Çocukta Lenfadenopatiye Yaklaşım. Dr. Öğr. Üyesi Dilvin Çelik Ateş

Çocukta Lenfadenopatiye Yaklaşım

Dr. Öğr. Üyesi Dilvin Çelik Ateş

Plan

• Lenf nodu tanımı

• Lenfadenopati (LAP) tanımı

• LAP nedenleri

• LAP olan hastada öyküde dikkat edilecekler

• Fizik muayene bulguları

• Laboratuvar tetkikleri

• Biyopsi kararı

Lenf Nodu

• 1-15 mm çapında

ovalyuvarlak veya böbrek şekilli kapsüllü lenfoid

organlardır.

• Lenf düğümü korteks ve medulladan oluşur.

Kortekste subkapsüler sinüs ve interfoliküler bölge bulunur.

Lenf Nodu

• Medullar kordonlarda küçük B lenfositler, T lenfositler ve antikor (Ig) yapan olgun plazma hücreleri bulunur.

• Medullaya yapışan parakorteks, T hücrelerinde sitokin yapımı ve bellek T hücrelerinin gelişimi

Korteks

• Primer folliküllerde henüz antijenle

karşılaşmamış deneyimsiz küçük B lenfositler ve az sayıda folliküler dendritik hücreler bulunur.

Primer folliküller antijenik uyarı ile

karşılaştıklarında sekonder folliküllere dönüşür.

• Sekonder folliküllerin germinal merkez adı verilen iç kısmında makrofajlar ve B lenfosit bulunur.

Lenfadenopati

• Lenf nodunun boyut, sayı ve kıvam olarak değişiklik göstermesi

• Kitle şeklinde algılandığı için endişeye neden olur

• Sık geçirilen çocukluk çağı hastalıklarına bağlı olarak

Tanım

• Akut lenfadenopati: Üç haftadan daha kısa süreli olan patolojik lenf bezi büyümesidir.

• Kronik lenfadenopati: Üç aydan daha uzun süren patolojik lenf bezi büyümesidir

LAP

• Lokalize lenfadenopati: Bir lenf nodunun bir anatomik bölgede tek olarak veya komşu lenf nodları ile birlikte büyümüş olarak palpe

edilmesidir

• Yaygın lenfadenopati: Komşu olmayan ikiden fazla lenf nodu bölgesinde lenf nodlarında büyüme olmasıdır

Lenfadenopati

• Servikal bölgede 2cm, aksiller 1cm, inguinal ve mediastinal 1,5cm üzerindeki büyüklük

• Gergin, ağrılı, hiperemik, fistüle olması enfeksiyon lehine

• Yapışık, ağrısız, lastik kıvamlı olması malignensi

Lenf Nodu Büyüme Nedenleri

• Lenfadenit: Lenf bezinin kendi enfeksiyonları sonucunda inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu

• Viral enfeksiyonlar en sık nedendir. EBV, CMV, HIV, viral döküntülü hastalıklar yaygın LAP

• Özellikle bakteriyel sepsis, tifo, tüberküloz, sifiliz bunlara örnektir.

• Fungal (histoplazmozis, kriptokok,

koksidiomikozis), paraziter (toksoplazmozis, sıtma) nedenlerle de yaygın LAP görülebilir.

Lenf Nodu Büyüme Nedenleri

• Reaktif büyüme: Bir antijenin uyarısı sonucu normal lenfositlerin ve makrofajların

sayılarının artması

• Depo hastalıklarında metabolit yüklü

makrofajlarca nodülün infiltrasyonu (Gaucher hastalığı, NiemanPick)

• Lenf nodülünün primer veya metastatik neoplastik hücrelerce infiltrasyonu

Diğer Nedenler

• Kawasaki sendromu, kedi tırmığı hastalığı, sarkoidoz (bilateral servikal LAP)

• Otoimmunite veya aşırı duyarlılık reaksiyonları LAP nedeni olabilir.

• Sistemik lupus eritematosus, jüvenil idiopatik artrit, vaskülit sendromları, serum hastalığı, otoimmün hemolitik anemi

• Castleman hastalığı (anjiofolliküler lenf nodu hiperplazisi)

Servikal LAP

• En sık neden üst solunum yolu enfeksiyonları, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, CMV, EBV gibi sistemik viral enfeksiyonlar

• Streptokok, difteri farenjiti, stafilokok, streptokoklarla lenf düğümünün enfekte olması, baş veya boyun enfeksiyonları,

tularemi (Francisella tularensis) , bruselloz, leptospiroz gibi sistemik bakteriyel

enfeksiyonlar,

Servikal LAP

• Tüberküloz, atipik mikobakteri enfeksiyonları

• Nadiren histoplazmoz ve toksoplazmoz Diğer:

Histiyositik nekrozitan lenfadenit, masif LAP ile sinüs histiyositozis (Rosai-Dorfman), sarkoidoz (bilateral servikal LAP), kawasaki hastalığı, kedi tırmığı hastalığı

Kawasaki hastalığı

• Beş günden uzun süren ateşe eşlik eden

döküntü, konjunktivit, servikal lenfadenopati, ağız içi ve ekstremite değişiklikleri ile

karakterize bir vaskülittir.

• Kawasaki hastalığında akut nonsüpüratif servikal lenfadenopati görülür.

• Genellikle tek taraflı, en az 1.5 cm çapında bir veya daha fazla lenf nodunda görülür.

