İnterstisyel akciğer hastalığının tanısında VATS: Beş olgu sunumu

(1)

VATS: Beş olgu sunumu

Hande D. İKİTİMUR¹, Fatma TOKER¹, Tunçalp DEMİR¹, A. Kürşat BOZKURT², Nurhayat YILDIRIM¹

1İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,

2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul.

ÖZET

İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) tanısında video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), son yıllarda gittikçe artan sıklık- ta kullanılan bir yöntem olmuştur. Hastaların klinik, fizik muayene, biyokimyasal ve radyolojik incelemesi sonucunda va- rılan ön tanıları ile, VATS sonucu elde edilen materyalin patolojik değerlendirilmesi sonucu ulaşılan tanı arasında belirgin farklar olabilmektedir. Çalışmamızda, VATS sonucunda klinik tanıyla farklı patolojik tanı elde edilen beş olgu incelenmiş- tir. Klinik ve radyolojik ön tanıları lenfanjiyoleiomiyomatozis, hipersensitive pnömonisi ve idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) (iki olgu) olan dört olguya başlangıçta, asidorezistan basil (ARB) pozitif saptanan akciğer tüberkülozlu bir olguya ise te- davinin üçüncü ayında regresyon olmaması üzerine VATS uygulanmıştır. Olguların tümünde patolojik tanılar klinik tanı- dan farklı olarak bulunmuştur. Lenfanjiyoleiomiyomatozis düşünülen 22 yaşındaki kadın hastada patolojik tanı histiyosi- tozis-X olarak bulunurken, hipersensitive pnömonisi ön tanısı olan 55 yaşındaki kadın hastada sarkoidoz, İPF düşünülen 58 yaşında erkek hastada nonspesifik interstisyel pnömoni saptandı. ARB pozitif saptanan fakat üç aylık takipte klinik ve radyolojik gerileme olmayan 62 yaşındaki olgu ile İPF düşünülen 65 yaşındaki erkek hastada VATS sonucunda bronkoal- veoler karsinom tanısı konmuştur. Sonuç olarak; VATS’ın interstisyel akciğer hastalığı ön tanısı ile değerlendirilen olgular- da kesin tanı için kullanılması gereken en önemli tanı yöntemlerinden biri olduğunu söyleyebiliriz.

Anahtar Kelimeler: VATS, interstisyel akciğer hastalığı.

SUMMARY

Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease

Ikitimur HD, Toker F, Demir T, Bozkurt AK, Yildirim N

Pulmonary Diseases, Cerrahpasa Faculty of Medicine, Istanbul University, Istanbul, Turkey.

Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is a diagnostic method, used with increasing frequency in recent years, in the diagnosis of interstitial lung diseases. There are significant differances in the diagnosis of diseases which are diagnosed with clinical, biochemical and radiological investigation and with pathological evaluation of material obtained by VATS. In our study, five patients with different clinical and VATS guided pathological diagnosis, were analyzed. VATS was applied to four patients with clinical and radiological diagnosis of lymphangioleiomyomatosis, hypersensitivity pneumonitis and idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) (two patients) at the beginning and to another patient with pulmonary tuberculosis (Tbc) who was ARB positive and no regression could be achieved with anti-Tbc treatment at the third month. Clinical and

Yazışma Adresi (Address for Correspondence):

Dr. Tunçalp DEMİR, İnönü Caddesi İntaş Çamlık Sitesi B-Blok D 19 Sahrayıcedid, 81080, İSTANBUL - TURKEY e-mail: tuncalp@hotmail.com

(2)

İnterstisyel akciğer hastalığı (İAH) ya da difüz pa- rankimal akciğer hastalığı, benzer klinik, radyolojik, fizyolojik veya patolojik özelliklere sahip çeşitli akciğer hastalıklarını içermektedir (1). İAH tanısında; anamnez, fizik muayene, akciğer gö- rüntüleme yöntemleri, balgam analizleri, serolojik testler ve solunum fonksiyon testleri (SFT) öncelikle yapılmalıdır. Spesifik etyolojik tanıya ulaşabilmek, infeksiyöz ve neoplastik hastalıklar- dan dışlamak, hastalığın aktivitesini ve anato- mik, fizyolojik değişikliklerle olan korelasyonunu tespit edebilmek için doku örneklemesi gerekmektedir (2). Histopatolojik tanı için yapılması gereken invaziv testler; bronkoskopi, bronkoalveoler lavaj (BAL), transbronşiyal biyopsi (TBB), transtorasik iğne biyopsisi, video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ve son olarak da açık akciğer biyopsisi şeklinde sıralanabilir (1,3).

