T.C.
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
BİPOLAR BOZUKLUK MAJOR DEPRESYON DÖNEMİNDE AKIL TEORİSİ İŞLEV BOZUKLUĞU
Dr. Şengül GÜRBÜZ GENÇ
UZMANLIK TEZİ
BURSA-2015
T.C.
ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
BİPOLAR BOZUKLUK MAJOR DEPRESYON DÖNEMİNDE AKIL TEORİSİ İŞLEV BOZUKLUĞU
Dr. Şengül GÜRBÜZ GENÇ
UZMANLIK TEZİ
Danışman: Doç. Dr. Cengiz AKKAYA
BURSA-2015
I
İÇİNDEKİLER
ÖZET ... III SUMMARY ... IV
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
Akıl Teorisi / Zihin Kuramı Nedir? ... 3
Akıl Teorisi İle İlgili Teorik Görüşler ve Bu Yetinin Olası Alt Tipleri... 6
Akıl Teorisindeki Nöroanatomik Mekanizmalar ... 7
Akıl Teorisinde Nörokimyasal Mekanizmalar ... 11
Akıl Teorisi Patolojilerinin Klinik Açıdan Önemi ... 13
Akıl Teorisini Nasıl ve Ne Kadar Güvenilirlikle Ölçüyoruz? ... 14
Akıl Teorisi Bozukluğu Diğer Bilişsel İşlev Bozukluklarından Ne Kadar Bağımsız? ... 15
Bipolar Bozuklukta Akıl Teorisi... 16
Görsel Tarama Kusurları ... 19
Kültürler Arası Farklılıklar ... 20
GEREÇ VE YÖNTEM ... 21
Olgular ... 21
Çalışmaya Alma Ölçütleri ... 21
Çalışmadan Dışlama Ölçütleri ... 22
Çalışma Akış Şeması ... 22
Uygulanan Form ve Ölçekler... 22
Sosyodemografik Bilgiler ... 23
Beck Depresyon Envanteri... 23
Beck Anksiyete Envanteri ... 23
İma Testi... 24
Gözler Testi (Gözlerden zihin okuma testi) ... 24
Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği ... 25
Muhakeme Becerisi (WAIS-R) ... 25
İstatistiksel Analiz ... 26
BULGULAR ... 27
Sosyodemografik Bulgular ... 27
Hasta ve Kontrol Grupları ile Psikiyatrik Ölçeklerin İlişkisi ... 29
Depresyon Şiddeti ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 29
Cinsiyet ile İma ve Gözler testi İlişkisi ... 30
Yaş ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 30
Eğitim Düzeyi ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 31
Anksiyete ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 31
II
Atak Sayısı ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 31
Hastaneye Yatış Öyküsü ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 32
Özkıyım Girişimi Öyküsü ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 32
SUKDÖ ve Hastalığın Son Epizod Süresi ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 33
Mesleki işlevsellik ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 33
WAIS-R ile İma ve Gözler Testi İlişkisi ... 34
TARTIŞMA VE SONUÇ ... 35
KAYNAKLAR ... 45
Ek-1: Beck Depresyon Envanteri ... 59
Ek-2: Beck Anksiyete Ölçeği ... 61
Ek-3: İma Testi ... 63
Ek-4: Gözler Testi ... 65
Ek-5: Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği ... 67
TEŞEKKÜR ... 69
ÖZGEÇMİŞ ... 70
III
ÖZET
Bipolar Bozukluk Major Depresyon Döneminde Akıl Teorisi İşlev Bozukluğu
Bu çalışmanın amacı, Bipolar Bozukluk (BB) major depresyon döneminde olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre akıl teorisi yetilerinde bozukluk olup olmadığı ve akıl teorisi defisitinin cinsiyet, yaş, eğitim düzeyi, depresyon şiddeti, hastalık süresi, atak sayısı, hastaneye yatış öyküsü, özkıyım girişimi öyküsü, anksiyete gibi klinik değişkenler ve sosyal uyum ile ilişkisini araştırmaktır.
Çalışmaya BB major depresyon döneminde olan 50 hasta ve 50 sağlıklı kontrol grubu dahil edilmiştir. Demografik bilgiler ve hastalık öyküsü alınmış, Beck Depresyon Envanteri (BDE), Beck Anksiyete Envanteri (BAE), İma Testi, Gözler Testi, Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ), Muhakeme Becerisi (WAIS-R) testleri uygulanmıştır.
BB major depresyon döneminde akıl teorisi defisitinin depresyon şiddeti, cinsiyet, eğitim düzeyi, manik atak sayısı, hastaneye yatış öyküsü, sosyal işlevsellik düzeyi ve anksiyeteden bağımsız biçimde var olduğu bulunmuştur. Akıl teorisi defisitinin, diğer özellikleri ne olursa olsun BB major depresyon döneminde olan bireyi normallerden ayıran önemli bir etmen olduğu tespit edilmiştir.
Sonuç olarak akıl teorisi defisitinin BB major depresyon döneminin temel patolojisinde yer aldığı ve patolojinin varlığını (belki de ortaya çıkışını) diğer özelliklerinden bağımsız biçimde etkilediği düşünülmüştür.
Anahtar kelimeler: Bipolar bozukluk, Depresyon, Akıl teorisi, Sosyal biliş, İdari işlevler
IV
SUMMARY
Theory of Mind Deficit in Bipolar Disorder Major Depressive Episode
The aim of this study is to Access the theory of mind deficits in the patients with bipolar disorder major depressive episode compared to healty controls.
Fifty patients with bipolar disorder major depressive episode and 50 healty controls were included in the study. Beck depression inventory (BDI) , Beck anxiety inventory Envanteri (BAI), Reading the Mind in the Eyes test, The Hinting Task, Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS) and Adult Intelligence Scale-Revised (WAIS-R) tests were used as assessment tools.
The theory of mind deficit in bipolar disorder major depressive episode was found to be independent from gender, age, education, level of social functioning, severity of depression, numbers of manic episode, hospitalisation history and anxiety.
According to our findings, we may suggest that the theory of mind deficit may play a defining role in the pathophysiology of bipolar disorder major depressive episode independent of sociodemographic charecteristics of the patients and clinical charecteristics of major depression
Key words: Bipolar disorder, Depression, Theory of mind, Social cognition, Executive functions
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Duygudurum bozuklukları 2500 yıldır insanoğlunun en sık rahatsızlıklarından biri olarak tanımlanmasına rağmen halk sağlığının önemli bir konusu haline gelmesi yakın zamanlarda olmuştur (1). Duygudurum bozuklukları içerisinde Bipolar I Bozukluk; depresif ya da manik ataklarla giden ve bu ataklar arasında kişinin sağlıklı duyguduruma dönebildiği (ötimi) dönemlerin bulunduğu duygudurum bozukluğunu tanımlar (2,3). Önemli ölçüde iş görememe, sosyal ve ekonomik kayıpla ilişkili, ciddi, süreğen ve sık görülen bir hastalıktır (4). Bu tez çalışmasında “Bipolar Bozukluk’’ (BB) ifadesi Bipolar I Bozukluk için kullanılmıştır.
Kraepelin döneminde şizofreni, düzelmenin olmadığı, yıkımla seyreden ilerleyici ve sürekli bir bozukluk olarak tanımlanırken, BB’de sadece hastalık dönemlerinde işlevsellik kaybının olduğu, hastalık dönemleri arasında düzelmenin olduğu ve bilişsel kayıpların geri döndüğü belirtilmiştir.
Kraepelin’in etkisi ile hastalıktaki bilişsel belirtiler atak dönemlerine özgü olarak düşünülmekteydi.
Son yıllarda, BB’de bilişsel işlevlerin giderek dikkat çeken bir konu haline gelmesi üzerine, önceleri hastalığın akut atak dönemlerindeki bilişsel işlevlere yönelik araştırmalar yapılmış, ancak son yıllarda ise hastalığın iyilik (ötimi, remisyon) döneminde de bilişsel bozukluğun sürdüğünü gösteren araştırma sayısı artmıştır (5,6).
BB’de işlevsellikle ilgili alanlarda yapılan çalışmalarda hastaların iş yaşamında bozulma, toplumsal ve boş zaman etkinliklerine uyum zorluğu ve evlilik uyumunda bozulma gibi toplumsal uyum bozuklukları iyilik dönemlerinde de saptanmıştır (7,8). Hastalık süresinin, belirti düzeyinin, hastaneye yatış sayısı gibi klinik özelliklerin bilişsel bozulmaya katkıda bulunduğu bildirilmiş, duygudurum belirtilerinin bilişsel ve psikososyal işlevsellikteki bozulma üzerine etkisi gösterilmiştir. Ayrıca duygudurum semptomları, hastalık özellikleri ve tedavi etkisinden ayrı bir faktör olarak bazı
2
bilişsel defisitlerin, hastaların genel işlevselliği ve sosyal uyumunda kötüleşme ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (9).
Sosyal bilişsel yetiler insan toplumunda etkileşimi sağlamak için özelleşmiş bilişsel yetilerdir. Sosyal bilişsel yetilerin en önemlilerinden biri olan Akıl Teorisi (AT), insanın kendisinin ve başka insanların ne düşündüğü, neye inandığı, ne tasarladığı gibi zihinsel durumlarını anlayacak, tasvir edebilecek kognitif kapasitedir (10). Otistik spektrum bozuklukları ve şizofrenide sosyal biliş disfonksiyonu ve AT becerilerinin bozuk olduğu çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir (11,12).
