(J.-r-f\ l.\... rrl... rzor+ il Saghk Miidiirliigii. ONEMLINOTLAR:Ensonteklifkabultarrru.l.t.l.lL...r 2014taihsaat 17:00,ekadardrr.

G) ^{ADANA il Saghk} Miidiirliigii ^VALiLiGi

TEKLIF FoRMU

Miidrirlillrimriz ve Miidrirliigiimiize _bagh il Ambulans Servisi Baqhekimligi,nin _ihtiyacr olan agalrda cinsi, miktarr ve dzellikleri beriiilen 2 ( iki ) ^{kalemden olugan} Mal arrmr;4734 sayh Kamu Ihale Kanunun 22. maddesi gereli dolrudan temin usulii ile temin edilecektir.

Birim fiyatrnrn bildirilmesini rica ederim. -

, {). Src;Jrh $iri1r!r t!j*l

Say :77090304. Satrnalma i \,\\

Konu: Teklif Formu l.\... rrl... rzor+

Hasan Ferudun ALTIPARMAK Ydnetim Hizmetleri gube M0diirlii!0

(J.-r-f\

Toplam fiyat yalnrz

^'

Not:

Ruhsat KaErdr :

1'000 Adet yatay

- 3.ooo

Adet

Dikey

oracaktrr.

En az 150

gr.

oracaktrr.

Not: Giinliik Amburans

_Bakrm

Formu

: A Bakrm

Formu

600

cirt,

B Bakrm

Formu

600

cirt oracaktrr.

Ek: Teknik gartname 2 ( iki _{) adet} 2(iki)sayfa

'dir.

Birim

Fiyata Esas ig

Kaleminin

Aor

Ruhsat

Kalrdr

( yatay

-

Dikey ₎

Giinl0k Ambulans

Bakrm Formu

(A

^_ B ₎

ONEMLINOTLAR:Ensonteklifkabultarrru.l.t.l.lL....r 2014taihsaat 17:00,ekadardrr.

:

Teklifler TL. olarak verilecektrr.

:

Birim fiyatlar iizerinden teklif ettiginiz toplam bedel K.D.v harig belirtilecektir.

:

Usuliine uygun olmayan teklifler degerlendirme

_drgr

brrJriacaktrr.

Adres: Mustat'a Kemalpa;a Bul. No:

^g

Yiiregir / Adana

Tel:0 322 344 19 12 -

O

322 _{344 03} 03 3240

irtibAt

:

V.H.K.i. A.AKTURK

Internet Adresi

:

www.adanasm.gov.tr

Fax:0 322 344 19

12

T.C

ADANAVALiLiGi

. it sagrk-tvt[dfirtiig

Il A.mbulans Servisi Baghekimlig

cllNL0K AMBULAT\S BAKrM A FoRMrr TEKNIK _$ARTNAMEsi

l-20x28 cm ebadrnda olmaLdr.

2-Her cilt 50 sayfa olmahdr.

3-Sayfalar 3'cii Hamur Kagt olmahdr.

4- Drg kapalr mukawa olmahdr.

5- Sayfalar 80 gr birinci hamur kalrt olmahdr 6-Her sayfa otokopili 2 niishadan oluqmahdu

7-Sayfa diizeni ve igerigi Adana il Ambulans Sewisi Baghekimli[i 'nin vereceli 6mepe uygun otnah ve baskr dncesi

son

giincellemeler amlan kurumun taleplerine g6re yaprlmahdu.

QAYiGir Dr.Aygegiil Birim AbdullahA

Ayniyat am

ADANAVALtr,iGi ir, s.lGr,rrnrUnUruUG0

iL AMBULANS snnvisl nasrmdulici

ctxr,trr ,llt,rnur,Ar\s BAKrM B I,oRMU rnrcrir _$mrnnvrnsi

l-20x28 cm ebadrnda olmahdu.

2-Her cilt 50 sayfa olmahdr.

3-Sayfalar 3'cti Hamur Kalrt olmahdrr.

4- Dry kapa$ mukawa olmahdr.

5- Sayfalar 80 gr birinci hamur kagrt olmahdr 6-Her sayfa otokopili 2 niishadan olugmahdr

7-Sayfa diizeni ve igerili Adana il Ambulans Servisi Baqhekimlili ^.nin _verecepi 6me[e uygun olmah ve baskr dncesi

son

gilncellemeler _amlan kurumun taleplerine gdre yaprlmahdr.

Abdutlah

Avnir

... AMBULANS AMBULANS GUNLUK BAKIM

SERVISi

FORMU 3701

stasyon

Adt:... _...

ist. Kodu:...

(A)

-

I

^-

Araqn

Genel Durumu

Aracrn sefer

Defter' l-$t"t-

lD

^tgteniyor

U

Yok

I

^lslenmivor

Mali Mesutiyet

Sigonas' ltr ^\E; tr

Yok

Acenta Polige No

Bagl. Tarihl Bitig Tarihi

Kasko

Sigortasl _lD

Var

tr

^Yok

Acenta Polige No

Bagl. Tarihi Bitig Tarihi

Aractn Dtg

c6r0niigii E

Temiz

tr

Kirli

Kaporta _lo

_sagram

₀

_Hasarll

( Hasar varsa iearefleviniz I

Kaprtar _lD

saotam

B

Anzalr Lastikler

tr

Saglam

tr

Di9 Der.

I

fl

^Havasl

E

Havasr

I

2 - Aractn Yaktt Durumu

Yakttnatik tr

Var

D

Yok

D

Saglam

tr

Anzall Akaryakrt

qeki tr

Var

tr

Yok Aracrn Yaktt Durumu ⁽ Seviyeyi

igare

eyiniz ₎

0 ^1t4

2

3t4

1

Bosm

3 - Aractn.Alttnrn

Kontrolii

Yag Damlast _Var mt?

E

^Var

tr

Yok Su Kagagt Var mr?

E

^Var

D

YoK Hidrolik Kagadt Var mt?

tr

Vat

tr

Yok Yakrt Kagaot Var mt?

E

^Var

tr

Yok

Darbe Var mt?

E

^Var

D

Yok

3 - Aracln Motor Kontrolti

Motor Kaputu Agma Sist.

D

Normal

E

Aflzall Silge9 Lastigi

E

Normal

E

Yrpranmrg Silgeg Suyu Stvt Seviyesi

tr

Normal

tr

Dugaik Radyatdr _Stvr Seviyesi

E

Normal

tr Dtisiik

Motor Yag Seviyesi

tr

^Normal

tr

Di.is0k Fren Hidrolik Yag Seviyesi

D

Normal

tr

Dueiik Motor V Kayqr

cergintigi E

Normal

E

Gevgek

Ak0m0latiiriin

Durumu

tr

Normat D Anzall

Kablolar O Normal

E

Anzall

Motor Temizli0i

E

Normat O Kirli 9anzrman Yagl

E

Normal

tr Diigiik

Klima

0

Normal

F

Anzah

Gtisterge Paneli

tr Sailam E

Anzah Arag Telsizi

tr Sallam D

Arrzalt

Megafon

tr

Saglam

D

Anzalr

Sirenler

!

^Sa6lam

I

^Arrzah

Farlar

tr

Saglam

E

Anzalr

Flag6rler

tr Saflam E Anzal

Geri Mtes Lambasr

tr

Sa{lam

E

Anzall Arka Kapt Aydmlatmasl

tr

SaSlam El Anzall Tepe Lambalarl

tr

^Sa$lam

D

Anzall Fren Lambalarl

I

^Saglam

^g

^Anzah

Fren Sistemi

E

SaSlam

U

Anzalr

Mies 9istemi

D

Saflam

D

Anzah

Aynalar

tr Sallam O

Krrrk

Motor 9qhgmasl

tr

^Sa{lam

U

Arrzalr

Egzoz

tr

Sadlam

E

Anzalr

Direksiyon Sistemi

tr Sallam E

Anzall Merkezi Sistem Kilitleme _El Var

tr

^Yok

Radyo - Teyp

tr Saflam n

Anzall 6 ^- Arka Kabin ici

Temizlik

fl

^Temiz

E

Kirli

giip

_Kutusu

D

Bos

I

^Dolu

Aydrnlatma

tr

^Sadlam

E

Anzah

Ana Sedye

fl Sallam E

^Anzalr

Redresdr

tr

Sadlam

D

Anzalr

7 - Avadanltk

Kurtarma 9antasl

E

Var

tr

Yok

9ekme ^Halatl

0

Var

tr

Yok

Takoz

E

Var

tr

Yok

Naylon Halat

O

Var

tr

Yok

Bar4(3Adet) E

Var

O

Yok

gizme(3Adet) tr

^Var

tr

^Yok

Yagmurluk(3Adet) E

Var

D

Yok

Balta

E

Var

O

Yok

Kiirek

E

Var

n

Yok

Balyoz

E

Var

tr

Yok

Levye O Var

D

Yok

Kriko

D

^Var

tr

Yok

Bijon Anahtarl

E

Var

n

Yok

Patinaj Zinciri

E

Var

tr

Yok

El Feneri

E

Var

tr

Yok

Elgrn

SitndUr0cii

E

Var

tr

Yok 220 Volt $arj Kabtosu

E

Var _{EI Yok}

Takviye Kabtosu

E

Var

fl

Yok

RefleKOr

D

Var

tr

^Yok

Reflektabl Kugak

E

Var

tr

Yok

Alet 9antasl

D

Var

tr

Yok

Yedek Emniyet Kemerleri

E

Var

tr

Yok

g Eldiveni _El Var

tr

^Yok

lmdat eekici

E

Var

tr

Yok

Reflektabl _{Yetek (} ^g Adet )

U

Var

fl

Yok Nobetgi Hekim Adr Soyadt, imza lstasyon _NObetgi SitriicUeii AOr SoyaarJnrza

.i

ADAilA lL AIilBuLAt{s sERvlsl BA$HEKlMtioi

srriHo:07001"

a) t

GiiilriiK AITTBULANS BAKIM t0RMU ^(B)