1. GİRİŞ VE AMAÇ:
Oral psöralen ve artifisiyal ultraviolet A tedavisinden oluşan PUVA kombinasyonu; ilk defa yüzlerce yıl önce Mısır ve Hindistan da, psöralen içeren bitki ekstreleri ve güneş ışığı ile vitilligo tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu kadar eski bir tedavi rejimi bilimsel olarak ilk defa 1974 yılında psöriazis tedavisinde kullanılmış ve Amerikan Gıda-İlaç Uygulamaları (FDA) tarafından 1982 yılında ağır psöriazis tedavisinde kullanabileceği önerilmiştir (1). Bu tarihten itibaren PUVA tedavisi bir çok dermatolojik hastalığın tedavisinde oldukça etkili bir yöntem olarak kabul edilmiştir.
Tedavinin etkinliği yanında oluşturduğu yan etkiler son zamanlarda sık olarak gündeme gelmeye başlamıştır. PUVA tedavisi sonrası kısa dönemde major yan etkiler minimal olmakla beraber, uzun süreli yan etkiler (skuamöz hücreli karsinom, atipik kutanöz pigmentasyon ve oftalmolojik anormallikler ) literatürde belirtilmiştir (2).
Psöriazis de dermatolojik şikayetler yanında; psöriatik plağının göz kapağına yerleşimi, kapak kenarında eritem ve ödem, kronik konjunktivit, üveit, kapak lezyonlarının konjunktivaya ilerlemesi tarzında göz şikayetleri bulunabilir (3,4). Uygulanan PUVA tedavisi sonrası oküler yan etkilerin sıklıkla konjunktiva, lens ve retinada görüldüğü belirtilmiş; hayvan deneylerinde PUVA’nın lens opasitesine neden olduğu gösterilmiş, vaka çalışmalarında ise oküler lens abnormalitelerini (özellikle kataraktı) arttırdığı gösterilmiştir (5,6). Katarakt, PUVA tedavisinin uygulamaya girdiği ilk yıllardan bu yana tartışılan en önemli oküler komplikasyondur. Tedavinin arka segment ile ilgili yan etkilerinin olabileceğide vurgulanmaktadır (7). Dikkatli hasta seçimi, sınırlı ve kümülatif UVA dozajı ve kombine tedavi uygulamaları ile bu yan etkilerin azaltılabileceği yine literatürde belirtilmiştir (2).
PUVA tedavisinin konjunktiva, lens ve retinaya ait oküler yan etkileri literatürde fotostres test, kontrast duyarlılık testi, renk görme testi, scraping yöntemi gibi yöntemlerle değerlendirilmiş; fakat konjunktivanın sitolojik bası yöntemi (impresyon sitolojisi) şimdiye kadar hiç kullanılmamıştır (3,8,9). PUVA tedavisi almayan psöriazisli hastalarda oküler yüzey değişikliklerinin impresyon sitolojisi ile değerlendirilmesi ise literatürde sınırlı sayıda makalede sunulmuştur (10). İmpresyon sitolojisi, konjunktivanın yüzeyel tabakalarının sitolojik düzeyde incelenmesi amacıyla sellüloz asetat filtre kağıdını konjunktiva yüzeyine yapıştırarak, epitel
örneklerin alınması esasına dayanan bir yöntem olup; konjunktivanın sitolojik yönden incelenmesinde faydalı, pratik ve güvenilir yöntemdir (11).
Çalışmamızda psöriazisli hastalar ile dermatolojik sorunu nedeniyle PUVA tedavisi gören hastalarda; PUVA tedavisinin konjunktiva yüzey epiteli üzerine olan etkileri impresyon sitoloji yöntemiyle ışık mikroskobu düzeyinde incelenmesi amaçlanmıştır.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. PSÖRİAZİS
Psöriazis, deride üzerinde parlak sedef renginde skuamlar bulunan ve bu yüzden sedef hastalığı olarakta tanımlanan; keskin sınırlı, eritemli plaklarla karekterize, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, kronik, tekrarlayıcı, inflamatuar bir dermatolojik hastalıktır (3,12). Toplumda görülme sıklığı %1-2’dir. Genetik bir hastalık olup özellikle 20-40 yaş grubunda görülme sıklığı artar. Deri örtüsünün olduğu tüm bölgelerde; saçlı deri, tırnak, el, ayak, gövde, genital bölge, diz, ve dirsekte kısaca tepeden tırnağa bütün vücudu etkileyebilir. Hastalığın şiddeti bireyden bireye değişebilir. Kimi hastalarda sadece bir nokta veya plaklar halinde gözlenebilirken, kimi hastalarda vücudun muhtelif alanlarına yayılarak çok geniş deri bölgelerini etkileyebilir. Birçok kronik hastalıkta olduğu gibi belirli aralıklarla tekrarlama özelliği vardır. Bu nükslerin sıklığı, yaygınlığı bireysel olarak değişebilmekle beraber uzun yıllar boyunca hiçbir atak yaşanmamasıda mümkündür. Belirli faktörler hastalığın hızlanmasına yahut ilk atağın başlamasına neden olmaktadır. Bunların başında fiziksel ve psikolojik stresler, aşırı güneş ışığı, alınan birtakım ilaçlar (ağrı kesiciler, hormon ilaçları, kortizon, tansiyon ilaçları) yer almaktadır. Sedefin tipik belirtilerinden bir taneside kaşınan yada yaralanan bölgelerde yeni sedef plaklarının gelişmeye meyil göstermesidir.Bu olaya "Köebner fenomeni" denmektedir.
2.1.1 . Psöriazis Göz Bulguları:
Vakaların %10 kadarında göz bulgularının mevcut olduğu bildirilmektedir. Görülen göz bulguları: Psöriazis plağının göz kapağına yerleşimi, kapak kenarında eritem ve ödem, kronik konjunktivit, üveit, kapak lezyonlarının konjunktivaya ilerlemesi tarzında olabilir (13-15).
Donshik ve arkadaşları, psöriazisin göz bulguları arasında tipik psöriatik lezyonların göz kapağında yerleşimi, basit kapak kızarıklığı, kronik blefarit, kirpik kaybı, kronik konjunktivit, inflamatuvar ektropion gelişimi, konjunktival lezyonun iyileşmesi sonucu trikiazis, semblefaron oluşumu, kuru göz semptomları akut konjunktivit esnasından periferal punktat keratit; plak benzeri lezyonların konjunktivada yerleşmesi ve buna bağlı kornea periferinde kalınlaşma,
vaskülarize opasiteler veya erime, kornea epitelinden parakeratozis, artritli hastalarda daha sık izlenen üveiti saymışlardır (13).
Kapıcıoğlu ve arkadaşları (16), psöriazis grubunda konjunktival hiperemi, kapak kenarındaki telenjiektazi ve blefariti kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulduklarını;
yüzeyel punktat keratopati, delen, pterjium, katarakt, üveit, periferik kornea vaskülarizasyonu ve glokom bulgularının kontrol grubundan anlamlı fark göstermediğini bildirmektedirler .