BB’de bilişsel işlevleri inceleyen araştırma sayısının artmasına ek olarak AT becerileri özellikle son onbeş yılda araştırılmaya başlanmıştır. İlk çalışmalarda atak dönemlerinde AT’nin etkilendiği gösterilmiş olup (13), sonraki çalışmalarda hastaların ötimik dönemlerde de sağlıklı kontrollere kıyasla AT defisitleri olduğu bildirilmesi BB’de sosyal biliş için önemli bir veri olmuştur (14). AT becerilerinin diğer bilişsel işlevler ile hastalık belirtileri, süresi gibi klinik değişkenleri ile ilişkisi konusunda çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiş, ancak birçok çalışmada kısıtlılıklardan bahsedilmiştir.
Bazı çalışmalarda eşikaltı belirtiler ve hastalık süresi ile AT becerileri arasında ilişki gösterilmiştir. Ayrıca AT testlerinin emosyonel ve kognitif (bilişsel) olma özelliğine göre hastalarda farklı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.
BB’de AT becerilerinin hastalığın her döneminde etkilendiği artık bilinmekle beraber bu konuda çalışma sayısı hala kısıtlıdır.
Bu çalışmada BB major depresyon döneminde olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre AT yetilerinde bozukluk olup olmadığı ve AT defisitinin cinsiyet, eğitim düzeyi, depresyon şiddeti, hastalık süresi, atak sayısı, hastaneye yatış öyküsü, özkıyım girişimi öyküsü, anksiyete gibi klinik değişkenler ve sosyal uyum ile ilişkisi incelenecektir. Elde edilen bulgularla yeni tedavi uygulamalarına öncü olabilmek ve bu konuda literatüre katkıda bulunmak hedeflenmiştir.
3 Akıl Teorisi / Zihin Kuramı Nedir?
Zihinsel işlevlerin yapı taşı duygusal süreçler, gündelik yaşamımızın da ayrılmaz bir parçasıdır. Düşünce, inanç ve karar verme süreçlerimizle etkileşim halinde olup davranışlarımıza rehberlik eder. Çevremizle uyumumuzu sağlar. Yalnızca kendi davranışlarımızı yönlendirmekle kalmaz, başkalarının zihinsel süreçlerini algılamamıza da yardımcı olur, sosyal ilişkilerimizi şekillendirir (15). Duygusal süreçler; geniş bir yelpazede yer alan fiziksel ve zihinsel farkındalık hallerinin eş güdümünü sağlar. Bu yolla algılama ve yorumlama süreçleri, bellek gibi çok kapsamlı ve karmaşık süreçlerin de bir parçası haline gelir. İnsan için tartışılmaz önemine karşın duyguların, AT ve insan davranışındaki yeri ve anlamı gibi konular henüz kesin bilimsel verilerle aydınlatılamamıştır (16). Duygunun tanımlanması, içeriği ve biçimi; hangi duyguların diğerlerine göre daha öncül olduğu, duyguların kültürler ve türler arası yaygınlığı ve ortaklığı, her farklı duygunun farklı fizyolojik işaretleri temsil edip etmediği, edinsel ve çevresel süreçlerin rolleri, duyguların bilişsel süreçler üzerindeki etkisi ve bağımlılığı, bilinçli ve bilinçsiz işlevlerin duyguların içindeki önemi gibi uzayıp giden birçok tartışma konusu güncelliğini korumaktadır (17). Duygu işleme süreçlerinin sosyal etkileşimin önemli bir parçası olduğu bilinmektedir. Duygu işleme süreçleri üstüne yapılan araştırmalarda en sık olarak tanıma, hatırlama, deneyim ve ifade etme kavramları incelenmektedir (17).
Yüz ifadeleri hem insanlarda hem de hayvanlarda iletişimin öncül aracıdır (18). Duygular çoğunlukla yüz ifadelerine yansıyan süreçlerdir (öfke ve sevinç gibi). Kavramsal mantık yürütmeyi gereksiz kılacak şekilde nöronal mekanizmalar, başkalarının duygularının doğrudan anlaşılmasına olanak veren bir aynalama sistemini oluşturur (19). Duyguların anlaşılmasında bunun dışında, deneyimlerin bilişsel yorumlanmasına dayanan başka bir mekanizmanın olduğu da düşünülmektedir (19).
Primat evriminin önemli özelliklerinden biri giderek karmaşıklaşan sosyal çevre ve bu duruma uyum sağlamaya yönelik bilişsel yetilerin gelişimidir. AT, insanın sosyal etkileşiminde rol oynayan sosyal bilişsel
4
yetilerin en önemlilerinden birisini anlatmak için kullanılan bir kavramdır. “Akıl Teorisi”, diğer bir deyişle “Zihin kuramına ” veya “Mentalizasyon kapasitesine” sahip olmak, kişinin kendisinin dışındaki kişilerin (ötekilerin) kendininkinden farklı bir zihne sahip olduğunu fark edebilme, kendisinin veya ötekilerin niyet, inanç, istek ve bilgisi gibi zihinsel (mental) durumlarını anlayabilme ve zihinsel olarak bunları temsil edebilme yetisi için kullanılır.
“AT” terimi ilk olarak 1978 yılında primatolog olan Premack ve Woodruff (20) tarafından, şempanzelerin aynı türden diğer canlıların zihinsel durumlarını anlayabilme yeteneklerinden bahsettikleri makalede kullanılmıştır. Daha sonraları bu terim, çocuk psikologları tarafından bebeklerin ve küçük çocukların zihinsel bakış açılarının gelişimini tarif ederken kullanılmıştır (21).
Psikopatoloji açısından, AT bozuklukları kavramı ilk olarak otistik spektrum bozukluğu olan çocuklardaki belirtileri açıklamak için kullanılmıştır (22). Baron-Cohen ve ark.’nın (11) otistik bozuklukta, AT gelişiminde bir sorun olduğunu göstermelerinin ardından çok sayıda çalışma, otistik spektrum bozukluklarında zihinselleştirme yetisinde ciddi bir bozukluk olduğu iddiasını desteklemiştir (23). Daha sonra Asperger sendromu, frontal lob lezyonları, frontotemporal demans, Alzheimer demansı, antisosyal kişilik bozukluğu, sınır kişilik bozukluğu, bipolar bozukluk, şizofreni ve normal yaşlanmada da zihin kuramı bozukluklarının gözlendiğine dair kanıtlar toplanmıştır. Uluslararası literatür incelendiğinde, özellikle son 10 yılda AT patolojileri ve bunların klinik yansımalarıyla ilgili çalışmaların yapılmış olduğu, elde edilen bulguların nöroanatomik ve nörofizyolojik mekanizmalarının nöro- görüntüleme çalışmalarıyla da açığa kavuşturulmaya çalışıldığı görülmektedir (24).
İnsanda Akıl Teorisinin Gelişimi
Bebeklerde AT ile yapılmış olan çalışmalar insan yavrusunun ancak 3–4 yaşından itibaren AT yetilerine sahip olabildiğini göstermiştir. Bununla birlikte, ileride AT yetilerinin gelişmesine yardımcı olacak öncü beceriler, ilk aylardan itibaren edinilmeye başlanır. 6 aylık bir insan yavrusu canlı ve
5
cansız nesnelerin hareketlerini birbirinden ayırabilir. 12 aylıkken, “ortak dikkat” denen yetiye sahiptir; kendisini, başka bir kişiyi (örneğin anneyi) ve görüş sahası dâhilindeki bir nesneyi algılayarak üçlü bir temsil oluşturabilir.
14–18 aylıkken bir kişinin istekleri, niyetleri gibi zihinsel durumları ile emosyonları ve amaçları arasındaki ilişkiyi anlayabilmektedir. 18–24 aylık bir bebek, gerçek ve hile arasındaki farkı ayırt edebilir. “Eşleştirmeme” denen bu durumda bebek gerçek bir olayın temsiliyle, hipotetik bir durumun temsilini ayırabilir ve “-mış gibi” oyunları oynayabilir (10).
3–4 yaşına gelen bebeğin artık, kendisinin zihinsel durumu (niyet, inanç, istek ve bilgileri) ile ötekilerin zihinsel durumunu ayırt edebilmesi, yani 1. sıra zihin kuramı becerilerini geliştirebilmesi beklenir. Bu konuda yapılmış çalışmalarda 1. sıra yanlış inanç için kullanılan ve altın standart olan test, Sally ve Anne testidir. Bu testte kişiye aşağıdaki hikâye okunur veya bu hikâyenin oynandığı bir video filmi gösterilir:
“Sally ve Anne mutfakta oturup sohbet ediyorlar. Sally masanın üzerindeki kurabiyeleri yiyor. Sally kalkıyor ve odadan çıkıyor. Anne kurabiye kutusunu alıyor ve dolaba koyuyor. Sally mutfağa geri dönüyor.”
Bu noktada kişiye “Sally’nin kurabiyeleri nerede arayacağı” sorulur. 1.
sıra zihin kuramı becerisi gelişmiş olan bir kişi, kendi bilgisiyle başkasının (yani Sally’nin) zihinsel durumu arasındaki farkı anlayabileceği için “masanın üzerinde” cevabını verecektir. 3 yaşından küçük çocukların, yani henüz 1.
sıra zihin kuramı gelişmemiş kişilerin cevabı ise “dolapta” olacaktır.
