GLOMERÜLONEFRİTLER. Prof. Dr. Yılmaz TABEL

(1)

GLOMERÜLONEFRİTLER

Prof. Dr. Yılmaz TABEL

(2)

***T-A= mezunlar bu hastalıkların;

– Tanısını, ayırıcı tanısını bilmeli ve

– Acil durumu tanımlayarak acil tedavisini yapabilmeli, gerektiğinde uzmana

yönlendirebilmelidir

Öğrenim hedefleri

hastalık-durum-semptom ilişkileri

(3)

Nefron

• Böbreğin en küçük yapısal ünitesi

NEFRON

1. Glomerüler sistem

2. Tubuler sistem

Glomerül

Tubulus

(4)

(5)

Afferent arteriol Efferent arteriol

Kapiller lümeni Podosit

Tubulus lümeni

Ayaksı çıkıntılar

Bazal membran

Endotel Kapiller lümeni

Mezengium

Şematik kesit

Podosit

(6)

Glomerül Hastalıkları

 Asemptomatik

 Makroskobik hematüri

 Nefritik sendrom

 Nefrotik sendrom

 Nefritik-Nefrotik sendrom

(7)

NEFRİTİK SENDROM 1. HEMATÜRİ

2. Hipertansiyon 3. Ödem

4. Oligüri

5. Hiperazotemi 6. Proteinüri (düşük

düzeyde)

NEFROTİK SENDROM 1. PROTEİNÜRİ 2. Ödem

3. Hipoproteinemi 4. Hiperlipidemi

Glomerül Hastalıkları

MAKROSKOPİK HEMATÜRİ

1. Ağrısız glomerüler makroskopik hematüri atakları

2. Ara dönemde, mikroskobik hematüri ± proteinüri

ASEMPTOMATİK

1. Proteinüri

(4-40 mg/m2/saat) ve/veya 2. Mikroskobik hematüri

NEFRİTİK-NEFROTİK SENDROM 1. Nefrit ve NS bulguları bir arada

(8)

Primer

(böbreğe sınırlı)

Sekonder

(sistemik hastalıkla birlikte)



Membranoproliferatif GN



IgA nefropatisi



^Anti-GBM hastalığı



İdyopatik kresentik GN (RPGN)



Poststreptokoksik GN



Henoch - Schönlein nefriti



Lupus nefriti



Wegener ve

mikroskopik polianjit

Glomerülonefritler-Sınıflama

(9)

Glomerülonefritler

anti GBM antikorları

-linear IF boyanma-

İmmun kompleks depolanması

-granüler IF boyanma-

ANCA ilişkili -IF boyanma yok-

“pauci- immun”

Akciğer kanamalı

Akciğer kanamasız

Goodpasture sendromu

Anti-GBM GN

Sistemik vaskülit (-)

Sistemik vaskülit (+)

Astım ve granulom (-)

Granülom (+) Astım (-)

Eozinofili, astım, granülom (+)

ANCA GN

Mikroskopik polianjitis

Wegener Churg-Straus sendromu

vaskülitIgA (-)

vaskülitIgA (+)

SLE

Akut Strepk.

enf.

Mesangio- kapiler lezyon

GBM dense birikim

Sub- epitelyal

birikim

20 nm

fibriller Diğer

IgA Nefropa.

H-S Purpura

Lupus nefriti

Akut PSGN

Tip I MPGN

Tip II MPGN

Membranöz GN

Fibriler

GN Diğer

(10)

Tetikleyici mekanizma=enfeksiyon, ???

