Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

(1)

Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

DR SEMRA ASLAY

2016

(2)

(3)

Multipl Travma

• Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır

- Trafik kazaları

- Yüksekten düşmeler

- Ateşli silah yaralanmaları

- Delici-kesici alet yaralanmaları

(4)

Travma Hastasına Yaklaşımda Travma Hastasına Yaklaşımda

Hedefler Hedefler

- Standart sistemik yaklaşım

- Majör ve minör travmalar için bakımı birleştirmek

- Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek

(5)

Travma Ölümleri

• Hava yolunun kaybı;

- Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası

• Solunum kaybı;

- Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları

• Dolaşım kaybı;

- Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler

• Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

(6)

Travmaya Bağlı Ölümler Travmaya Bağlı Ölümler

Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

 İlk birkaç DAKİKA

Kalp laserasyonları

Büyük damar laserasyonları Beyin laserasyonları

Spinal cordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar

(7)

(8)

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?

• Ölümlerin %50’si saniyeler, dakikalar içinde

• Olay yerinde YAŞAM ?

• Koruyucu önlemler

(9)

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir • İlk birkaç SAAT

 Subdural, epidural hematom

 Hemo, pneumotoraks

 Karaciğer, dalak rüptürü

 Pelvis fraktürleri

(10)

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?

• %30’u dakikalar, ilk saatlerde ‘altın saatler’

• Olay yerinde, yolda, hastanede YAŞAM ?

• Acil servislerde veya ambulanslarda

• Hızlı ve etkin müdahale

(11)

(12)

• GÜNLER-HAFTALAR içinde

 Ciddi kafa travmaları

 Sepsis

 Mutipl organ yetmezliği sendromu

(MOFS)

(13)

Kimleri, Nasıl Kurtarabiliriz ?

• %20’si günler ve haftalar içinde

• Hastanede YAŞAM ?

• Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi

(14)

(15)

MULTIPLTravma Yaklaşımı

• Hazırlık

• Triaj

• Birincil bakı (ABCDE)

• Resusitasyon

• İkincil bakı (tepeden tırnağa)

• Tanısal çalışmalar

• Devamlı takip / sık değerlendirme

• Kesin tedavi ve bakım

(16)

Hazırlık

• Hastane öncesi travma sistemi

- Ambulans

- Paramedik, İtfaye

- İlk yardım ve kurtarma bilgisi

• Hastane travma sistemi

– Bölge Travma Merkezleri

– Travma timi, cerrahi kapasitesi?

– Acil Servis, Acil Tıp Sistemi?

• Haberleşme

(17)

Ambulans - Haberleşme

• Bilinç durumu

• A-B-C

• Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet

• Yaralanma mekanizması

• Görünen yaralanmaların yeri

• O ₂ , monitör, damar yolu

• İmmobilizasyon

• Tahmini varış saati

(18)

Hastane - Haberleşme

• Uygun acil servis ekibini hazırla

Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi

• Uygun müdahale ekipmanını hazırla

Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü, önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri

• Yardımcı personeli hazırla

Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik

• Bir kaç ünite 0 Rh (-) kan

(19)

(20)

Triaj

• Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi

• ABC önceliğine göre belirlenir

• Dinamiktir

- Hastane öncesi (alanda) - Ambulansta

- Acil serviste

(21)

Triaj

I. Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem yaralanması olanlar önce tedavi edilir

II. Hayatta kalma şansı daha fazla olan,

müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve

personel gerektiren kişilere öncelikli olarak

müdahale edilir (disaster durumlarında)

(22)

(23)

BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E)

• A (Airway) : Havayolu güvenliği

• C (Cervikal) : Boynun güvenliği

• B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon

• C (Circulation) :Dolaşım ve kanama kontrolü

• D (Disability) :Kısa nörolojik değerlendirme

• E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması

• E (Environmental): Çevre güvenliği

(24)

A - AİRWAY

HAVA YOLU AÇIKLIĞININ

SAĞLANMASI

(25)

(26)

A - Havayolu Tıkanması

• En sık dilin geriye kaçmasıdır

• Trakeal, laringeal,

servikal hasarlanma?