2. sıra zihin kuramı becerileri ise 6–7 yaşından itibaren gelişmeye başlar. Bu becerilerin temelinde başkalarının zihinsel temsilleri hakkında fikir yürütebilme yetisi vardır. 2. sıra yanlış inancı ölçmek için, yukarıdaki hikâyeye bazı eklemeler yapıp yeni bir soru sorulabilir:
“Sally ve Anne mutfakta oturup sohbet ediyorlar. Sally masanın üzerindeki kurabiyeleri yiyor. Sally kalkıyor ve odadan çıkıyor. Anne kurabiye kutusunu alıyor ve dolaba koyuyor. Sally mutfak kapısının anahtar deliğinden olanları gözlüyor ve Anne’nin kurabiyelerin yerini değiştirdiğini görüyor. Anne yerine oturuyor. Sally mutfağa geri dönüyor.”
6
2. sıra zihin kuramı becerisini ölçmek için kişiye şu soru sorulur:
“Anne, Sally’nin kurabiyeleri nerede arayacağını düşünmektedir?” Burada değerlendirilmek istenen beceri kişinin, diğer bir kişinin (yanlış da olsa) zihinsel temsilini algılama yetisidir. Bu soruya 6–7 yaşından büyük çocukların verdiği yanıt “masanın üzerinde” olacaktır. Anne’nin zihinsel temsilini kendininkinden ve Sally’ninkinden ayırt edemeyen bir kişi ise “dolapta”
cevabını verecektir.
Metafor ve iğnelemelerin anlaşılabilmesi için en azından 2. sıra zihin kuramı yetisine sahip olmak gerekir. “Pot kırma” durumları, yani bir kişinin söylememesi gereken bir şeyi yanlışlıkla söylemesi ise daha karmaşık bir zihin kuramı kapasitesi gerektirir; çünkü iki zihinsel durum temsiline ihtiyaç duyar: Pot kıran kişinin bakış açısı ile bu pot sonucunda incinmiş veya kızmış olan kişinin zihinsel durumu. Pot kırma durumlarını anlayabilme 9–11 yaşına kadar sürebilir (10).
Akıl Teorisi İle İlgili Teorik Görüşler ve Bu Yetinin Olası Alt Tipleri
İnsanda AT’nin bilişsel olarak gelişimine dair iki farklı model öne sürülmüştür:
Teori-teori bakış açısı: Bu modele göre insan yavrusu bilişsel gelişim basamakları sırasında farklı düzeylerde temsil oluşturma becerileri kazanır.
Bunları oluştururken birincil temsil olan kendi temsillerinden yola çıkar. İkincil temsiller iki yaşından sonra oluşmaya başlar ve gerçekle hipotetik durumları ayırt etmeyi sağlar. Hakiki “üst-temsillere” sahip olmak kişinin ötekilerin temsilleri hakkında “teori üretmelerini” sağlar ki bu teoriler hatalı temsilleri de içerebilir (25). Yani bu bakış açısına göre kişi, ötekilerin zihinsel temsilini oluştururken kendi temsillerini temel alır (24).
Simülasyon (Taklit) teorisi: Taklit teorisi, AT’nin kendini hayali olarak
“başkalarının yerine koyma” yeteneği ile ilişkili olduğunu savunur (26). Teori- teori modelinin aksine, Taklit teorisi, kişinin kendine zihinsel durumlar atfetmesinin, ötekilerin zihinsel yaşamını tekrarlama veya taklit etmenin, onların zihinsel durumlarını anlamanın merkezinde yer aldığını savunur (24).
7
Bu modellerin ne ölçüde geçerli olduğu henüz tartışma konusudur ve bu iki modele alternatif yaklaşımlar da gündeme gelmektedir (27). Son 20 yıldır, AT’yi incelemek için çok çeşitli testler geliştirilmiş ve AT kavramının kapsamı genişlemiştir. AT’nin tek bir yeti olduğunu savunmak güçtür. Kimi yazarlar (28,29) AT kavramını farklı alt tiplere ayırmaya çalışmıştır.
Bunlardan birincisi, sosyal-bilişsel AT olupbaşkalarının davranışlarına bakarak altta yatan zihinsel durumunu çıkarsamak olarak tanımlanabilir.
Yanlış inanç testleri bu yetinin klasik örneği olarak gösterilebilir. Bu grupların tanımladığı ikinci tip zihinselleştirme yetisi, doğrudan gözlenebilen bilgiye dayanarak başkalarının zihinsel durumunu algılama yetisidir ve buna sosyal- algısal AT denir. Gözler testi bu yetiyi ölçmekte en sık kullanılan araçtır. Bu yetinin, sosyal-bilişsel AT’nin aksine diğer bilişsel yetilerden bağımsız, ama duygu tanıma yetisiyle ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Normalde, karşımızdaki insanın zihinsel durumunu anlamaya çalışırken her iki AT yetisine de ihtiyaç duyarız. Örneğin, bir tanıdığımızın bize söylediği bir ifadenin ironik bir anlamı olduğunu anlayabilmek için kişinin yüz ve beden ifadesine, ses tonuna dikkat etmek (sosyal-algısal AT), kişinin kullandığı kelimeleri ve içinde bulunduğu durumu analiz edebilmek ve geçmişte ifade ettiği düşünce ve inançlarını göz önüne alabilmek (sosyal-bilişsel AT) gereklidir. Ancak sosyal-algısal AT’nin bir teori kurmayı gerektirmediği, dolayısıyla AT olarak adlandırılamayacak başka bir sosyal bilişsel yeti olduğunu öne sürmek de olasıdır. Bazı çalışmalardaysa (30), çıkarımın içeriğine dayanarak duygusal ve bilişsel AT ayrımı yapılmaktadır.
Akıl Teorisindeki Nöroanatomik Mekanizmalar
AT yetisinin işlevsel nöroanotomik kökenlerini ortaya koymaya yönelik bir dizi görüntüleme çalışması yapılmıştır. AT testleri sırasında en çok aktifleşen bölgeler; ventromedial frontal korteks, posterior superior temporal sulkus (STS), temporal kutup, temporoparietal bileşke olarak bildirilmiştir (31–37). Ancak ventromedial frontal korteks zihinleştirme yetisi için daha özgül bir öneme sahipken diğer beyin bölgeleri sosyal uyaranları analiz
8
etmekte görevli gözükmektedir (38,39). Az sayıda çalışma sosyal-algısal AT’nin nöroanotomik dizgesini incelemiştir. Sabbagh ve ark. (40) Gözler testi sırasında orbitofrontal korteks ve medial temporal korteks aktivasyonu göstermiştir. Orbitofrontal korteks zihinselleştirmenin sosyal-algısal yönünde ve empatide daha önemli bir rol oynar gözükmektedir (41). Şizofrenide AT yetisinde görev alan beyin bölgelerinin sosyal uyaranlara yeterli yanıt vermediği gözlenmiştir. Brunet (35) şizofrenlerde sözel olmayan AT testi sırasında, normallerde gözlenen sağ Prefrontal Korteks (PFK) aktivasyonunu saptamamıştır. Marjoram ve ark. (42,43) pozitif bulgusu olan akrabalarda AT testi sırasında azalmış PFK aktivasyonu bildirmişlerdir. Russell ve ark. (44) Gözler testi sırasında azalmış inferior frontal ve insula aktivasyonu olduğunu göstermişlerdir.
Maymunlarla yapılan çalışmalar, maymunun bir el hareketi yaptığı zaman beyninde ateşlenen nöronlarla, başka bir maymunu veya insanı aynı el hareketini yaparken gözlemlediği sırada ateşlenen nöronların aynı olduğunu göstermiştir (45). Prefrontal bölgede bulunan bu nöronlara “ayna nöronlar” denmiştir ve bunların taklidin nöral temeli oldukları düşünülmüştür.
Bu ayna sisteminin AT’deki taklit teorisinin altında yatan mekanizma olduğunu savunanlar da vardır (46). Bu ayna nöronlarının insanda motor eylemlerin oluşturulması ve algılanmasında benzer şekilde çalıştığını gösteren PET ve fMRI çalışmaları yapılmıştır. Deneklere kısa motor eylemler gösteren filmler izletilirken görüntü çekilmiş, daha sonra deneklerden aynı motor eylemleri yapmaları istenmiş ve bu eylemleri yaparken görüntüleri çekilmiştir. Tıpkı maymunlardaki gözlemler gibi, insanlarda da her iki işlem sırasında aynı beyin bölgelerinin aktive olduğu gözlenmiştir. Bu bölgeler;
yardımcı motor alan (SMA), pre-SMA, pre-motor korteks, supramarjinal girus, intraparietal sulkus ve superior parietal lobdur (47).
Zihinsel durumların temsili olarak anlaşılmasının altında yatan nörofizyolojiyi araştıran çalışmalar, üç temel grupta toplanabilecek beyin bölgelerinin olaya karıştığını göstermiştir:
Kişinin kendi zihinsel durumunu temsil etmeye özgül beyin bölgeleri: Özellikle sağ inferior parietal lobul (IPL).
9
Ötekilerin zihinsel durumlarını temsil etmeye özgül beyin bölgeleri: Superior temporal sulkus (STS).
Kendi ve ötekilerin zihinsel durumunu temsil etmede ortak beyin bölgeleri: Limbik-paralimbik bölgeler (özellikle amigdala, orbitofrontal korteks-OFK, ventral medial PFK- VMPFK ve anterior singulat girus-ASG) ve PFK (özellikle dorsal medial PFK-DMPFK ve inferolateral frontal korteks- ILFK).