İAH tanısında VATS son yıllarda gittikçe artan sıklıkta kullanılan bir tanı yöntemi olmuştur. Son yıllarda yapılan çalışmalarla İAH’ın tanısını koy- mada VATS’ın açık akciğer biyopsisine alternatif efektif ve güvenli bir yöntem olduğu gösterilmiş- tir. Rena ve arkadaşları, İAH’da VATS ile patolojik tanıya ulaşma oranını %100 bulmuşlardır (4).

Hastaların anamnez, fizik muayene, biyokimyasal ve radyolojik incelemesi sonucunda varılan ön tanıları ile VATS sonucu elde edilen materyalin patolojik tanısı arasında belirgin farklar olabilmektedir. Çalışmamızda VATS sonucu klinik tanıyla farklı patolojik tanı elde edilen beş olgu incelenmiştir.

OLGU SUNUMLARI

2001-2002 yıllarında İAH ön tanısı ile izlenen beş olgu çalışmaya alınmıştır. Olguların anamnez bilgileri alınıp fizik muayeneleri yapıldıktan sonra rutin biyokimyasal incelemeler, akciğer grafisi, SFT, arter kan gazı (AKG) analizleri ve toraksın radyolojik olarak bilgisayarlı tomografi

(BT) ya da yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile incelemeleri yapılmıştır.

Bronkoskopi yapılmasını kabul eden üç olguya işlem gerçekleştirilmiştir. İAH ön tanısı ile incele- nen olguların histopatolojik tanılarını koyabil- mek için VATS yöntemi ile doku örneklemesi ya- pılmıştır. VATS yöntemi çift lümenli endotrakeal tüp ile genel anestezi altında yapılmış, akciğerin uygun bölgelerinden biyopsi alabilmek amacıy- la preoperatif çekilmiş olan toraks BT kesitlerin- den ve intraoperatif bulgulardan yararlanılmıştır.

Operasyona videoskopun alınıp yerine 32 French göğüs tüpünün yerleştirilmesi ile son ve- rilmiştir. Alınan örnekler patolojik incelemeye tabi tutulmuştur.

Olguların demografik özellikleri, sigara hikayele- ri ve meslek anamnezleri Tablo 1’de gösteril- mektedir.

Olguların tümünde başvuru dönemindeki temel semptom aylar içerisinde artış gösteren nefes darlığı iken, ek olarak olgu 2’de sırt ağrısı, olgu 4’te kanlı balgam ve olgu 5’te kuru öksürük mev- cuttu. Beş olgunun akciğer grafi ve toraks BT ya da YRBT bulguları Tablo 2’de özetlenmektedir.

Olguların biyokimyasal ve serolojik incelemele- rinde bir patoloji saptanmamıştır. Olguların fonksiyonel değerlendirilmesi amacı ile yapılan SFT değerleri Tablo 3’te, AKG değerleri ise Tab- lo 4’te gösterilmektedir.

Olgu 1 ve 5’te restriktif ve obstrüktif ventilasyon defekti, olguların tümünde difüzyon değerleri dü- şük bulunmuştur. Olgu 1’de akciğer volümlerin- de belirgin artış mevcut olup, reversibilite testi pozitif olarak bulunmuştur.

Olguların yaşlarına göre arteryel oksijen basınç- ları (PaO₂) olgu 3 dışında normal sınırlarda idi.