Catsarou-Catsari ve arkadaşları, oftalmolojik bulgularla psöriazisin tipi arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmada (17); olguların % 18’inde nonspesifik kornea opasitesi, % 28’inde konjunktivit ve % 45’ inde katarakt görüldüğü ancak tip tayini yapılamadığını rapor etmişlerdir.
Durmuş ve arkadaşları, 25 olguluk psöriazis grubunda konjunktival hiperemi %48 (n=12), allerjik konjunktivit %36 (n=9), blefarit %52 (n=13) olguda izlemiş ve bu bulgular kontrol grubuna göre anlamlı fark göstermiştir. Pterjium % 8, katarakt % 12, üveit % 4, periferik kornea vaskülarizasyonu %12, sekonder optik atrofi %4 olguda izlemiş ve bu bulgular kontrol grubuna göre anlamlı fark göstermemiştir (3).
2.1.2. Psöriazis Tedavisi:
Psöriazis tedavisi üç şekilde yapılmaktadır (11).
a- Lokal tedavi: Özellikle birkaç alanda kısıtlı sedefi olan hastalar için yeterli bir yöntemdir. Kabuk sökücü kremler, yumuşatıcılar, kortizonlu kremler, D vitaminli kremler kullanılabilir.
b-PUVA tedavisi: Vücudunun geniş kısmına yayılmış, ufak noktalar halinde dağınık bölgelerde olan sedef plaklarında ve lokal tedaviye dirençli hasta gurubunda uygulanır.
c- Sistemik tedavi: Çok şiddetli vücudun %50-70'inden fazlasında yayılmış sedeflerde ve PUVA tedavisi seçeneğinin uygulanamadığı hastalarda siklosporin, methotreksat, asitretin gibi kemoterapötiklerle yapılan bir tedavi yöntemidir (11).
2.2. PUVA TEDAVİSİ :
PUVA iyonize olmayan 320-400 nm boyunda elektromanyetik ışınların (ultraviyole A- UVA) deriyi ışığa karşı duyarlı hale getiren bir furokumarin bileşiği olan 8 methoxypsoralen (8- MOP) ile birlikte kullanılması esasına dayanan bir fotokemoterapi yöntemidir. Psöriazis başta olmak üzere parapsöriazis, mycosis fungoides, vitilligo, generalize liken planus, atopik dermatit, alopecia areata, akne vulgaris, total alopesi gibi birçok deri hastalığının tedavisinde başarıyla uygulanmaktadır (8,18,19).
Güneşin yaydığı ışınların; 320-400 nm. dalga boyunda olanına UVA, 290-320 nm. dalga boyunda olanına UVB, 290 nm.’dan küçük dalga boylu olanına UVC denir ki bu dalga boyu tedavi amaçlı kullanılmaz. Germisid etkilidir, dezenfeksiyon amaçlı kullanılır. PUVA tedavisinde kullanılan 320-400 nm dalga boyundaki UVA floresan, ksenon ve civalı tipte kaynaklardan elde edilmektedir (8).
Aslında psöralen maddesini ihtiva eden bitki ekstrelerini kullanarak hastayı güneş ışınlarına tabi tutma ve bu şekilde vitiligoyu tedavi etme girişimi Mısır ve Hindistan'da eski çağlardan beri biliniyordu. 1948'de psöralen içeren ilaçların, 1970'lerde ise UV içeren artifisyel kaynakların kullanıma girmesi ile PUVA tedavisi bugünkü şeklini almıştır (1).
Psöralenler birçok bitkinin yapısında bulunan trisiklik, furokümarinler olup günümüzde laboratuarlarda da sentetik olarak üretilebilmektedirler. PUVA tedavisinde genellikle 8-MOP’in oral formu kullanılmaktadır (8). PUVA psöralen grubu ilaçların UV-A ile uyarılarak, melanosit aktivasyonu ve melanin yapımı artışına neden olması esasına dayanır. Şu an dünyada kullanılan 3 psöralen türevi vardır;
a)5-metoxypsöralen (5-MOP).
b)8-metoxypsöralen (8-MOP).
c)4,5,8 trimethylpsöralen (TMP).
8-MOP oral alındıktan sonra kolaylıkla absorbe edilir, bütün dokularda ve vücut sıvılarına dağılırlar, karaciğerde metabolize olurlar. 8-MOP 0.5- 0,6 mg/kg başına verilir ve alımından 1-3 saat sonra yani plazmada pik yaptığı ve deride en yüksek yoğunluğa eriştiği sırada hasta UVA'ya maruz bırakılır. 8-MOP alındıktan 7-8 saat sonra plazma seviyesi normale döner ve 12-24 saat sonra idrarla tamamen atılmış olur.
2.2.1. PUVA’nın Etki Mekanizması:
PUVA tedavisinde kullanılan psöralen grubu ilaçların tek başına terapötik etkisi yoktur, ancak uzun dalga boyunda UVA ile birlikte uygulandığında etkili olmaktadır. Psöralenin neden olduğu fototoksik reaksiyonlar iki tiptir (8,18,19). Tip 1 reaksiyon anoksiktir. Bu tip reaksiyonda primer harabiyet DNA seviyesindedir. Genellikle oral yoldan alınan 8-MOP, UVA uygulandıktan sonra DNA yapısındaki primidin bazına kovalent bağlarla bağlanarak monofonksiyonel foto ürünleri oluşturur. Bu fotoürünlerin özelliği ışığı absorbe eden ara ürünler olmasıdır. İkinci kez UVA uygulandığında diğer DNA zincirlerindeki ikinci bir primidin bazı ile çapraz bağlanma sonucu oluşan biyofonksiyonel ürünler sitotoksik etkiyi arttırarak DNA sentezini S-fazında inhibe eder ve artmış olan hücre proliferasyonu azalır. Psöralenin neden olduğu ikinci tip reaksiyonda ise oksijen etkisi altında reaktif oksijen radikalleri oluşur. Oluşan reaktif oksijen radikalleri hücre zarındaki lipoproteinin lipid fraksiyonunun oksitlenmesine, siklooksijenasyonun aktivasyonuna, arteriyel, venüller ve keratinosit hücre harabiyetine neden olmaktadır (8).
PUVA’nın diğer etkileri arasında ; Langerhans hücre sayısını ve bu hücrelerden salınan ICAM-1 ekspresyonunu azaltma, lipooksijenaz yolunu etkileyerek LTB4 düzeyini azaltma, tirozinaz enzimi üzerindeki inhibitör faktörleri kaldırarak melanin sentezini artırma, PNL'lerin lizozomal membranlarını bozarak lizozomal enzimlerin salınımına neden olma, IgA'yı azaltma, alfa-2 makroglobulini arttırma, immünomodülatör etkiyle T hücre fonksiyonunu değiştirme sayılabilir.