Inflamasyon / İmmün yanıt

Glomerüler

Hasar/zedelenme

HEMATÜRİ

Hipertansiyon Ödem

Oligüri Azotemi Proteinüri İnflamasyon

IK oluşumu İmmun birikim

(11)

Glomerülonefrit-Fizyopatoloji

Bazal Membranda geçirgenlik Artar

Filtrasyon yüzeyi Azalır

Hematüri Proteinüri Lökositüri

Silendirüri

GFH  BUN

Kreatinin 

Distal tubulusta Na ve su

reabsorpsiyonu 

Ekstraselüler volüm 

Ödem, Hipertansiyon

(12)

Akut Glomerülonefrit

• Glomerülleri etkileyen hastalık

• Ara dönem

• Glomerüllerde ani başlayan hasar ve inflamasyon

• Glomerüler filtrasyonun azalması

• Su ve Na retansiyonu

• KLİNİK YAKINMA ve BULGULAR

(13)

Glomerülonefrit-Klinik

Kırmızı- kahverengi idrar

 Ödem

 Hipertansiyon

 Sistemik belirtiler:

Artralji, döküntü

(14)

 Hematüri

 Silendirüri

 Proteinüri

(Nefrotik düzeye varmayan)

makroskopik / mikroskopik / dismorfik

eritrosit silendirleri granüle silendirler

Nefritik sediment

Glomerülonefrit-Laboratuar

(15)

 Kompleman 3 ve 4 (C3, C4), CH50, C3 Nef

 Anti-nükleer antikor (ANA) Anti-DNA antikorları

 Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (ANCA)

 Anti-GBM antikorları

 Anti- streptolizin O (ASO)

Lupus nefriti

Polianjitis Anti- GBM nefriti

Akut PSGN

Glomerülonefrit-Laboratuar

 BUN, kreatinin, elektrolitler

(16)

Berke, 9 yaş, Erkek

• Yakınma

– Sabah et suyu renkte idrar çıkarma

• Öyküde

– 2 hafta önce ateş, boğaz ağrısı

• FB

– Bufisür ödem

– Kan basıncı: 135/95 mmHg (99 pc üzeri)

• Laboratuvar

– İdrar makroskopik hematürik

– Sedimentte silme

eritrosit, >%60 dismorfik, eritrosit silendirleri

– Üre ve kreatinin artışı

(17)

Tetikleyici mekanizma

İnflamasyon/

İmmün yanıt

Glomerüler hasar

HEMATÜRİ Oligüri ödem Hipertansiyon Azotemi

BERKE

ÜSYE

Enfeksiyondan 15 gün sonra .

.

(18)

ANS-tetikleyici faktörler

• En sık enfeksiyöz etkenler

Postenfeksiyöz glomerülonefrit

– En sık etken streptokok

Poststreptokoksik glomerülonefrit

(19)

PSAGN

Hastalığın özellikleri

•

Öncü Streptokok enfeksiyonu

–

^boğaz,

–

^deri

•

Sessiz dönem

•

Akut nefritik sendrom bulguları

•

ASO yüksekliği (farenjit)

•

Anti-DNA’az yüksekliği (impetigo)

•

C3 düşüklüğü

(20)

PSAGN-Epidemiyoloji

• Son yıllarda artış eğiliminde

• Gelişmekte olan ülkelerde epidemik

– Yaklaşık 10/100.000

• Yaş: 5-15

(<3 yaş, >10 yaş nadir)

• Cins: Erkeklerde sık

(E/K= 1,7-2,1)

• Etken: A grubu β-hemolitik Str.

• Latent dönem

– Farenjit 7-14 gün

– Piyodermi 2-3 hafta

(21)

PSAGN-Patogenez

• Streptokok suşlar

– Hücre duvarı M ve T proteinlerine göre gruplandırılır; >80 suş.

• Nefritojenik suşlar M proteinine göre:

– Farenjit: 1,3,4,12,25,49 – Piyodermi: 2,49,55,57,60

(22)

Piyodermi Farenjit

(23)

• İmmun-kompleks nefriti

• İmmün yanıtı başlatan strep. antijenleri – zymogen (exotoxin-B prekürsörü)

– glyceraldehyde phosphate dehydrogenase (GAPDH)

• Antijenlerin etkisi

– Antijenlerin glomerüllere afinitesi – Antikor yapımını uyarma

– Proinflamatuvar mediatör salınımı (infiltre ve yerli hücrelerden)

Patogenez

(24)

Ab.yapımı

Glom.afinitesi

Alterne yol

Klasik yol

Kompleman aktivasyonu

C5a 

Kemotaktik faktör

İnfl.mediatör  Sitokin 

Proliferasyon İnfiltrasyon Glom.ödem Diffuz proliferatif

Akut GN Proliferatif

Normal

.

(25)

Glomerülonefrit-Kompleman aktivasyonu

Alternan yoldan kompleman aktivasyonu

Klasik yoldan kompleman aktivasyonu Düşük C3, Normal C4

Düşük C3, düşük C4  Akut PSGN

 MPGN Tip II

 Lupus nefriti  MPGN Tip I  Şant nefriti

 Subakut bakteriyel endokardit nefriti

(26)

Patoloji

• Diffuz proliferatif akut glomerülonefrit

• Proliferasyon

– Mezangial, – Endotel hücre, – Bol yangı hücresi – Mez.matriks artışı

• İmmun birikim

– C3 – IgG

• Birikim Şekli

– Kapiller duvar boyu granüler birikim

Hipersellülerite,

Lumende obliterasyon infiltrasyon

BM’da kaba granüler C3- IgG birikimi

.

(27)

Klinik bulgular ve gidiş

• Hematüri:

– Sıklıkla mikroskopik – Makroskopik birkaç saat

ile birkaç hafta sürer – 3 haftadan uzun süre-

Biyopsi endikasyonu

• Ödem % 80 – Bufissür

– Pretibial ödem

• Hipertansiyon (%50-90)

• Oligüri

– Genellikle hafif – Bir-iki günde açılır

• Azotemi

– Oligüri ile paralel

– Oligüri açılınca düzelir

(28)

PSAGN- Atipik Başlangıç (Komplikasyonlar)

• Hipertansif ansefalopati

• Konjestif kalp yetmezliği

• Akut böbrek yetmezliği

• Minimal idrar bulguları

(29)

Tanı

Nefrit bulguları

Glomerüler hematüri Non-nefrotik proteinüri Düşük C3, normal C4 Yüksek ASO, İmpetigoda anti-DNAaz-B

PSAGN

(30)

Tedavi

• Evde izlem

– Genel durumu iyi, tipik başlangıç – Belirgin HT, oligüri yok

– İyon dengesizliği (K+) yok

• Hastaneye yatış

– Atipik başlangıçlar

– HT, oligüri, iyon dengesizliği – Belirgin ödem

(31)

Tedavi

• Proflaktik antibiyotik

• Kültürde üreme: 10 gün penisilin + benzatin penisilin

• Üreme yok: Benzatin penisilin

• Oligo-anüri

• Furosemid: 1 mg/kg

• Su ve tuz kısıtlaması

• ABY: Diyaliz

• Hipertansiyon

• Su ve tuz kısıtlaması

• Furosemid

• Nifedipin: 0.05-0.1 mg/kg/doz/SL q10-20dak.

• 0.25-0.5 mg/kg/doz/PO 3-4 kez

• Diazoxide (Hyperstat) 1-3 mg/kg IV-tek doz, max.150 mg/dose; 5-15 dak. sonra yinelenebilir.

• Labetalol: 0.4-1 mg/kg/saat IV

• Hidralazin: Akut HT’da: 0.15-0.3 mg/kg/doz PO/IM q10-20 dak

• ABY

• Olgüri-azotemi izlemi

• Diüretik, gerekirse diyaliz

(32)

İzlem

• İlk 6 hafta

– HT kontrol altına alınması (2-3 hf’da normotansif) – Ödem gerilemesi (5-10 gün)

– Makroskopik hematuri kayboluşu (1-3 hafta) – Azotemi normale dönmüş

• 6-8 hafta

– Anemi varsa düzelmesi – HT kaybolması

– C3 düzeylerinin normale gelmesi (% 95 6-8 hafta)

• 6,9,12 ve 24. aylarda

– 12. ayda proteinüri (-) olmalı

– Mikroskopik hematuri kaybolmalı (sıklıkla 6 ayda, bazen 1-2 yılda)