(27)

Hava yolunun açılması

• Yabancı cisimler temizlenir

• Takma diş çıkarılır

• Kanama kontrol

edilmeye çalışılır

(28)

(29)

Head tilt-Chin lift

(başı geriye it, çeneyi kaldır)

DİKKAT: Servikal yaralanma!!!

(30)

Jaw-thrust ( ^{çene itme)}

Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir

(31)

Airway yerleştirilmesi

(32)

C - Cervical Collar

Boyunu koru ve boyunluk tak

(33)

(34)

C - Servikal fraktür ?

• Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp)

• Klavikula üzeri künt travma

• Boyun ağrısı olan hastalar

• Boyun arkasında krepitasyon, deformite

• Bilinci kapalı hastalar

• Alkol, ilaç intoksikasyonu

• Büyük ek yaralanma, fraktürü olan hastalar

(35)

Servikal coller (boyunluk)

•

(36)

B (Breathing):

Solunumu değerlendir, destekle

(37)

B - Solunum

• % 100 O

₂

• Bilinçsizse oral airway

• BVM (ambu) desteği

• İleri Hava yolu (ETE)

• Puls-Oksimetreye bak

(38)

Entübasyon Endikasyonları

• Solunum arresti

• Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu

• Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var (inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus)

• GKS < 8 (travma hastası için GKS < 10)

• Maskeyle yeterli O

2

sağlanamaması (O

2

sat <%90)

• Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması

(39)

(40)

Dikkat ???

• Orotrakeal Entübasyon

- Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma - Maksiller, mandibular fraktür

- Trakeal, laringeal yaralanma - Servikal yaralanma

• Nazotrakeal Entübasyon

- Burun ve orta yüz fraktürleri

- Bilinen koagülopati

(41)

6 Ani Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et)

• Hava yolu obstrüksiyonu

• Tansiyon Pnömotoraks

• Açık Pnömotoraks

• Masif Hemotoraks

• Flail chest (yelken göğüs)

• Kardiyak tamponad

(42)

Tansiyon Pnömotoraks

Tanı

• Dispne, taşikardi

• Trakea karşı tarafa deviye

• Yara bölgesinde;

- sesler az/yok - fazla havalanma

- perküsyon timpan ses

• Boyun venlerinde dolgunluk

Tedavi;

• 2. İKA midklavikular hat 14-16 G branülle acil dekompresyon

• Tüp torakostomi

(43)

Tansiyon Pnömotoraks

(44)

Açık Pnömotoraks

Tanı

• Toraks duvarındaki açıklık trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur

• Dispne, taşikardi

• Yara bölgesinde;

sesler az/yok, fazla havalanma perküsyon timpan ses

Tedavi

• Vazelinli gazlı bezle deliğin üç tarafını

bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır

• Delik kapatılır,

• Tüp torakostomi

(45)

Pnömotoraks

(46)

(47)

Masif Hemotoraks

Tanı

• Yara bölgesinde sesler az/yok

• Perküsyonla matite

• Boyun venlerinde düzleşme

• Şok bulguları

Tedavi

• Ön-orta aksiller hattan 38 F göğüs tüpü takılır

• Torakotomi;

- Göğüs tüpüne plevral boşluktan 1500 ml kan - İzlemde 200 ml/saat kan

• Önce volüm kaybı yerine

konmalıdır

(48)

Masif Hemotoraks

(49)

Flail Chest (Yelken göğüs)

Tanı

• 2 veya daha fazla komşu kot

• 2 veya daha fazla yerden kırık

• Toraksta bir bölüm serbest hareket eder

• Paradoksal solunum

• Pulmoner kontüzyon eşlik eder

Tedavi

• Pulmoner kontüzyon eşlik eder

• O

₂

, sıvı tedavisi, interkostal analjezi, gerekirse

entübasyon ve PEEP

(50)

Flail chest

(51)

Flail chest

(52)

Flail chest

(53)

Kardiyak Tamponad

Tanı

• Beck Triadı -Hipotansiyon

-Boyun Venleri Dolgunluğu -Kalp seslerinin derinden

Tedavi

• IV sıvı, Oksijen

• Perikardiyosentez (15-20 ml)

• Torakotomi

(54)

Kardiyak Tamponat

(55)