PUVA tedavisindeki, UVA başlangıç dozu fototestle saptanıp yavaş şekilde arttırılır.
Haftada 3-5 uygulama ile 8-10 haftada sonuç alınır. İyileşme gözlendiğinde doz azaltılarak idameye geçilir. PUVA' ya ilişkin 2 ana tedavi protokolü vardır:
1. Protokol: Burada ilk tedavi dozu hastanın cilt tipine bağlıdır. Haftada 2-3 kez tedaviye alınır ve sıklıkla USA'da kullanılır (20,21) (Tablo 1).
Tablo 1: Hastaların cilt tipine göre uygulanan PUVA şeması.
Cilt Tipi Özelliği Başlangıç Dozu
I Her zaman yanar, asla koyulaşmaz 0,5 J/cm²
II Her zaman yanar, hafifçe koyulaşır 1,0 J/cm²
III Bazen yanar, herzaman koyulaşır 1,5 J/cm²
IV Hiç yanmaz, daima koyulaşır 2,0 J/cm²
V Orta derecede pigmentli kişiler 2,5 J/cm²
VI Zenciler 3,0 J/cm²
2. Protokol: Burada ilk tedavi dozu hastanın özel bazı yöntemlerle saptanan kişisel Minimal Eritem Dozu (MED)'dur. Hastalar haftada 4 kez tedaviye alınırlar. Sıklıkla Avrupa'da kullanılır (8,9).
USA protokolünde dozlar hasta tolere ettiği sürece 0,5-1,5 J/cm² olarak, Avrupa protokolünde ise önceki dozlara göre %50-40-30 oranlarında arttırılır. Eğer tutulmamış ciltte eritem veya hassasiyet varsa doz azaltılır veya tedaviye birkaç gün ara verilir. Doz artışları haftalık yapılır. Lezyonlarda önemli ölçüde temizlenme sağlandıktan sonra " idame tedavisi "
fazına geçilir. Bu fazda uygulama sıklığı azaltılır ve 1-4 haftada bire iner.
2.2.2. PUVA’nın Yan Etkileri: Eritem ve güneş yanığına benzer reaksiyonlar, bulantı, pruritus, seboreik dermatite benzer cilt döküntüsü, ciltte ağrı hissi, papülopüstüloz cilt döküntüsü, lentigo,tırnaklarda pigmentasyon, tırnaklarda fotoonikoliz, bül oluşumu, bülloz pemfigoid, hipertrikoz, likenoid erupsiyonlar, aktinik keratoz, aktinik parakeratoz, lupus eritematozus benzeri sendrom, non-melanom cilt kanserlerinde artış, ANA'da pozitifleşme, sirkulasyonda immun komplekslerde artış, platelet sayısında artış ve agregasyonuna neden olabilir. Sık olmasa da ilacın hepatotoksik, mutajenik ve karsinojenik etkileri de vardır.
İlacın önemli yan etkilerinden birisi 8-MOP’un lenste birikmesi yüzünden katarakt gelişme riskidir. Oküler komplikasyonlardan kataraktın patojenezisinde de oksijen radikalleri ve
lenste biriken fotoürünler rol oynamaktadır (18,19). Fototerapi uygulanmayanlarda terapötik dozlarda verilen 8-MOP, 12-24 saat içinde lensten diffüze olur. Ancak bu süre içinde UVA uygulanırsa 8-MOP lens proteinleri tarafından tutulur (1). Uzun dönem tekrarlayan tedavi sonucunda lenste biriken fotoürünler opaklaşmaya neden olabilir. 8-MOP ile birlikte kullanıldığında toksik etkisi artan UVA tek başına da oküler komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. 300 nm’nin üstündeki UV ışınlarının büyük bir kısmı korneadan penetre olarak lens tarafından absorbe edilmekte, nükleer ve arka subkapsüler katarakta neden olabilmektedir (8,22). Lens kapsüllü olup ve hücrelere geçirgen değildir ve dolayısıyla tekrarlayan PUVA tedavileri sırasında proteinlerle bağlanıp akümüle olan 8-MOP hasarı artırmaktadır (22). Bu yüzden gözler ilacın alımından 12 saat sonrasına kadar koyu renk bir gözlükle korunmalıdır.
Stern ve arkadaşları, 1299 psöriazisli hastayı PUVA tedavisi aldıktan sonra 5 yıl süre ile takip etmiş ve gelişen semptomatik kataraktın doza bağımlı olabileceğini vurgulamışlardır (1).
Stern ve arkadaşları, 100 seansın üzerinde PUVA tedavisi alan grupta, 100’ün altında alan gruba göre oküler komplikasyon görülme oranını daha fazla saptamışlardır (1).
PUVA’da koruyucu gözlüklerin katarakt gelişimini engellemede önemli olduğu vurgulanmıştır (23). Amerikan Academy of Dermatolgy ve Skin and Cancer Foundation (24) PUVA tedavisi alan hastalarda şu kuralları belirlemişlerdir.
1. UVA dan koruyucu plastik gözlükler ilaç alımından itibaren yatıncaya kadar 24 saat takılacak.
2. Koruyucu gözlük ev içindede kullanılacak.
3. Oftalmolojik değerlendirme tedavi öncesi ve tedavi sonrasında yıllık olarak yapılacak.
2.2.3. PUVA’nın Kontrendikasyonları: Böbrek, karaciğer, ciddi kalp damar hastalığı olanlar, güneşle aktive olabilecek hastalığı olanlar, gebelik, 18 yaşın altında olmak, inorganik arsenik kullanımı,önceden radyoterapi mevcudiyeti, önceden kutane malignite varlığı, çok sayıda melanositik nevus bulunma, katarakt varlığı sayılabilir.
2.3. KONJUNKTİVA’NIN MORFOLOJİSİ
Saydam bir müköz membran olan konjunktiva göz kapaklarnın iç yüzeyi ile episklera ve skleranın ön yüzeyini örterek limbusta sonlanır. Konjunktiva embriyoda intrauterin hayatın 3.
ayında göz kapaklarını ve göz küresinin yüzeyini oluşturan yüzey ektoderminden gelişir (25).
Klinik olarak konjunktiva 3 kısımda incelenebilir;
1. Palpebral konjunktiva: Kapak kenarında mukokutanöz birleşim yerinden başlayarak tüm göz kapağının iç yüzeyini sarar ve sıkıca tarsal plaklara bağlanır.
2. Forniks konjunktiva: Forniksleri örten gevşek kısımdır.
3. Bulbar konjunktiva: Sklera ön yüzeyini sararak bulbusta sonlanır. Limbus dışındaki bölgelerde gevşek bir stroma yapısına sahiptir.
Tüm müköz membranlar gibi konjunktiva da histolojik olarak iki laminadan oluşur.
1. L. epitelialis: Kalınlığı 2-5 tabaka arasında değişir. Bazal bölgede hücreler kuboid iken, yüzeye yaklaştıkça gittikçe düzleşen bir yapı oluştururlar.
