Hipertansiyonu olmayanlarla karşılaştırıldığında inme riski kan basıncı 130-139/85-89 mmHg olanlarda 1,5 kat;
kan basıncı 140/90 mmHg ve üzerinde olanlarda 3 ila 4 kat artmıştır (44).
Hipertansiyon kronik dönemde sol ventrikülün iş yükünü arttırarak sol ventrikül hipertrofisine ve sol atrial genişlemeye sebep olmaktadır. Bu durum aritmiyi özellikle atrial fibrilasyonu ve bunun yanında kalp yetmezliğini tetiklemektedir. Atrial fibrilasyon tromboembolilere sebep olmakta iskemik inme tablosu oluşturabilmektedir. Hipertansiyon hastalarının takiplerinde kardiyovasküler komplikasyon değerlendirmesinde elektrokardiyogram bu açıdan büyük önem kazanmaktadır. Uzun dönemde düzensiz hipertansiyonu olan hastalar ekokardiyografi ile ileri değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.
Hipertansif nefropati renal yetmezlik gibi ciddi sonuçları olan ve önlenebilir olması sebebiyle farkındalık kazandırılması gereken bir komplikasyondur. Türk Nefroloji Derneğinin 2018 yılında yayınladığı renal replasman tedavilerindeki güncel durum raporuna göre hemodiyaliz alan hastaların %27,8’inde etyolojide hipertansiyon olduğu görülmüştür. Bu oran diyabetten sonra ikinci sırada gelmektedir (45). Kronik böbrek yetmezliğinin bu önemli bileşeninin önlenmesi için hipertansiyon taramalarına birinci basamakta ağırlık verilmeli, tanı almış hastaların tansiyon regülasyonu, glomerüler filtrasyon hızı ve proteinüri varlığı özenle takip edilmelidir.
Hipertansif retinopati hipertansiyonun sebep olduğu önemli uç organ hasarlarından biridir. Retina vasküler sistemin non-invaziv olarak görüntülenebilen tek parçası olduğu için hipertansiyon tanısı konan her hastada fundoskopi fizik muayenenin bir parçası olmalıdır. Hipertansif retinopati kan
17
basıncının regüle olmadığı hakkında önemli bir uyarıdır. Kan basıncı regülasyonu sağlandığında retinopatide gerileme sağlanabilir (46).
2.9. Ülkemizde Birinci Basamakta Aile Hekimlerinin Çalışma Durumları
Ülkemizde 1987 yılından bu yana aile hekimliği uzmanlık eğitimi verilmektedir. 2005 yılında birinci basamakta aile hekimliği uygulamasına pilot uygulama ile başlanmış ve 2010 yılı itibariyle bütün sağlık ocakları kapatılarak aile sağlığı merkezlerine dönüştürülmüştür. Aile hekimliği uygulamasına geçilirken aile hekimliği uzmanlarının sayısı yetersiz olması sebebiyle pratisyen aile hekimleri kısa süreli eğitimlere tabi tutularak sözleşmeli aile hekimi olarak istihdam edilmiştir. Bunun yanında 2014 yılı ilkbahar tıpta uzmanlık sınavı ile birlikte sözleşmeli aile hekimlerine uzmanlık süresi 18 ay rotasyon ve 54 ay kendi biriminde çalışarak uzmanlık yapma imkânı tanınmıştır (47). Bu gelişmeler sonucunda birinci basamakta halen aktif çalışan hekimler; pratisyen aile hekimleri, aile hekimliği uzmanları ve sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencilerinden oluşmaktadır.
18
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Çalışma Grubu ve Verileri 3.1.1. Çalışma Grubu
Bursa ilinde görev yapan aile hekimleri 4 Ağustos 2021- 4 Kasım 2021 tarihleri arasında çalışmaya dahil edilmiştir.
3.1.2. Çalışma Verileri
Bilgilendirme sonrası araştırmaya katılmaya gönüllü olan hekimlere başlıca 3 bölümden ve 27 sorudan oluşan anket (Ek-2) uygulanmıştır.
3.2. Örneklem Seçimi
Bursa il genelinde aile hekimi olarak görev yapmakta olan 868 kişi bulunmaktadır. Web tabanlı anket formu kullanılarak tüm aile hekimlerine ulaşılması planlandı; ancak çalışma için yeterli olabilecek sayının hesaplanmasında formül kullanıldı. Bu doğrultuda, örneklem büyüklüğü, %5 hata payı ve %95 güven düzeyi belirlendiğinde minimum olması gereken sayı 218 olarak bulundu. Web aracılığı ile 868 aile hekimine gönderilen anketimize yanıt veren 236 kişi (%27) ile çalışma yapılandırıldı.