Kardiyak Tamponat

(56)

Kardiyak Tamponat

(57)

Kardiyak Tamponat

(58)

(59)

6 potansiyel ölümcül göğüs yaralanması (İkincil bakıda tespit et)

• Aort diseksiyonu

• Myokard kontüzyonu

• Trakeobronşial yırtılma

• Özefagusta perforasyon

• Akciğer kontüzyonu

• Diafram yırtığı

(60)

Pulmoner Kontüzyon

(61)

C (Circulation):

Dolaşım ve kanama kontrolü

(62)

C - Dolaşım

• Hemodinamik durum

- Bilinç Bozukluğu

- Nabız (hızlı, ince nabız)

Karotis  60 mmHg Femoral  70 mmHg Radyal  80 mmHg

- Deri Rengi (% 30 kayıplarda)

- Kapiller dolum zamanı 2 sn az

- Kan basıncı (geç bulgudur)

(63)

C - Dolaşım

• Kanama - şok kontrolü

– İntra torasik/intra abdominal – Femur/pelvis fraktürleri

– Penetran yaralanmalar

– Eksternal kanamalar

(64)

ŞOK

• Yetersiz doku oksijenlenmesi ve yetersiz organ perfüzyonu Nörojenik Septik

Kardiyojenik Anaflaktik Hipovolemik Obstrüktif Hemorajik Şok

Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt)

Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)

(65)

Hemorajik Şok

Kristaloid ve Kan

Kristaloid ve kan

Kristaloid Kristaloid

Sıvı tedavisi 3:1 kuralı

Konfüze ve letarjik

Anksiyöz ve konfüze

Orta derece anksiyöz Hafif

anksiyöz SSS/bilinç

<5 5-15

20-30 >30

İdrar çıkışı (ml/st)

>40 30-40

20-30 14-20

Solunum Sayısı

Azalmış Azalmış

Azalmış Normal/artmış

Nabız basıncı (mmHg)

Azalmış Azalmış

Normal Normal

Kan basıncı

>140

>120

>100 <100

Nabız (/dakika)

>%40

%30-40

%15-30 <%15

Kan Kaybı (VA)

>2000 1500-2000

750-1500 <750

Kan Kaybı (ml)

Evre IV Evre III

Evre II Evre I

ŞOK BULGULARI

(66)

C - Dolaşım

• Açık kanamalara temiz bezle tampon

• Turnike yapma!!!

• İki büyük İV yol (14-16 G)

• Kan grubu ve kros için kan al (CBC)

• Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı infüzyona başla

• Büyük bir santral kateter ?

(67)

(68)

Kristaloid/Kolloid Tedavisi

• Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan

• Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan

• < 6 yaş kemik içi infüzyon

• 3:1 kuralı, Hemorajik şokta;

• 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu

• Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir

(69)

Sıvı Tedavisine Yanıt

Evet Evet

Evet Cerrahi kons.

Büyük olasılıkla Olasılıkla

Belki Cerrahi girişim

Acil kan verilmesi (0 Rh -)

Gruba özgü Gruba özgü ve

kroslanmış Kan hazırlığı

Hemen Orta - yüksek

Düşük Kan ihtiyacı

Yüksek Yüksek

Düşük Daha fazla

kristaloid ihtiyacı

Ciddi (>%40) Orta derece ve artan

(%20 - %40) Minimal

(%10 - %20) Tahmini kan

kaybı

Anormal kalır Geçici düzelme; tekrar

KB düşer, nabız artar Normale döner

Vitaller

Yanıt yok Geçici yanıt

Hızlı yanıt

(70)

D (Disability):

Kısa Nörolojik değerlendirme

(71)

D (Disability)

• Bilinç

AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive)

GKS (E-M-V)

• Pupil çapı (anizokori)

• Işık refleksi

• Ekstremite hareketleri (defisit)

(72)

Glasgow Koma Skalası (GKS)

V5 oryente V4 konfüze V3 anlamsız kelimeler

V2 anlamsız sesler V1 yanıtsız

M6 emirlere uyuyor M5 ağrıya lokalize M4 ağrıya çekme M3 ağrıya dekortike M2 ağrıya deserebre M1 ağrıya yanıtsız E4 spontan açık

E3 söz ile açık E2 ağrı ile açık E1 yanıtsız

V (Verbal – sözel) M (Motor – motor)

E (Eye – göz)

(73)

E (Exposure):

Elbiselerin soyulması E (Enviromental):

Çevresel etmenler

(74)

Resusitasyon

• HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM

• Monitörizasyon, Solunum, Puls-oksimetre

• Kan basıncı, EKG

• Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü?

