KEMøK øÇø MøNø VøDA DESTEKLø YENø BøR YAKLAùIM
øLE øNTRAMAKSøLLER øNTRAORAL MOLAR
DøSTALø-ZASYONU: VAKA RAPORU
INTRAMAXILLARY INTRAORAL MOLAR DISTALIZATION WITH A NEW APPROACH BY INTRAOSSEOS MINI SCREW: CASE REPORT
Dilek ERDEM*
PÕnar DEMøR** Gözde ÇOBANOöLU ***
* Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Anabilim DalÕ Prof. Dr. Dilek ERDEM ** Serbest Ortodonti Dr. Dt. PÕnar DEMøR
***
Ankara üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, Doktora Ö÷rencisi Dt. Gözde ÇOBANOöLU
ÖZET:
Bu olgu sunumunda hastamÕz 16 yÕl kronolo-jik yaúa ve SÕnÕf II molar ve kanin iliúkiye sahip, iskeletsel SÕnÕf I de÷er aralÕ÷Õnda olan bir genç eriúkindir. Maksillada – 18 mm, mandibulada -4 mm yer darlÕ÷Õ bulunmaktadÕr. Tedavi planlama-sÕnda hastamÕza diúsel SÕnÕf II maloklüzyonun dü-zeltilmesi ve maksillada yer sa÷lanmasÕ amacÕyla ankraj olarak mini vida kullanÕlarak intramaksil-ler intraoral molar distalizasyonu hedeflenmiútir. Tedavi sonucunda, SÕnÕf I kanin ve molar iliúkiyle beraber ideal overjet ve overbite elde edilmiútir. Yumuúak doku ve fasial profilde de olumlu bir de-÷iúim elde edilmiútir.
Anahtar kelimeler: Intraoral, Intramaksil-ler, Molar Distalizasyonu, Mini Vida
ABSTRACT:
In this case report, our patient was an adult who has 16 years old chronologic age and Class II molar and canine relationship, with skeletal Class I structure. The analyses of arch length discre-pancy showed –18 mm maxillary,-4 mm mandi-bular arch length discrepancy. In the treatment , intraoral molar distalization with mini screw anc-horage was planned to correct the Class II ma-locclusion and to save place in maxillary arch . At the end of treatment, Class I molar and canine re-lationship was obtained with an ideal overjet and overbite. An improved soft tissue and fasial profi-le was obtained.
Key Words : Intraoral, Intramaxillary, Molar Distalization, Mini Screw
SÕnÕf II maloklüzyonlar, üst çene ve/veya üst dental arkÕn ileride konumlanmasÕ, alt çene ve/veya alt dental arkÕn geride konumlanmasÕ gibi durumlardan biri veya kombinasyonlarÕ ile karakterizedirler. Literatürde, SÕnÕf II malok-lüzyonlarÕn tedavi seçenekleriyle ilgili birçok farklÕ yaklaúÕm karúÕmÕza çÕkmaktadÕr.
Son yÕllarda ortodontik anomalilerin teda-vilerinde çekimsiz tedaviye do÷ru bir e÷ilim oldu÷u göz önünde bulunduruldu÷unda; diúsel SÕnÕf II, iskeletsel SÕnÕf I veya SÕnÕf II malok-luzyona sahip, alt dental arkÕn düzgün sÕralan-dÕ÷Õ vakalarda tedavi e÷ilimi üst bukkal seg-mentin distalizasyonu úeklinde olmaktadÕr (1). Bu tür vakalar iki úekilde ortaya çÕkabilmekte-dir. Birincisi; üst süt ikinci molar diúlerin erken kaybÕna ba÷lÕ olarak geliúen SÕnÕf II molar iliú-ki yanÕnda, normal overjet ve overbite iliúiliú-kisi- iliúkisi-ne sahip, maksiller anterior çapraúÕklÕk vakala-rÕ; ikincisi, sÕklÕkla düzgün diú dizilerine sahip, ancak artmÕú overjetin eúlik etti÷i, fonksiyonel ortopedik tedavinin uygun olmadÕ÷Õ diúsel SÕ-nÕf II, iskeletsel SÕSÕ-nÕf I veya SÕSÕ-nÕf II vakalarÕ-dÕr. Bu vakalarda, maksiller molar diúlerin dis-talizasyonu ile SÕnÕf I bukkal okluzyonun sa÷-lanmasÕnÕn yanÕ sÕra, yer darlÕ÷Õ sonucu oluúan çapraúÕklÕ÷Õn ve/veya artmÕú overjetin de eli-minasyonu amaçlanmaktadÕr.