Olgu 3, 4 ve 5’te alveolo-arteryel gradientte (P (A-a) O₂) artış saptanmıştır. İAH’larda P (A-a) O₂ artış nedeni olarak fizyolojik şant ve ölü mesafe pathological diagnosis was different in all patients. In a 22 year old female, who was thought to be lymphangioleiomyo- matosis, was pathologically diagnosed as histiocytosis-X; in a 55 year old female, who was thought to be hypersensitivity pneumonitis, was diagnosed as sarcoidosis; in a 58 year old male, who was thought to be IPF, was diagnosed as nonspe- cific interstitial pneumonia. Sixty-two year old patient with ARB positive pulmoner Tbc who had no clinical and radiologi- cal regression with three month anti-Tbc therapy, and 65 year old male patient who was thought to be IPF were diagno- sed by VATS as bronchoalveolar carcinoma. In conclusion; VATS is one of the most important methods for definite diagno- sis of interstitial lung diseases, in patients with interstitial involvement.

Key Words: VATS, interstitial lung disease.

(3)

ventilasyonu sorumlu tutulmaktadır. İAH’ın tipik AKG bulguları istirahat hipoksemisi ve P (A-a) O₂artış saptanmasıdır. PaCO₂genellikle normal olup, bir grup hastada artmış alveoler ventilasyo- na bağlı olarak azalmış saptanabilir. Alveoler hi-

perventilasyonun en önemli nedeni, artmış ölü mesafe ventilasyonu olup, bunun nedeni ise alveoler ünitede perfüzyonun azalmasına rağmen ventilasyonun normal sürmesidir. İstirahat hipoksemi sebepleri; difüzyonun azalması, ventilas- Tablo 1. Olguların demografik özellikleri.

Olgu 1 Olgu 2 Olgu 3 Olgu 4 Olgu 5

Yaş (yıl) 22 60 65 66 68

(tek yumurta ikizi)

Cinsiyet K K E E E

Meslek Öğrenci Kütüphaneci Marangoz Öğretmen Memur

Sigara (paket/yıl) 5 0 23 0 0

(hala içiyor) (20 yıldır içmiyor)

K: Kadın, E: Erkek

Tablo 2. Olguların radyolojik bulguları.

Akciğer Parankime ait Bilateral alt Bilateral yaygın Bilateral yaygın, Bilateral, grafisi patoloji zonlarda yama tarzında nodüler homojen tüm zonlarda

saptanmadı nonhomojen nonhomojen opasiteler ve nodüler,

opasite opasiteler küçük kaviter retiküler lezyonlar nonhomojen (Resim 1) opasiteler Toraks BT Toraks BT Toraks YRBT Toraks YRBT Toraks BT Toraks YRBT ya da Bilateral Bilateral bal peteği Bilateral interstisyel Bilateral yama Bilateral YRBT parankimi tutan ve buzlu cam septalarda belirgin tarzında, hava yaygın

ince duvarlı görünümünde kalınlaşma ve bronkogramları interstisyel hava kistleri difüz fibrotik değişimlere içeren akciğer hastalığı

interstisyel sekonder bal peteği konsolidasyonlar ile uyumlu tutulum görünümü, difüz ve içinde küçük bulgular

interstisyel pulmoner kaviter alanlar, fibrozis nodüler yoğunluklar

(Resim 2)

Tablo 3. Olguların solunum fonksiyon testleri*.

FVC (mL) 1830 (%52) 2240 (%92) 1450 (%41) 3030 (%81) 2360 (%60)

FEV₁(mL) 840 (%27) 1720 (%84) 1150 (%41) 2500 (%86) 1440 (%47)

FEV₁/FVC (%) 46 76 79 83 61

FEF_%25-75(L/saniye) 0.21 (%5) 1.46 (%51) 0.87 (%28) 2.73 (%86) 0.73 (%23)

DLCO (mL/mmHg/dakika) 6.1 (%23) 11.1 (%53) 10.9 (%45) 17.6 (%69) 11.7 (%44) DLCO/V_A(mL/mmHg/dakika/L) 1.99 (%31) 3.54 (%59) 2.95 (%58) 3.76 (%74) 3.34 (%66)

TLC (mL) 4080 (%87) 3200 (%72) 3770 (%60) 4620 (%71) 3950 (%58)

RV (mL) 2060 (%161) 960 (%55) 2320 (%96) 1590 (%65) 1590 (%63)

RV/TLC (%) 50 30 61 34 40

P_Imaks (cmH₂O) - 45 (%61) 142 (133) 111 (%104) 89 (%84)

P_Emaks (cmH₂O) - 57 (%41) 97 (%48) 139 (%69) 150 (%75)

* Parantez içindeki değerler beklenenin yüzdesidir.

