GÖRH
Arzu Memmedova
GÖR
GÖR mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır.Aslında GÖR özellikle yemek sonrasındaki dönemlerde ve uykunun REM fazında olmak üzere
gün içinde10-50kez kadar olabilen fizyolojik bir olaydır.
GÖRH Nedir?
Mide içeriğinin özofagusa geçişi ile oluşan,hastanın yaşam kalitesini bozabilen semptomlarveya bulgular ile karakterizebir hastalıktır.
Tipik (pirozis-regürjitasyon) ve/veya atipik (faringolaringeal, pulmoner, göğüs ağrısı gibi) bulgularla ortaya çıkar
Diafram ve hiatus hernisi
Sağ diafram krusu AÖS nin üst yarısını bir halka şeklinde ç e v r e l e y e r e k adeta bir eksternal sfinkter gibi rol oynar. Kayan tipte (sliding) hiatal herni varlığında diaframın bu fonksiyonu kaybolur. Hiatal herni varlığı her zaman GÖR ile birlikte değildir ancak hiatal herni ile birlikte olan GÖRH genelde daha şiddetli seyreder
Mukoza direnci
Özefagus mukozası hem yapısal hem de fonksiyonel özellikleriyle reflünün oluşturacağı hasarlanmaya karşı direnç gösterir.Özefagusdaki preepitelyal defans mide ve duodenumdaki benzer yapıdan çok daha zayıftır.Sigara, alkol, çok sıcak içecekler, yüksek oranda tuz ve baharat içeren hipertonik gıdalar, tetrasiklin, doksisiklin, C vitamini, bifosfonatlar ve KCl gibi ilaçlar özefagus mukozasının aside direncini azaltabilir.
Özofagial klirens
GÖRH da mukozal hasarlanmanın şiddeti reflü materyalinin içeriğine ve
özefagus mukozası ile temas süresine bağlıdır. Özofagial klirens (temizlenme) mekanizmaları özefagus mukozasının reflü materyaline maruz kalma süresinin kısalmasını sağlar. Özefagusun primer ve sekonder peristaltizmi, yutulan tükrük, özefagusdaki submukozal glandların bikarbonattan zengin sekresyonları ve yer çekimi özefagial klirensi sağlayan başlıca mekanizmalardır.
Mide boşalım hızı
Teorik olarak, gecikmiş mide boşalımının gastroözofagial reflüyü artırabileceği düşünülebilir. Artan gastrik volüm TLESR sıklığını ve Gastroözofagial basınç farkını artırarak gastroözofagial reflüyü
artırabilir
Helicobacter pylori (Hp)
Duodenum ülserli hastalarda Hp eradikasyonu yapılmasından sonra GÖRH sıklığının arttığını, Barrett metaplazisi gelişen GÖR hastalarında Hp enfeksiyonu sıklığının daha az olduğu düşünülmeye başlanmıştır.Hp enfeksiyonu varlığında mide asidinin uzun süreli olarak baskılanması enfeksiyonun şiddetlenmesine, antrumdan korpusa doğru yayılmasına ve sonuçta atrofik gastrit gelişimine yol açabileceğinden uzun süreli tedavi planlanan GÖR hastalarında tedavi öncesinde Hp eradikasyonu yapılması uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir.