Maksiller molar diúlerde distalizasyon sa÷lamak için günümüze kadar bir çok yöntem geliútirilmiútir. Bu metodlarÕn en eski ve yay-gÕn olanÕ, a÷Õz dÕúÕ kuvvetleri molar diúlere ile-ten headgearlerdir (2). Headgearler hedeflenen amaca en kolay ve kÕsa sürede ulaúabilecek po-tansiyele sahip olsalar da, hitap ettikleri yaú grubunun sÕklÕkla ergenlik ça÷Õndaki bireyler olmasÕ nedeniyle kullanÕmÕnda kooperasyon güçlü÷ü çekilmektedir. Headgearlere ba÷lÕ ola-rak geliúen kullanÕm güçlü÷ü ve estetik kaygÕ, molar distalizasyonu hedeflenen tedavi plan-lamalarÕnÕ ço÷unlukla sonuçsuz bÕrakabilmek-tedir (3-4). Bunun yanÕsÕra, bu tür a÷Õz dÕúÕ komponenti olan aygÕtlarÕn sebebiyet verebile-ce÷i komplikasyonlar, yaralanmalar ve alerjik reaksiyonlar da araútÕrÕcÕlarÕ hastalarÕn daha kolay benimseyebilece÷i ve kullanabilece÷i yeni yöntemlerin arayÕúÕ içine sokmuútur (5 - 15) .
Son yÕllarda hasta kooperasyonu gerekli-li÷ini azaltmak ve a÷Õz içi ankraj üniteleri oluú-turmak amacÕyla, klinik olarak uygulanmalarÕ kolay, büyük bir cerrahi iúlem gerektirmeyen, düúük maliyetli bir uygulama olan mini vida-lar, ortodontik tedavilerde sÕklÕkla karúÕmÕza çÕkmaktadÕr. Mini vidalar alveoler kemikte diú kökleri arasÕna yerleútirilebilecek boyutta olup, yerleútirildikten sonra osseointegrasyon için beklemeyi gerektirmezler. Ortodontide, hemen her alanda kullanÕlabilen mini vidalar, distali-zasyon gerektiren vakalarda intraoral bir yön-tem olmasÕ sebebiyle hekim ve hastalar
tara-fÕndan daha çok tercih edilmektedir (16). .
Bu çalÕúmada amaç; iskeletsel SÕnÕf I ya-pÕya sahip, diúsel olarak her iki tarafta Angle SÕnÕf II molar ve kanin iliúki gösteren, maksil-lada 18 mm çapraúÕklÕ÷a sahip genç eriúkin bir bireyin ankraj olarak mini vida kullanÕlarak yapÕlan intramaksiller intraoral molar distali-zasyonunun tedavi sonuçlarÕnÕ sunmaktÕr.
OLGU:
HastamÕz 16 yÕl kronolojik yaúa sahip bir genç eriúkindir.
Klinik incelemede hastanÕn düz bir profile ve Angle SÕnÕf II molar ve kanin iliúkiye sahip oldu÷u görülmüútür (ùekil 1). Hastadan alÕnan anamnezde, hastanÕn annesinde benzer bir anomali oldu÷u ve hastamÕzÕn vestibülde
bulu-nan kaninlerinin görüntüsünden rahatsÕz oldu-÷u tespit edilmiútir. Model analizinde, maksil-lada 18 mm, mandibumaksil-lada 4 mm yer darlÕ÷Õ öl-çülmüútür. Sefalometrik incelemede; iskeletsel SÕnÕf I (ANB= 2), normodiverjan (GoGn–SN= 35,5) yapÕyla beraber üst keserlerin protruziv konumlandÕ÷Õ saptanmÕútÕr. Overjet 1 mm, overbite 1 mm’ dir. HastamÕzÕn tedavi baúÕ se-falometrik ölçümleri Tablo 1. `de görülmekte-dir.