Beyinde bilgiler, paralimbik ve limbik bölgeler vasıtasıyla çoğunlukla posteriordan anteriora doğru ilerler. Örneğin eylemlerin yorumlanması ile ilgili işlevler sırasında, görüntüler öncelikle STS bölgesi tarafından algılanır, emosyonel girdi için paralimbik ve limbik yapılara yönlendirilir ve daha sonra ILFK’deki ayna nöronlarının eylemi oluşturma için aktif hale geldiği frontal bölgelere yönlenir. Eylemlerin yorumlanmasına benzer olarak, kendi ve ötekinin zihinsel durumunu tahmin etmenin, öncelikle IPL ve STS bölgelerinde algılandığı (temsil oluşturulduğu), emosyonel girdi için limbik- paralimbik yapılardan geçtiği, kişi için anlamının değerlendirilerek yürütücü kararların verilmesi için PFK’nin dorsal ve lateral bölgelerine yönlendirildiği düşünülmektedir (48).
Özellikle amigdala duygu ifadesi taşıyan yüzlerin algılanması ve hatırlanmasında önemli görev üstlenen bir idareci konumundadır. Amigdala etkinliğinin yalnızca gerçek duyusal yüz ifadelerine değil, üç boyutlu canlandırma uyaranlarına da tepki verdiği bilinmektedir (49). Amigdala ayrıca duyusal bilginin filtrelenmesi, kanallara ayrıştırılması ve işlenmesinde önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle amigdaladaki hasarlı duyumsal kanalların, duygusal önemi olan bilgilerin fazla yoğun alınmasına neden olabileceği ve amigdala bozuklukları olan kişilerde uygunsuz ruh hali, duygu üstünde kontrol yitimi veya diğer kişilerin duygularını anlamada zorluk gösterme gibi eğilimlere yol açabileceği düşünülmektedir (50). Sosyal iletişimde yanlış anlama ve sorunların temel nedeni olan yüz tanıma ve yüz duygusunu tanımada şizofrenisi olan hastaların yaşadığı zorluğun, şizofrenide görülen
10
amigdala hacmi azlığı ve amigdala hasarı ile ilişkili olduğu başka çalışmalarda da desteklenmiştir (51).
Robinson ve Price (52) duygudurum bozukluğunda prefrontal lobda lezyonu olan hastalarda inme sonrası depresyonu araştırmışlar ve sol prefrontal lob, depresyona neden olan bölge olarak ilgi çekmiştir. Daha sonra beyin görüntüleme yöntemleri ve nöropsikolojik testler ile duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinin; PFK, amigdala-hipokampus, talamus ve bazal gangliyaları içeren nöral devrelerin değişik bölgelerindeki işlevsel dengesizlikle ilişkili olabileceğini ileri süren bir hipotez oluşturulmuştur (53–
55). Özellikle PFK, duygudurum bozukluğunun patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Örneğin, PFK’deki kan akımının PPET ve AOECT beyin görüntüleme çalışmalarıyla da gözlemlendiği gibi, duygudurum bozukluklarının akut dönemlerinde azaldığı ve remisyonda düzeldiği, genel kabul gören bir görüştür (56–58). PFK’de duygudurum bozukluklarında görülen bu anormallikler geri dönebilir (reverzibl) görünmektedir, diğer bir deyişle duruma bağlıdır. Ancak bazı yayınlarda bu tür anormalliklerin genetik geçişli olduğu belirtilmektedir. Coffey ve ark. (59) anatomik perspektiften bakarak duygudurum bozukluğu olan hastalarda tedaviden sonra prefrontal loblarının hacminin sağlıklı gönüllülerden oluşan kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Drevets ve ark. (60) duygudurum bozukluğu olan hastalarda sol PFK (LPFC) hacminin akut depresyonu olan hastalarda anlamlı olarak azaldığını göstermişlerdir. Ayrıca, MRI ve postmortem beyin çalışmalarıyla, tedaviden sonraki remisyon sırasında bile LPFC bölgesinde hacimsel azalma ve histopatolojik değişiklikler göstermişlerdir. Daha yakın zamanda yapılan tartışmalar ise özellikle orbitofrontal ve ventral medial bölgelere yoğunlaşmıştır. Bremner ve ark. (61) duygudurum bozukluğunda, kontrol deneklerine göre bu bölgelerde hacim azalması göstermişlerdir. Rajikowska ve ark. (62) bu bölgelerdeki nöronal ya da gliyal hücrelerde, aynı bölgelerde hacim azalmasına karşılık gelecek şekilde azalma bildirmişlerdir. Ek olarak, duygudurum bozukluğu olan bazı hastaların PFK’inde, özellikle orbitofrontal ve ventromedial bölgelerde, remisyonda bile, normal gönüllülere göre kan akımı azalmıştır
11
(63). Remisyonda duygudurum bozukluğu olan hastaların prefrontal loblarındaki biyolojik anormallikler, yapılan çalışmalarda, semptomatik remisyondan sonra AT performanslarındaki azalmayı desteklemektedir (64).
Akıl Teorisinde Nörokimyasal Mekanizmalar
Uzun zamandır otizm hastalarında AT defisitlerinin olduğu bilinmektedir (11) ve daha yakın zamanda şizofreni hastalarında da aynı durumun olduğu görülmüştür (65). AT defisitleri Williams Sendromu ve Prader-Willi Sendromu gibi başka hastalıklarda da görülmektedir (66).
Nörokimyasal ve psikofarmakolojik araştırmalar bu hastalıkları olan hastalarda, özellikle otizm ve şizofrenide dopaminerjik-serotonerjik (DS) sistemde belirgin eksiklikler olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, DS sistemin kognitif işlevlerde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir. Bizim zihinselleştirme yeteneğimizi oluşturan nörokimyasal temelin DS sistem olduğu hipotezi ileri sürülmüştür (67). Otizm (68,69) ve şizofreninin (70,71) her ikisinin de DS sistemlerinde düzensizlik olsa da, şizofreni büyük oranda dopaminerjik sistem bozukluklarıyla (72,73) ve otizm de büyük oranda serotonerjik sistem bozukluklarıyla ilişkilidir (74,75). Bununla birlikte dopamin ve serotoninin bilişsel işlevlerdeki rolü hakkında bağımsız kanıtlar bulunmaktadır, bunlardan yola çıkarak DS sistemin mentalizasyondaki rolü öne sürülmektedir. Dopamin açısından, çalışmalar dopaminerjik sistem manipülasyonunun PFK’ye (76,77) ve anterior singulat kortekse (78) bağımlı bilişsel görevlerdeki performansı etkilediğini göstermiştir. Aynı şekilde, işleyen bellek (79) ve yürütücü işlevlerdeki defektler şizofreni hastalarının PFK’deki dopamin anormallikleriyle ilişkilendirilmiştir. Dahası, şizofreni hastalarındaki dil eksiklikleri de temporoparietal bölge (80) ve PFK (81) gibi mezokortikal alanlardaki dopamin anormallikleriyle ilişkilendirilmiştir.
Önceden de söz edildiği gibi zihinselleştirme yeteneği, bizim diğer insanların davranışlarını öngörmemizi sağlar. İnsanlar, etkileşim sırasında birbirlerinin niyetleri, eğilimleri ve bilgileri hakkında tahmin ya da öngörüde bulunurlar. Yanlış öngörüler en az düzeyde olduğunda bir etkileşimin başarılı
12
ya da ileriye dönük olarak yararlı olduğundan söz edilebilir. Bu öngörme yetisi büyük oranda, “gelecekteki çarpıcı ve yararlı olayları öngörmedeki yanlışları ya da değişiklikleri” öğrenme ve uyarmada yer aldığı bilinen dopamin sistemine bağlıdır (82). Bu nedenle dopamin sisteminin zihinselleştirme yetilerini yöneten mekanizmalarda yer alması muhtemeldir.
Serotonin ile ilgili olarak, araştırmacılar (83) serotonin reseptörlerinin (olasılıkla hepsinin) hafıza ve idari işlevler gibi çeşitli bilişsel işlevleri etkilediği sonucuna varmışlardır. Bu sonuç, serotoninin tedavide ve/veya şizofreni ve otizm gibi bilişsel bozuklukların patogenezinde sistemin bu bilişsel işlevleri yöneten PFK gibi bölgelere yansımasında rolü olduğunu gösteren çalışmalarla desteklenmektedir. Dahası, serotonin anormalliklerinin aynı zamanda dil yetilerini de etkilediği gösterilmiştir (84).
Bu çalışmalar, DS sistemin zihinselleştirmede öne sürülen rolünün üç önemli yönünü ortaya çıkarmıştır:
1. Hem dopaminerjik hem de serotonerjik sistemler zihinselleştirme için önemli olan merkezleri inerve ederler.
PFK, temporoparietal bileşke ve anterior singulat korteksi içeren bu bölgelerin mentalizasyon yetilerini gerektiren görevlerle ilişkili olduğu bazı görüntüleme ve lezyon çalışmalarında gösterilmiştir (85).
2. Dopaminerjik ya da serotonerjik sistemlerdeki anormallikler, dil kullanımı ya da idari işlevler gibi AT yetilerini etkileyen bilişsel işlevlerde bozulmaya yol açarlar (86).
3. Dopaminerjik sistemin gelecek olayların sonuçlarını öngörmede etkili olduğu, varsayılan bir özelliğidir (86).
Dopamin sistemi AT yetilerinin ortaya çıktığı doğal bir mekanizmadır.