(4)

yon/perfüzyon uyumsuzluğu ve sağ-sol şantların gelişmesidir (5).

Olgu 1 ve olgu 5 bronkoskopi işlemini kabul et- mediği için yapılamamıştır. Olgu 2 ve 3’e uygu-

lanan bronkoskopide endobronşiyal lezyon sap- tanmamış, sağ akciğer orta lob medial segment girişinden BAL ve aynı bölgeden TBB yapılarak işlem komplikasyonsuz olarak sonlandırılmıştır.

BAL mikrobiyolojik değerlendirilmesinde asidorezistan basil (ARB) negatif ve patojen bakteri saptanmamıştır. BAL sitolojik değerlendirme ise olgu 2’de lenfositik, olgu 3’te ise nötrofilik hücre hakimiyeti bulunmuş olup, olgu 2’de CD4/CD8 oranı normal olarak tespit edilmiştir. Her iki olgunun TBB patolojisi ise nonspesifik akciğer parankimi olarak gelmiştir.

Olgu 1’in genç yaşta ve doğurgan çağında ol- ması, progresyon gösteren nefes darlığı anam- nezinin varlığı, SFT’de obstrüktif ve restriktif ventilasyon defekti, difüzyon değerinde düşük- lük ve akciğer volümlerinde artış ile reversibilite testinin pozitif bulunması, akciğer grafisinin normal olup, toraks YRBT’sinde bilateral akciğer parankiminde yaygın olarak ince duvarlı kistle- rin olması nedeni ile ön tanı olarak lenfanjiyoleiomiyomatozis düşünülmüştür. Hastalığın tedavisinin olgunun medikal ya da cerrahi olarak menopoza girmesinin sağlanması olduğundan genç yaştaki kadına bu tedaviyi uygulamadan önce patolojik tanısının konulması gerektiğine karar verilerek VATS planlanmıştır. Tek yumurta ikizinin diğer kardeşinde SFT ve toraks YRBT incelemesi yapılmış ve normal bulunmuştur.

Olgu 2, son üç aydır giderek artış gösteren nefes darlığı yakınması ile başvurmuş olup, çok uzun süredir nemli bir ortamda kütüphaneci olarak ça- lışmakta idi. Tüm biyokimyasal ve romatolojik markerleri negatif bulundu. Toraks YRBT’sinde bilateral orta ve alt alanlarda bal peteği ve buzlu cam görünümünde difüz interstisyel tutulum mevcut olup, difüzyon değerinde düşüklük sap- tandı. BAL incelemesinde lenfositik hücre hakimiyeti tespit edildi, TBB sonucunun nonspesifik Tablo 4. Olguların arter kan gazı değerleri.

PaO₂(mmHg) 97.3 96.7 55.3 80.8 71.2

PaCO₂(mmHg) 38.2 37.5 37.6 38.3 32.8

pH 7.43 7.46 7.44 7.41 7.44

SaO₂(%) 98.3 97.7 90 96.1 95.1

HCO₃(mmol/L) 25.1 26.2 24.9 24.3 21.3

P (A-a) O₂ 4.5 5.8 47.1 20.9 36

Resim 1. Bronkoalveoler karsinom tanılı olgunun PA akciğer grafisi.

Resim 2. Olgu 4’ün başlangıç döneminde çekilen YRBT görüntüleri.

(5)

gelmesi üzerine hipersensitive pnömonisi (kronik progresif) ön tanısı ile VATS yapıldı (6).