2. L. propria: Epitel tabakasından bazal membran ile ayrılan vaskülarize bağ dokusundan oluşur. Yüzeyde lenfoid dokuyu içeren adenoid tabaka,derinde ise kalın fibröz tabaka vardır.
Konjunktiva temel (seröz) ve yardımcı göz yaşı bezlerini içerir. Temel bezler epitel tabakasında yer alır. Yardımcı göz yaşı bezleri sekresyonlarına göre 3 grupta toplanır.
-Seröz (aköz) sekresyonlu bezler: Forniks konjunktivasında bulunan Krause bezleri ile kapak konjunktivasında bulunan Wolfring bezleridir.
-Mukus (musin) sekresyonlu bezler: Kapak konjunktivasında bulunan Henle bezleri, limbus konjunktivasında bulunan Manz bezleri, tüm konjunktivaya yayılmış Goblet hücreleridir.
-Lipid sekresyonlu bezler: Kirpik diplerindeki Zeiss bezleri ve tars içindeki Meibomius bezleridir.
Sağlıklı bir konjunktiva oküler fonksiyonlar için önem taşımaktadır. Müköz ve yardımcı göz yaşı salgıları kornea önü göz yaşı film tabakası için gerekmektedir. Eksikliklerinde, göz yaşı dengesinde bozulma, kornea yüzeyinin ıslanmasında yetersizlik ve korneada patolojik değişimler oluşabilir.
Oküler yüzeyi koruyan mekanizmalar arasında göz yaşı tabakasının anatomik açıdan önemli fonksiyonları vardır. Göz yaşı tabakası devamlı olarak konjunktiva ve korneayı yıkadığı için gözün savunma mekanizmasının önemli bir bölümünü oluştururlar. Normal gözyaşı spesifik
ve nonspesifik olarak sınıflandırılan oküler yüzey savunmasında temel olan antimikrobial maddeleri içerir. Konjunktiva ve korneanın epitel hidrasyonunu ve oksijenizasyonunu sağlar (26).
Göz yaşı tabakasında bozukluk kornea üzerinde kuru spotların oluşması temel olarak bir ıslanmama fenomenidir. Göz kapaklarının açılmasıyla kuru spotların görülmesi arasında geçen süre göz yaşı kırılma zamanı (GKZ) olarak tanımlanır. Genel olarak eğer GKZ 10 saniyeden az ise göz yaşı film tabakasının stabilitesinin yetersiz olduğu kabul edilmektedir. Oküler yüzey hasarına neden olabilmesi için GKZ’nin normalde 6-8 saniye olan ortalama göz kırpma süresinden daha kısa olması gerekmektedir (27).
Göz yaşı tabakası iki kısımdan oluşmaktadır.Yüzeyde lipit, ortada aköz ve içte müköz tabakayı içerir. Müköz salgıyla hidrofobik kornea epitelinde, hidrofilik bir tabaka oluşmakta ve kornea önü göz yaşı tabakasının stabilitesini sağlamaktadır (28). Normalde keratinize olmayan ve salgılama işlemi bulunan, çok katlı epitel hücrelerinden oluşan kornea ve konjunktiva yüzey patolojilerinde keratinize olarak salgılama işlevi olmayan bir epitel haline dönüşmektedir (skuamöz metaplazi) (29).
Kornea önü göz yaşı film tabakasının herhangi bir kısmında oluşan işlev bozukluğu , skuamöz metaplazi ile oluşan “Kuru Göz“ tablosunun gelişmesine neden olmaktadır.
Genel bir kavram olan kuru göz, kornea önü göz yaşı tabakasının yapısal değişikliği ve işlev bozukluğunun ardından gelişen preoküler yüzey patolojisi için kullanılmaktadır. Ayrıca yetersiz kapak hareketleri ile de bu dinamik yapı bozulabilmektedir (30).
Kuru Göz hastalıkları 3 grup halinde incelenebilir.
1. Temel ve yardımcı göz yaşı bezlerinin ve /veya dışa akış kanallarının tutulumu ile oluşan aköz yetmezliği .Temel göz yaşı bezleri aközün %95’i, yardımcı göz yaşı bezleri ise
%5’ni üretirler
2. Primer olarak konjunktiva epitel hücrelerinin tutulumu sonucu oluşan müköz yetmezliği.
3. Her iki gurubun birleşmesi sonucu gelişen durumlar.
Kuru göz diğer bir değişle keratokonjunktivitis sicca, başka hastalıklarla görülebildiği gibi primer olarak tek başınada görülebilir.Yaygın semptomlar irritasyon, yabancı cisim hissi, yanma, kaşıntı, görmenin bulanıklaşması, fotofobi ve göz kapaklarında ağırlaşmayla karekterizedir (30,31).
Tanı eskiden beri klinik bulgulara dayanmaktadır. Azalmış göz yaşı, menisküs, göz yaşı kırılma zamanı, schirmer test sonucunda azalma, punktat keratopati, filamentöz keratit gibi bulguların hiçbiri yalnız başına kuru göz tanısı için yeterli olmamaktadır. Kuru gözlerde yeterli tanı ancak sitolojik düzeyde konulabilmektedir. Bu iş için invazif olmayan, faydalı ve geçerli yöntem konjunktiva sitolojik bası yöntemidir (32,33).
İlk kez Marner adlı bir araştırmacı özellikle keratokonjunktivitis sikka ve sjögren sendromunda görülen nükleer kromatinde anormal kondansasyon varlığı ile karakterli yılanvari kromatini tanımlamıştır. Bu bulgu ilk tanımlandığında artefakt olabileceği düşünülmüşsede nedenin bilinmemesine karşın bunun patolojik bir bulgu olduğu ve hastalığın ciddiyeti ile görülme olasılığının ilişkili olduğu saptanmıştır (34).
2.3.1. Konjunktivanın Sitolojik İnceleme Yöntemleri
Sitolojik incelemenin iyi yapılabilmesi için oküler yüzeyden iyi örnekler alınması gereklidir.
Konjunktivadan örnekler birkaç yolla alınabilir (35);
1. Konjunktiva biyopsisi 2. Konjunktiva sitolojisi
A..Konjunktival kazıma yöntemi (Scraping), B. Pipet yöntemi,
C. Pamuk uçlu aplikatör ile frotti yöntemi, D. Bası (impresyon ) sitolojisi yöntemi.
A.Konjunktival kazıma yöntemi :
Invazif bir yöntem olup küçük yaş gurubundaki hastalarda kullanılması oldukça zor ve risklidir .
B.Pipet yöntemi :
Uygulanması oldukça zor ve tecrübe gerektirmektedir. Daha çok dökülmüş ölü hücreler alınabildiğinden ve lokalizasyonun tam belirlenemediği için sonuçları genellikle yetersizdir .