Serotonerjik ve dopaminerjik sistemlerin her ikisinin de bağımsız olarak AT yetileri üzerinde istenmeyen etkileri olduğu vurgulanmakla birlikte, zihinselleştirme yetimizin yeterliliği için her iki sistemin birlikteliği gerekmektedir. Bunun nedeni, serotoninin dopaminerjik ileti üzerinde modülatör etkisinin bulunması ve her iki sistemin birbirini etkilemesidir (87–
89).
13
Akıl Teorisi Patolojilerinin Klinik Açıdan Önemi
Zihin kuramı bozukluklarının birçok gelişimsel (otizm ve Asperger sendromu), nörolojik (frontal lob sendromu, frontotemporal demans, Alzheimer tip demans) ve psikiyatrik (antisosyal ve sınır kişilik bozuklukları, bipolar duygudurum bozukluğu, şizofreni) bozuklukta gözlenmiş olması, bu bozuklukların tek bir klinik sonuçtan çok, farklı görünümlere neden olan bir yelpaze içinde tanımlanabilmesini sağlamaktadır. Bu yelpazede dört temel patoloji bulunur (48):
1. Zihinsel durumların kavramsal/temsili olarak anlaşılamaması:
Bu bozukluğa sahip olan kişilerin (örneğin otistik bozukluğu olanların) klinik olarak hem kendilerinin, hem de başkalarının zihinsel durumunu algılayamadığı gözlenmiştir.
2. Zihinsel durumların uygulanmasında eksiklik: Bu durumda, kendinin ve ötekinin zihinsel durumu temsili olarak anlaşılır fakat bu bilginin kullanım yetisinde bir eksiklik vardır. Bu yetideki bozukluk kendini klinikte Asperger sendromu ve negatif belirtilerin ön planda olduğu şizofreni olarak gösterir.
3. Zihinsel durumların temsili olarak anlaşılması, fakat bu zihinsel durumların atfedilmesi/tatbik edilmesinde bir anormallik: Bu hastalarda zihin kuramı bozukluğu, zihinsel durumları temsili olarak anlamada değil, aksine aşırı temsillendirmededir. Burada aşırı gelişmiş bir zihin kuramından bahsedilebilir; bu hastalar ötekilere aşırı bilgi ve zihinsel durum atfederler. Bu duruma örnek, depresyonu olan hastalar ve sanrıların ön planda olduğu şizofreni hastalarıdır. Depresyonu olan hastalar kendilerini kusurlu, yetersiz, hastalıklı veya yoksun bir kişi olarak görür. Hoşa gitmeyen bütün deneyimlerini kendisinde var olan psikolojik, ahlaki veya fiziksel kusura atfetme eğilimindedirler.
14
4. Ötekilerin zihinsel durumlarını temsili olarak anlamanın normal olduğu fakat kendi zihinsel durumunu temsili olarak anlamanın bozulduğu durumlar: Bu hastalar kendi zihinsel durumlarını, örneğin düşüncelerini ve niyetlerini algılayamazlar ve sanki bu zihinsel durumlar kendilerinin değil de, diğer kişilerinmiş gibi yorumlarlar. Bu duruma en güzel örnek edilgenlik fenomeni olan şizofreni hastalarıdır (örneğin düşünce ve davranışlarının başkaları tarafından kontrol altında tutulduğunu düşünme, emir veren sesler duyma).
Akıl Teorisini Nasıl ve Ne Kadar Güvenilirlikle Ölçüyoruz?
AT’yi ölçmek için çok sayıda test geliştirilmiştir. Farklı araştırmacılar farklı araçlar geliştirmiş ve hatta bazen aynı araştırmacılar farklı çalışmalarda çeşitli farklılıklar gösteren araçlarla zihinselleştirme yetisini incelemiştir. Bu durum AT çalışmalarından elde edilen sonuçları karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır. Wimmer ve Perner’in (90) klasik Sally ve Anne testinden bugüne dek çeşitli AT testleri geliştirilmiştir. Bunlardan en sık kullanılanları İma testi (65), Aldatma testi (91), Metafor ve İroniyi Kavrama testi (92), Resim Sıralama (93), Yanlış İnanç İçeren Karikatür testleri (94), Kurabiye testi (95), Tuhaf Öyküler testi (96), Zihinsel Duruma Atıf testi (10) ve Gözler testidir (97).
AT testlerinin en bilinen örneği Yanlış İnanç testleridir (91). Sally ve Anne testi bu grup testlerin en bilinen örneğidir. Bu testlerde, deneğin bir nesnenin durumundaki bir değişikliği, hikâyedeki bir karakterin bildiğini, ama diğer kişinin bunu bilmediğini anlaması ve diğer kişinin eylemini bu ayrıma dayanarak ön görmesi gerekir (1. derece zihin kuramı). Bu yeti normal çocuklarda 3–4 yaşında kazanılır. Bu testin daha karmaşık sürümlerinde, hikâyedeki karakterler zincirindeki kişi sayısı arttırılır. Testin bu sürümü, deneğin hikâyedeki kişinin diğer bir karakterin 3. bir kişi hakkındaki bilgisini göz önüne alarak tahminde bulunmasını gerektirir (2. derece zihin kuramı).
15
Aldatma testleri, deneğin hikâyedeki bir karakterin diğer karakteri aldatmaya yönelik davranışını tanımasını gerektirir. Bu testin de birinci, ikinci ve üçüncü derece sürümleri vardır. Bu testlerin sözel olmayan sürümleri de geliştirilmiştir (98,99). Bu testlerden bir ölçüde farklı olarak Sarfati ve ark. (94) deneğin karikatürlere dayanarak karakterin amacını çıkarsamasını ister.
Dolaylı Dilsel Anlatım testleri de, kişinin hikaye karakterinin ironi, ima, metafor gibi amaçları güden sözcüklerin altında yatan gerçek mesajı anlama yetisini ölçer (65,100).
AT’nin sosyal-algısal yönünü incelemek amacıyla geliştirilen testler çok daha az sayıdadır. Bu yetiyi ölçmek üzere şizofreni çalışmalarında sadece Gözler testi kullanılmıştır. Gözler testi, kişinin göz ifadesine bakarak basit duyguların ötesine giden zihinsel durumunu anlama yetisini değerlendirir (23).
Bu testlerin hiç birisinin psikometrik özellikleri ayrıntılı olarak sınanmamıştır. Testlerin madde sayıları çok farklılık göstermektedir. Bazı testler sadece bir hikâyeden oluşurken, diğerleri çok daha fazla maddeden oluşabilmektedir. Aynı alt grup altında sınıflandırılan testlerin bile zorluk dereceleri birbirinden farklıdır. Ayrıca çalışmadan çalışmaya aynı testlerin uygulanmasında bile farklılıklar vardır. Örneğin hikâye metni görsel yolla mı sunuluyor, yoksa araştırmacı tarafından mı okunuyor? Tekrarlanıyor mu?
Ayrıca testlerin önemli bir kısmının otistik çocuklar için geliştirilmiş olduğu bir gerçektir.
Akıl Teorisi Bozukluğu Diğer Bilişsel İşlev Bozukluklarından Ne Kadar Bağımsız?
Sağlıklı kontrollerde yapılan çalışmalar; yürütücü işlevler, bellek, çalışan bellek gibi bilişsel işlevlerin, AT testlerindeki performansla ilişkili olduğunu göstermektedir. Şizofrenide bütün bu alanlarda belirgin bozukluklar olduğu bilinmektedir. Bu durum şizofrenide AT bozukluğunun, diğer bilişsel işlev bozukluklarının bir yan ürünü olabileceğini akla getirir. Corcoran ve ark.
(101), paranoid tip şizofrenide bilişsel işlev bozukluğu ile AT performans
16
düşüklüğü arasında bir ilişki bildirmiştir. Brüne (102), dezorganize şizofrenide AT bozukluğunun IQ düşüklüğüyle ilişkili olduğunu, Langdon ve ark. (103), negatif bulgu-AT ilişkisinin yürütücü işlev bozukluğuyla açıklanabileceğini bildirmiştir. Diğer çalışmalar; yürütücü işlevler ve işleyen bellek (103–106), sözel bellek (104) ve IQ (65,102,104) ile AT bozukluğu arasında bir ilişki bildirmiştir.
Şizofrenide AT bozukluğunu, en azından aktif psikotik hastalarda, bütünüyle diğer bilişsel işlevlerdeki sorunlara bağlamak olası gözükmemektedir. Ancak negatif ve pozitif bulguları olmayan şizofreni hastalarında, işleyen bellek performansı düzeltilince AT performansının normallerden anlamlı derecede farklı olmadığı bildirilmiştir (107). Sanrısal bozukluğu olan hastalarla yapılan bir çalışmada da AT performansının kontrol grubundan kötü olduğu, ancak gruplar arası fark, yürütücü işlev bozukluğu için düzeltildiğinde bu farkın ortadan kaybolduğu gösterilmiştir (108). Şizofrenide AT bozukluğu, şizoaffektif bozukluk ve duygudurum bozukluklarından daha şiddetli gözükmektedir (94,109). BB’de, iyilik döneminde de AT bozukluğunun sürebildiği gösterilmiştir (110, 111). Sanrısal bozukluğa benzer bir şekilde, BB’de de AT yetisindeki bozulma diğer bilişsel işlev bozukluklarına ikincil özellikte gözükmektedir (110).
Bipolar Bozuklukta Akıl Teorisi
Şizofreni ve otistik spektrum bozukluklarına kıyasla duygudurum bozukluklarında AT çalışmaları daha az sayıda ve daha yakın tarihlidir. BB’de AT’ yi inceleyen araştırmalar aşağıda detayları ile verilmiştir.
Bu konu ile ilk çalışma Doody ve ark. (112) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada 10 tanesi major depresyon ve 2 tanesi BB olmak üzere 12 hastadan oluşan duygudurum bozukluğu grubu; şizofreni hastaları ve sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Birinci-derece ve ikinci-derece yanlış inanç görevi kullanarak AT becerilerinin değerlendirildiği çalışmada, duygudurum bozukluğu olanlarda AT defisiti saptanmamış ve AT defisitinin şizofreniye özgü olduğu düşünülmüştür.
17
Kerr ve ark. (113) tarafından 2003 de yayımlanan BB ile AT ilişkisini doğrudan araştıran ilk çalışmada BB hastaları ile sağlıklı kontroller karşılaştırılmıştır. 20 manik, 15 depresif, 13 remisyonda BB hastası ile 15 sağlıklı kontrolün birinci derece ve ikinci derece yanlış inanç görevi açışından karşılaştırıldığı çalışmada; depresif ve manik epizotta olan hastalarda AT kusurları gösterilirken, remisyondaki hastalarla kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Bu çalışma BB’de AT becerilerinde bozulma olduğunu gösteren ilk çalışmadır.
Daha sonra yapılan birçok çalışma ile BB’de AT becerilerinin etkilenmesi daha kapsamlı anlaşılmıştır. Inoue ve ark. (114) tarafından 2006 da karakterlerden birinin diğerini aldattığı bir senayoya sahip tek bir çizgi film kullanarak, 16’sı bipolar depresyon olan 50 remisyonda depresyon hastasının AT becerilerini değerlendirilmiş, remisyondaki hastalarda kontrollere kıyasla sadece ikinci derece AT testlerinde anlamlı bozukluk saptanmıştır. Bununla birlikte unipolar ve bipolar hastalar arasında herhangi bir fark saptanmadığını bildirilmiştir. Hastalık süresi, başlangıç yaşı ve IQ ile AT becerileri arasında ilişki saptanmamıştır. Ayrıca AT’deki bozulmanın kaliteli sosyal ilişkilerde düşüşe neden olabileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca AT egzersizini geçen hastalar ile geçmeyen hastalar arasında sonuç kıyaslaması yapılmış, bir yıllık izlem sonucunda AT defisitinin depresyon relaps oranını kestirdiği yargısına varılmıştır.
Olley ve ark. (111) tarafından yapılan 15 ötimik BB hastası ve 13 sağlıklı kontrolün dahil edildiği BB hastalarında yürütücü işlevler veAT becerilerinin araştırıldığı çalışmada AT becerileri başkalarının zihinsel durumunu anlamaya yönelik hikaye ve resim görevleri ile değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada, ötimik bipolar hastalarda bilişsel işlevlerdeki bozulma ile beraber sadece AT hikayelerinde daha kötü performans saptanmıştır, sözel AT testlerinde etkilenme olduğu belirtilmiştir. AT becerileri ile bazı bilişsel test sonuçları arasında ilişki gösterilmiştir. Ötimik hastalarda saptanan bu kusurların fronto-subkortikal yolak disfonksiyonunu düşündürdüğü belirtilmiştir. Bu çalışmada sosyal ve mesleki işlevsellik ile AT arasındaki ilişki de araştırılmış ve anlamlı ilişki bulunamamıştır.
18
Bora ve ark. (110) tarafından ülkemizde yapılan daha kapsamlı bir çalışmada yazarlar, ötimik bipolar hastalar ile sağlıklı kontrolleri AT performansları açısından karşılaştırmış, bilişsel kusurların AT becerilerine etkisini de incelemişlerdir. Başlangıç yaşı, hastalık süresi, manik epizod sayısı, depresif episod sayısı, hastaneye yatış sayısı ve son ataktan sonraki süre olmak üzere klinik özellikler de çalışmaya dahil edilmiştir. Birinci derece ve ikinci derece AT becerilerinin AT görevleri içerisinde nispeten kolay olduğundan hareketle; BB hastalarının daha gelişmiş AT görevleri ile değerlendirilmesi amaçlandığı belirtilerek, İmayı anlama testi (Hinting task) ve Gözler testi kullanılmıştır. Hastalarda sözel akıcılık/psikomotor hız, dikkati sürdürme, bellek, yürütücü işlevler ve AT becerileri kontrollere göre bozuk bulunmuştur. Hem gözler testi için hem de İmayı anlama testi için klinik değişkenler ile AT arasında ilişki gösterilememiştir. AT kusurları için, yürütücü işlevlerin ve diğer bilişsel kusurların en azından kısmen sorumlu olabileceği sonucuna varılmıştır.
AT’nin psikoza yatkınlık için bir belirteç olabileceği hipotezi ile yapılan bir çalışmada, BB’de AT becerilerinin geçmişteki psikotik atak sayısı ile ilişkisi araştırılmış, aralarında anlamlı ilişki bulunamamıştır (115).
BB hastalarında AT’nin fonksiyonel MRI ile değerlendirildiği bir çalışmada, AT görevleri sırasında sağlıklı kontrollerin beyinlerinde daha yaygın aktivasyon olduğu gözlenmiştir. Hastalarda sol anterior singulat, prekuneus ve kuneusta aktivasyon varken, sağlıklı gönüllülerde insula, inferior frontal, supramarjinal veangular girusta ve temporal kortekste aktivasyon gösterilmiştir. Görüntülemenin sonuçlarının, ötimik hastalarda yapılan önceki çalışmalar ile uyumlu bulunduğu ve bu sonuçların, hastalarda kalıcı defisit olduğunu düşündürdüğü belirtilmiştir (116).
Daha yakın tarihli çalışmalara baktığımızda Montag ve ark. (117) tarafından ötimik bipolar hastalarla yapılan çalışmada, kognitif ve emosyonel AT becerilerine bakılmış. Kognitif AT, testlerdeki kişilerin ne düşündüğü veya ne niyeti olduğu sorusu ile, emosyonel AT ise ne hissettiği sorusu ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmada ötimik hastalarda kognitif AT becerilerinde kusur saptanmışken emosyonel bileşende kusur saptanmamıştır.
19
Subsendromal düzeyde hastalığı olan 14 BB hastası ile yapılan başka bir çalışmada depresif semptomların şiddeti ile AT testlerinde kötüleşme olduğu bulunmuş, ayrıca hastalık süresi daha uzun olanların testlerde daha kötü performans gösterdikleri saptanmıştır. Bu çalışmada BB’de remisyon, subsendromal ve aktif hastalık dönemlerinde AT performansında görece kötüleşme olduğu öne sürülmüştür. Aynı çalışmada hastalık süresi arttıkça performansın kötüleştiği saptanmıştır (118).
Özetlenecek olursa, BB’de AT becerilerinde bozulma olduğu çalışmalarla ve görüntüleme yöntemli ile gösterilmiştir. Hastalığın klinik özellikleri ile AT ilişkisi kapsamlı incelenmemiş olup, farklı sonuçlar elde edilmiştir. AT becerilerindeki bozulmanın sosyal işlevselliği etkileyeceği ileri sürülmüş, ancak bu konudaki çalışma sayısı kısıtlı olmakla beraber aralarında ilişki gösterilememiştir.
Görsel Tarama Kusurları
Bozulmuş yüz algısının altında yatan mekanizmalardan biri de yüz uyaranlarının işlenmesinde görev alan nöro-bilişsel süreçlerin, bir başka deyişle görsel-hareketsel ve görsel-uzaysal süreçlerin bütünlüğünün bozulmasıdır (119). Görsel tarama kusurları diyebileceğimiz bu alanda şizofrenik bozukluğu olan hastaların sorun yaşadığına dair çalışmalar her geçen gün artmaktadır. Bu çalışmalar sonucunda şizofrenik bozukluğu olan hastalarda sabitlenme süresinin uzun-orta düzeyde olduğu, sabitlenme sıklığının azaldığı, görsel tarama mesafesinin kısaldığı ve sabitlenmeler arası mesafenin azaldığı bildirilmiştir. Söz konusu kusurlar geometrik şekillerden çok yüz ifadelerinde, duygusal olarak yansız ifadelerden çok duygusal yükü olan ifadelerde, üzgün yüz ifadelerinden çok mutlu yüz ifadelerinde ve hastalığın hem akut hem de remisyon evrelerinde bildirilmiştir (119). Olumsuz ve olumlu duyguların işlenme sürecinin farklı oluşu bu duygu ifadeleri için kullanılan tarama yolunun da farklı olabileceği fikrini doğurmuştur.
Görsel tarama kusurları yalnızca şizofrenisi olan hastalara özgü değildir. Duygudurum bozukluğu olan hastalarda da bu soruna rastlanmakla
20
birlikte bu sorun şizofrenideki kadar yoğun değildir. Duygudurum bozukluğu olan hastaların, özellikle bozulmuş yüzlerde yüz niteliklerine dikkat vermede zorluk çektikleri gözlenmiştir (119). Görsel tarama yollarının ve duygu tanımanın normalden farklılık gösterdiği bir diğer grup da birinci derece şizofreni hastası yakınlarıdır. Loughland ve ark.’nın (120) çalışmasında, akrabaların genel görsel tarama yolunda çok az da olsa bozukluk gösterdikleri, özellikle bozulmuş ve olumsuz duygulu yüzlerde, yüzsel niteliklere dikkat vermekten (kimi kez hastalardan daha fazla) kaçındıkları gözlenmiştir. Birinci derece yakınlardaki bu kaçınmanın nedeni, hasta akrabaları tetiklemekten kaçınma için gelişmiş bir tavır veya mutlu ifadeye daha uzun ya da fazla sabitlenme eğilimi olabilir (121).