ùekil 1: Tedavi baúÕ cephe, profil ve a÷Õz içi foto÷-raflarÕ
ùekil 2: KullandÕ÷ÕmÕz Distalizasyon apareyinin fo-to÷raflarÕ
Tablo 1. Tedavi BaúÕ, Distalizasyon sonrasÕ, Sabit Tedavi Sonu ve 1 YÕllÕk Retansiyon Sonu Sefalometrik De-÷erleri
TEDAVø SEYRø:
VakanÕn üst çenesine sa÷da ve solda ikin-ci premolar diúler ile birinikin-ci molar diúler arasÕ-na bukkal bölgelere, palatiarasÕ-nal bölgede ise sutu-ra palatina medianÕn 0,5 mm sa÷Õnda, insiziv foramenin 4-5 mm arkasÕna yapÕlan 3 adet implant uygulamasÕnÕ takiben hastanÕn üst çe-nesinin implantlÕ ve üst birinci molar diúlerin-de bant olacak úekildiúlerin-de modiúlerin-delleri eldiúlerin-de edilmiú-tir. Bölgeye mini vidalar lokal anestezi altÕnda
tarafÕmÕzdan yerleútirilmiútir (ùekil 2).
AlÕnan modeller üzerinde planladÕ÷ÕmÕz a÷Õz içi aygÕt yapÕlmÕútÕr. AygÕtta palatinal implant üzerine Nance apareyi yapÕlmÕútÕr. BantlarÕn palatinaline tüpler lehimlenmiú ve palatinal implanta akrilikle ba÷lanan 0,9 mm’lik paslanmaz çelik tel birinci molarlarÕn gingival marjininin 5 mm apikalinden seyrede-rek, birinci molar diúlerin palatinal tüplerinden geçecek úekilde uyumlandÕrÕlmÕútÕr. Palati-naldeki 0,9 mm’lik çelik tel üzerideki stop ile palatinal tüp arasÕna 2 cm uzunlu÷unda açÕk sarmal yay sÕkÕútÕrÕlarak yaklaúÕk 200 gr kuvvet uygulayacak úekilde yerleútirilmiútir. ømplant uygulamasÕndan 5 gün sonra a÷Õz içi aygÕt has-ta a÷zÕna has-tatbik edilmiútir. Bukkal bölgede ise 16x22mmlik çelik telden bir lever arm bükül-müútür. Lever arm aslÕnda bölümlü bir arktÕr. Apareyimizde sadece molar diúler bantlÕ oldu-÷undan ve sabit tedaviye distalizasyondan son-ra geçilece÷inden lever arm sadece molar diú-ten geçmektedir. UyguladÕ÷ÕmÕz lever armda birinci molar diúin önüne tie back bükülmüú,
lever arm önde kanin diúe kadar uzanmÕútÕr; uç kÕsmÕna ise kapalÕ sarmal yayÕn gözcük kÕsmÕ-nÕn geçece÷i úekilde bir heliks bükülmüútür. Böylece kapalÕ sarmal yay uzatÕlarak bir ucu lever armdaki heliksin ucuna geçirilir, di÷er ucu ise bukkal bölgedeki implanta ba÷lanÕr. Bukkal bölgeden lever armlar ile birinci molar diú üzerine 150 gr, palatinal bölgeden ise açÕk NiTi sarmal yaylarÕn sÕkÕútÕrÕlmasÕyla birinci molar diúe 200 gr olmak üzere toplam 350 gr kuvvet uygulanmÕútÕr. AylÕk kontrollerde açÕk sarmal yay palatinal tel üzerindeki stop ile sÕ-kÕútÕrÕlarak aktive edilmiú ve kuvvetin sabit kalmasÕ sa÷lanmÕútÕr.