C.Frotti yöntemi :
Pamuk uçlu aplikatör yardımı ile alındığı için hücreler pamuk içerisinde kaybolmakta ve yeterli detaylar ortaya çıkarılamamaktadır .
D.İmpresyon sitolojisi:
Egbert tarafından 1977 yılında basit konjunktiva biyopsisi olarak tanımlanan impresyon sitolojisi, çeşitli patolojilere bağlı olarak gelişen konjunktiva epitelindeki hücresel düzeydeki değişikliklerin tanısı ve takibinde kullanılan noninvazif, kolayca tekrarlanabilen ve güvenli bir yöntem olarak bildirilmiştir. Bu yöntemin konjunktiva epitel morfolojisi, sitoplazma-nukleus oranı, hücre morfolojisi ve ve özellikle goblet hücre yoğunluğu hakkında bilgi vermesi nedeniyle keratokonjonktivitis sicca , kseroftalmi, kimyasal yanıklar gibi kuru göze neden olan hastalıkların irdelenmesi konusunda önemli olduğu vurgulanmıştır (36).
Konjunktivanın sitolojik basısı, konjunktivanın yüzeyel tabakalarının sitolojik düzeyde incelenmesi amacıyla sellüloz asetat filtre kağıdını konjunktiva yüzeyine yapıştırarak, epitel örneklerinin alınması esasına dayanmaktadır. 0.022 ile mpor büyüklüğüne sahip sellüloz asetat filtre kağıtları konjunktiva yüzey epitel hücrelerine optimal olarak yapışmaktadır. Filtre kağıdı süngersi yapıdaki küçük boşluklar sisteminden oluşmaktadır. Konjunktiva epitelinin en yüzeydeki hücre katı örnek alınımı sırasında bu boşluk sistemi içine bastırılmakta böylece filtre kağıdı ile yüzeyel hücre tabakası arasında sıkı bir ilişki oluşturulmaktadır. Filtre kağıdı konjunktivadan çekildiği zaman, epitelin bir yada birkaç hücre katı filtre kağıdı üzerinde kalmaktadır (37).
Sellüloz asetat filtre kağıdı parlak ve mat olmak üzere iki farklı yüzeye sahiptir. Bu yüzeyler farklı yapışma özelliklerine sahiptir. Düzenli ve parlak olan yüzey konjunktiva basısında kullanıldığında sadece mukus, kaba ve mat olan yüzey kullanıldığında ise daha çok hücreler alınabilmektedir (38).
2.3.2. Konjunktiva Sitolojik Basısında Kullanılan Sınıflamalar;
Konjunktiva sitolojik basısı ile hücre morfolojisi ve goblet hücre yoğunluğunu incelemek için 3 adet sınıflama yapılmıştır. Sınıflamalar epitel hücreleri skuamöz metaplazi ve goblet hücre yayılımını göstermektedir.
Nelson sınıflaması (37,39)
Evre 0 : Epitel hücreleri küçük ve yuvarlaktır. Sitoplazma eozinofilik boyanır nükleus büyük ve bazofiliktir. Nükleositoplazmik oran: 1/2’dir. Goblet hücreleri sayıca fazla, yoğun, dolgun ve oval karakterde olup PAS pozitif sitoplazmalıdır.
Evre 1 : Epitel hücreleri biraz daha büyük ve poligonaldir. Sitoplazma eozinofilik boyanır.
Nükleus büyümeye başlamıştır. Nükleositoplazmik oran: 1/3’tür. Goblet hücreleri sayıca azalmış olmasına rağmen büyüklükleri aynı, dolgun ve oval, PAS pozitif sitoplazmalıdır.
Evre 2 : Epitel hücreleri daha büyük ve poligonaldir. Değişik boyanma gösteren sitoplazma ve nadiren multinükleus vardır. Nükleositoplazmik oran: 1/4 - 1/5 dir. Goblet hücreleri sayıca belirgin biçimde azalmış,küçülmüş ve kaybolmaya başlamıştır. Hücresel sınırları belirsizleşmiştir. Daha hafif olarak PAS pozitif boyanma vardır.
Evre 3 : Epitel hücreleri çok büyük ve poligonaldir. Renkleri açıktır ve katlanmalar gösterir. Sitoplazma bazofilik boyanır. Nükleus küçük, piknotik ve çoğu hücrede mevcut değildir.
Nükleositoplazmik oran: 1/6’dan büyüktür. Goblet hücreleri çok az yada tamamen kaybolmuştur.
Tseng sınıflaması (29)
Evre 0: Normal konjunktiva epiteli mavi yeşil sitoplazmalı ,nukleus/sitoplazma oranı1/1 olan epitel hücreleri ve bunların arasında goblet hücreleri.
Evre 1: Keratinizasyon olmadan goblet hücre yoğunluğunda azalma. Mavi-yeşil sitoplazmalı epitellerinde hafif büyüme, nukleus/sitoplazma oranı 1/2-1/3 arası.
Evre 2: Keratinizasyon oluşmadan goblet hücrelerinde total kayıp,tüm epitel hücreleri orta derecede büyümüş ve yassılaşmış. Sitoplazmaları mavi yeşil ile hafif pembe arasında ve nukleus/sitoplazma oranı: 1/4.
Evre 3: Erken ve orta derecede keratinizasyon,tüm epitel hücreleri belirgin skuamöz yapı almış,bazı epitel hücreleri görülür düzeyde keratin içermekte,sitoplazmada metakromatik pembe renkte değişim,çekirdek piknotik görünümde , nukleus/sitoplazma oranı 1/6.
Evre 4: Orta derecede keratinizasyon evre 3’teki skuamöz ve metakromatik büyük epitel hücrelerinin arasında yoğun keratin flamanları ve keratohyalin granülleri içeren hücreler,nukleus /sitoplazma oranı:1/8.
Evre 5: İleri derecede keratinizasyon ,çekik sitoplazma ve daha yoğun keratin flamanları , çekirdekler belirgin olarak piknotik veya litik görünümde.
Saini sınıflandırılması (40)
Evre 1: Düzgün bir tabaka halinde örnek, küçük ve yuvarlak epitel nukleus/ sitoplazma oranı:1 /2 ,çok sayıda koyu PAS pozitif boyanan goblet hücreleri.
Evre 2:Düzgün bir tabaka halinde, daha büyük poligonal epitel hücreleri nukleus/
sitoplazma oranı :1/3, sayısal olarak biraz azalmış fakat halen koyu PAS pozitif goblet hücreleri.
Evre 3: Daha büyük poligonal epitel hücreleri ve küçülmüş nukleus/sitoplazma oranı sıklıkla hafif boya alan az sayıda goblet hücreleri.
Evre 4: Yamalar tarzında elde edilen örnek üzerinde, piknotik çekirdeklere sahip ,büyük , poligonal, bazofilik epitel hücreleri sıklıkla hücre içi keratin görünümü, kaybolmuş goblet hücreleri.
Bunlara ek olarak konjunktiva sitolojik basısında inflamatuvar hücrelerde varsa bunlar kaydedilmelidir.