3.3. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri ve Çalışmanın Genel Planı 3.3.1. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri
1) Bursa’da aile sağlığı merkezi birimlerinde görevli aile hekimi olmak 2) Verilen anketi kendi iradesi ile doldurmayı kabul etmek
3) Anketi eksiksiz doldurmak.
3.3.2. Çalışmanın Genel Planı
Çalışma için Bursa Sağlık Müdürlüğü Halk Sağlığı Hizmetleri Başkanlığı Araştırma Taleplerini Değerlendirme Komisyonu’nun 26.07.2021 tarihli toplantısında araştırmanın uygulanabilmesi için izin alınmıştır. Gerekli ön
19
bilgilendirmenin yapılmasının ardından çalışma kriterlerine uygun, çalışmaya katılmayı kabul eden hekimlere 3 bölümden ve 27 sorudan oluşan web tabanlı anket uygulandı. Çalışmada anketin ilk bölümünde hekimlerin yaş, cinsiyet, aile hekimliği biriminde çalışma yılı, pratisyen uzman veya sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencisi oluşu gibi sosyodemografik özellikleri sorgulandı. İkinci bölümde kayıtlı hasta nüfusu, günlük ortalama hasta sayısı gibi aile hekimliği birimine kayıtlı hasta portföyü özellikleri sorgulandı. Üçüncü ve son bölümde hipertansiyon vakalarının yönetimine yönelik sorular bulunmaktadır.
3.4. Etik Kurul Onayı
Bu çalışma Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 30.06.2021 tarih ve 2021-9/22 sayılı kararı ile onaylanmıştır (Ek-1).
3.5. İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizi IBM SPSS 23.0 (IBM Corp. Released 2015.
IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23.0. Armonk, NY: IBM Corp.) paket programında yapılmıştır. Çalışma verilerinin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelenmiştir. Tanımlayıcı istatistikler nicel veri için ortalama ve standart sapma, medyan(minimum-maksimum); nitel veri için frekans ve yüzde olarak belirtilmiştir. Normal dağılım göstermeyen veriler için iki grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi, ikiden fazla grup için Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Kategorik verilerin analizinde Pearson Ki-kare testi, Fisher’in Kesin Ki-kare testi ve Fisher-Freeman-Halton testi kullanılmıştır.
Anlamlılık bulunması durumunda ikili karşılaştırmalarda Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır. Kılavuz kullanımı etkileyen faktörlerin incelenmesinde lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi α=0,05 olarak belirlenmiştir.
20 4. BULGULAR
4.1. Katılımcılara ait genel özellikler
Çalışmaya 236 aile hekimi katıldı. Katılanların 130’u (%55,1) erkek, 106’sı (%44,9) ise kadınlardan oluşmaktadır (Şekil-1). Katılanların ortalama yaşı 45,2 olarak bulunmuştur.
Şekil-1: Çalışmaya katılan kişilerin cinsiyete göre dağılımı
Çalışmaya 169 kişi (%71,6) ile en çok pratisyen aile hekimleri katılırken, bunu 36 kişi (%15,3) ile aile hekimliği uzmanları ve 31 kişi (%13,1) ile de sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencileri izledi (Tablo-7).
Tablo-7: Çalışmaya katılan kişilerin çalışma durumlarına göre dağılımı.
Çalışma Durumu n=236 %
Aile Hekimi 169 71,6
Aile Hekimliği Uzmanı 36 15,3
Sözleşmeli Aile Hekimliği Uzmanlık
Öğrencisi
31 13,1
106 130
Cinsiyet
Erkek Kadın
21
Çalışmaya katılanlardan 59 kişi (%25) 5 yıldan daha az süredir aile hekimliği yapmakta iken, katılımcıların %56,4’ü (n=133) 10 yıldan fazla süredir aile hekimliği yapmaktaydı. Çalışmaya katılanlardan 105 kişi aile hekimliği uygulamasının başladığı tarihten beri aile hekimliği yapmaktaydı (Şekil-3).
Şekil-2: Çalışmaya katılan kişilerin aile hekimliğinde görev süreleri
Çalışmaya katılan aile hekimlerinin birimlerine kayıtlı hasta sayısına bakıldığında 1500’den az hasta sayısına sahip 3 (%1,3) kişi iken; 1500-2000 arasında olan 5 (%2,1), 2000-2500 arasında olan 11 (%4,7), 2500-3000 arasında olan 23 (%9,7), 3000-3500 arasında olan 60 (%25,4) ve 3500-4000 arasında olan 134 (%56,8) kişiydi (Tablo-8).