GÖRH-Semptomatik Sınıflama
Tipik
Pirozis regürjitasyon
GÖRH-Semptomatik Sınıflama
Atipik
İlişkisi kantılanmış
Öksürük Larenjit
Astım
Dental erozyanlar
Göğüş ağrısı
İlişkisi olduğu öne sürülen
Sinuzit
Pulmoner fibrozit
Farenjit
Tekrarlayan otitis medya
GÖRH: Risk Faktörleri
Sigara: İçenlerde içmeyenlere oranla fazla %19.6 vs %15.9 OR: 1.26 Alkol: Alanlarda fazla %20.3 vs %18.1 OR: 1.44
NSAİİ veya Aspirin: Alanlarda fazla %25.5 vs %19.6 OR: 1.44 Vücut Kitle İndeksi: Obezlerde sık %22.1 vs %14.2 OR: 1.73
Düşük sosyo ekonomik düzey: %16.5 Orta %11.1 Yüksek %11.1(OR:1.58- 1.68)
Eğitim düzeyine göre:
Düşük %16.4, Orta: %12.4 Yüksek:%10.3 (OR:1,47-1.78)
GÖRH Uzlaşı
göre hafif ve orta - şiddetli hastalık Semptom şiddetine
olarak sınıflandırılabilir
Hafif semptomlar : Haftada 3’ten az, günlük yaşam aktivitelerini minimal etkili
kısa süreli
Orta şiddetli semptomlar : Haftada 3’den fazla, günlük yaşam aktivitelerini önemli oranda etkileyen,uzun süreli
Gastroözofageal reflü hastalığı tanısında kullanılan diagnostik testler
Semptomları değerlendirmede kullanılan testler Ampirik asid baskılayıcı tedavi
Sempton analizi ile birlikte intraözofageal pH monitorizasiyonu
Gastroözofageal reflü hastalığı tanısında kullanılan diagnostik testler
Özofageal hasarın değerlendirildiği Endoskopi
Özofageal biyopsi
Baryumlu özofagogram
Gastroözofageal reflü hastalığı tanısında kullanılan diagnostik testler
Özofagus fonksiyonunun değerlendirildiği testler Özofageal manometri
Özofageal impedans
Tanı için Endoskopi gereklimidir ?
Ta nıla r
Patoloji Fizyolojik
Sem pto m atik
Hangi testi kullanmalı ?
Sempton ölçekleri Endoskopi
Özofagus fonksiyon testleri
GÖRH için güncel endoskopik evreleme
Los Angeles sınıflaması (3I)
Grade A : Mukozal kıvrımlarda <5 mm mukozal hasar
Grade B : Mukozal kıvrımlarda >5 mm hasarlar ancak kıvrımlar arası kıvrımlar arası
devamlılık yok
Grade C : Mukozal hasar 2 veya daha fazla sayıdaki mukozal kıvrım arasında devamlı,ancak çepeçevre değil
Grade D : Çepeçevre uzanan mukozal hasarlar (Özofagus lümenin %75’inden fazlası) Not: Ülser,darılık,Barrett’s metaplazisi varlığı her evrede ayrıca belirtilmelidir
GÖRH tedavi
Yaşam tarzında yapılabilecek bazı basit değişiklikler.
a.Yatak başının 16-17 sm kadar yükseltilmesi b.Reflüye yol açabilecek qidalardan sakınılması c.Yatmadan önce yemek yenmemesi
d.Aşırı kiloların verilmesi
e.Sigara ve Alkol tüketilmemesi vb...
H2 reseptor blokerleri (hafif şiddetli vakalarda)
Ranitidin 2-3x150mg Famotidin 2x40mg Roksatidin 2x75mg
<15 gün
Prokinetikler
Metoklopramid Domperidon Sisaprid
İtaprid-2x150mg
Yan etkileri çok olduğundan uzun süre kullanılmır
Son zamanlarda daha çok kullanılan güclü prokinetik ilac
Yan etkiler azdır
PPİ-ler (orta ve şiddetli vakalarda)
Omeprazol Lansaprazol
Mide asid sekresyonunu güçlü bir şekilde >%85 baskılarlar ve 8-10 haftalık bir tedavi sonrasında hastaların %83-95 inde iyileşme elde edilir.
Esomeprazol Rabeprazol
GÖRH tedavisinde en etkin ilaçlar PPI lardır
GÖRH tedavisinde endoskopik yöntemlerin yeri nedir?