Duygudurum bozukluğunda belirgin özelliklere dikkatten kaçınma ve sınırlı görsel tarama yolu durumsal-bilişsel bir özellik olarak nitelenirken, şizofrenilerde görülen sınırlı görsel tarama yolunun karakteristik bir özellik olabileceği savunulmaktadır (119,120).
Kültürler Arası Farklılıklar
Bazı çalışmalarda yüz duygusu tanımanın kültürler arasında da farklılıklar oluşturduğu gözlenmiştir. Örneğin, beyaz ırka ait yüzlerin uyaran olarak kullanıldığı bir çalışmada, Hindistanlı kontrol grubunun performansının; şizofreni hastaları ve beyaz kontrollerle karşılaştırıldığında şizofreni hastalarının performansına daha yakın olduğu görülmüş. San Fransisko’da Amerikalılara, Osaka’da Japonlara yapılan aynı sayıda Japon ve beyaz ırka ait yüzleri içeren bir uygulamada ise, Japonların öfke, korku, üzüntü gibi olumsuz duyguları tanımlamada Amerikalılardan daha düşük sonuçlar aldığı kaydedilmiştir (122).
Bu çalışmada BB major depresyon döneminde olan hastalarda AT defisitinin klinik değişkenler ve sosyal uyum ile ilişkisi incelenecektir. Aynı zamanda kültürel alt yapımızın, AT defisitleri ile ilişkisinin irdelenmesi de mümkün olacaktır. Elde edilen bulgularla yeni tedavi araştırmalarına öncü olabilmek amaçlanmıştır.
21
GEREÇ VE YÖNTEM
Olgular
Çalışma grubu, 01.01.2014–01.03.2015 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’ne ayaktan başvuran kişiler arasından seçildi. Bunlar arasında Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 5. Baskı’ya (DSM-V) göre
“Bipolar I Bozukluk Major Depresyon Dönemi” tanısı alan 50 kişi (33 kadın, 33 erkek) hasta grubunu oluşturdu. Herhangi bir psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalık tanısı almayan 50 kişi (33 kadın, 17 erkek) kontrol grubunu oluşturdu. Çalışmaya katılmayı kabul eden her hasta ve gönüllü, araştırmanın amacı ile ilgili hem sözel olarak bilgilendirilmiş hem de yazılı materyal (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nca onaylanmış olan
“Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Anket Araştırmaları İçin)”) okutulmuştur.
Çalışma ile ilgili etik kurul onayı 17.12.2013 tarihinde 2013-21/22 karar numarası ile alınmıştır.
Çalışmaya Alma Ölçütleri
Hasta grubu, 18–65 yaş arası, DSM-V’e göre “Bipolar I Bozukluk Major Depresyon Dönemi”tanısı almış, bipolar bozukluğu dışında psikopatolojisi bulunmayan hastalar arasından seçildi.
Kontrol grubu, 18–65 yaş arası, önceden ya da halen psikiyatrik hastalığı veya ciddi fiziksel/nörolojik hastalığı olmayan, cins, yaş ve eğitim bakımından uyumlu gönüllüler arasından seçildi.
22 Çalışmadan Dışlama Ölçütleri
Hasta ve kontrol grubu için ölçeklerin uygulanmasına engel bir durumu bulunanlar (okuma yazması olmayanlar), organik beyin patolojisi olanlar, madde ve alkol kötüye kullanım/bağımlılık öyküsü ve zekâ geriliği bulunanlar çalışmaya alınmamıştır.
Çalışma Akış Şeması
Uludağ Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine ayaktan başvuran olgular arasından, DSM-V’e göre “Bipolar I Bozukluk Major Depresyon Dönemi” tanısı konan, çalışmaya alma ölçütlerini karşılayan ve dışlama ölçütlerini karşılamayan hastalardan onay alınarak çalışmaya başlandı. Hastaların psikiyatrik muayeneleri yapıldı. Aynı gün içinde bir psikiyatrist ve bir klinik psikoloğu tarafından testleri yapıldı.
Kontrol grubu, halen psikopatolojisi ve psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan (klinik görüşmelerle doğrulanan), çalışmaya alma ölçütlerini karşılayan ve dışlama ölçütlerini karşılamayan, 50 sağlıklı gönüllü denek toplumdan ve hastane çalışanları arasından seçilerek oluşturuldu. Bu grubun aynı gün içinde bir psikiyatrist ve bir klinik psikoloğu tarafından testleri yapıldı.
Uygulanan Form ve Ölçekler
Çalışmaya alınan tüm deneklerin demografik bilgileri, çalışmayı yürüten kişi tarafından yüz yüze görüşülerek, bu çalışma için oluşturulmuş olan sosyodemografik bilgi formu doldurularak alındı. Bundan sonra tüm deneklere, Beck Depresyon Envanteri (BDE) (Ek–1), Beck Anksiyete Envanteri (BAE) (Ek–2), İma Testi (Ek–3), Gözler Testi (Ek–4), Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ) (Ek–5), Muhakeme Becerisi (WAIS-R) testleri uygulandı.
23 Sosyodemografik Bilgiler
Bu çalışma için geliştirilmiş olan Sosyodemografik Bilgi Formu ile tüm deneklerin demografik bilgileri, ölçeklerden alınan puanları, cinsiyeti, yaşı, eğitim durumu, medeni durumu, mesleği, kimlerle yaşadığı; Beck Depresyon Ölçeğinden alınan puanlar temel alınarak depresyon alt tipi (hafif, orta, şiddetli), hastalığın başlangıç yaşı, hastalığın epizod sayısı, son epizod süresi, özkıyım girişimi öyküsü, ailede duygudurum bozukluğu öyküsü, hastaneye yatış öyküsü, EKT öyküsü alındı.
Beck Depresyon Envanteri
Denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan kendini değerlendirme ölçeğidir. Her madde 0–3 arasında puanlanır, toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam 0–63 arasında değişir.10-16 puan arası hafif düzeyde depresif belirtiler, 17-29 puan arası orta düzeyde depresif belirtiler, 30-63 puan arası şiddetli depresif belirtileri gösterir. Beck (123) tarafından 1961 yılında geliştirilmiştir. Türkçe geçerlik ve güvenirliği Hisli ve ark. (124) tarafından 1989 da yapılmıştır.
Beck Anksiyete Envanteri
Bireyin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmektedir. Toplam 21 maddeden oluşan, 0–3 arası puanlanan Likert tipi bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Toplam puanın yüksekliği kişinin yaşadığı anksiyetenin yüksekliğini gösterir. Beck ve ark. tarafından 1988 yılında geliştirilmiştir. Ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Ulusoy ve ark.
tarafından 1998 yılında yapılmıştır (125).
24 İma Testi
Corcoran ve ark. (65) tarafından geliştirilen bu testte, deneklere 10 kısa hikaye verilir ve araştırmacı tarafından okunur. Her kısa hikâye, karakterlerden birinin diğerine bir imada bulunması ile sona erer. Katılımcıya karakterin gerçekte ne söylemek istediği kendi ifadeleriyle sorulur. Uygun bir anlam çıkarma 2 puan alır. Eğer bir anlam çıkarılamadıysa, daha açık bir ima eklenir ve katılımcıya ikinci kez niyetten anlam çıkarmayı denemesi istenir.
Bu aşamada doğru cevap 1 puan, yanlış cevap sıfır puan alır ve sonraki hikâyeye geçilir. Test bu popülasyon için iyi bir “yüzeysel geçerliliğe” sahiptir ve şizofrenide AT defisitlerinin değerlendirilmesi amacıyla birçok çalışmada kullanılmıştır (65,101,126,127).
Gözler Testi (Gözlerden zihin okuma testi)
Baron-Cohen ve ark. (97) tarafından 1997 yılında Asperger sendromu ve otizm olan çocuklardaki sosyal bilişsel yetileri ölçmek üzere tasarlanmıştır. Hedeflenen kelimeler ve çeldirici kelimelerin zıt anlamlara sahip olmasından ve klinik ve klinik dışı erişkin topluluklar arasındaki farklılıkları saptamanın güçlüğünden dolayı test 2001 yılında tekrar gözden geçirilmiştir. Gözler testinin gözden geçirilmiş uyarlaması 36 madde ve her madde için 4 seçenek (bir hedef, üç çeldirici) içermektedir. Ayrıca, bazı çeldirici kelimeler performanstaki ince farklılıkların belirlenebilmesi amacı ile hedef kelimeye anlamsal olarak daha yakın olacak şekilde tasarlanmıştır (23). Bu test yüzden emosyon tanıma, zihinsel durum çözümlemesi ya da geniş anlamda ATni yansıtan bir ölçüm aracı olarak geliştirilmiştir. Fakat AT’yi ölçen diğer testlerden farklı olarak Gözler testinin kendini başkasının yerine koyarak onun zihinsel durumunu ayarlamak gibi ileri bir zihin okuma yetisi gerektirdiği düşünülmektedir. Uygulama sırasında katılımcıdan her bir çift göz resmine bakarak resimdeki kişinin düşündüğü ya da hissettiğini en iyi tarif eden seçeneği işaretlemesi istenir. Test uygulaması sırasında
25
katılımcılara testteki sorularda geçen ifadeler ile bu ifadelere yakın anlamdaki sözcüklerin olduğu toplam 93 sözcük içeren bir sözlük de verilir. Sözlükte ifadelerin anlam karşılıkları ve cümle içinde kullanılış biçimleri bulunmaktadır.
