PANSİYON MÜRACAAT DİLEKÇESİ
FETHİ GEMUHLUOĞLU FEN LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
YEŞİLYURT/MALATYA
……….. Lisesi, ……….. sınıfı, ……. nolu
………..…. adlı öğrencinin velisiyim. Çocuğumun okulunuz pansiyonunda Parasız / Paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum.
Gereğini bilgilerinize arz ederim.
Adres: … / … / 2020
Ad Soyad İmza
Ö Ğ RENCİ
T.C. Kimlik No Kan Grubu Rahatsızlığı İlaç Alerjisi Sosyal Güvence Cep Telefonu Burs Alıyor mu?
VELİ 1
Yakınlık Derecesi Adı Soyadı
Mesleği Adresi
Telefonlar Cep: Ev: İş:
VELİ 2
Yakınlık Derecesi Adı Soyadı
Mesleği Adresi
Telefonlar Cep: Ev: İş:
TC
YEŞİLYURT KAYMAKAMLIĞI
Fethi Gemuhluoğlu Fen Lisesi Müdürlüğü Okul Pansiyonu VELİ SÖZLEŞMESİ
Velisi bulunduğum …….……….. Lisesi …….. sınıfı, …….. no’lu
……….………. ‘nın okulunuz pansiyonunda parasız /paralı yatılı olarak kalmasını istiyorum. Yatılılığa kabul edildiği takdirde aşağıdaki yazılı maddeleri kabul ediyorum.
Velinin Yurt İdaresine Karşı Sorumlulukları
1. Öğrencimin MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uymasını sağlayacağım.
2. Veli toplantılarında çoğunlukla alınan her tür karara, pansiyon iç yönergesindeki kararlara katılacağım.
3. Kurum eşyalarına, arkadaşlarının eşyalarına verdiği her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim.
4. Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve yurt idaresine bildireceğim.
5. Pansiyon idaresi tarafından öğrenci aracılığı ile resmi yazı ile sabit telefonla, cep telefonuyla veya cep telefonu mesajı ile çağrıldığımda en kısa zamanda geleceğim.
6. Bakanlıkça ve Yurt iç yönergesince yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kırıştırıcısı vb. malzemeyi öğrencimin üzerinde ve yanında bulundurmaması gerektiğini biliyorum.
7. Pansiyonun ziyaret saatleri dışında önemli bir durum olmadıkça ziyaret için öğrenciyi çağırmayacağım, etüt saatlerinde öğrencime telefon açmayacağım. Etüt saatlerinde cep telefonunun açık olmasının yasak olduğunu biliyorum. Öğrencimin uymasını sağlayacağım.
8. Öğrencimin rahatsızlanıp hastaneye gönderilmesi durumunda, saatine bakmaksızın ilgileneceğim.
Hastane dönüşünde ambulans hizmetlerinin verilmediğini, dönüş için ücret söz konusu ise ödeyeceğimi biliyorum, kabul ediyorum.
9. Öğrencimin hafta sonu izinlerini ilişikteki formda verdiğim adreslerde geçirmesini, verdiğim adreste herhangi bir sorun olursa yasal sonuçlarını, öğrencimin idareden gizli başka bir adreste kalması halinde meydana gelecek kanuni sorumlulukları kabul ediyorum.
10. Öğrencimin Pansiyonda kalırken yemekhane, yatakhane, etüt salonları ve okulda nöbetçilik yapacağını biliyorum, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.
11. Öğrencimdeki bütün rahatsızlıkları doğru ve açık bir şekilde yurt idaresine bildireceğim. Önceden var olan ve beyan etmediğim ancak daha sonra ortaya çıkan rahatsızlık neticesinde öğrencimin Pansiyonda kalması sakıncalı olursa öğrencimi Pansiyondan alacağımı, yasal sonuçlarına katlanacağımı biliyor ve kabul ediyorum.
12. (Paralı Kalanlar İçin) Yurt taksitlerinin ilkinin kayıt esnasında, diğerlerinin Kasım, Şubat, Nisan aylarında ayın sonuna kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde öğrencimin Pansiyondan kaydının silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum.
…./…./2020 Velinin Adı –Soyadı
İmzası
T.C.
YEŞİLYURT KAYMAKAMLIĞI
Fethi Gemuhluoğlu Fen Lisesi Müdürlüğü Pansiyonu ÖĞRENCİ SÖZLEŞMESİ
1. MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine ve bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. İlan tahtasını sık sık okuyacağım, ayrı bir uyarıya meydan vermeden ilanları kendim takip edeceğim.
2. MEB ve Yurt İç yönergesine göre yasaklanan nitelikli cep telefonunu, maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı, limitinin üstünde parayı, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, kirpik kırıştırıcısını, vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım.
3. Etüt saatlerinde cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu başkalarına kullandırmayacağımı biliyorum.
4. Kurumun, arkadaşlarımın eşyalarına verdiğim her tür zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim.
5. Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve yurt idaresine bildireceğim.