HastanÕn lateral sefalometrik radyo-graflarÕ ve a÷Õz içi foto÷raflarÕ distalizasyon öncesi ve hemen sonrasÕnda alÕnmÕútÕr ( ùekil 1 ve 3).
ùekil 3: Distalizasyon sonrasÕ cephe, profil ve a÷Õz içi foto÷raflarÕ
Tedavi BaúÕ Distalizasyon SonrasÕ Tedavi Sonu
1 YÕllÕk Retansiyon Sonu SNA 77º 77º 77.5º 77º SNB 75º 74º 74.5º 75º ANB 2º 3º 3º 2º SND 73º 72º 72º 72.5º 1-NA 5 mm / 29º 6.5 mm / 31º 4.5 mm / 23º 5.5 mm / 26º 1-NB 4 mm / 21,5º 4.5 mm / 22º 6 mm / 27º 6 mm / 29º Pg-NB 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm Holdaway farkÕ 2 mm 2.5 mm 4 mm 4 mm U6/Palatal Plan 91º 91º 89º 89º 1/1 127º 123º 126º 122º Occ/ SN 18º 18º 18º 18.5º GoGn/ SN 35,5º 37º 37º 37,5º Yumuúak Doku -5.5 mm / -1.5 mm -3.5 mm / -0.5 mm -2 mm / -0.5 mm -0.5 mm / -3 mm UL/LL
TEDAVø SONUÇLARI:
UyguladÕ÷ÕmÕz aparey ile 7
ayda sÕnÕf
I molar iliúkiye ulaúÕlmÕú ve mevcut yer
darlÕ÷Õ azaltÕlarak tedavi planlamasÕnda
çe-kim endikasyonu ortadan kalkmÕútÕr.
Dista-lizasyon mekanikleri ile maksiller
molarla-rÕn distalizasyonunu takiben alt- üst dental
arka 0.018 * 0.025 inch Roth braketler
uygulanarak sabit tedaviye geçilmiútir.
Sa-bit tedavi süresi 12 aydÕr (ùekil 4). Tedavi
sonunda retansiyon amacÕyla alt ve üst
ar-ka Essix plaklarÕ uygulanmÕútÕr. Tedavi
et-ti÷imiz hastamÕzÕn tedavi baúÕ,
distalizas-yon sonu, sabit tedavi sonu ve 1 yÕllÕk
re-tansiyon sonu sefalometrik film ölçümleri
Tablo 1. de görülmektedir. Tedavi
bitimin-den 1 yÕl sonra retansiyon materyali
alÕn-mÕú olup tedavi sonucunun de÷iúmedi÷i
gözlenmiútir (ùekil 5). Björk’ün yapÕsal
kriterlerine göre yapÕlan total çakÕútÕrma,
maksiller ve mandibular lokal
çakÕútÕrma-lar ùekil 6’da verilmektedir.
ùekil 4: Sabit Tedavi Sonu Cephe, Profil ve A÷Õz içi Foto÷raflarÕ
ùekil 5: 1 YÕllÕk Retansiyon Sonu Cephe, Profil ve A÷Õz içi Foto÷raflarÕ
TARTIùMA:
Distalizasyon hÕzÕ ve dolayÕsÕyla tedavi zamanÕ konusunda ikinci büyük azÕ diúlerinin varlÕ÷Õ durumunda farklÕ görüúler mevcuttur. BazÕ araútÕrÕcÕlar (17-19) ikinci büyük azÕ diú-lerinin varlÕ÷ÕnÕn distalizasyon hÕzÕnÕ etkileme-di÷ini söylerken ; di÷erleri azalttÕ÷ÕnÕ ifade et-miúlerdir (20-21). Birçok üst molar distalizas-yonu çalÕúmasÕnda tedavi grubunu oluúturan bireylerin ihtiyacÕna göre, yaklaúÕk 1,5 ila 13 aylÕk sürelerde ortalama 2,5 ila 6,4 mm arasÕn-da üst molar distalizasyonu elde edilmiútir (22-28). ÇalÕúmamÕzda molar diúler devrilmeden paralel bir úekilde distalize edildi÷inden ve ikinci molar diúler de sürmüú oldu÷undan orta-lama distalizasyon süresi yukarÕdaki çalÕúmala-rÕn bazÕlaçalÕúmala-rÕndan daha uzundur. Ancak molar diúlerin devrilerek distalize edilmesi ilk baúta tedavi süresini kÕsaltÕyor gibi görünse de molar diúlerdeki devrilmeyi düzeltmek klinisyenin hem daha çok zamanÕnÕ alacak hem de ankraj kayÕplarÕna yol açacaktÕr.