Sarkoidoz

• Kazeifiye olmayan granulomlarla karakterize sebebi bilinmeyen bir hastalıktır.

• Akciğer en sık tutulan organdır ve yaygın interstisyel alveolit tablosu görülür.

• İki taraflı hiler lenfadenopati, deri ve göz

tutulumu tipiktir. Lenf nodları genellikle 2 cm üzerindedir

Malignite

• Neoplastik hastalıklar: Akut lösemiler, Hodgkin hastalığı, hodgkin dışı lenfomalar,

nöroblastom, histiyositozis, tiroid karsinomu, rabdomiyosarkom, solid tümör metastazları.

LAP Bölgesel Nedenleri

• Occipital LAP: Pedikülozis capitis, tinea capitis, seboreik dermatit, sekonder infeksiyon,

roseola infantum, kızamıkçık

• Preaurikular LAP: Lokal deri enfeksiyonları kronik oftalmik enfeksiyonlar (Chlamidya ve adenoviruslar), kızamıkçık, kedi tırmığı

hastalığı

Enfeksiyöz LAP

Öykü

• Lenf nodu şişlik süresi

• Ateş

• Döküntü, ciltte yara

• Boğaz ağrısı

• Öksürük

• Terleme, kilo kaybı

• Kolay morarma, epistaksis

• Artralji

• LAP öncesi ÜSYE öyküsü

Öykü-2

• Diş problemleri

• Antibiyotik kullandı mı?

• Almakta olduğu ilaçlar

• Ev hayvanları ile temas (kedi vs.)

• Hasta kişi ile temas (Tbc, HIV, EBV)

• BCG yapıldı mı?

• Çiğ süt tüketimi

LAP Muayene

• Lokalize mi? Yaygın mı?

• Deri enfeksiyonu, diş çürükleri

• Kıvamı, büyüklüğü, hassasiyet, fluktuasyon, ısı artışı

• Hepatosplenomegali

• Batın kitlesi

• Ekimoz, peteşi, solukluk lösemiler ve kollajenoz açısından

LAP Laboratuvar

• Tam kan sayımı,

• Periferik yayma,

• Sedimantasyon,

• Karaciğer, böbrek fonksiyonları,LDH

• EBV, CMV, toxoplasma, HIV

LAP Görüntüleme

• Akciğer grafisi, mediastinal LAP

• Ultrasonografi

• BT

• MR

Ayırıcı Tanı

• Hemanjiom ve lenfanjiom

• Kistler

• Neonatal tortikolis

• Teratom

• Konjenital malformasyonlar, genellikle ağrısız, çoğu doğumdan beri vardır veya doğumdan kısa bir süre sonra ortaya çıkarlar. Enfekte olduklarında, şişerek lenfadenopati ile

karışırlar.

LAP Tedavi

• Bakteriyel enfeksiyon düşündüren bulgular

varsa amoksisilin, amoksisilin /klavulonik asit, ampisilin/sulbaktam, 2. kuşak sefalosporinler veya makrolidler 10-14 gün

• Oral mukoza enfeksiyonu, diş çürüğü ile bağlantısı varsa anaerop etkinliği olan klindamisin tedaviye eklenebilir.

• Fluktuasyon veren absede, ağrı ve ateş varsa cerrahi değerlendirme ve drenaj

Biyopsi Kriterleri

• İki-üç haftada düzelmeyen veya büyümeye devam eden LAP

• Fikse/yapışık, progressif ağrısız büyüyen LAP

• 3 cm’den büyük LAP

• Nedeni bilinmeyen ateş, tartı kaybı, gece terlemesi

• Hepatosplenomegali eşlik ediyorsa

Biyopsi Kriterleri

• Biyopsi en büyük ve anormal (fikse) lenf

nodülünden eksizyonel olarak yapılmalıdır

• İnce iğne aspirasyon biyopsisi önerilmez

• Patoloji sonucuna göre tedavi planlanır.

Erken Biyopsi

• Boyutuna bakılmaksızın alt servikal ve supraklaviküler LAP

• Konstitüsyonel yakınması olanlar; ateşyüksekliği (Bir haftadan uzun ve başka bir nedenle

açıklanamayan) kilo kaybı, halsizlik, kemik ağrısı

• Tam kan sayımında anemi, lökopeni,

trombositopeni ve periferik yaymada malign blastik hücre varlığı gibi kemik iliğinde malign infiltrasyona ait kanıtlar bulunanlar

• Göğüs grafisinde mediastinal kitle saptananlar

Lenfadenit

• Öykü Kısa süre, ateş, sistemik infeksiyon, inflamatuvar hastalık

• FM Yaygınlık (bölgesel ya da yaygın) Boyut ve ısı artışı, eritem, ağrı, fluktuasyon

• Laboratuvar Tam kan sayımı, periferik yayma, sedimentasyon, LDH, ürik asit, KCFT, böbrek fonksiyonları

• Akciğer grafisi

Özet

• Anamez Kilo kaybı, açıklanamayan ateş, gece terlemesi, kemik ağrısı, hızlı büyüyen LAP

• FM Ağrısız, supraklaviküler LAP, HSM

• Laboratuvar Anormal kan sayımı, yüksek ürik asit, yüksek LDH, sedimentasyon yüksekliği

• Tedavi Antibiyotik tedavisine (14 gün) rağmen büyümeye devam eden LAP