Normalde goblet hücreleri, konjunktivanın değişik bölgelerinde birbirinden oldukça farklı hücre yoğunluklarına sahiptir. Yoğunluk nazal palpebral konjunktivada en yüksek sırayla azalan miktarlarda temporal, palpebral, fornikse yakın bulber, limbusa yakın bulber konjunktivada bulunmaktadır (39,41).
İlk kez 1910’da Virchow normal insan gözlerinde goblet hücre dağılımını ve yoğunluğunu göstermiştir (39).
2.3.3. Konjunktiva İmpresyon Sitolojisi Tarihçesi
Konjunktiva sitolojik bası yöntemi ilk defa 1977’de Thatcher tarafından kullanılmıştır (42). Thatcher geliştirdiği yöntem ile çeşitli konjunktivit durumlarında konjunktivanın sitolojik , eksfolyatif ve eksüdatif durumlarını incelemiş ve bu yöntemin konjunktivitlerin ayırıcı tanısındaki faydasını vurgulamıştır. Inflamasyon ya da mikroorganizma tipini tespit etmeye çalışmış allerjik, viral veya bakteriyel tabiattaki konjunktivitlerin ayırıcı tanılarını araştırmıştır.
Thatcher sitolojik bası yöntemi ile örnek alımında ucunda polistrenden yapılmış 8x1 mm’ lik disk şeklinde aplikatörü olan plastik spatül kullanmıştır. Aplikatörü konjunktivanın değişik alanlarına birkaç saniyelik aralarla 10-15 kez dokundurmuş, disk üzerinde toplanan sıvıyı önce kurutmuş daha sonra metanolle fikse ettikten sonra boyayarak örneği lama yerleştirmiş ve incelemiştir (42).
Konjunktiva sitolojik basısının temel prensipleri ilk kez 1977’de Egbert ve arkadaşları tarafından belirlenmiştir (36). Egbert konjunktivanın yüzeysel hücrelerini alabilmek için (fotoğraf filmi, duralon gibi sentetik filtreler) çeşitli yapışkan bantlar kullanmış, deneyimler
Milipor VS Selüloz asetat filtre kağıtlarını 2x6 mm’lik şeritler halinde kesmiş, bir ucundan penset ile tutarak üzerinden cam bir çubukla konjunktiva yüzeyine 3-5 sn. bastırarak örnek almıştır.
Filtre kağıtlarının kurumasından sonra goblet hücrelerinin sayımı için PAS epitel hücrelerinin morfolojisini incelemek için hematoksilen eozin kullanmıştır. %95’lik saf alkolle yıkamış lam üzerinde kuruttuktan sonra immersiyon yağı ile filtre kağıdını saydamlaştırarak mikroskop altında incelemiştir.
1979’da Adams normal konjunktivanın müköz sistemini incelemek için sitolojik bası ve invivo india boya tekniği ile araştırmalar yapmıştır (43). Adams sitolojik bası için
mikrometrem) por büyüklüğüne sahip milipor filtrelerini 3x12 mm’lik şeritler halinde kesmiş ve plastik bir aplikatör yardımıyla alt tarsal konjunktivaya 2-3 sn süre ile bastırmıştır.
Adams filtre kağıdının parlak tarafı ile aldığı örneklerde, çeşitli formlarda pembe renkli PAS pozitif müköz deskuame olmuş epitel hücreleri ve bakteriler, filtre kağıdının mat yüzeyi ile aldığı örneklerde ise düzenli bir şekilde epitel ve goblet hücrelerinin görüldüğünü bildirmiştir (43).
1980’de Marner ilk defa keratokonjunktivitis siccalı hastaları bu yöntem ile incelemiştir (34). Marner por büyüklüğü m olan milipor MFVS Sellüloz asetat filtre kağıtlarını 5mm’lik yuvarlak parçalar halinde kesmiş ve çift taraflı yapışkan bantlarla plastik bir çubuğa tespit etmiştir. Örnek alımında eşit miktarda basınç uygulamak için plastik çubuğa tespit ettiği tonometre aleti ile bulber konjunktivaya 2sn. süre ile 25-30 mm Hg.basınç uygulamıştır. Örnek alınan filtre kağıtlarını havada kuruttuktan sonra PAS ve Mayer’in hematoksilen boyası ile boyayıp ksilol ile saydamlaştırarak incelemiştir.
Marner ilk kez keratokonjunktivitis sikkalı hasta gurubunda, konjunktiva epitel hücreleri çekirdeklerinde snake-like terimi ile tanımlanan yılanvari görünümdeki kromatin görünümünü bildirmiştir. Hasta gurubundaki semptomların ciddiyeti ile yılanvari kromatin görünüm sıklığı arasında bir korelasyon olduğunu düşünmüştür (34).
1981 yılında Herhenfeld 15 mm. çapında plastik bir diski topikal anestezik bir madde kullanmadan alt ve üst palpebral konjunktivaya 1-2 sn arayla 10-15 kez uygulamış, havada kurutup, modifiye Wright boyası ile boyadıktan sonra metil alkol ile fikse edip, tekrar havada kurutup incelemiştir. Hershenfeld bu tekniğin konjunktivitlerin ayırıcı tanısında da kullanabileceğini bildirmiştir (44).
Nelson, sitolojik bası tekniği ile 1982’de oküler yüzey hastalıkları ve oküler pemphigoidi, 1983’de kuru göz sendromunu, 1984’te normal gözler ve oküler yüzey hastalıklarında goblet hücre yoğunluğunu incelemiştir (11,39,45). 6.2 mm. çaplı sellüloz asetat filtre kağıtlarını mat yüzeylerini konjunktivaya gelecek şekilde konjunktivanın nazal ve temporal interpalpebral ve limbusa yakın üst bulber konjunktiva ve alt palpebral konjunktivadan örnekler almıştır. Disk şeklinde filtre kağıtlarına aldığı örnekleri sırayla %95’lik alkol ile fikse ettikten sonra hematoksilen ve PAS boyalarından geçirip incelemiştir. Nelson çalışmalarında göz yaşı eksikliğinin, travmanın ve inflamatuar hastalıkların skuamöz metaplaziye neden olduğunu gösterirken, konjunktiva sitolojik basısı ile primer ve sekonder konjunktiva hastalıklarının ayrılabileceğini bidirmiştir.
Tseng 1985 yılında sitolojik bası yöntemi ile oküler yüzey hastalıklarını incelemiş,metaplazi süreci için yeni bir derecelendirme sistemi geliştirmiştir (29). Tseng klasik boya yöntemleri ile goblet hücre kaybı ve bunu takiben giderek artan keratinizasyon ve tabakalaşmanın yeterince değerlendirilemediğini bildirmiştir. Tseng sitolojik bası yöntemi için
%0.5 propakain damlattıktan sonra 5x5mm.boyutlarında kestiği HAWP 304 Tipi Sellüloz asetat filtre kağıdını kullanmıştır. Aldığı örnekleri %70‘lik etil alkol %37‘lik formaldehit ve glisial asetik asitin 20:1:1 oranlarında karıştırılmış solüsyonlarında fikse ettikten sonra Gill’in modifiye edilmiş papanicolau boyası ile boyamıştır (29).