Olgu 3’e; ileri yaşı, en az üç aydır ve bilinen bir nedene bağlanmayan nefes darlığının bulunması, AKG incelemesinde belirgin hipoksemi ve (A-a) gradientte artış olması, difüzyon değerinin düşük olması, toraks YRBT’de İPF ile uyumlu bulgula- rının varlığı ve bronkoskopi ile alınan TBB’nin nonspesifik gelmesi nedeniyle İPF ön tanısı ile VATS uygulanmıştır (Resim 3).

Olgu 4’e, klinik incelemesi sonrası yapılan arka arkaya üç balgam incelemesinin iki tanesinde ARB pozitif saptanması üzerine dörtlü antitüber- küloz tedavi başlanmıştır. Endobronşiyal tüber- küloz (Tbc) tutulumunun varlığını araştırmak amacıyla bronkoskopi yapılmıştır. Bronş içi patoloji saptanmamış olup, alınan bronş lavajı mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeye tabi tutul- muştur. Bronş lavajı direkt incelemesinde ARB pozitif bulunmuş, patojen bakteri ve mantar üre- mesi olmamış, sitolojik değerlendirmede atipik hücre saptanmayıp, bol polimorfonükleer löko- sit görülmüştür. Tedavinin 15. gününde balgam yayması negatifleşen hastanın kültürü 45. günde üreme göstermemiştir. Tbc tedavisini düzenli alan, direnç testinde, kullanılan tüm ilaçlara du- yarlı bulunan ve balgam kültürü negatif bulunan hastanın kontrol akciğer grafilerinde düzelme sağlanamaması üzerine anti-Tbc tedavinin üçüncü ayında kontrol toraks BT çekilmiş ve SFT yapılmıştır (Resim 4, Tablo 3). Kontrol toraks BT’de ilk BT ile karşılaştırıldığında kaviter lezyonların küçüldüğü fakat bilateral yama tar-

zında nodüler yoğunluklarda artış olduğu tespit edilmiştir. Olgunun nefes darlığının artarak de- vam etmesi ve yeni radyolojik görüntüleme so- nucundan dolayı Tbc ile birlikte altta yatan İAH’nin varlığını incelemek amacıyla VATS ya- pılmıştır.

Olgu 5’in klinik, radyolojik özellikleri İPF’nin majör ve minör kriterlerine uygunluk göster- mekteydi (7). Olgunun SFT’sinde restriksiyon saptanmasına karşın AKG incelemesinde hipoksemi yoktu. Bronkoskopiyi kabul etmeyen has- taya VATS işlemi gerçekleştirilmiştir.

Olguların klinik ön tanıları ve VATS sonrası elde edilen akciğer dokusunun patolojik değerlendi- rilmesinden sonra elde edilen tanılar Tablo 5’te görülmektedir.

Resim 4. Olgu 4’ün tüberküloz tedavisinin üçüncü ayında çekilen YRBT görüntüleri.

Resim 3. Nonspesifik interstisyel pnömoni tanılı olgunun başlangıç (A) ve tedavi sonrası (B) YRBT kesitleri.

A B

(6)

Beş olgunun VATS yöntemi ile biyopsi alınma yerleri ve drenaj süreleri Tablo 6’da gösterilmiştir.

VATS uygulanan olgulardan sadece olgu 1’de komplikasyon gelişti. Olgu 1, toraks dreni çekil- dikten dört gün sonra ani nefes darlığı ile baş- vurdu, çekilen akciğer grafisinde sağ akciğerde total pnömotoraks tespit edildi ve göğüs kalp damar cerrahisi tarafından toraks tüpü takıldı ve akciğer ekspansiyonu sağlandı (Resim 5).

TARTIŞMA

İAH’ın tanısında spesifik etyolojik tanıya ulaşabil- mek, tedavi edilebilir nedenleri tespit etmek, has- talığın aktivitesini belirleyebilmek ve başta neoplastik hastalıklar olmak üzere ayırıcı tanısını yapa- bilmek için doku örneklemesi gerekmektedir (2).

Tek yumurta ikizi olan ve klinik olarak lenfanjiyoleiomiyomatozis düşünülen olgu 1 bronkoskopi işlemini kabul etmemiştir. Akciğer biyopsisi sonucu histiyositozis-X tanısı konulmuştur.