1- Radyofrekans enerji (Stretta yöntemi):
Endoskopi sırasında gastroözofagial bileşke seviyesine yerleştirilen bir cihazla radyofrekans enerji verilmesi suretiyle dokuda kollajen birikimi ve kollajen kontraksiyonuna yol açarak zamanla AÖS basıncının artırılmasına yönelik bir tedavi şeklidir.Perforasyon ve işlem sırasında pulmoner
aspirasyona bağlı ölüm bildirilmiştir.
GÖRH tedavisinde endoskopik yöntemlerin yeri nedir?
2- EndoCinch (Endoskopik gastroplasti):
Endoskopik yöntemle özofagogastrik bileşkeye bir çeşit dikiş koyularak bu bölgenin kese ağzı şeklinde büzülmesi ve mukozada ilave kıvrımlar oluşturulmasına yönelik bir tedavi şeklidir. Tedavi sonrasındaki 2. yılda hastaların
%25 inin ilaç kullanımını tamamiyle bıraktıkları, %30 unun kullandıkları ilaç dozunu yarıdan fazla bir oranda azalttıkları, hastaların %45 inde tam dozda medikal
tedaviye ihtiyaç duyulduğu bildirilmiştir. Pratikte sık tercih edilen bir yöntem değildir.
GÖRH tedavisinde endoskopik yöntemlerin yeri nedir?
3. Alt özefagus sfinkterinin güçlendirilmesine yönelik yöntemler:
AÖS bölgesine pleksiglas mikrosfer veya etilen vinilalkol polimer (Enteryx) partiküleri gibi bazı maddelerin enjekte edilmesiyle sfinkter mekanizmasının
güçlendirilmesine yönelik bir tedavi yöntemidir. Enteryx tedavisinden sonraki 2. yılda hastaların %75 inin tedaviyi bıraktıkları veya ilaç dozunu azalttıkları bildirilmiştir. Aort peforasyonu ve medi- astinit gibi ölümcül komplikasyonları nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.
Cerrahi Tedavi
Mide fıtığı veya reflü hastalığında ameliyat; sürekli ilaç içmek zorunda kalan, ilacı kestiğinde semptomları tekrarlayan, ilaca rağmen özofagustaki yaraları geçmeyen ya da ilaç kesildikten hemen sonra tekrar yaralar
açılan, özofagus yüzeyinde ileri derecede hücresel değişiklik gösteren kişilere ve özellikle de genç yaş grubundaki hastalara önerilir.
Günümüzde Laparoskopik reflü cerrahisi ile mide girişindeki açıklık kapatılır ve onu takiben funduplikasyon dediğimiz mide fundusunun
özofagus etrafına sarılarak sabitlenir. Laparoskopik olarak en fazla Nissen funduplikasyonu uygulanırken farklı açılarda sarılma işlemi de yapılır.
Gebelerde GÖRH
Gebelik GÖRH nın en sık görüldüğü predispozan sebeplerden biridir.Reflü
sıklığı ve şiddeti gestasyonel peryodla artar ve gebelik sonrasındaki günler içinde normale döner.Gebelik sırasında oluşan hormonal değişiklikler
nedeniyle AÖS basıncı azalmakta ve bu azalma gebelik süresi ilerledikçe daha belirgin hale gelmektedir. Ayrıca büyüyen uterus nedeniyle karın içi basıncının artışı da reflü oluşumuna katkıda bulunan bir faktördür. Anemnez çoğu kez tanı için yeterlidir. Endoskopi ve pH monitorizasyonu gebelerde güvenle kullanılabilecek yöntemlerdir.
Gebelikte GÖRH tedavisi
Gebelikte GÖRH tedavisi genel popülasyondan farklıdır. Hastaların bir kısmında (%25-50) ında yaşam tarzında ve diyette yapılan değişikliklerle yeterli sonuç alınabilir. Bu tür önlemlerle yeterli fayda elde edilemeyenlerde bazı antasitler, aljinik asit ve gerektiğinde sucralfate tedavide
kullanılabilecek ilaçlardır.