(33)

Prognoz

• Tipik başlangıçlarda prognoz iyi

• >%95 tam iyileşme

• İkinci kez yineleme çok nadir

• İleri yaşlarda prognoz çocuklar kadar iyi değil

(34)

Diğer

Postenfeksiyöz AGN’ler

• Bakteriyel, viral, paraziter enfeksiyon sonrası nefrit

• Enfeksiyöz endokardit glomerülonefriti

• Şant nefriti (kafa içi şantlarının enfeksiyonu sonucu oluşanlar)

• Apse nefritleri (Akciğer, karaciğer,

osteomiyelit...)

(35)

Non-Enfeksiyöz ANS

• Multisistem hastalıkları – SLE

– Henoch-schönlein vaskuliti, – PAN

– Nekrotizan vaskülit

– Goodpasture Sendromu

• Primer glomerül hastalıkları – Ig A Nefropatisi

– Mezangial proliferatif glomerülonefrit – Membranoproliferatif glomerülonefrit

(36)

Hızlı İlerleyen Glomerülonefrit

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), Kresentik GN

• Her tip akut glomerül hastalıklarını izleyebilen

• Böbrek fonksiyonlarının ilerleyici biçimde bozulma (0-3 ayda)

• Tedavi edilmediği takdirde birkaç hafta veya ay içersinde SDBY ile sonuçlanan

• Glomerüllerin en az %50’sinde kresent=ayça oluşumu

• Biopsi örneklerinin %90’ından fazlasında

fibrinoid nekroz

(37)

RPGN Tipleri

• Anti-GBM antikor

– Goodpasture sendromu

• Immune complex

– Postenfeksiyöz GN gidişi sırasında

– Kollagen-vasküler hast.

– Lupus nefriti

– Henoch-Schönlein purpura

– Miks kriyoglobulinemi – IgA nefropatisi

– Membranoproliferatif GN

• Pauci-immune %80-90 ANCA (+)

– Wegener granulomatosis – Mikroskopik polyangiitis

(MPA)

– Churg-Strauss sendromu

(38)

Membranoproliferatif GN (MPGN)

• Çocuklarda nadir (İlk 10 yıl)

– çoğunlukla makroskopik hematüri, – non-selektif proteinüri,

– hipertansiyon ve

– genelde böbrek fonksiyonlarında bozulma

– C3 (sürekli), C4 düşüklüğü

(39)

MPGN

• İki klinik subtipi var;

• En yaygını tip 1 MPGN, tip 2 prognozu kötü, tip 3 tip 1’in varyantı!!

– Mesengial proliferasyon

– Bazal membranda çift kontur

– Glomerül kapiller lümende daralma

– Subendotelial elektron dens depolanma

(dens depozit hastalığı=yoğun depo);Ig ve

C ile Tip 1’de, tip 2’de Ig ve C yok

(40)

(41)

MPGN

• En uygun tedavi günaşırı uzun süreli steroid

• Tedavisiz 10 yılda %50’den fazla SDBY

• Fulminant seyirle RPGN olabilir

(42)

IgA Nefropatisi

• Sistemik hastalık olmaksızın, enfeksiyonu izleyen

• Klinikte

– Asemptomatik mikroskopik hematüri,

– Yineleyen makroskopik hematüri atakları, – Proteinüri (sıklıkla hafif)

– Nefrotik sendrom (çok nadir)

• Glomerüler mezangiumda IgA birikimi ile karekterli hastalık

(43)

IgAN-Klinik bulgular

• IgAN her yaşta görülebilir

• Sıklık tam bilinmiyor

– Yaklaşık %30 (primer GN’ler içerisinde)

• Sıklıkla akut ÜSYE ile beraber makroskopik hematüri atağı (%40-90)

• Diğer enfeksiyonlar, aşılama, egzersiz sonrası da ortaya gelişebilir

• Makroskopik hematüri enfeksiyonun ilk 72 saati içinde başlar ve genellikle 3-7 gün içinde sonlanır