1985’te Rolando, 32 keratokonjunktivitis siccalı olguyu sitolojik bası yöntemi ile incelemiştir. Çalışmalarında 6x8 mm’lik milipor HAWP 304 FO sellüloz asetat kağıtlarını kullanarak limbustan 4-6 mm uzaklıktaki bulber konjunktivadan örnekler almıştır. Yaptığı çalışmada Schirmer-1 testi 5.5 mm/ dk altında olan olguların konjunktivalarında goblet hücre yoğunluğunda azalma, çekirdek sitoplazma oranında küçülmeler olduğunu bildirmiştir (46).
Götz ve arkadaşları 1986 yılında sağlıklı gözlerdeki konjunktiva epiteli ile primer ve sekonder Sjögren sendromuna bağlı keratokonjunktivitis siccalı hastalar ve kontakt lens takan hastaları konjunktiva epitel değişikliğini sitolojik bası yöntemiyle inceleyerek kıyaslamışlardır (47,48). Sjögren sendromunda ve kontakt lens uygulanan hastalarda skuamöz metaplazi, goblet hücre yoğunluğunda azalma ve bazı hastalarda yılanvari kromatin değişikliğini göstermişlerdir.
İncelemelerini milipor VSWP tip sellüloz asetat kağıtlarını limbustan 3-5 mm uzaklıktaki üst
bulber konjunktivaya uygulayarak yapmıştır. Aldığı örnekleri fikse ettikten sonra modifiye PAS hematoksilen ile boyamışlar, alkol ile dehidrate edip havada kuruttuktan sonra incelemişlerdir.
1986’da Maskin ve arkadaşları mukopolisakkaridozlarda konjunktivanın basısı ve biyopsi yöntemlerini ışık ve elektron mikroskobu ile karşılaştırmalı olarak incelemiştir. Maskin, mukopolisakkaridoz depo hastalıkları tanısı için sitolojik bası yönteminin kullanılabileceğini göstermiştir (49).
1986 ve 1987’de Witpenn ve arkadaşları sitolojik bası yöntemini A vitamini eksikliğinin erken tanısında kullanılabileceğini bildirmişlerdir.Vitamin A tadavisinden sonra alınan konjunktiva örneklerinde histolojik iyileşmenin impresyon sitolojisi yöntemi ile gösterilebileceğini bildirmişlerdir (50,51).
1989’da Gilbert anoreksia nervosa’nın oküler yüzeyde oluşturduğu değişiklikleri sitolojik bası yöntemi ile incelemişlerdir (38).
1990 yılında Paridaens bulber konjunktivadaki pigmentli tümörlerin ayırıcı tanısında, sitolojik bası yönteminin oldukça yararlı olduğunu göstermişlerdir (52).
1991’de Brant ve arkadaşları konjunktiva sitolojik bası yöntemi ile uzun süre topikal antiglokomatöz ilaç kullanan hastaların konjunktivalarında oluşan değişiklikleri incelemişler, ilaç kullanmadan takip edilen glokom hastaları ile karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında antiglokomatöz ilaç kullanan gurupta belirgin derecede skuamöz metaplazi tespit etmişlerdir. Bu metaplazinin ilaçlar yada içerdiği prezervatif maddeler nedeniylemi, yoksa topikal tedavinin süresiylemi ilişkili olduğunu tam açıklayamamışlardır (53).
1997 yılında Aksünger ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; inaktif trahomlu 16 hastanın 24 gözünü ve 16 kontrol hastasının 32 gözüyle Schirmer-1, gözyaşı kırılma zamanı, impresyon sitolojisi açısından karşılaştırmışlardır. Kontrol gurubuna göre Schirmer-1, gözyaşı kırılma zamanı,ortalama goblet hücre yoğunluğunda azalma ve skuamöz metaplazi evrelerindeki artışı istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlardır. Aynı çalışmada Schirmer-1, gözyaşı kırılma zamanı, goblet hücre yoğunluğundaki azalma ve skuamöz metaplazi evrelerindeki artışın hastalığın şiddeti ile paralellik gösterdiğini bildirmişlerdir (54).
Ünlü ve arkadaşları 1999 yılında uzun süre topikal antiglokomatöz ilaç kullanan hastalarda göz yaşı film tabakası ve konjunktiva sitolojisinde oluşan değişiklikleri araştırmışlardır. Uzun süreli pilokarpin kullanımının göz yaşı fonksiyon testleri üzerine, goblet
hücre yoğunluğuna ve epitel hücre morfolojisi üzerine belirgin bir etkisi saptanmazken; timolol ve kombine ilaç kullanımının ise göz yaşı fonksiyon testleri ile, goblet hücre yoğunluğunda önemli derecede azalmaya ve skuamöz metaplaziye neden olduğunu bildirmişlerdir (27).
Yine 1999 yılında Karabulut ve arkadaşları Psöriazisli hastalarda oküler yüzey değişikliklerini impresyon sitolojisi ile incelemiş ve erken konjunktival değişiklikler ile konjunktiva epitel hücrelerinde skuamöz metaplazi ve nükleer kromatinde yılanvari görünüm saptamışlardır (10).
Çakmak ve arkadaşları 2003 yılında yumuşak kontakt lenslerin konjunktiva yüzeyine etkisini impresyon sitoloji tekniği ile incelemiş ve kontakt lens kullanan bireylerde kontrol grubuna oranla belirgin derecede skuamöz metaplazi, goblet hücre yoğunluğunda azalma saptamışlardır (55).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1.Çalışmayı Oluşturan Hasta ve Kontrol Grupları
Bu çalışma, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalına psöriazis tanısıyla başvuran 32 hasta ile PUVA tedavisi alan psöriazis grubu 18 hasta ve göz polikliniğine refraksiyon bozukluğu nedeniyle başvuran, başka oküler şikayetleri olmayan aynı yaş ve cinsiyetteki 32 olguyu kapsamaktadır.
Kontrol Grubu: Rutin göz muayenelerinde herhangi bir patoloji saptanmayan aynı yaş ve cinsiyetteki 15’i erkek, 17’si kadın olan toplam 32 olgunun 64 gözü.
PUVA Tedavisi Almayan Psöriazis Grubu: Psöriazis tanısı konmuş 18’i erkek, 14’ü kadın olmak üzere toplam 32 hastanın 64 gözü.
PUVA Tedavisi Alan Psöriazis Grubu: En az 2 ay ile en çok 2 yıl PUVA alan 10’u erkek, 8’i kadın olmak üzere toplam 18 hastanın 36 gözünü içermekte.