Her sorunun sadece bir doğru yanıtı vardır. Değerlendirmede doğru yanıtlanan soru sayısı esas alınır. Alınan puanın yüksek olması sosyal biliş ve AT yetilerinin iyi olduğu anlamına gelmektedir. Testin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Akgün ve ark. (128) tarafından 2011 yılında yapılmış;
Türkçe dili uyarlamasında test 19 ve 21. soruların dışında güvenilir bulunmuş, bu iki sorunun çıkarılması ile testin 32 soruluk halinin güvenilir olduğu ifade edilmiştir.
Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği
Sosyal işlevselliği ölçmeye özgü bir kendini değerlendirme ölçeği olan SUKDÖ, Bosc ve ark. (129) tarafından 1997 de geliştirilmiştir. 21 maddeli bir kendini değerlendirme ölçeğidir ve sosyal işlevselliğin dört ana alanı (iş, boş vakit, aile ve çevreyi düzene koyma ve onunla baş etme yeteneği) sorgulanmaktadır. 21 maddeden oluşan ölçeğin, 1. ve 2.
maddelerinden biri meslek durumuna göre doldurulur ve her kişi toplam 0–3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. Her bir maddenin puanı toplanarak toplam değere ulaşılır. Ölçeğin puan aralığı 0–60 arasındadır.
Kişinin normal bir sosyal işlevselliğe sahip olması için en az 35 puan alması gerekli görülmektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenirliği Akkaya ve ark.
(130) tarafından 2008 yılında yapılmıştır.
Muhakeme Becerisi (WAIS-R)
Wechsler ve ark. (131) tarafından geliştirilmiştir. Türkçe sürümünün geçerlik ve güvenirlik çalışması Epir ve İskit (132) tarafından yapılmıştır.
26 İstatistiksel Analiz
Verinin istatiksel analizi SPSS20.0 istatistik paket programında yapılmıştır.
Çalışmada yer alan kategorik değişkenler sayı (n) ve yüzde (%) olarak gösterilmiştir. Kategorik değişkenler için gruplar arası karşılaştırmalar
Pearson Ki-kare ve Fisher-Exact Freeman Halton testi ile yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro Wilks testi ile analiz edilmiştir (p<0.05). Normal dağılım varsayımı sağlanmadığı için hasta ve kontrol grupları arasında yapılan karşılaştırmalar Mann-Whitney U testi ile yapılırken ikiden çok grubu karşılaştırmak için Kruskal Wallis testi
uygulanmıştır. Değişkenler arası ilişkiyi değerlendirmek için Spearman Korelasyon analizi yapılmıştır. Sonuçlar p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilerek yorumlanmıştır.
27
BULGULAR
Sosyodemografik Bulgular
Çalışmaya 18–65 yaş arası toplam 100 gönüllü dâhil edildi.
Bunlardan 50’si hasta grubunu, 50’si kontrol grubunu oluşturdu. Hasta grubunun 33’ü kadınlardan ve 17’si erkeklerden, kontrol grubunun ise 33’ü kadınlardan ve 17’si erkeklerden oluştu. Gruplar arasında cinsiyet farkı açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p=1,000). İki grup arasında eğitim durumu (p=0,978), meslek (p=0,780) ve medeni durum (p=0,480) karşılaştırıldığında istat
istiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Aynı zamanda deneğin kiminle yaşadığı değerlendirildiğinde iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p=0,545).
Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri Tablo-1’de gösterilmiştir.
Çalışmaya katılan gönüllüler için ortalama yaş 35, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 64 olarak bulundu. Hasta grubunda ortalama yaş 35, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 64 olarak bulundu. Kontrol grubunda ortalama yaş 35,5, en küçük yaş 23 ve en büyük yaş 63 olarak bulundu. Hasta ve kontrol grupları arasında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p=0,978).
Çalışmaya katılan hasta grubunda hastalığın başlangıç yaşı ortalama 23 (15–40), hastalığın son epizod süresi 6,5 (1–24)/ hafta olarak bulundu.
Hasta grubunda özkıyım girişimi olan 14 (%28) kişi, ailede duygudurum bozukluğu öyküsü olan 32 (%64) kişi, yatış öyküsü olan 19 (%38) kişi mevcuttu. Hasta grubunda EKT öyküsü olan hasta bulunmadığından bu veri istatiksel olarak değerlendirmeye alınmadı.
28
Tablo–1: Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri
Hasta Kontrol P değeri
Cinsiyeti
Kadın 33(%66,0) 33(%66,0) 1,000 Erkek 17(%34,0) 17(%34,0)
Eğitim durumu
İlköğretim 10(%20,0) 11(%22,0) 0,933
Lise 19(%38,0) 17(%34,0)
Yüksekokul 21(%42,0) 22(%44,0) Mesleği
Ev hanımı 14(%28,0) 12(%24,0) 0,780 Memur/asker 12(%24,0) 17(%34,0)
İşçi 8(%16,0) 8(16,0)
Emekli 3(%6,0) 3(%6,0)
İşsiz 7(%14,0) 3(%6,0)
Serbest 4(%8,0) 6(%12,0) Öğrenci 2(%4,0) 1(%2,0) Medeni durumu
Hiç Evlenmemiş 14(%28,0) 18(36,0) 0,480
Evli 31(%62,0) 29(58,0)
Eşi ölmüş 1(%2,0) 2(%4,0)
Boşanmış/ayrı yaşıyor
4(%8,0) 1(%2,0)
Kiminle yaşıyor Ailesi (anne- baba-kardeş)
13(%26,0) 12(%24,0) 0,545
Eşi-çocukları 32(%64,0) 30(%60,0) Akrabaları 1(%2,0) 0(%0,0) Arkadaşları 2(%4,0) 2(%4,0)
Yalnız 2(%4,0) 6(%12,0)
29
Hasta ve Kontrol Grupları ile Psikiyatrik Ölçeklerin İlişkisi
Grupların BDÖ, BAÖ, İma testi, Gözler testi, SUKDÖ ve WAIS-R ölçeklerinden aldıkları median, minimum ve maksimum puanları Tablo-2’de gösterilmiştir. İki grup arasında tüm parametreler için anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,001).
Tablo–2: Grupların yapılan ölçeklerden aldıkları puanlar
Hasta Kontrol P değeri
BDÖ 27 (18–45) 5,5 (0–10) P<0,001
BAÖ 21 (5–48) 5(0–12) P<0,001
İma testi 14,5 (5–19) 18 (11–20) P<0,001 Gözler testi 21 (13–26) 24 (14–32) P<0,001
SUKDÖ 32 (11–55) 44 (24–55) P<0,001
WAIS-R 21 (12–32) 28 (18–36) P<0,001
BDÖ: Beck depresyon ölçeği, BAÖ: Beck anksiyete ölçeği, SUKDÖ: Sosyal uyum ve kendini değerlendirme ölçeği, WAIS-R: Muhakeme Becerisi
Depresyon Şiddeti ile İma ve Gözler Testi İlişkisi
Hasta grubu Beck Depresyon Ölçeğinden aldıkları puanlara göre alt tiplere ayrıldı, buna göre hastaların 29’u orta düzeyde depresyon, 21’i şiddetli düzeyde depresyon olarak değerlendirildi. Depresyon şiddeti ile İma (p=0,537) ve Gözler (p=0,691) testinden alınan puanlar arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı. Grupların depresyon şiddetine göre aldıkları İma ve Gözler testi median, minimum ve maksimum değerleri Tablo-3’te gösterildi.
30
Tablo–3: Depresyon şiddetine göre ortalama İma ve Gözler testi puanı
Depresyon alt tipi
Orta Şiddetli P değeri
İma testi 16 (8–19) 16(8–18) P=0,537 Gözler
testi
23 (14–26) 23 (13–26) P=0,691
Cinsiyet ile İma ve Gözler testi İlişkisi
Hasta grubu, kadın ve erkeklere göre aldıkları ortalama İma ve Gözler testi puanları açısından değerlendirildi. İma testinden kadınların ortalama 14 (8–18), erkeklerin 15 (5–19); Gözler testinden kadınların ortalama 21 (13–26), erkeklerin 20 (13–25) puan aldıkları gözlendi. Kadınlar ve erkekler arasında İma (p=0,975) ve Gözler (p=0,408) testi puanları açısından anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Yaş ile İma ve Gözler Testi İlişkisi
Hasta grubunda ortalama yaş 35, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 64 olarak bulundu. Hasta grubu, yaş ile İma ve Gözler testi puanları açısından değerlendirildi. Hastaların yaşları ile alınan puanlar arasında her iki test için anlamlı fark saptanmadı. Hasta grubunda yaş ile İma ve Gözler testi arasındaki ilişki Tablo-4’de gösterilmiştir.
Tablo–4: Yaş ile İma ve Gözler testi arasındaki ilişki İma testi Gözler testi
Yaş r=-0.187
p=0.194
r=-0.175 p=0.185