Tablo-8: çalışmaya katılan kişilerin birimlerindeki kayıtlı hasta sayısının dağılımı.
Kayıtlı Hasta Sayısı n=236 %
1500’den az 3 1,3
1500-2000 5 2,1
2000-2500 11 4,7
2500-3000 23 9,7
3000-3500 60 25,4
3500-4000 134 56,8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
%
Süre (yıl)
Çalışma Süreleri
22
Hasta yaş grubu açısından aile hekimlerine en sık başvuru yapan 19-65 yaş grubu (n=198 birim, %83,9) idi. Bunu 23 (%9,7) birimde 66-79 yaş grubu ve 15 (%6,4) birimde 0-18 yaş grubu takip etti (Tablo-9).
Tablo-9: Çalışmaya katılanların birimlerindeki en sık başvuru yapan yaş grubu dağılımı.
En sık Başvuru Yapan Yaş Grubu
n=236 %
0-18 yaş 15 6,4
19-65 yaş 198 83,9
66-79 yaş 23 9,7
80 yaş ve üzeri 0 0
Hastaların aile hekimlerini ziyaret etmelerindeki en sık neden ilaç yazdırma (%55,1) olup bunu sırasıyla şikâyet nedenli başvuru (%43,2) ve kontrol amaçlı başvuru (%1,3) takip etmekte idi (Tablo-10).
Tablo-10: Çalışmaya katılanların birimlerine en sık başvuru sebeplerinin dağılımı
En Sık Aile Hekimi Ziyaret Nedeni
n=236 %
Şikâyet Nedeniyle Başvuru
102 43,2
Kontrol Amaçlı
Başvuru 3 1,3
İlaç Yazdırma Amaçlı
Başvuru 130 55,1
Sevk Amaçlı Başvuru 0 0
Rapor Amaçlı Başvuru 0 0
23
Aile hekimlerinin günlük hasta başvuru sayısı (min=5-max=120) ortalaması yaklaşık 55,8 kişiydi (Şekil-3).
Şekil-3: Çalışmaya katılanların birimlerindeki günlük hasta başvuru sayılarının dağılımı.
Aile hekimlerinin hastalarına ayırabildikleri süre sorgulandığında;
ortalama sürenin 6,8 dakika olduğu bildirildi; hastalarına 10 dakika ve üzerinde muayene süresi ayırabilen hekimler ise %27,5’i oluşturmakta idi (Şekil-4).
Şekil-4:Çalışmaya katılan hekimlerin ortalama muayene süreleri.
0 5 10 15 20 25
5 15 20 25 30 33 35 38 40 45 46 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 120
%
Hasta Sayısı
Günlük Hasta Sayısı
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15
%
Süre(dk)
Ortalama Muayene Süresi
24
Hekimlerin hasta gruplarında en sık karşılaştığı kronik hastalıklar hipertansiyon (%24), diyabetes mellitus (%24), koroner arter hastalığı(%13) ve tiroid hastalıklarıydı (%11) (Tablo-11).
Tablo-11: Hekimlerin en sık karşılaştıkları kronik hastalıkların dağılımları.
En Sık Karşılaşılan Kronik Hastalıklar
n
%
%
Hipertansiyon 231 24
Diabetes Mellitus 228 24
Koroner Arter Hastalığı 128 13
Tiroid Hastalıkları 111 11
Astım- KOAH 85 9
Hiperlipidemi 75 7
Psikiyatrik Hastalıklar 40 4
Romatolojik Hastalıklar 36 3
Diğer 4 0
Toplama 938a
a: çoklu yanıt olduğu için n örneklem sayısını geçmektedir.
Hekimlerin yönetiminde en sık problem yaşadığı kronik hastalıklar
diabetes mellitus, psikiyatrik hastalıklar, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı idi (Tablo-12).
25
Tablo-12: Hekimlerin yönetiminde en sık problem yaşadığı kronik hastalıkların dağılımı
Yönetiminde En Sık Sorun Yaşanan Kronik
Hastalıklar
n %
Diabetes Mellitus 113 21
Psikiyatrik Hastalıklar 107 20
Romatolojik Hastalıklar 73 13
Hipertansiyon 57 11
Koroner Arter Hastalığı 55 10
Astım- KOAH 53 10
Hiperlipidemi 42 7
Tiroid Hastalıkları 22 4
Diğer 6 0
Toplama 528a
a: çoklu yanıt olduğu için n örneklem sayısını geçmektedir.