Kontrol grubu olgularında ortalama yaş 32.53 ± 12.64 (17-61) iken Psöriazis olgularında ortalamaya yaş 32.94 ± 13.20 (11-63) olarak bulundu.
Tüm hastaların PUVA tedavisi öncesi Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Hastaların ön segment muayenelerinde gözyaşı fonksiyonlarını ve impresyon sitoloji yöntemini etkileyecek patolojisi olan, topikal ilaç kullanan ve daha önce oküler cerrahi geçirmiş hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hasta ve kontrol grubuna uygulanacak olan prosedür ile ilgili ayrıntılı bilgi verilip onayları alındı. Olguların tedavi öncesi ve tedavi sonrası üç aylık aralıklarla görme keskinliği, göz içi basıncı, ön ve arka segment muayeneleri yapıldı.
Hastalarda PUVA tedavisine öncelikle UVA minimal fototoksisite dozunun (MPD) saptanmasıyla başlandı. İlk tedavi fototestten 72 saat sonra uygulandı. Standart 8-MOP dozu (0.5- 0.6 mg/kg/gün) Geroksalen (Gerot kapsül 10 mg, LİBA) oral verildikten 2 saat sonra hastalar PUVA (Derma-Ringo, Med-Advantage) kabinine alındı. Olgular kabine girmeden önce melanositik nevüsleri flasterle kapatıldı. Gözler tedavi sırasında koyu renkli, ışığı geçirmeyen gözlüklerle korundu. Kalfa-Qsun B14-S Rapid 100 w floresan lamba kullanıldı. Başlangıç UVA dozu hastanın MPD’a uygun olan joule/cm² olarak verildi. Olgular başlangıçta haftada 4 seans, idamede haftada 2-3 seans olarak aldılar. PUVA tedavisi süresince ve uygulamadan en az 12 saat
sonrasına kadar UVA’dan gözlerini korumak amacıyla kenarları kapalı güneş gözlüğü takmaları önerildi. Klinik iyileşme saptanan olgular idame PUVA tedavisine (son UVA tedavi dozu) alındı.
3.2. Histolojik Metod
İmpresyon sitoloji örnekleri her iki göze % 0.4’lük oxibupracaine hydrochlorid damlatılarak lokal anestezi sağlandıktan sonra alındı. 0.20µm por çaplı sellülöz asetat filtre kağıdı (Sartorius, 11107 – 50 – N) kullanıldı. Sellülöz asetat filtre kağıtları 3x4 mm, dikdörtgen şeklinde kesilip, mat yüzeyi konjunktivaya gelecek şekilde, dişsiz bir penset yardımıyla alt kenarı limbustan 2 mm uzakta olacak şekilde saat 12 hizasında üst bulber konjunktivaya 3 – 4 saniye süre ile hafifçe bastırıldı. Filtre kağıdı yavaşça konjunktiva üzerinden kaldırıldı. Islanan ve üzerinde sitolojik düzeyde konjunktiva epitel örneği taşıyan filtre kağıtları, fiksasyon amacı ile sağ ve sol örnekler karışmayacak şekilde ve hücre örnekleri yukarı bakacak şekilde, içlerinde % 70’lik etil alkol, % 37’lik formaldehit ve glisial asetik asitin 20:1:1 oranındaki karışımı içeren flakonlarda fikse edilerek, + 4°C’de buzdolabında saklandı (29,36,39,55,56). Örnekler, flakon şişelerden kaşelerin içine aktarıldıktan sonra Periodic Acid Schiff (PAS)- Hemalun ile boyandı.
Boyama protokolü aşağıda gösterilmiştir (29).
PAS – Hemalun Boyama protokolü:
1. Distile su ile yıkama (5 dk.)
2. % 0.5 periyodik asit ile oksidasyon (3-5 dk) 3. Distile su ile yıkama (5 dk)
4. Schiff reaktifi ile boyama (3-4 dk) 5. Çeşme suyunda yıkama (5 dk) 6. Hemalun ile boyama (2 dk) 7. Çeşme suyunda yıkama (5 dk) 8. Asit alkolde çalkalama (1 dk) 9. Çeşme suyunda yıkama (5 dk) 10. %1 ‘lik amonyaklı su (2 dk)
12. Distile su ile yıkama (2 dk) 13. %95 ‘lik alkol (1 dk) 14. %95 ‘lik alkol (1 dk) 15. %100’lük alkol (1 dk) 16. %100’lük alkol (1 dk) 17. Ksilol (1 dk)
18. Ksilol (1 dk)
19. Entellan ile kapama.
Preperatlar boyama işleminden sonra ışık mikroskobunda incelendi. Bu inceleme sırasında ;
a) Epitel hücrelerindeki morfolojik değişimler 1. Anizositoz varlığı,
2. Çekirdek sitoplazma oranı,
3. Nükleer kromatindeki yapısal değişikliğin (yılanvari kromatin) varlığı b)Goblet hücre yoğunluğundaki değişimler araştırıldı.
Preperatlar 41, 82 ve 164’lük büyütmelerle ışık mikroskobunda incelendi. Goblet hücrelerinin sayımı için örneklerden rastgele alan seçildi. 10x40’lık büyütme alanına (10x40’lık büyütmede bir mikroskop alanı 0.19 mm2) düşen goblet hücreleri sayıldı. Sayım 5 komşu mikroskop alanında gerçekleştirildikten sonra ortalama değer bulundu. Bu şekilde 1 mm2 alana düşen goblet hücre sayısı hesaplandı.
Konjunktiva sitolojik bası ile hücre morfolojisi ve goblet hücre yoğunluğunu incelemek için Nelson evrelendirme sistemi (11, 37, 39) kullanıldı. Evre 0 normal sitolojiyi, Evre 1 erken skuamöz metaplazi, Evre 2 ve 3 ise artan şiddette geç skuamöz metaplazi olarak değerlendirildi.
3.3. İstatistiksel Yöntem:
Kontrol grubu ile psöriazisli hastaların yaş dağılımı student-t testi yöntemi ile karşılaştırıldı.
Kontrol grubu ile psöriazisli hastaların cinsiyet dağılımı X² testi ile karşılaştırıldı.
Nelson kriterlerine göre psöriazisli olguların PUVA öncesi evreleri ile kontrol grubu yine psöriazisli olguların PUVA öncesi ve sonrası evreleri, X² testi ile karşılaştırıldı
Kontrol grubu ile psöriazisli olguların, PUVA öncesi ve sonrası goblet hücre yoğunlukları student-t testi ile karşılaştırıldı.
Psöriazisli olguların yaşları ile Nelson sınıflamasına göre evreleri, PUVA öncesi-sonrası goblet hücre yoğunlukları ve aldıkları PUVA dozu istatistiksel olarak Pearson korelasyon analizi ile yorumlandı.
Kontrol grubu ile psöriazisli grupların epitel hücre nukleuslarında görülen yılanvari kromatin varlığı Fisher-exact testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi.