Distalizasyon süresince mini vidalarla il-gili herhangi bir problem yaúanmamÕútÕr. Kul-landÕ÷ÕmÕz distalizasyon sisteminin en büyük avantajlarÕ; distalizasyon iúlemi esnasÕnda has-ta kooperas-yonuna ihtiyaç duyulmamasÕ ve kesici diúlerde ortaya çÕkan protrüzyonun mi-nimum düzeyde olmasÕdÕr.
A
B
C
ùekil 6: Björk’ün YapÕsal Kriterlerine Göre YapÕlan Total ÇakÕútÕrma (a), Maksiller Lokal ÇakÕútÕrma (b), Mandibular Lokal ÇakÕútÕrma (c)
ņņ Tedavi BaúÕ, ņņ Distalizasyon SonrasÕ,
ņņ Tedavi Sonu, ņņ 1 YÕllÕk retansiyon Sonu Bu aygÕtÕn alt çenede herhangi bir ankraj kaybÕna neden olmamasÕ, alt keserlerin prot-ruziv oldu÷u vakalarda üst molar distalizasyo-nu için tercih edilmesinde avantajlÕ olacaktÕr. Aparey istenildi÷i zaman bukkalde bulunan le-ver armlar çÕkarÕlarak ve palatinaldeki coil sprigler pasif hale getirilerek ankraj koruyucu bir sisteme dönüútürülebilmektedir.
Bu aparey tek taraflÕ üst molar distalizas-yonu sa÷lamak için de kullanÕlabilmektedir.
SONUÇ:
Intraoral molar distalizasyonunda yeni bir yaklaúÕm olan mini vida destekli intramaksiller intraoral distalizasyon aygÕtÕnÕn; diúsel Angle sÕnÕf II malokluzyona sahip, tüm yaúlardaki hastalarda hasta kooperasyonuna ihtiyaç du-yulmadan klinisyenler tarafÕndan rahatlÕkla uygulanabilece÷ini düúünmekteyiz.
KAYNAKLAR:
1. LUPPANAPORNLARP, S., JOHN-STON, L.E. (1993). The effects of premolar extraction: A long term comparison of out-comes in clear-cut extraction and nonextrac-tion Class II patients. Angle Orthod. 63: 257-272.
2. KINGSLEY N.W. (1880). A treatise on oral deformities as a branch of mechanical surgery. New York: D Appleton, p: 131-4. AlÕnmÕútÕr: GHOSH, J., NANDA, R.S. (1996a).
Evaluation of an intraoral maxillary molar dis-talization technique. Am. J. Orthod. Dentofac.
Orthop. 110: 639-646.
3. CURETON,S.L.(1994). Headgear and pain. J. Clin. Orthod. 28: 525-530.
4. RAINERI, W. (1994). Innovations in class II orthodontic correction. NY State Dent.
J. 60: 40-42.
5. BERG,R. (1974). Komplikationen bei anwendung von zervikalem nackenzug. Infor-mationen aus Orthodontie und Kieferor-thopädie. I: 39-44. AlÕnmÕútÕr: JECKEL, N.,
RAKOSI, T. (1991). Molar distalization by
in-traoral force application. Eur. J. Orthod. 13: 43-46.
6. REBHOLZ, K., RAKOSI, T. (1977). Extraorale kräfte und die wirbelsäule. Fortschitte der Kieferorthopädie. 38: 324-332. AlÕnmÕútÕr: JECKEL, N., RAKOSI,T. (1991). Mo-lar distalization by intraoral force application.
Eur. J. Orthod. 13: 43-46.