6. Pansiyonun bahçesinin dışına dahi izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım.
7. Hastalandığımda yurt idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları yurt idaresine teslim edeceğim.
8. Evci izinlerimi formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim.
Çarşı izni için yurt idaresine yaptığım beyanların sonucunu şimdiden kabul ediyorum.
9. Yemekhane, yatakhane ve etüt salonlarında nöbetçilik yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum.
10. Pansiyona giriş ve çıkışlarda izin alacağım.
11. Yurt idaresine haber vermeden misafir ve ziyaretçi kabul etmeyeceğim.
12. Pansiyona yiyecek ve içecek getirmeyeceğim.
13. Kahvaltı ve yemek saatlerinde hazır bulunacağım. Saati dışında yemekhaneye girmeyeceğim. Vaktinden sonraya kalırsam hiçbir hak talep etmeyeceğim.
14. Etütler başlamadan evvel Pansiyonda hazır olacağım. Zamanında girip çıkacağım. Gürültü yapmayacağım.
15. Pansiyonun disiplini bozan davranışlarda bulunmayacağım, bozanları görürsem hemen idareye haber vereceğim.
16. Pansiyonda çevremi rahatsız edecek her türlü davranıştan sakınacağım.
17. Yatma zamanı dışında odamda dahi olsa yatak kıyafetiyle dolaşmayacağım, yat saatine geç kalmayacağım.
18. Yatağımı terk ederken yatağım düzelmiş, eşyalarım yerleştirmiş, resmi veya gayri resmi denetime hazır bir şekilde bırakacağım.
19. Ders çalışmalarımı etüt salonunda yapacağım.
20. Müsaade edilen yer dışında çamaşır asmayacağım. Elektrikli aletler kullanmayacağım.
21. Sıhhî ve millî olmayan her şeyi terk edeceğim. (Sigara içmek, içki kullanmak, sesli müzik vb. gibi) 22. Resmi ve gayri resmi bilgi ve bilgeleri istenen süre içinde eksiksiz olarak yerine getireceğim.
23. Pansiyonda ideolojik ve siyasi hareket ve davranışlarda bulunmayacağım.
24. İdarece tarafıma verilen kimlikleri kullanacağım.
25. Yurt personeli ve arkadaşlarıma karşı saygılı olacağım.
26. İdarece tespit edilip ilan edilecek diğer hususlara uyacağım.
27. (Paralı Kalanlar İçin) Yurt taksitlerinin ilkinin kayıt esnasında, diğerlerinin Kasım, Şubat, Nisan aylarında ayın sonuna kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde Pansiyondan kaydımın silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum.
… / … / 2020 Öğrencinin Adı Soyadı
İmzası
MALATYA FETHİ GEMUHLUOĞLU FEN LİSESİ PANSİYONU ÖĞRENCİ EVCİ ÇIKIŞ FORMU
ÖĞRENCİNİN
T.C. Kimlik No : Adı ve Soyadı :
Okulu :
Sınıf ve Numarası :
Yukarıda bilgileri yazılı olan öğrencimin yanıma veya beyan ettiğim başka bir adrese Cuma günleri saat 15.30’dan Pazar günleri saat 18.00’e kadar, ayrıca resmî tatillerde evci çıkmasına izin verdiğimi, her türlü sorumluluğun öğrencime ve bana ait olduğunu, evci çıktığında okul kurallarına uymayan eylem ve davranışlarda bulunduğu takdirde Müdürlüğünüzce yönetmelik hükümlerine göre yapılacak her türlü işlemi peşinen kabul ettiğimi ve ayrıca Pazar günleri saat 18.00’de veya tatil bitimlerinde okulunuza teslim etmeyi, bu süre içindeki her türlü kanuni sorumluluğu kabul ettiğimi beyan ve taahhüt ediyorum.
… / … / 2020
İmza İZİN VEREN VELİNİN:
Adı Soyadı : Yakınlık Derecesi : Telefon Numarası : İzin verdiği Adresler :
1. ………
………
2. ………
………
3. ………
………
EVCİ ÇIKMAYACAKTIR:
AÇIKLAMALAR:
1. Çocuklarını evci çıkartmak istemeyenler evci çıkmayacak kısmındaki kutucuğu işaretleyeceklerdir.
2. Adres değişikliği en geç on beş gün içerisinde okul idaresine bildireceklerdir.
3. Veli, öğrencinin evci izin süresi ya da dönüş zamanıyla ilgili değişiklik yapmak istediğinde okul idaresini bilgilendirmek ve gerekli izni almak zorundadır.
UYGUNDUR
… /… /2020 Resul ÇAVDAR
Okul Müdürü
MALATYA FETHİ GEMUHLUOĞLU FEN LİSESİ PANSİYONU ÖĞRENCİ ÇARŞI ÇIKIŞ FORMU
Velisi bulunduğum ………..………. Lisesi ... sınıfından...no’lu öğrencim ...’nın okulunuz pansiyonunda kalacağı süre zarfında okul idaresinin veya nöbetçi/belletici öğretmenin uygun göreceği saatlerde hafta içi veya hafta sonu kişisel ihtiyaçlarını gidermek için dışarıya çıkmasına izin verilmesini talep ediyorum.
Dışarıya çıktığı gün ve saatlerde doğacak her türlü idari ve hukuki sorumlulukları kabul ediyorum.
Gereğini arz ederim.
... /... / 2020 Veli Adı Soyadı İmzası
Hafta içi çarşı izni : 15.15-17.30 (Çarşamba) Hafta sonu çarşı izni cumartesi/pazar : 08.00-17.30
NOT: Çarşı izni gün ve saatleri okul idaresi tarafından değiştirilebilir.
FETHİ GEMUHLUOĞLU FEN LİSESİ (Pansiyon Demirbaş Eşya Taahhütnamesi)
… /… 2020 tarihinde ……….. Lisesi ...sınıf...no’lu yatılı öğrencisi ...nin velisi olarak aşağıda cins, miktarı, nitelikleri yazılı demirbaş eşyaları sağlam olarak ilgiliden teslim aldık.
İlgiliye sağlam olarak teslim etmeyi, demirbaş eşyada meydana gelebilecek zarar ve ziyanı tespit olunan o günün rayiç bedeli üzerinden ödemeyi ve aynı olarak yerine koymayı taahhüt ederiz.
Veli Adı Soyadı Öğrenci Adı Soyadı
İmza İmza
Sıra Eşyanın Adı Miktarı Nitelikleri
1 RANZA 1 Sağlam ve kullanılır durumda
2 DOLAP 1 Sağlam ve kullanılır durumda
3 YATAK 1 Sağlam ve kullanılır durumda
4 BATTANİYE 1 Sağlam ve kullanılır durumda
5 YASTIK 1 Sağlam ve kullanılır durumda
Zülfü TAŞKESEN Pans. Mdr. Yard.
UYGUNDUR
……../…….../2020 Resul ÇAVDAR
Okul Müdürü
(EK-1)
ÖĞRENCİ AİLESİNİN MADDİ DURUMUNU GÖSTEREN BEYANNAME
Velinin adı ve soyadı:
Velinin öğrenciye yakınlık derecesi:
Velinin işi ve iş yeri adresi:
Geliri:
(Serbest meslek sahibi ise vergi dairesinin adı, adresi ve hesap numarası belirtilen, basit veya gerçek usulde vergiye bağlı olan mükelleflerin bir önceki yıla ait gelir vergisi matrahını gösteren belge. Ücretli veya maaşlı çalışıyor ise muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibarıyla bir önceki yıla ait on iki aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin on iki ayı bulmaması hâlinde son aylık geliri esas alınarak on iki ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.) Velinin eşi çalışıyor ise geliri:
(Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibarıyla bir önceki yıla ait on iki aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin on iki ayı bulmaması hâlinde son aylık geliri esas alınarak on iki ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.)
Velinin diğer gelirleri:
Ailenin net yıllık gelir toplamı:
Ailenin yıllık gelir toplamının fert başına düşen toplam yıllık tutarı: (Ailenin toplam geliri, ailedeki fert sayısına bölünerek hesaplama yapılacaktır.)
Velinin ve varsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu fertlerin adı ve soyadı ile yakınlık derecesi: (Aile nüfus kayıt örneği, velinin ve varsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi, varsa bakmakla yükümlü olduğu diğer şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği)
Aile maddi durumumun yukarıda belirttiğim şekilde olduğunu beyan eder, velisi bulunduğum
... Okulu/Lisesi ….……... sınıfı öğrencilerinden ... oğlu/kızı . ……….No’lu...’ın ... yılı yatılılığa/bursluluk sınavına kabulünü arz ederim.
.. /.. /….
İmza
Velinin Adı ve Soyadı Öğrencinin
Adı ve Soyadı :...
Adresi :...
...
EKLER:
1) Yetkili kişi, kurum veya kuruluşlardan alınan geçen yıla ait gelir durumunu gösteren belge.
Not: Parasız yatılı kalmaya hak kazanabilmek için ailenin 2019 senesi yıllık gelir toplamından fert başına düşen toplam miktarın 2019 Mali Yılı için tespit edilen 14.640,00 TL’yi (ondörtbinaltıyüzkırk) geçmemesi gerekir. Aile gelirinin tespitinde ailenin 2019 yılında elde ettiği tüm gelirleri esas alınacaktır.
2) Aile üyelerinin Türkiye Cumhuriyeti kimlik numaraları beyanı. (Aile bireylerinin de bulunduğu Nüfus Kayıt Örneği)
3) Velinin ve varsa eşinin bakmakla yükümlü olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi, varsa bakmakla yükümlü olduğu diğser şahıslarla ilgili mahkeme kararı örneği.