Histiyositozis-X tanısında TBB’nin yeri hastalığın yama tarzında tutulumundan dolayı sınırlı ol- maktadır, BAL incelmesi ise CD1a pozitif Lan- gerhans hücrelerinin görülmesi yönünden tanıya yardımcı olmasına rağmen, sigara içenlerde ay- nı hücrelerin görülmesi durumunda duyarlılık azalmaktadır (8). Olgu 1’in patolojik tanısının histiyositozis-X gelmesinden sonra gelişen pnö- motoraksın VATS komplikasyonu olabileceği gibi, hastalığının doğal seyrinde görülebilen bir komplikasyon olabileceği de düşünülmüştür.

Histiyositozis-X’de spontan pnömotoraks klasik

bir başvuru nedeni olmasına karşın, ilk tanıda spontan pnömotoraks görülme oranı ancak

%10-15, hastalığın seyrinde ise rekürren pnö- motoraks görülme sıklığı %20-25 olarak bildiril- miştir (9). Bu nedenden dolayı histiyositozis-X tanılı olgumuzda postoperatif gelişen pnömoto- raksı yalnızca VATS komplikasyonu olarak de- ğerlendirememekteyiz.

Ön tanı olarak hipersensitivite pnömonisi düşü- nülen olgu 2’ye patolojik tanı amacıyla BAL ve TBB uygulanmış ve tanıya ulaşılamamıştır.

VATS sonrası yapılan histopatolojik değerlendir- me sonucunda sarkoidoz tanısı konmuştur. Sar-

Tablo 5. Klinik ön tanı ve patolojik son tanıları.

Klinik ön tanı Patolojik tanı

Olgu 1 Lenfanjiyoleiomiyomatozis Histiyositozis-X

Olgu 2 Hipersensitivite pnömonisi Sarkoidoz

Olgu 3 İPF Nonspesifik interstisyel pnömoni

Olgu 4 İPF ve tüberküloz Bronkoalveoler karsinom, tüberküloz

Olgu 5 İPF Bronkoalveoler karsinom

İPF: İdiyopatik pulmoner fibrozis.

Tablo 6. VATS yöntemi ile biyopsi alınma yerleri ve drenaj süreleri.

Biyopsi alınan Sol akciğer Sağ orta lob Sağ alt lob Sağ alt lob Sol akciğer

segmentler lingula lateral süperior süperior lingula

Drenaj süresi (gün) 5 3 3 4 4

Resim 5. Histiyositozis-X tanılı olgunun VATS’ın ye- dinci gününde çekilen PA akciğer grafisi. PA akciğer grafisinde hiperinflasyon ve sağ akciğerde total pnö- motoraks izlenmektedir.

(7)

koidoz tanısında TBB ile tanı oranları %40 ile

%90 arasında değişmekte olup, TBB ile tanı ko- nulamaz ise VATS yöntemiyle biyopsi alınması önerilmektedir (10).

Klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak İPF dü- şünülen olgu 3’e tanı algoritmasına uygun olarak BAL ve TBB yapılmış ve spesifik tanıya ula- şılamamıştır. TBB’nin İAH’da tanı oranları

%37.7-70 arasında değişmekte olup, bu yöntem ile ancak bronşiyal ağaca bitişik bölgeden seçil- miş olmayan, oldukça küçük ve ezilmiş bir ma- teryal alınabilmektedir (11). Olgunun VATS son- rası tanısı, idiyopatik interstisyel pnömoninin patolojik sınıflamasına göre, steroid tedavisine çok iyi cevap veren ve beş yıllık mortalitesi sınıf- lamanın diğer gruplarına göre oldukça iyi olan nonspesifik interstisyel pnömoni olarak saptan- mıştır (12). İdiyopatik interstisyel pnömoni tanı- sında ve hastalığın prognozunu belirlemede pa- tolog tarafından inflamasyon ve fibrozisin geniş- liğiyle derecesinin tespit edilebilmesi oldukça önem taşımaktadır. Bu nedenden dolayı, akciğe- rin seçilmiş bölgesinden yeterli miktarda doku örneklemesi gereklidir. VATS, benzer tanı oran- ları, hastanede kalış ve drenaj süresinin azlığın- dan dolayı açık akciğer biyopsisine alternatif olarak önerilmektedir (3,11).

İki olgumuzda da (olgu 4 ve 5) ön tanı olarak İPF düşünmemize rağmen doku tanısı elde edebilmek amacıyla VATS ile biyopsi alınmış, histopatolojik incelemede bronkoalveoler karsinom ta- nısı koyulmuştur. Olgu 4’te bronkoalveoler karsinom ve akciğer Tbc’si tanılarının birlikteliği söz konusudur. Karnak ve arkadaşlarının gösterdiği gibi Tbc insidansı yüksek olan ülkemizde, özel- likle akciğer maligniteleri akciğer Tbc’nin reak- tivasyonuna sebep olabilmektedir (13).

İAH’ların tanısında patolojik tanıya ulaşabilmek için kullanılan torakoskopik ve açık akciğer bi- yopsisinin karşılaştırıldığı çalışmada; tanı oranla- rı sırasıyla %95 ve %100, morbidite oranları %9 ve %19, mortalite oranları ise %0 ve %1 olarak bulunmuştur (3). Çelik ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, VATS uygulanan 341 olgu incelenmiş ve VATS’ın İAH’ın tanısını koymak için kullanılan ideal bir yöntem olduğu belirtilmiştir (14). Yapı- lan birçok çalışmanın sonucunda VATS’ın İAH’la- rın ayırıcı tanısında oldukça güvenli ve efektif bir tanı yöntemi olduğu bildirilmektedir (15).

Sonuç olarak; VATS’ın, İAH ön tanısı ile değer- lendirilen olgularda kesin tanı için kullanılması gereken ve oldukça güvenli olan tanı yöntemle- rinden biri olduğunu söyleyebiliriz.

KAYNAKLAR

1. Schwarz MI, King TE Jr, Raghu G. Approach to the eva- luation and diagnosis of interstitial lung disease. In:

Schwarz MI, King TE Jr (eds). Interstitial Lung Disease.

4^thed. London: BC Decker Inc Hamilton, 2003: 1-31.

2. McElvein RB. The surgical approach to interstitial lung disease. Clin Chest Med 1982; 3: 485-90.

3. Bensard DD, McIntyre RC, Waring BJ, et al. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;

103: 765-70.

4. Rena O, Casadio C, Leo F, et al. Videothoracoscopic lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16: 624-7.

5. Chinnet T, Sanbert F, Dusser D, et al. Effects of inflamma- tion and fibrosis on pulmonary function in diffuse lung fibrosis. Thorax 1990; 45 :675-8.

6. Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med 1992; 13: 303-9.

7. King TE Jr, Costabel U, Cordier JF, et al. American Thora- cic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis; diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and European Respiratory Soci- ety (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-64.

8. Vassallo R, Ryu JH, Limper AH. Pulmonary langerhans cell histiocytosis a 22 year experience at the Mayo Clinic.

Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 63.

9. Schonfeld N, Frank W, Wenig S, et al. Clinical and radi- ologic features, lung function and therapeutic results in pulmonary histiocytosis X. Respiration 1993; 60: 38-44.

10. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the Ameri- can Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55.

11. Smith CW, Murray GF, Wilcox BR. The role of transbronc- hial lung biopsy in diffuse pulmonary disease. Ann Tho- rac Surg 1977; 24: 54-8.

12. King TE Jr. Idiopathic interstitial pneumonias. In:

Schwarz MI, King TE Jr (eds). Interstitial Lung Disease.

4^thed. London: BC Decker Inc Hamilton, 2003: 701-87.

13. Karnak D, Kayacan O, Beder S. Reactivation of pulmo- nary tuberculosis in malignancy. Tumori 2002; 88: 251-4.

14. Celik M, Halezeroglu S, Senol C, et al. Video-assisted tho- racoscopic surgery: Experience with 341 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 113-6.

15. Krasna MJ, White CS, Aisner SC, et al. The role of thora- coscopy in the diagnosis of interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 1995; 59: 348-51.