7. SEEL,D. (1980). Extraoral hazards of extraoral traction. Br. J. Orthod. 7: 53.
8. DICKSON,G. (1983). Contact derma-titis and cervical headgear. Br. Dent. J. 4: 112. 9. GREIG,D.G. (1983). Contact dermati-tis reaction to a metal buckle on a cervical headgear. Br. Dent. J. 155: 61-62.
10. BOOTH-MANSON, S., BIRNIE, D. (1988). Penetrating eye injury from orthodon-tic headgear: A case report. Eur. J. Orthod. 10: 111-114.
11. BROOKS, M.H., CURZON, P.G. (1991). Orthodontic headgear related to contact dermatitis. Br. Dent. J. 171: 124.
12. BURDEN, D.J., EEDY, D.J. (1991). Orthodontic headgear related to allergic con-tact dermatitis: a case report. Br. Dent. J. 170: 447-448.
13. SAMUELS, R.H., JONES, M.L. (1994). Orthodontic facebow injuries and safe-ty equipment. Eur.J. Orthod. 16: 385-394
14. CHAUSHU, G., CHAUSHU, S., WEINBERGER, T. (1997). Infraorbital ab-scess from orthodontic headgear. Am. J.
Or-thod. Dentofac. Orthop. 112: 364-366.
15. BREZNIAK,N.,WASSERSTEIN,A., SHMUEL,E. (1998). Prevention of third-party eye injuries from outer facebows. J. Clin.
Or-thod. 32: 230-231.
16. COSTA A.,RAFFAINL M.,MELSEN B.(1998). Miniscrews as orthodontic anchor-age : a preliminary report.Int J Adult Orthodon
Orthognath Surg.13:201-209.
17. BYLOFF FK, DARENDERøLER MA. Distal molar movement using the pendulum appliance. Part I: Clinical and radiological evaulation. Angle Orthod .1997 ; 67: 249-60.
18. GHOSH J, NANDA RS. Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization tech-nique. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1996 ;110: 639-46.
19. MUSE DS, FøLLMAN MJ, EMMER-SON WJ, MøTCHELL RD. Molar and incisor changes with Wilson rapid molar distalization. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993;104: 556-65.
20. GøANELLY AA. Distal movement of maxillary molars. Am J Orthod Dentofac Ort-hop. 1988; 114: 62-72.
21. HøLGERS JJ. The pendulum applian-ce for Class II noncomplianapplian-ce therapy. J Clin Orthod 1992; 26: 706-14.
22. TÜRK T, ARICI S. Üst birinci azÕ diú-lerinin distalizasyonunda “Modifiye Distal Jet”apareyi (2 olgu nedeniyle).Türk Ortodonti Dergisi. 1998; 11: 313–20.
23. DøETZ VS, GøANELLY AA. Molar
distalization with the acrylic cervical occipital Appliance. Semin Orthod.2000; 6: 91–97.
24. JOSEPH A, BUTCHART CJ. An eva-luation of the pendulum distalizing appliance. Semin Orthod. 2000; 6: 129–35.
25. RANA, R, BECHER, MK. Class II correction using the bimetric distalizing arch. Semin Orthod. 2000; 6: 106-18.
26. FORTøNø A, LUPOLø M, GIUNTOLø F., FRANCHø L. Dentoskeletal effects induced by rapidmolar distalization with the first class appliance.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125: 697-705.
27. KIRCELLø B, PEKTAù O, KIRCEL-Lø C. Maxillary molar distalization with a bo-ne anchoredpendulum applÕance. Angle Ort-hod. 2006; 76: 650-59.
28. ESCOBAR SA, TELLEZ PA, MONCADA CA, VøLLEGAS CA, LATORRE CM, OBERTø G. Distalization of maxillary molars with the bone-supported pendulum: a clinical study. Am J Orthod Dentofacial Ort-hop. 2007; 131: 545–9.
YazÕúma adresi: Dt. Gözde Çobano÷lu
Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Ortodonti Anabilim DalÕ
Beúevler, Ankara Tel: 0532 350 64 97