Perikardiyosentez? Torakotomi?

• Sıvı tedavisi Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu

• Foley kateter Kontrendikasyonu yoksa

• Nazogastrik/Orogastrik tüp

• Kan grubu

(75)

(76)

İKİNCİL BAKI

The dictum

"fingers or tubes in every orifice"

guides this examination.

(77)

İKİNCİL BAKI

• ABC tekrarı

• Tepeden - Tırnağa

• Bak-Dokun-Hisset

• Tam ve eksiksiz hikaye

• Tam ve eksiksiz muayene

• Kesin tedaviler

• Sık bilinç ve vital kontrolü

• Konsültasyonlar

(78)

Baş - Göz - Boyun

• SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası

• KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme

• KAFA TABANI FRAKTÜRÜ

Racoon eyes, Battle sign

• GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme keskinliği, lensi değerlendir

• PUPİLLER yeniden değerlendir, ışık refleksi

• BOYUN yeniden değerlendir

(79)

(80)

Blow out

(81)

(82)

Racoon eyes,

The dictum "fingers or tubes in every orifice" guides this examination.

(83)

Battle sign

(84)

(85)

Maksillofasiyal

• Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı

• Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü

• Mandibular fraktür *abeslank testi

• Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom,

Hemotimpanum, Rinore, Otore

* Ring testi*

(86)

Typical Le Fort I fracture pattern.

(87)

Typical Le Fort II fracture pattern.

Typical Le Fort I fracture pattern.

Typical Le Fort II fracture pattern.

(88)

Typical Le Fort III fracture pattern.

(89)

Typical Le Fort III fracture pattern.

(90)

(91)

Göğüs

• İns; Ön, arka ve yan duvarda yaralanma

• Palp; Künt ve penetran yaralar, cilt altı amfizem, hassasiyet, krepitasyon

• Osk; Solunum sesleri ve kalp sesleri

X-Ray

(92)

Abdomen

• İns; Künt/penetran yaralar, iç kanama

• Osk; Barsak sesleri

• Perk; Rebound, hassasiyet

• Palp; Hassasiyet, defans ve rebound Rektal tuşe yap

Yatak başı USG, (DPL) ???

(93)

DPL Endikasyonları

• Künt travma;

- Anstabil hasta

- Şüpheli diafram rüptürü

- FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta

• Penetran travma;

- Stabil hastalar

- Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar, - Meme başı altında olan delici ve ateşli silah

yaralanmaları

- Sırt ve böğürde delici yaralanmalar

(94)

(95)

Genitoüriner sistem

• Rektumda kan

• Sfinkter tonusu

• Prostat yerleşimi

• Barsak duvarı bütünlüğü

• Kemik fragmanları

• Vajende kanama

• Vajinal laserasyon

RT

(96)

Kas-iskelet sistemi

• 4 Ekstremite inspeksiyonu;

kontüzyon, laserasyon ve deformite

• 4 Ekstremite palpasyonu; hassasiyet, krepitasyon, anormal hareket ve duyu

• Periferik nabızlara bak

(97)

Pelvis-Vertebra

• Pelviste kırık, kanamayı değerlendir

• KÜTÜK ÇEVİRME (3-4 kişi ile)

• Tüm spinöz proseslere dokun Vertebra grafileri

Pelvis grafisi

(98)

Nörolojik

• Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu

• Pupilleri yeniden değerlendir

• GKS

• Motor ve duyu, refleks yanıtları

• Kraniyal sinirler

(99)

Travmada Acil Radyoloji

• Lateral servikal (C1-7, T1)

• AP akciğer

• AP pelvis

* Servikal AP ve odontoid

* Yatak başı USG

* BBT

(100)

(101)

(102)

(103)

Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım