KAN KÜLTÜRÜ
SıK YAPıLAN HATALAR
Alpay Arı
S.B.Ü. İzmir Bozyaka EAH
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Sunum planı
■ «Hatalar» ne demek?
■ Endikasyon var mı?
■ Antibiyotik kan kültürüne karşı
■ Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?
■ İzlem kültürleri ne zaman?
■ Kontaminasyonu nasıl engellerim?
■ Kan aldık biraz ne yapalım?
■ Nasıl laboratuvara ulaştıralım?
■ Sonuç çıktı ama ne demek anlamadım?
Gerçek yaşam (A hastanesi anketi)
■ Hemşireler ■ Hekim
30%
31%
28%
11%
SAYI:161
DAHİLİ CERRAHİ
YOĞUNBAKIM ACİL SERVİS
55%
24%
7%
14%
SAYI:42
DAHİLİ CERRAHİ
YOĞUN BAKIM ACİL SERVİS
Hatalar
■ Hata: (TDK)
– Yanılmadan doğan durum, yanılma, yanılgı, yanlış, yanlışlık.
– Bilmeyerek ya da istemeksizin yapılan yanlışlık, yanılma.
– Suç, günah, kusur, kabahat
■ Sonradan GEREKSİZ olduğu düşünülebilecek yada DAHA İYİ YAPILABİLECEK İKEN YAPILAMAYAN işler HATA olmayabilir
■ HATALARI DA GEREKSİZ/EKSİK İŞLEMLERİ DE
– Bilgisizlik
– Zorunluluklar – Belirsizlikler
■ Sunumda bu nedenle hata kavramı her zaman «suç işlemek» olarak
değerlendirilmemelidir
Kan kültürü alma endikasyonları
■ İnfeksiyonlarda bakteremi olasılığı
– Düşük (<%14)
■ Sellülit
■ Toplum kaynaklı pnömoni
– Orta (%19-25)
■ Pyelonefrit
– Yüksek (%38-69)
■ Sepsis ve septik şok
■ Menenjit
■ Endovasküler infeksiyonlar
Coburn 2012. JAMA
Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı
■ Hekimler
203
46 252
0
DOĞRULAR YANLIŞLAR
BAKTEREMİ BİLGİSİ
CEVAP BEKLENTİ
Anket. İnfeksiyonlarda Bakteremi olasılığı
■ Hekimler
33%
67%
Yanlışlar
Orta/yüksek bakteremi:15
Düşük bakteremi:31
Anket. Hangi ateşle seyreden infeksiyonlarda kan kültürü alalım
176
18 210
84
DOĞRULAR YANLIŞLAR
KLİNİK ENDİKASYON
CEVAP BEKLENTİ
Kan kültürü alma endikasyonları
Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranını artırabilir
■ Majör kriterler (3 puan) – Endokardit şüphesi – Kalıcı katater
– 39,40C üzeri ateş
■ Minör kriterler (1 puan) – Ateş: 38,3- 39,30C – Yaş > 65
– Titreme – Kusma
– Hipotansiyon (sistolik < 90 mmhg) – Beyaz küre > 18000/mm3
– Band formu > %5
– Trombosit < 150 000/mm3 – Kreatinin > 2 mg/dl
Shapiro 2008 J Emerg Med
Kan kültürü alma endikasyonları
■ Hangi kriterler kan kültür pozitifliği oranın artırabilir
– Pnömoni şiddet indeksi > 4-5 – Prokalsitonin 2 ng/ml
– SIRS
– Albumin
– CRP 40 IU/ml – .
– . – .
Kan kültürü alma endikasyonları
■ Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var
– Sepsis
– Sebebi bilinemeyen ateş – Osteomyelit
– Menenjit – Pyelonefrit
– Yoğun bakım hastaları – Endokardit
– Nötropenik ateş
Kan kültürü alma endikasyonları
■ Hangi infeksiyonlarda kan kültüründen sonuç beklentimiz var + güçlü diğer tanısal kültür olasılığı
– Sepsis Lokalize infeksiyon
– Sebebi bilinemeyen ateş Lokalize infeksiyon
– Ostemyelit Kemik ya da komşu yumuşak doku
örnekleri
– Menenjit BOS kültürü
– Pyelonefrit İdrar kültürü
– Yoğun bakım hastaları Diğer kültürler
– Endovasküler infeksiyon ---
Kan kültürü alma endikasyonları
■ Bakteremi beklentimiz
– İnfeksiyon kaynağı – Klinik durum
■ Kliniğe özel kan kültürü ihtiyacımız
– Osteomyelit – Endokardit
– Sebebi bilinmeyen ateş – .
– . – .
Anket. Endikasyon
194
15 252
84
DOĞRULAR YANLIŞLAR
Endikasyon bilgisi
CEVAP BEKLENTİ
Anket. Endikasyon yanlışları
8; 62%
3; 23%
2; 15%
Her ateşte Lökositozda Her ateş ve her lökositozda
Kan kültürü alma endikasyonları.
Kan kültürü alım sayısında artış
■ Etkenler
– İnfeksiyon kontrol programı varsa kültür alma sayısı artar – Kültür almak almamaktan
iyidir??
– Bilgi eksikliği!!!!
■ Olumsuzluklar
– Sonuç olasılığı düşük kan kültürü alım sayısı artar – Hatalar artar
Her ateş yüksekliği kan kültürü alma
endikasyonu oluşturmaz
Kan kültürü alma endikasyonları
■ Hangisini söylemek daha doğru
– Fazla sayıda kan kültürü almak hata (mı) dır?
– Fazla sayıda gereksiz kan kültürü almak klinisyenin uygun
algoritmlerle yönlendirilmesi ile azaltılabilir?
Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!!
■ Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler
■ Acil servislerde genel sorun (ön yargı)
■ Hata mı?
– Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir – Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (hata??!!) – Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir
Grece 2001 CID
Anket. Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!!
■ Hekimler
35; 80%
9; 20%
ANTİBİYOTİK VERECEKSEM KAN KÜLTÜRLERİNİ….
MUTLAKA ÖNCESİNDE ÇOĞUNLUKLA ÖNCESİNDE
BAZEN ÖNCESİNDE SONRASINDA
Kaç tane, nereden, kaç kere
■ Kan kültür seti nedir?
– İki adet kan kültür şişesini içeren tercihen bir aerob bir de anaerob şişeden oluşan set
■ Kaç set alınmalıdır ?
– En az iki set
■ Endokardit , sebebi bilinmeyen ateş gibi durumlarda daha fazla set önerilir
– 24 saatte 4 setten fazla kan kültürü alınmamalıdır
■ Sadece bir set yada tek bir şişeye kan kültür almak (hata!!!!!)
– İzolasyon şansı az ve daha önemlisi değerlendirmeyi yapmak neredeyse olanaksız
Anket. Kaç set alalım?
■ Hekimler ■ Hemşireler
12%
88%
EN AZ KAÇ SET
TEK ŞİŞE YA DA TEK SET
İKİ VEYA DAHA FAZLA
8%
78%
2% 7% 5%
KANI ALINCA
TEK SETİ DOLDURMAK YETERLİDİR
EN AZ İKİ SET GEREKLİDİR KLİNİSYEN TEK SET YETER DER
KLİNİSYEN EN AZ İKİ SET DER
KLİNİSYEN ……
Kaç tane, nereden, kaç kere
■ Nereden alınmalıdır?
– Her set için farklı periferik venlerden alınmalıdır
■ Aynı damardan tek seferde alınan kan ile iki set doldurmak (hata!!!)
■ Tek bir kan alma şansı olan yerden iki farklı zamanda iki kez kan almak uygun
– Acil durumlarda kısa sürede
– 30 dakika yada daha uzun sürelerde beklemenin katkısı genellikle yok – Pyelonefrit, intraabdominal infeksiyonlar ve diş infeksiyonları gibi geçici
bakteremi bulunan ve acil tedavi gerektirmeyen durumlarda mümkün olan ve 24 saati geçmeyecek zaman aralıklarında alınabilir.
Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere.
■ Hekimler ■ Hemşireler
21%
77%
2%
KANI ALINCA
TEK SEFERDE ALDIĞIM KANI İKİ SETE
DAĞITIRIM
AYRI DAMARLARDAN ALIP HER SEFERİNDE BİR SETE
PAYLAŞTIRIRIM TEK SETE PAYLAŞTIRMAK YETERLİ OLUR
31%
65%
4%
KANI ALINCA
TEK SEFERDE ALDIĞIM KANI İKİ SETE
DAĞITIRIM
AYRI DAMARLARDAN ALIP HER SEFERİNDE BİR SETE PAYLAŞTIRIRIM TEK SETE ALIRIM, KLİNİSYEN İSTERSE İKİNCİ SETİ ALIRIM
Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?
■ Bakteremi dönemi genellikle ateş yükselmeden başlar ve titremenin olduğu dönemde devam eder.
■ Endikasyon varsa en uygun zaman ateşin yükselmeye başladığı ilk dönem ve titreme dönemi olarak kabul edilebilir
■ Zorunlu durumlarda (acil antibiyotik tedavisi v.b) bu kurallara
uymak için beklenmez.
Anket.
Kaç tane, nereden, kaç kere, ne zaman?
■ Hekimler ■ Hemşireler
52
16 1
84 84
DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK
KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASI
CEVAP BEKLENTİ
35%
10%
54%
1%
GÜN İÇERİSİNDE ALINMASI GEREKEN KAN KÜLTÜRÜNÜN ZAMANLAMASINI
BEN BELİRLERİM (ATEŞ>380C) BELİRLEYEMEZSEM KLİNİSYENE DANIŞIRIM HER ZAMAN KLİNİSYENE DANIŞIRIM
TİTREME OLUNCA
Kaç tane, nereden, kaç kere
Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü….
■ Kateter infeksiyonu düşünülmüyorken kateterden kan almak(hata!!!)
– Kontaminasyon olasılığının yüksek – Yanlış değerlendirme
– Gereksiz tedavi
Anket. Kaç tane, nereden, kaç kere
Hastanın santral kateteri varsa kan kültürünü….
■ Hekim ■ Hemşireler
48%
31%
21%
HASTADA SANTRAL KATETER VARSA
GENELLİKLE SANTRAL KATETER YOLUNU KULLANIRIM BAZEN SANTRAL KATETERİ KULLANIRIM
SANTRAL KATETERİ ASLA KULLANMAM
50%
29%
21%
HASTADA SANTRAL KATETER VARSA
GENELLİKLE SANTRAL KATETER YOLUNU KULLANIRIM BAZEN SANTRAL KATETERİ KULLANIRIM
SANTRAL KATETERİ ASLA KULLANMAM
Kaç tane, nereden, kaç kere
■ Kalıcı santral kateter infeksiyonu düşünülüyorsa
– Mutlaka bir set kateterden
– Eş zamanlı olarak ikinci set periferik venlerden alınmalıdır
– Kateterin çıkarılması planlanıyorsa iki set de periferden alınmalı ve kateter ucu kültüre gönderilmelidir
Anket. kaç tane, nereden, kaç kere.
Kateter infeksiyonu düşünülüyorsa
■ Hekim ■ Hemşireler
6%
81%
11% 2%
SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM
KATETERDEN KAN ALIP İKİ SETİ DOLDURURUM
SANTRAL KATETERDEN VE PERİFERİK VENLERDEN KAN ALIP SETLERİ
DOLDURUYORUM PERİFERİK VEN
BULAMAZSAM KATETERDEN AYRI ZAMANLARDA KAN ALIRIM
FİKRİM YOK
21%
47%
32%
SANTRAL KATETER İNFEKSİYONU DÜŞÜNÜRSEM
KATETERDEN KAN ALIP İKİ SETİ DOLDURURUM
SANTRAL KATETERDEN VE PERİFERİK VENLERDEN KAN ALIP SETLERİ
DOLDURUYORUM PERİFERİK VEN BULAMAZSAM KATETERDEN AYRI
ZAMANLARDA KAN ALIRIM
İzlem kültürleri ne zaman
■ İlk kültürlerden sonra ne zaman tekrar kan kültürü alınmalıdır?
– Klinik zorunluluk
– Mikrobiyolojik etkenin tedavi süresini belirlemek için gereklilik – Ateş yanıtının sağlanamaması durumu
İzlem kültürleri ne zaman
■ Klinik zorunluluk
– Endokardit ve diğer vasküler infeksiyonların tedavi süresinin belirlenmesi amacıyla 48- 72 saatlik kan kültür izlemi gerekir
– Abse, artrit gibi antibiyotik penetasyonunun zayıf olduğu durumlarda düşünülebilir
■ Mikrobiyolojik gereklilik
– S.aureus, Candida infeksiyonlarının tedavi sürelerini belirlemek için 48-72 saatlik kan kültürleri
– Gram negatif bakteri infeksiyonlarında genel prensip olarak izlem kültür önerilmez (çoklu dirençli mikroorganizmalarda düşünülebilir)
■ 72 saat süresinde ateş ve lökositoz devam edip ilk alınan
kültürlerde etken izole edilemez ise kan kültürü alınması önerilir
Anket. İzlem kültürleri ne zaman
■ Hekimler
51
20 11
168
84
DOĞRULAR YANLIŞLAR FİKRİM YOK
KONTROL KAN KÜLTÜRÜ
CEVAP BEKLENTİ
Anket. İzlem kültürleri ne zaman
■ Zamanlama ■ Yanlışlar
– 10 kişi her ateşli gün kültür almış
Kan kültürünü antibiyotik vermeden önce al!!!
■ Kesin biçimde kültür sonuçlarını etkiler
■ Acil servislerde genel sorun (ön yargı)
■ Hata mı?
– Perifer hastanelerde kan kültürü alımında lojistik güçlük olabilir – Klinisyen tablonun ağırlığı nedeniyle acele edebilir (evet hata) – Hasta zaten oral antibiyotik kullanmakta iken gelmiş olabilir
Grece 2001 CID
Kontaminasyonu engellemek
■ Kan kültürünü kim alsın
– Kan kültürünü eğitilmiş flebotomi ekibinin alması kontaminasyonu engellemektedir
– Ekip yoksa hata mıdır?
Anket. Kan kültürünü kim alır?
■ Hekimler ■ Hemşireler
73%
23%
4%
KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR
HEMŞİRE:38
ASİSTAN HEKİM:12 HEKİM:2
85%
12% 3%
KAN KÜLTÜRÜNÜ KİM ALIR
HEMŞİRE: 157
ASİSTAN HEKİM:23 HEKİM:6
Kontaminasyonu engellemek
■ Antiseptikler
– İyot bileşenleri
■ İyot tentürü
– Alkol %70
– Klorheksidin +/- alkol içeren slusyonlar
■ En başarılı antiseptik
■ Antiseptik uygulama sonrası uygun sürede beklemek gerekir
– Beklenmezse kontaminasyon oranı artar. Uygun süre beklenmez ise (hata!!!)
■ Klorheksidinli solüsyonlar birçok kurumda pahalı olduğu için kullanılmıyor
– Hata ????
Anket. Antiseptikler
■ Hekimler ■ Hemşireler
35%
30%
15%
20%
CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR
ALKOL İYOT
KLORHEKSİDİN İYOT+ALKOL
25%
5% 34%
36%
CİLT ANTİSEPSİSİNDE NELER KULLANILIR
ALKOL İYOT
KLORHEKSİDİN İYOT+ALKOL
Anket. Antisepsi sonrası bekleme
■ Hekimler ■ Hemşireler
14%
60%
19%
7%
CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI
BEKLEMEM BEKLERİM
BAZEN BEKLERİM FİKRİM YOK
12%
85%
3%
CİLT ANTİSEPSİSİ SONRASI
BEKLEMEM BEKLERİM
BAZEN BEKLERİM
Kontaminasyonu engellemek
■ Eldiven steril mi normal mi olsun?
– Steril eldiven kullanımı kontaminasyon riskini azaltabilmektedir – Genellikle kılavuz önerisi değildir
– Bir çok kurum maliyet nedeniyle steril eldiven önermez
■ Hata ??????
Kontaminasyonu engellemek
■ Damar palpasyonu
– Kontaminasyon riski oluşturur – Steril gazlı bez kullanılabilir??
– Cilt antisepsisi sonrası steril eldiven kullanılarak aşılabilir – Bunlar olmadan palpasyon yapılıyorsa (Hata!!!!!)
Anket. Damar palpasyonu.
■ Hekim ■ Hemşire
69%
19%
12%
ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU
HAYIR EVET
İYOTLA YIKAYIP
85%
8% 7%
ANTİSEPSİ SONRASI DAMAR PALPASYONU
HAYIR EVET
İYOTLA YIKAYIP
Kontaminasyonu engellemek
■ İğne ucunu değiştirme
– Zorunlu haller (iğne kontaminasyonu) dışında perkutan yaralanma riskini arttırdığından önerilmez
– İşlemin kendisi kontaminasyonu artırabilir – Hata!!!
Anket. İğne ucu değiştirme
■ Hekim ■ Hemşire
17%
12%
55%
14% 2%
KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU
DEĞİŞTİRMEM
AYNI KANDAN İKİ SET DOLDURACAKSAM DEĞİŞTİRİRİM
HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM
FİKRİM YOK
KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEM DEĞİŞTİRİRİM
20%
16%
53%
2% 9%
KANI ALDIKTAN SONRA ENJEKTÖR UCUNU
DEĞİŞTİRMEM
AYNI KANDAN İKİ SET
DOLDURACAKSAM DEĞİŞTİRİRİM HER ŞİŞE İÇİN DEĞİŞTİRİRİM
FİKRİM YOK
KİRLENDİĞİNİ DÜŞÜNÜRSEM DEĞİŞTİRİRİM
Kontaminasyonu engellemek
■ Kan kültür şişesinin kapağını silme
– Kontaminasyonu azaltır – Alkol kullanımı önerilir
– İyot kullanımı önerilmez (korozyona yol açar) – Yapılmıyorsa (Hata!!!!)
Anket. Kapak silme
■ Hekim ■ Hemşire
48% 52%
KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE
SİLERİM SİLMEM
9%
27%
26%
38%
KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNİN KAPAĞINI ANTİSEPTİK İLE
SİLERİM
İYOTLA SİLERİM ALKOLLE SİLERİM SİLMEM
Hangi miktarda kan almak gerekir?
■ Her kan şişesi için 5cc den az olmamak kaydıyla ideal olarak 6-10 cc kan almak gerekir
■ Miktar 5 cc’nin altında ise yalancı negatiflik artar. Konulan kan miktarının 5cc’den az olması (hata!!!)
■ Yeterli miktarda kan alınamazsa anaerob infeksiyonun kuvvetle düşünüldüğü durumlar hariç ilk önce aerob kan kültür şişesine yeterli miktarda konulması gerekir
– Mümkün olursa pediatrik şişe kullanılabilir
Anket. Hangi miktarda kan alalım?
■ Hekim ■ Hemşire
78%
18%
4%
KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE
EN AZ 6-10 CC
PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CC YETER
ALABİLDİĞİM KADAR
92%
4% 4%
KAN KÜLTÜR ŞİŞESİNE
EN AZ 6-10 CC
PEDİATRİK ŞİŞEYE 2 CC YETER
ALABİLDİĞİM KADAR
Anket. Kan aldık biraz ne yapalım?
■ Hekim
31%
57%
12%
ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE
ALDIĞIM KANI İKİ SET ŞİŞESİNE EŞİT
MİKTARDA PAYLAŞTIRIRIM ÖNCELİKLE AEROB ŞİŞEYİ TAMAMLARIM YADA PEDİATRİK ŞİŞE KULLANIRIM
FİKRİM YOK
Anket. Kan aldık biraz ne yapalım?
■ Hemşire
34%
38%
5%
9%
2%
1% 11%
ALDIĞIM KAN YETERSİZ İSE
ALDIĞIM KANI İKİ SET ŞİŞESİNE EŞİT MİKTARDA PAYLAŞTIRIRIM
ÖNCELİKLE AEROB ŞİŞEYİ TAMAMLARIM YADA
PEDİATRİK ŞİŞE KULLANIRIM KLİNİSYEN PAYLAŞTIR DER
KLİNİSYEN ÖNCE AEROB ŞİŞEYE KOY DER
KLİNİSYENİN FİKRİ YOKTUR
Kan kültürünü aldık şişelerini nerede saklayalım
■ Oda ısısında bekletilmeli
■ Buzdolabında bekletmek (Hata!!!!)
– Mikroorganizmaların ölmesine yol açar – Yalancı negatif sonuç
■ En geç 2 saat içerisinde laboratuvara ulaşmalı
Anket. Nerede saklayalım?
■ Hekim ■ Hemşire
31%
52%
17%
KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR….
BUZDOLABINA KOYARIM ODA ISISINDA BEKLETİRİM FİKRİM YOK
17%
73%
4%
6%
KAN KÜLTÜRÜ ŞİŞELERİNİ LABORATUVARA GÖNDERENE KADAR….
BUZDOLABINA KOYARIM
ODA ISISINDA BEKLETİRİM FİKRİM YOK
BEKLETMEDEN GÖNDERİRİM
Anket. Sonuç çıktı ne yapalım?
■ Hekim
21%
51%
28%
BİR KAN KÜLTÜRÜNDE KNS ÜREME OLDUĞU SONUCU ELİNİZE GELİRSE
KONTAMİNASYON KABUL EDERİM
HASTANIN KLİNİĞİNE GÖRE KARAR VERİRİM
İNFEKSİYON HASTALIKLARI KONSULTASYONU İSTERİM
Sonuç. Anket
■ Mikrobiyoloji laboratuvarına gelen kültür sayısı (2017): 25 856
– 6077 kan kültürü (%23)
– Üreme saptanamayanlar 4816 (%79,25) – Üreme saptananlar 1261 (%20,75)
■ KNS: 500 (%39,65) (kontaminasyon oranı< %8)
■ Diğer etkenler 723 (%57,33)
■ Deri florası bakterileri 38 (53)
Sonuç ve öneriler
■ Kan kültüründe hatalar endikasyon konması ile başlar, kültür şişeleri laboratuvara ulaşan dek yaşanabilir. (mikrobiyoloji laboratuvarı…….)
■ Kan kültürü alım endikasyonları konusunda klinisyenlere eğitim verilmeli ve algoritmler oluşturulmalıdır.
■ Kan kültürü alım tekniği konusunda eğitimlerin üzerinde durulmalıdır
– Eğitimler mutlaka klinisyeni kapsamalıdır