4.2. Hekimlerin Hipertansiyon Vakalarını Yönetimleri
Aile hekimlerinin, aile hekimliği uzmanlarının ve sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencilerinin, tanı koydukları, takibini yaptıkları sadece ilaçlarını yazdıkları ve ön tanı ile üst merkeze yönlendirdikleri vakalar açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo-13).
Çalışma durumlarına göre hekimlerin %64’ü karşılaştıkları hipertansiyon hastalarının tanısını bazen kendileri koymuşlardı.
Çalışma durumlarına göre bütün hekimler karşılaştıkları hipertansiyon vakalarının genellikle (%64) takibini yapıyorlardı.
Çalışma durumlarına göre bütün hekimler karşılaştıkları hipertansiyon vakalarının genellikle (%58,1) sadece ilaçlarını yazıyorlardı.
Çalışma durumlarına göre bütün hekimler karşılaştıkları hipertansiyon vakalarını %56,8 oranında bazen ön tanı ile bir üst merkeze sevk ediyorlardı.
26
Tablo-13: Hekimlerin hipertansiyon vakalarını yönetimlerinin çalışma durumlarına göre dağılımı.
a: Fisher’s exact test
Aile Hekimi Aile Hekimliği
Uzmanı SAHU Asistanı Toplam
n 9 0 0 9
% 5,3 0 0 5,3
n 100 25 27 152
% 59,2 69,4 87,1 64,4
n 58 11 4 73
% 34,3 30,6 12,9 30,9
n 2 0 0 2
% 1,2 0 0 1,2
n 3 2 0 5
% 1,78 5,56 0,00 2,12
n 41 6 3 50
% 24,3 16,7 9,7 21,2
n 101 23 27 151
% 59,8 63,9 87,1 64,0
n 24 5 1 30
% 14,2 13,9 3,2 12,7
n 2 0 3 5
% 1,2 0 9,7 2,1
n 30 9 2 41
% 17,8 25 6,5 17,4
n 92 23 22 137
% 54,4 63,9 71 58,1
n 45 4 4 53
% 26,6 11,1 12,9 22,5
n 36 9 4 49
% 21,3 25 12,9 20,8
n 89 24 21 134
% 52,7 66,7 67,7 56,8
n 41 2 6 49
% 24,3 5,6 19,4 20,8
n 3 1 0 4
% 1,8 2,8 0 1,7
0,75a
Sadece takibini yaptığınız
Nadiren/Hiç
0,79a Bazen
Genellikle
Her Zaman
Çalışma Durumu
Sizin tanı koyduğunuz
Her Zaman Nadiren/Hiç
p Değeri
Bazen
Genellikle
Sadece ilaçlarını yazdığınız
Nadiren/Hiç
0,11a Bazen
Genellikle
Her Zaman
Ön tanı ile bir üst merkeze yönlendirdiğiniz
Nadiren/Hiç
0,182a Bazen
Genellikle
Her Zaman
27
4.3. Hekimlerinin Hipertansiyon Yönetiminde Kılavuz Kullanımı Çalışmaya katılan hekimlerin 133’ü (%56,4) hipertansiyon kılavuzu kullandığını bildirmiş iken; 103’ü (%43,6) hipertansiyon kılavuzu kullanmıyordu.
Aile hekimliği uzmanlarının ve sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencilerinin hipertansiyon kılavuzu kullanmalarında aile hekimlerine göre anlamlı fark mevcuttu (p<0,001).
Tablo-14: Hekimlerin çalışma durumuna göre kılavuz kullanım durumları.
Çalışma Durumu
p değeri Aile
Hekimi Aile Hekimliği Uzmanı
SAHU Asistanı
Toplam
Kılavuz Kullanımı
Evet n 76 31 26 133
< 0,001a
% 45 86 84 56
Hayır n 93 5 5 103
% 55 14 16 44
a: Ki-kare testi
Yapılan regresyon analizinde hipertansiyon kılavuzu kullanımının yaş ile negatif ilişkili olduğu; yaş arttıkça kılavuz kullanımının azalmakta olduğu saptandı. Kılavuz kullanımı erkeklerde kadınlara göre 1,9 kat daha fazlaydı. Aile hekimliği uzmanlarının kılavuz kullanımı aile hekimlerine göre 9,3 kat daha fazlaydı. Sözleşmeli aile hekimliği uzmanlık öğrencilerinin kılavuz kullanımı aile hekimlerine göre 6,1 kat daha fazlaydı. Aile hekimliğinde çalışma yılı arttıkça kılavuz kullanımının da 1,18 oranında arttığı saptandı. Günlük ortalama hasta sayısı ile kılavuz kullanımı arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (Tablo-15).
